Основы патопсихологии

(Ronald Comer "Fundamentals of Abnormal Psychology", 2nd ed., 2001)

Полная картина современного состояния клинической психологии. Объективный взгляд на весь спектр психических расстройств, их причины и лечение с позиций основных биологических, психологических и социокультурных подходов. Лаконичность изложения, выверенное сочетание теории и практических рекомендаций, научность и, одновременно, увлекательный рассказ.

Содержание

Об авторе

Предисловие

Основные особенности и преимущества

Конкретные особенности и преимущества

Благодарности

Предисловие научного редактора русского издания

Глава 1. Патологическая психология: прошлое и настоящее

Выявление психической патологии и ее лечение

Отклонение

Страдание

Дисфункция

Опасность

Психическая патология: ускользающая концепция

Определение лечения

Взгляд из прошлого на патологию и лечение

Воззрения древних

Взгляды на данную проблему и лечение психической патологии в античности

Европа в средние века — демонология возвращается

Ренессанс и создание приютов

Девятнадцатый век: моральное лечение

Современные направления

Тяжелые психические нарушения и их лечение

Менее серьезные нарушения и их лечение

Сегодняшние перспективы и специалисты

Методы клинического исследования

Исследование отдельных случаев болезни

Корреляционный метод

Экспериментальный метод

Подводя итоги

Глава 2. Модели патологии

Биологическая модель

Биологические объяснения

Биологические методы терапии

Оценка биологической модели

Психодинамическая модель

Теория Фрейда

Другие психодинамические объяснения

Психодинамические методы терапии

Оценка психодинамической модели

Поведенческая модель

Поведенческие объяснения

Поведенческие методы терапии

Оценка поведенческой модели

Когнитивная модель

Когнитивные объяснения

Когнитивные методы терапии

Оценка когнитивной модели

Экзистенциально-гуманистическая опытная модель

Гуманистическая теория и терапия Роджерса

Гештальт-теория и терапия

Экзистенциальные теории и терапия

Оценка экзистенциально-гуманистической модели

Социокультурная модель

Социокультурные объяснения

Социокультурные методы терапии

Оценка социокультурной модели

Подводя итоги

Глава 3. Клиническая оценка, диагностика и лечение

Клиническая оценка

Свойства оценочных средств

Клинические интервью

Клинические тесты

Клинические наблюдения

Диагностика

Системы классификации

DSM-IV

Надежность и валидность классификации

Опасность ошибочных диагнозов и диагностических ярлыков

Лечение

Выбор лечения

Эффективность лечения

Подводя итоги

Глава 4. Генерализованное тревожное расстройство и фобии

Стресс, адаптация и тревожное реагирование

Генерализованное тревожное расстройство

Социокультурная модель

Психодинамическая модель

Гуманистическая и экзистенциальная модели

Когнитивная модель

Биологическая модель

Фобии

Типы фобий

Теории возникновения фобий

Терапия фобий

Подводя итоги

Глава 5. Паническое, обсессивно-компульсивное и стрессовые расстройства

Паническое расстройство

Биологическая модель

Когнитивная модель

Обсессивно-компульсивное расстройство

Навязчивые идеи (обсессии)

Навязчивые действия (компульсии)

Навязчивые идеи и навязчивые действия

Теории возникновения и методы лечения

Стрессовые расстройства

Военные действия

Катастрофы

Насилие и жестокое обращение

Теории формирования стрессовых расстройств

Методы терапии стрессовых расстройств

Подводя итоги

Глава 6. Расстройства настроения

Монополярная депрессия

Клиническая картина депрессии

Диагностика монополярной депрессии

Монополярная депрессия: возможные причины и методы лечения

Биологический подход

Психологический подход

Социокультурный подход

Биполярные расстройства

Клиническая картина мании

Диагностика биполярных аффективных расстройств

Возможные причины биполярных аффективных расстройств

Методы лечения биполярных аффективных расстройств

Подводя итоги

Глава 7. Самоубийство

Что такое самоубийство

Изучение суицида

Паттерны и статистика

Факторы, способствующие возникновению суицидных намерений

Стрессовые события и ситуации

Изменение настроения и образа мыслей

Алкоголь и наркотики

Психические расстройства

Моделирование

Объяснения суицида

Психодинамическая точка зрения

Социокультурная точка зрения

Биологическая точка зрения

Самоубийства в разных возрастных группах

Дети

Подростки и молодежь

Пожилые

Терапия и суицид

Терапия после совершения попытки самоубийства

Предупреждение суицида

Эффективность предупреждения самоубийств

Подводя итоги

Глава 8. Психологические факторы и физические болезни

Симулятивные расстройства

Соматоформные расстройства

Истерические соматоформные расстройства

Ипохондрические соматоформные расстройства

Объяснения соматоформных расстройств

Лечение соматоформных расстройств

Психофизиологические расстройства

Традиционные психофизиологические (психосоматические) расстройства

Новые психофизиологические расстройства

Психологические средства лечения физических болезней

Релаксационные тренировки

Установление биологической обратной связи

Медитация

Гипноз

Когнитивное вмешательство

Терапия инсайта и группы поддержки

Подводя итоги

Глава 9. Расстройства питания

Нервная анорексия

Клиническая картина

Проблемы со здоровьем

Нервная булимия

Обжорство

Компенсирующие действия

Сравнение нервной булимии с нервной анорексией

Причины появления расстройств питания

Социальное давление

Семейная обстановка

Эго и когнитивные расстройства

Расстройства настроения

Биологические факторы

Лечение расстройств питания

Лечение нервной анорексии

Лечение нервной булимии

Подводя итоги

Глава 10. Расстройства, вызванные использованием психоактивных веществ

Депрессанты

Алкоголь

Седативно-снотворные лекарственные средства

Опиаты

Стимуляторы

Кокаин

Амфетамины

Галлюциногены, каннабис (конопля) и комбинации психоактивных веществ

Галлюциногены

Каннабис (конопля)

Комбинации психоактивных веществ

Объяснения причин расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ

Социокультурная точка зрения

Психодинамическая точка зрения

Бихевиористская точка зрения

Биологическая точка зрения

Методы лечения расстройств, вызванных использованием психоактивных веществ

Психодинамические методы лечения

Поведенческая терапия

Когнитивно-поведенческая терапия

Биологические методы лечения

Социокультурные методы лечения

Подводя итоги

Глава 11. Сексуальные расстройства и расстройства половой идентификации

Сексуальные дисфункции

Расстройство фазы влечения

Расстройства фазы возбуждения

Расстройства фазы оргазма

Болевые ощущения во время занятий сексом

Лечение сексуальных дисфункций

Секс-терапия

Терапия, ориентированная на проблемы

Новые направления в секс-терапии

Парафилии

Фетишизм

Трансвеститский фетишизм

Эксгибиционизм

Вуайеризм

Фроттеризм

Педофилия

Сексуальный мазохизм

Сексуальный садизм

Общественные нормы и сексуальные ярлыки

Расстройство половой идентификации

Подводя итоги

Глава 12. Шизофрения

Клиническая картина шизофрении

Симптомы шизофрении

Дифференциальная диагностика

Теории возникновения шизофрении

Биологический подход

Психологический подход

Социокультурный подход

Методы лечения шизофрении

Лечение в условиях стационара в прошлом

Усовершенствованное лечение в условиях стационара

Антипсихотические препараты

Психотерапия

Общественный подход

Подводя итоги

Глава 13. Расстройства памяти и других когнитивных функций

Диссоциативные расстройства

Диссоциативная амнезия

Диссоциативная фуга

Расстройство множественной личности (диссоциативное расстройство личности)

Возможные причины диссоциативных расстройств

Психодинамический подход

Поведенческий подход

Научение, зависимое от состояния

Аутогипноз

Методы лечения диссоциативных расстройств

Методы лечения диссоциативной амнезии и фуги

Методы лечения диссоциативного расстройства личности

Органические расстройства памяти

Биология памяти

Амнестические расстройства

Деменции

Методы лечения органических расстройств памяти

Подводя итоги

Глава 14. Расстройства личности

«Странные» расстройства личности

Параноидное расстройство личности

Шизоидное расстройство личности

Шизотипическое расстройство личности

«Драматические» расстройства личности

Антисоциальное расстройство личности

Пограничное расстройство личности

Гистрионное расстройство личности

Нарциссическое расстройство личности

«Тревожные» расстройства личности

Избегающее расстройство личности

Зависимое расстройство личности

Обсессивно-компульсивное расстройство личности

Растройства личности: дилеммы и сомнения

Подводя итоги

Глава 15. Расстройства детского и пожилого возраста

Расстройства детского и подросткового возраста

Детские тревожные расстройства

Депрессия у детей

Расстройства, выражающиеся в разрушительном поведении

Расстройство, связанное с дефицитом внимания и гиперактивностью

Расстройства выделительных функций

Длительные расстройства, начинающиеся в детстве

Аутизм

Умственная отсталость

Расстройства пожилого возраста

Расстройства настроения, тревожные расстройства и расстройства, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами

Делирий и деменция

Ключевые факторы, влияющие на психическое здоровье пожилых людей

Подводя итоги

Глава 16. Закон, общество и профессия психиатра

Влияние клиницистов на систему уголовного права

Принудительное лечение преступников и признание невменяемым при совершении преступления

Принудительное лечение преступников и некомпетентность на суде

Влияние законодательства на систему психиатрических клиник

Принудительное лечение в гражданском порядке

Защита прав пациентов

Другие виды взаимодействия между клиницистами и законодательными органами

Саморегуляция: этика и система охраны психического здоровья

Психическое здоровье, бизнес и экономика

Бизнес и психическое здоровье

Экономика и психическое здоровье

Человек и профессия

Подводя итоги

Приложение. Диагностическая таблица DSM-IV

Генерализованное тревожное расстройство

Специфическая (изолированная) фобия

Социальная фобия

Агорафобия

Паническая атака

Паническое расстройство

Обсессивно-компульсивное расстройство

Посттравматическое стрессовое расстройство

Депрессивный эпизод

Депрессивное расстройство

Дистимическое расстройство (дистимия)

Маниакальный эпизод

Биполярное расстройство I типа

Биполярное расстройство II типа

Симулятивное расстройство

Конверсионное расстройство

Соматизированное расстройство

Болевое расстройство, связанное с психологическими факторами

Ипохондрия

Дизморфофобия

Психологические факторы, влияющие на соматическое заболевание

Нервная анорексия

Нервная булимия

Злоупотребление психоактивными веществами

Зависимость от психоактивных веществ

Гипоактивное расстройство полового влечения

Аверсивное сексуальное расстройство

Недостаточность генитальной реакции у женщин

Нарушение эрекции у мужчин

Оргазмическая дисфункция у женщин

Оргазмическая дисфункция у мужчин

Преждевременная эякуляция

Вагинизм

Диспареуния

Парафилии

Нарушение половой идентификации

Шизофрения

Диссоциативная амнезия

Диссоциативная фуга

Диссоциативное расстройство личности (расщепление личности)

Амнезия как следствие соматического заболевания

Деменция по типу болезни Альцгеймера

Расстройство личности

Тревожное расстройство, вызванное разлукой

Девиантное расстройство

Расстройства поведения

Синдром дефицита внимания с гипердинамическим синдромом

Энурез

Энкопрез

Аутистическое расстройство

Задержка психического развития

Глоссарий

Список литературы

Об авторе

Рональд Дж. Комер — профессор кафедры психологии Принстонского университета. Он преподает уже 24 года. В течение почти всего этого времени Рональд Комер руководил отделением клинической психологии. За выдающееся преподавание в университете он получил награду президента.

Одновременно он работает как психолог-клиницист и является консультантом в институте Эдена, где исследуются проблемы людей, страдающих аутизмом. Еще Рональд Комер консультирует местные программы по повышению квалификации психотерапевтов в больницах Нью-Джерси и семейных психотерапевтов. Кроме того, он занимает должность адъюнкт-профессора-клинициста по семейной медицине в медицинской школе Роберта Вуда Джонсона.

Рональд Комер не только автор «Основ патопсихологии», им написан еще и учебник «Патопсихология», выдержавший уже третье издание. Комер опубликовал ряд журнальных статей по клинической психологии, социальной психологии и семейной медицине.

Профессор Комер учился в университете Пенсильвании и закончил университет в Кларке. В настоящее время он живет в Лоуренсвилле, штат Нью-Джерси, со своей женой Марлен и собакой Энни. Отсюда он может наблюдать за своими сыновьями Грегом и Джоном, живущими в Нью-Йорке, и за своими любимыми спортивными командами Филадельфии.

Предисловие

Новое издание открывает новые возможности. Оно позволяет автору оглянуться и посмотреть, отвечает ли книга поставленным им целям. Автор теперь может разработать новые цели, добавить новые идеи, темы и точки зрения, чтобы выпустить книгу еще более высокого качества.

Меня очень порадовали одобрительные отклики на «Основы патопсихологии». В то же время в течение последних трех лет я внимательно прислушивался к предложениям профессоров и студентов и приложил много усилий, чтобы включить их идеи в новое издание. В результате, как мне кажется, появилась книга, которая должна понравиться читателям, — она открывает двери патопсихологии для студентов и делает это в наглядной, увлекательной и интересной форме.

В этом издании основ патопсихологии я снова предлагаю учебник среднего объема — как раз такой подойдет студентам, которым для небольшого курса психологии в течение непродолжительного семестра и при большой занятости требуется более краткое изложение, чем третье издание «Патопсихологии». Моей главной целью при написании «Основ патопсихологии» было удовлетворить потребность студентов и в то же время предложить высококачественный учебник, написанный в подходящем тоне и обладающий цельностью, необходимой для преподавания. Благодаря многочисленным рецензентам, я считаю, что достиг этой цели, в особенности в этом новом издании. Я рискую показаться нескромным, но тем не менее позвольте мне описать особенности этой книги.

Основные особенности и преимущества

Все содержание и изложение основ патопсихологии тщательно учитывалось и предназначалось для удовлетворения потребностей и целей профессоров и студентов. Поэтому этот учебник отличается следующими основными чертами.

- Краткость изложения и насыщенность материала: несмотря на относительно небольшой объем, учебник равномерно и полностью описывает эту широкую тему. Делается попытка расширить мышление студентов и заставить их задуматься, в книге нет тенденции обходить темы стороной и недооценивать способности студентов.

- Человечность: предмет изучения патопсихологии — люди, зачастую испытывающие сильную боль. Поэтому я пытался всегда гуманно подходить к их проблемам и передавать это отношение студентам. Книга излагает все от одного лица ясным и конкретным языком — в этом главное преимущество учебника, написанного одним автором.

- Обширность и сбалансированность: все основные психологические, биологические и социокультурные модели представлены целиком и полностью без всякого предубеждения к тому или иному подходу. Данный учебник не является каким-то видом книги по психодинамике, поведению или биологии. Эта книга включает все эти темы.

- Полное описание лечения: в этой книге представлены обзоры с изложением лечения. Помимо полного обзора лечения в первых главах каждая глава, описывающая определенную патологию, включает полное описание соответствующих методов лечения.

- Представлено много конкретных случаев патологии: в книге приводятся многочисленные примеры из клинической практики, дающие возможность применить теорию и рассмотреть методы лечения. В книгу включены рассуждения о конкретных случаях.

- Уделяется внимание этническим и гендерным аспектам: постоянно учитываются этнические и гендерные различия, так же как и связанные с ними проблемы предрассудков. Рассматриваются такие темы, как гендер и депрессия; учитываются исторические ярлыки, предназначающиеся для дискриминации некоторых групп людей; учитываются расовые различия в представлении о теле и традициях питания.

- Темы, представляющие особый интерес: книга посвящает целые главы важным предметам, представляющим особый интерес для читателей студенческого возраста, например, расстройства питания, суицид и расстройство памяти. Учебник также охватывает противоречивые темы, которые постоянно освещаются в новостях, например, применение «Риталина», лечение по Интернету, право на совершение самоубийства.

- Внимание к критическим размышлениям: книга предоставляет инструменты для критического размышления о патопсихологии. Читатели приобретают способность оценить и подвергнуть сомнению современные представления. В каждую главу входят многочисленные критические вопросы, а также раздел с одноименным названием, описывающий перспективы.

- Стимулирующие описания: в главах описываются понятия, расстройства, лечение и практика, приводится много ошеломляющих фотографий, диаграмм и графиков. Все графики и таблицы, многие из которых являются новыми для этого издания, отражают самые современные данные.

- DSM-IV: клинические рассуждения строятся на основе понятий из справочника DSM-IV, представляющего полную диагностическую систему в данной области. DSM-IV представляет собой критерии, использующиеся клиницистами, когда они ставят диагноз. Описания из справочника приводятся и в приложении. В то же время поднимаются вопросы о надежности и валидности этой системы классификации.

- Адаптивность материала: все главы самодостаточны, поэтому их можно использовать в любом порядке, в каком преподаватель сочтет нужным.

Конкретные особенности и преимущества

- Глоссарий: сотни ключевых слов подчеркиваются и определяются там, где впервые появляется данное слово. Кроме того, в конце книги приводится традиционный глоссарий.

- Вопросы для размышления: в каждой главе приводятся многочисленные вопросы. Всего их более 150.

- «Психологические заметки»: интересные психологические факты и новости появляются по всему тексту, они приводятся для развлечения и делают материал более популярным. В темы психологических примечаний входит плата, которую брал Фрейд за терапию, знаменитые терапевты из кинофильмов и цена разработки психотропных лекарств.

- Цитаты: интересные цитаты в тексте приводят мнения знаменитых ученых, исследователей, и клиницистов, провоцируя читателей.

- Тематические таблицы: часто встречающиеся таблицы суммируют и сравнивают информацию о расстройствах различного типа.

- Рубрики «Крупным планом»: многочисленные вставки приводят важные и интересные примеры в данной области. В темы этих вставок входят выпивка студентов, сны, синдром Мюнгхаузена и подавленные детские воспоминания об изнасиловании.

- Рубрики «Сцены из современной жизни»: многие вставки описывают события в мире вокруг нас. В том числе самоубийство членов секты «Небесные Врата», эпидемию «коровьего бешенства», увлечение мелатонином и обвинения 6-летних детей в сексуальном преследовании. В заключение каждой вставки со сценой из современной жизни даются критические вопросы, которые помогают студентам понять, использовать и запомнить то, что они выучили.

- Рубрики «Патология и искусство»: приводятся интересные факты на соответствующие темы из кино, литературы, живописи и музыки. «Патология и искусство» уделяет внимание таким темам, как связи между насилием в кино и антисоциальным поведением в жизни, взаимосвязь между креативностью и психологическими дисфункциями и тем влиянием, которое оказывают рок-звезды, умирающие от наркотиков.

- «Подводя итоги»: это заключительный раздел в каждой главе, в нем объединяются вместе принципы и результаты исследований различных моделей патологии. В каждом таком разделе исследуется вопрос, можно ли применить более интегрированный подход и использовать конкурирующие модели. В разделе «Подводя итоги» подводится итог тому, в каком состоянии находится в настоящее время данная область исследований и указываются возможные направления для новых разработок.

- «Резюме»: в каждой главе читателям предоставляются несколько коротких обзоров, помещенных после материала по теме, а не один длинный обзор в конце главы. Эти разделы помогают студентам самим усвоить материал и запомнить содержание.

- «Ключевые термины»: список ключевых терминов, который появляется в конце каждой главы и помогает студентам вспомнить и повторить прочитанное. В этом издании каждый термин приводится на той же странице, где он появился и это помогает студентам при повторении.

- «Контрольные вопросы»: десять обзорных вопросов по данному материалу в конце каждой главы. В этом издании каждый вопрос относится к соответствующим страницам текста и помогает студентам лучше запомнить и переработать материал.

- Список из справочника DSM-IV: в приложении дается подробный список критериев из справочника, описывающих диагноз. В тексте при описании соответствующих расстройств даются ссылки на этот список.

Благодарности

Я чрезвычайно признателен многим людям, которые помогали написанию и выпуску этой книги. В особенности я благодарен Марлен Комер за ее превосходные и неустанные усилия, ее работу над рукописью и за ее мнение редактора. Кроме того, я признателен Мэрион Ковалевски, Арлен Керчь, Вере Сол, Берни Вануитер и Кэрол Заффарез за их помощь.

Приношу искреннюю благодарность Мит Боуэн, Гретхен Рикардс, Джону Биверу, Грегу Комеру, Эми Дирбергер — всем необычайно талантливым людям, проводившим исследования и помогавшим составить черновики вставок из разделов этой книги. Их вклад действительно был велик. Я также высоко ценю тяжелый труд добросовестных научных ассистентов, Линды Чамберлен, Джона Комера и Эми Крис.

В ходе моей работы над этим изданием я получил ценную поддержку и идеи от ряда выдающихся академиков и клиницистов, просмотревших части рукописи. Их коллективное знание, предложения и точки зрения нашли отражение во втором издании, и я глубоко благодарен:

Керму Алмосу, Университет Кэпитэл

Дороти М. Бьянко, Колледж Род Айленд

Конни Р. Боровиц, Школа инженеров в Милуоки

Кэтэрин Симини, колледж Ликоминг

Эрику Дж. Кули, Университет в западном Орегоне.

Лори М. Корей, Колледж Ветчестера

Эндрю Л. Дикинсон, Университет в южной Миссисипи

Эллен Домм, Колледж Грин Ривер

Линде И. Фликингер, Колледж округа Сент-Клэр

Френку Гудкину, Государственный колледж в Кастлтоне

Дебре Б. Халл, Университет Уилинг Джезуит

Хайди М. Индербицен-Нолан, Университет Линкольна в Небраске

Чарльзу Джеффрису, Центральный колледж Сиэтла

Стивену Р. Кэхоу, Колледж Эль Пасо

Дженнифер Лангхинриксен-Ролинг, Университет Линкольна в Небраске

Марлен Моретти, Университет Саймона Фрезера

Шелли Найгард, Колледж Лейкленд Сонье Джин Пауэлл, Колледж Олайв-Харви Линну П. Рему, Университет Хьюстона

Бет М. Риенци, Калифорнийский государственный университет

Аните Розенфилд, Колледж Чэфей

Катрин Элен Ройэл, Государственный университет в среднем Теннесси

Ирвингу Ф. Такеру, Колледж Шеферд

Майклу У. Весей, Государственный университет Огайо

Эми Р. Уолфсон, Колледж Святого Креста.

Также я еще раз благодарю тех, кто рецензировал предыдущее издание «Основ патопсихологии». Они внесли значительный вклад и помогли сделать это издание более точным и глубоким. Это Отто Берлинер, колледж Альфред; Стив Коллинз, колледж Рио Хондо; Джон Конклин, Колледж Кеймосан; Маржори Хэтч, Южный методистский университет; Мэри Ливингстон, Технический университет Луизианы; Чарльз Спиррисон, Государственный университет Миссисипи.

Что касается этого издания, то я выражаю благодарность издательству и профессионалам, которые участвовали в разных стадиях производства книги, оказавшегося более сложным, чем обычно. Пока писалась эта книга, издательская группа Колледжа Сант-Мартина — головная компания Уорт Паблишерз и У. X. Фримэн — перестроила свою работу так, что все книги по психологии теперь будет публиковать Уорт паблишерз. То есть группа сотрудников в издательстве У. X. Фриман участвовала в первых стадиях разработки книги и затем в Уорте совершенно другая группа взяла на себя задачу обработки и производства книги. Я глубоко благодарен и тем и другим.

Прежде всего мне хотелось бы отметить вклад моих друзей и бывших коллег в У. X. Фриман — среди них Элизабет Уиддикомбе, Сьюзан Финнеморе Бреннан, Мелисса Уоллерштейн, Джон Хабера и Жанин Силиотта — они запустили это издание и помогли мне определить его основные цели и разделы. Точно так же я благодарен Мойре Лернер, замечательному и талантливому редактору-разработчику первого издания «Основ патопсихологии», чья выдающаяся работа оказала влияние и на это издание.

Далее я хотел бы принести глубочайшие и сердечные благодарности замечательным людям, с которыми я работал в Уорт Паблишерз. Они с энтузиазмом приветствовали мою книгу, тщательно работали над ней до того, как она вышла в свет, и придали тексту высочайшее качество. Приношу благодарность Сьюзан Дрисколл, президенту Уорт, и Кэтрин Вудс, главному редактору, следившей за выпуском и собравшей целую команду превосходных профессионалов, работавших со мной. Я бы мог написать много страниц с выражением признательности и восхищения перед работниками редакции, каждый из которых стал моим другом. Все же, из экономии места, я просто и честно скажу, что каждый из них поистине великолепно потрудился в своей сфере, и я всегда буду ценить и помнить их превосходный вклад, их потрясающую рабочую этику, их бесконечную щедрость и теплое отношение. Это Сюзанна Тибодо, директор издательской службы; Мэри Шафорд, внештатный разрабатывающий редактор, Сьюзан Голдфарб, внештатный выпускающий редактор; Дженни Николс, главный дизайнер; Дэн Поташ из дизайн-группы «Крутящееся яйцо»; Сара Сегал, менеджер производства; Дебора Гудсайт, менеджер фоторазработок; Кейт Штейнбахер, директор маркетинговой разработки.

Другие сотрудники Уорта, внесшие замечательный вклад, — это Марк Пэлач, внештатный директор проекта; Джон Филип, видеорежиссер; Сью Готфрид, литературный редактор; Джин Эрлер, корректор; Фред Кеплер, составитель указателя, и Лоуренс Герра, ассистент редактора.

Я также хотел бы поблагодарить Мэри Шепперт, вице-президента и директора продаж, и замечательных торговых представителей компании, которые по-прежнему с энтузиазмом встречают каждое издание «Основ патопсихологии» и «Патопсихологии» и представляют ее профессорам во всей Северной Америке. Наконец, я приношу благодарности Роберту Бивену, председателю научной американской издательской группы колледжа святого Мартина, наблюдавшему за перестройкой компаний и уделившему внимание моему переходу из одной компании в другую, вместе со многими другими людьми, которые испытывали беспокойство, профессиональное и личное, которое неизбежно сопровождает такой переход. Мне доставило большое удовольствие работать с этим замечательным, заботливым и знающим джентльменом.

Разумеется, я приношу глубокую благодарность моей любящей и поддерживающей меня семье, которая сделала возможным написание этого учебника. Тут прежде всего я обязан свое жене Марлен. Я и мечтать бы не мог о более милых, замечательных и любящих сыновьях, чем Грег и Джон. Остальные члены нашего семейства — Клэр Комер, Дэвид Слоткин, Хадасо Слоткин, Пэм Вайнштейн, Стив Комер, Шерон Харди, Чак Харди, Алан Хершман, Энни Комер (наша собака), также обогащают мою повседневную жизнь.

Наконец, я бы хотел поблагодарить студентов и моих клиентов за их вклад в мою жизнь и работу. Около 25 лет я вместе со своими студентами участвую в особом периоде их жизни — в периоде их интеллектуального, личного и эмоционального перехода и роста. В эти же годы мои клиенты приглашают меня участвовать в своей жизни, ценя мой клинический опыт, выводы и навыки. Я надеюсь, что оказал положительное влияние на каждого из них; однако я знаю точно, что они на меня самого повлияли позитивно. Они все сделали меня мудрее, человечнее, более внимательным к жизни и помогли мне делать свою работу лучше. Я узнал от них по крайней мере столько же полезных вещей, сколько и они от меня. С годами я стал понимать, что это настоящая привилегия — быть преподавателем и клиницистом. Я надеюсь, что это признание будет встречено с одобрением моими студентами, клиентами и читателями.

Рональд Дж. Комер,

Принстонский университет

Предисловие научного редактора русского издания

В 2000 году приказом Министерства образования Российской Федерации был утвержден государственный стандарт для двух психологических специальностей: «Клинически психолог» и «Психолог. Преподаватель психологии». По профессиональной ориентации, системе подготовки кадров и фундаментальным основам образования клиническая психология — психологическая специальность широкого профиля, имеющая межотраслевой характер и участвующая в решении комплекса задач в системе здравоохранения, народного образования и социальной помощи населению. Практическая и научно-исследовательская деятельность специалиста направлена на повышение психических ресурсов и адаптационных возможностей человека, на гармонизацию психического развития, охрану здоровья, профилактику и преодоление недугов, психологическую реабилитацию.

Объект клинической психологии — человек с трудностями адаптации и самореализации, связанными с его физическим, социальным и духовным состоянием. Предметом профессиональной деятельности специалиста в области клинической психологии являются психические процессы и состояния, индивидуальные и межличностные особенности, социально-психологические феномены, проявляющиеся в разных областях человеческой деятельности. В соответствии со своей фундаментальной и специальной подготовкой клинический психолог может выполнять следующие виды профессиональной деятельности в учреждениях здравоохранения, образования, социальной помощи населению, в сфере управления, производства и бизнеса: диагностическую, экспертную, коррекционную, профилактическую, реабилитационную, консультативную, научно-исследовательскую, культурно-просветительную, учебно-воспитательную.

Студенты, обучающиеся по специальностям «Психолог» и «Клинический психолог», должны изучать психологию в разном объеме, начиная со 2-3 курса. Общими обязательными разделами являются патопсихология, патохарактерология, аддиктивное поведение. Большая часть учебного времени отводится на самостоятельное обучение. Ограничение времени на усвоение обязательных дисциплин требует хороших учебных пособий.

Однако ситуация сложилась таким образом, что до настоящего времени не создано ни одного отечественного учебника по клинической психологии, который удовлетворял бы потребностям студентов-психологов. Поэтому появление учебника «Основы патопсихологии», написанного именно для таких студентов профессором кафедры психологии Принстонского университета Р. Комером, очень своевременно.

Достоинством книги является то, что она написана одним автором в одном стиле в наглядной и увлекательной манере. Несмотря на относительно небольшой объем, учебник равномерно отражает почти все разделы клинической психологии. Каждая глава заканчивается ключевыми терминами для запоминания. Если у медиков запоминание терминов отработано веками, то для студентов-психологов это представляет большую проблему. Многие преподаватели в качестве методического приема практикуют даже терминологические диктанты.

В учебнике равномерно представлены все основные психологические, биологические и социокультурные модели без всякого предубеждения к тому или иному подходу. Это дает студенту возможность выдвигать многомерные гипотезы происхождения проблем клиента, что также соответствует современному подходу в обучении психологов.

Учебник иллюстрирован множеством клинических примеров, позволяющих закрепить сложный дидактический материал. Клинические иллюстрации строятся на основе понятий из DSM-IV. Мы взяли на себя смелость дать аналоги нозологическим формам DSM из принятой в России классификации психических и поведенческих расстройств Международной Классификации Болезней (МКБ-10) с соответствующими шифрами.

Надеемся, что учебник понравится и окажется полезным студентам психологических и медицинских ВУЗов, начинающим психотерапевтам, а также преподавателям клинической психологии.

Доктор медицинских наук,

профессор кафедры клинической психологии РГПУ им. А. И. Герцена

Кулаков Сергей Александрович

Посвящается Линде Чепат — дорогому другу и заботливому наставнику

Глава 1. Патологическая психология: прошлое и настоящее

Каждую ночь Мириам долго плачет, прежде чем уснет. Она уверена, что будущее сулит ей одни несчастья. Только в одном она действительно уверена: «Я скоро умру, и мои дочери тоже скоро умрут. Мы обречены. Мир отвратителен. Мне все опротивело.» У нее большие проблемы со сном. Мириам боится закрыть глаза, боится, что не сможет проснуться — а что тогда будет с ее девочками? Когда она наконец погружается в сон, ей снятся кошмары — кровь, расчлененные тела, раскаты грома, разложение, смерть, разруха.

И вот приходит утро, и Мириам чувствует, что не в силах встать. Сама мысль о том, что предстоит прожить еще один день, угнетает ее. Ей хочется быть уже мертвой, хочется, чтобы ее дочери тоже были уже мертвы. «Это было бы лучше для всех нас», — думает она. Депрессия и тревога парализуют Мириам, она слишком устала, чтобы двигаться, и очень боится выходить из дома. И она снова решает вместе с дочерьми оставаться дома.»

«В прошлом году Бредли много раз слышал таинственные голоса, внушавшие ему, что он должен уйти с работы, оставить семью и приготовиться к вторжению врагов. Эти голоса внесли ужасное смятение в его жизнь. Бредли считает, что голоса принадлежат каким-то существам из отдаленных уголков вселенной, которые нашли способ связаться с ним. И хотя ему представляется, что в нем, вероятно, есть нечто особенное — ведь именно его избрали, чтобы передать эти сведения, голоса тревожат его, он находится в постоянном напряжении. Если Бредли отказывается выполнить приказ, голоса всячески оскорбляют его и угрожают, превращая жизнь в сплошной кошмар. Бредли посадил себя на очень скудную диету, чтобы не дать предполагаемым врагам отравить его пищу. Он нашел тихую квартиру вдали от привычных любимых мест и устроил в этом жилище настоящий склад оружия и амуниции. Родственники Бредли и его друзья пытались поговорить с ним, понять, что его так беспокоит, и убедить юношу прекратить паническую активность. Однако с каждым днем Бредли все глубже погружается в мир таинственных голосов и воображаемых опасностей.

Многие, вероятно, полагают, что эмоции Мириам и Бредли, их мысли и поведение ненормальны и являются результатом состояния, которое называют психопатологией, плохой приспособляемостью, повышенной тревожностью или же умственным расстройством. Эти термины употреблялись при рассмотрении столь многочисленных проблем, что нам кажется, что сами они тесно связаны с человеческим мозгом или разумом. Психические аномалии могут повлиять на жизнь как знаменитого человека, так и самого обыкновенного, как богатого, так и бедного. С ними приходилось вступать в борьбу политикам, актерам, писателям и другим известным людям прошлого и настоящего. Психологические проблемы порой приносят тяжкие страдания и, напротив, могут быть источником вдохновения и энергии.

С этими проблемами сталкиваются многие, они носят очень личный характер и поэтому привлекают всеобщий интерес. Сотни романов, пьес, кинофильмов и телевизионных программ использовали то, что многие люди считают темной стороной человеческой природы, книги о том, как помочь самому себе, буквально наводняют рынок. Специалисты по проблемам душевного здоровья стали популярными гостями на радио и на телевидении, а у некоторых из них есть свои авторские шоу.

Область науки, которая изучает эти, представляющиеся нам столь захватывающими проблемы, обычно называют патологической психологией. Как и все ученые, люди, которых называют клиническими исследователями, тщательно собирают информацию, чтобы иметь возможность описать, предсказать и объяснить изучаемые явления. Полученные ими знания затем используются клиническими практиками для выявления и лечения патологического поведения.

Патологическая психология — научное исследование патологического поведения с целью описать, предсказать, объяснить и изменить патологическое поведение.

Выявление психической патологии и ее лечение

Хотя клинические исследователи и практики, специализирующиеся в психопатологии, в основном, ставят перед собой цели, сходные с теми, которые стоят перед их коллегами, работающими в других научных областях, им приходится сталкиваться с проблемами, очень осложняющими их работу. Одна из таких проблем заключается в том, что очень нелегко определить, что такое психическая патология.

Вернемся к случаям Мириам и Бредли. Почему мы с такой готовностью называем их реакции ненормальными? Хотя многие определения патологии использовались в течение долгих лет, ни одно из них не стало общепризнанным. Однако большинство этих определений имеют некоторые общие черты — в них упоминаются отклонение от общепринятых норм, постоянные душевные страдания, которые испытывает человек, психическая дисфункция и опасность, которую данный человек представляет для самого себя или для окружающих (в англоговорящих странах эти особенности часто называют «четыре D»: deviance, distress, dysfunction, danger). Таким образом, признаками психической патологии являются отклонение от нормы (т. е. человек сильно отличается от других людей, склонен к крайностям, необычен, пожалуй, даже странен); постоянные душевные страдания (неприятные и удручающие для самого человека); психическая дисфункция, мешающая человеку надлежащим образом выполнять свои повседневные обязанности; и, видимо, опасность, которую он в себе несет. Это определение дает нам полезную стартовую точку, от которой можно начать изучение психической патологии. Как мы увидим, здесь есть существенные ограничения.

<Психологические заметки. Некоторые термины, которые в прошлом применялись для определения патологического поведения, сейчас считаются неприемлемыми. Термин «лунатизм» использовался вплоть до XX века, поскольку считалось, что отклонения в поведении связаны с фазами Луны. Термин «сумасшедший», первоначально употреблявшийся в случаях, когда совершенно нормальный человек вдруг начинал вести себя странно и неадекватно, в настоящее время устарел.>

Отклонение

Патологическая психика — это отклонение, но отклонение от чего? Поведение Бредли и Мириам, их мысли и чувства отличаются от тех, которые принято считать нормой там, где мы живем, и в наше время. Нам кажется необычным, что человек каждую ночь долго плачет, пока не уснет, хочет умереть или подчиняется голосам, которые слышны только ему.

Короче говоря, патологическое поведение, мысли и эмоции — это поведение, мысли и эмоции, которые сильно отличаются от наших представлений о том, что является нормой. Каждое общество устанавливает нормы — писаные и неписаные — того, каким должно быть поведение. Поведение, мысли и эмоции, противоречащие нормам психики, мы называем патологическими.

<Отклонение и патология. Мужчины из племени Wodaabe у реки Нигер наносят изысканный макияж и надевают нарядные костюмы, чтобы привлечь женщин. В западном обществе то же самое поведение нарушило бы нормы поведения и, вероятно, его сочли бы патологией.>

Нормы — писаные и неписаные правила поведения, принятые в обществе.

Суждения о том, что является нормой, в разных обществах неодинаковы. Принятые в обществе нормы берут начало в особенностях его культуры — истории, духовных и нравственных ценностях, его обычаях, ремеслах, технологиях и искусстве. Так, общество, в культуре которого ценится дух соревнования и самоутверждение, может считать агрессивное поведение нормой, в то время как в обществе, отдающем предпочтение духу взаимопомощи и доброжелательности, могут считать агрессивное поведение неприемлемым и даже патологическим. Духовные ценности любого общества могут изменяться с течением времени, а поэтому меняются и взгляды на то, что следует считать психической нормой. Например, сто лет назад на Западе участие женщин в бизнесе считалось чем-то нежелательным и странным. Сегодня же такое поведение одобряется обществом.

<Психологические заметки. В одном обзоре приводятся данные о том, что довольно много людей призналось в следующих поведенческих отклонениях: некоторые, будучи в гостях, пользовались случаем, чтобы заглянуть в аптечку хозяина (39%), другие не всегда спускали за собой воду в туалете (23%), некоторые признавались, что они видели привидение (10%) (Kanner, 1995). Следует ли считать их поведение патологическим?>

<Времена меняются. По мере того, как общественные нормы меняются, меняются и представления в обществе о патологии. В прошлом десятилетии любовь Кристины Санчес к бою быков сочли бы странной, даже патологической. Сегодня она — одна из лучших матадоров и считается образцом для подражания.>

Суждения о том, что следует называть патологией, зависят от различных обстоятельств, а также от того, что считается психической нормой. Что, если, например, мы узнали бы, что несчастная Мириам живет в Ливане, стране, истерзанной годами сражений, и что благополучие, которое она когда-то знала, растаяло после того, как были убиты ее муж и сын? Год следовал за годом, принося только временное облегчение, Мириам перестала надеяться, что в ее жизни что-то изменится к лучшему. Если все это принять во внимание, то поведение Мириам уже не кажется столь странным. Если здесь и есть что-то ненормальное, то это ситуация, в которой она оказалась. В мире, в котором мы живем, многие вещи могут очень сильно воздействовать на психику — крупные катастрофы и различные бедствия, изнасилования, жестокость по отношению к детям, война, смертельные болезни, постоянная боль (Turner & Lloyd, 1995). Может ли быть какой-то «нормальный» способ реагировать на подобные вещи? Должны ли мы в таком случае называть реакции на них патологическими?

Страдание

Даже поведение, которое принято считать необычным, совсем не обязательно классифицируется как патологическое. Согласно мнению многих теоретиков-клиницистов, поведение человека, мысли или эмоции обычно причиняют ему страдания еще до того, как их можно классифицировать как патологические. Рассмотрим случай с членами общества Разрушителей Льда (Ice Breakers). Эта группа людей, живущих в Мичигане, которые плавают в озерах этого штата каждый уик-энд с ноября по февраль. Чем холоднее погода, тем больше это им нравится. Один человек, являющийся членом этой группы уже семнадцать лет, говорит, что ему нравится бороться с трудностями. Человек против природы. Человек против собственного тела. Тридцатисемилетняя женщина-адвокат считает, что шок на выходные полезен для ее здоровья. «Это очищает меня, — утверждает она. — Это взбадривает меня и дает мне силы для предстоящей недели». Другому Разрушителю Льда правятся необычные чувства, которые приносит ему общение с группой. «Когда мы собираемся все вместе, мы знаем, что у пас есть что-то свое, особенное, нечто такое, что больше никому не понятно. Я даже не могу рассказать большинству моих знакомых, что я Разрушитель Льда. Они просто не захотели бы со мной знаться. Некоторые думают, что я учусь на космонавта».

Конечно, поведение этих людей не совсем обычно, но можно ли сказать, что оно ненормально? Они не чувствуют себя несчастными, они полны энергии. Поскольку они не страдают, нужно серьезно подумать, прежде чем выносить суждения о патологии их психики.

Должны ли мы в таком случае сделать вывод, что всегда еще до того, как поведение человека можно признать патологическим, он обязательно испытывает нравственные страдания и отчаяние? Совсем не обязательно. Бывает, что люди, чье поведение можно считать патологическим, продолжают сохранять позитивный настрой. Снова вернемся к Бредли, которому слышатся таинственные голоса. Бредли действительно страшно переживает из-за грядущего «вторжения» и произошедших в его жизни перемен. Ну а если вместо этого ему бы нравилось слушать эти голоса, если бы он гордился своей избранностью и собирался спасать мир? Мы все еще не должны считать его поведение патологическим?

Дисфункция

Патологическое поведение может привести к психической дисфункции, т. е. к нервному расстройству, мешающему человеку в его повседневной жизни. Что-то так сбивает людей с толку, так беспокоит их, что они не в состоянии в достаточной степени заботиться о себе, поддерживать нормальные социальные связи или эффективно работать. Например, Бредли перестал ходить на работу, ушел из семьи и вообще приготовился отстраниться от активной жизни.

И здесь снова в определении патологии играет роль культура общества. В нашем обществе принято считать, что важно выполнять повседневные обязанности как можно лучше. Таким образом, похоже, что поведение Бредли может рассматриваться как патологическое и нежелательное, в то время как поведение Разрушителей Льда, продолжающих усердно работать и поддерживать необходимые деловые и человеческие связи, вероятно, может рассматриваться просто как необычное.

<Духовный опыт. Во Франции в местечке Val d'Iser студенты зарывают себя по горло в снег. Они вовсе не испытывают дистресс, а занимаются японской практикой, предназначенной для того, чтобы открыть сердца и расширить дух, так что клиницисты вряд ли сочтут их поведение патологией.>

Опасность

Возможно, крайним случаем психической дисфункции является поведение, которое делается опасным для самого человека или для других. Индивиды, которые всегда проявляют беспечность и неосторожность, враждебно настроены к окружающим или чувствуют затруднения при общении, могут поставить на грань риска себя или других людей. Например, Бредли, видимо, представляет опасность для самого себя, поскольку сидит на голодной диете, и для других, поскольку хранит у себя кучу оружия и амуниции.

Хотя опасность часто считается характерной чертой патологического поведения, исследования показывают, что на самом деле это скорее исключение, чем правило (Juninger, 1996; Monahan, 1993, 1992). Многие люди, которые страдают от постоянной тревоги, депрессии и даже странно ведут себя, не представляют непосредственной опасности ни для себя, ни для других людей.

Психическая патология: ускользающая концепция

Попытки определить, что такое психическая патология, помогают найти ответы на меньшее количество вопросов, чем поднимают. Основная трудность заключается в том, что об этом явлении можно судить в контексте духовных ценностей данного общества. В конце концов, социум выбирает общие критерии для определения патологии и затем использует эти критерии для того, чтобы выносить суждения о каждом отдельном случае.

Один из теоретиков-клиницистов, Томас Зач (Szasz, 1997, 1987, 1961), придает такое значение роли общества, что считает всю концепцию душевных болезней неверной. Согласно Зачу, отклонения, которые общество считает патологическими, на самом деле являются всего лишь «проблемами образа жизни», а не признаками того, что с человеком происходит что-то странное. Он считает, что всякое общество вводит концепцию душевных заболеваний, чтобы лучше контролировать поведение людей или влиять на тех, чье поведение тревожит окружающих или угрожает общественному порядку.

Словарь определяет эксцентрика как человека, поведение которого отклоняется от общепринятых норм либо в поведении которого обнаруживаются какие-то странности или эксцентричность. Но как можем мы определить, где перед нами психически здоровый человек с необычными привычками, а где человек, чьи странности являются признаком психической патологии? До недавнего времени эксцентрики почти не изучались, но ведь стоит только начать, и дело пойдет (Weeks & James, 1995).

Даже если мы будем считать, что понятие психической патологии соответствует действительности, и что подобные патологии говорят о нездоровье, мы можем не соглашаться в вопросах определения патологии и непоследовательно применять наши понятия к жизненным реалиям. Если какие-то особенности поведения — например, чрезмерное употребление алкоголя студентами — привычны, то общество может не сознавать, что это отклонение от нормы, что оно может стать причиной тяжелых переживаний, способствовать психической дисфункции и представлять собой опасность. Тысячи студентов в Соединенных Штатах имеют настолько сильную алкогольную зависимость, что постоянные пьянки наносят вред их жизни и учебе, губительно воздействуют на здоровье и зачастую становятся опасными как для них самих, так и для окружающих. И это студенческое пьянство не считается отклонением от нормы ни администрацией учебных заведений, ни специалистами по здравоохранению. Алкоголь занимает такое место в студенческой субкультуре, что очень легко проглядеть постоянные выпивки, которые перешли за грань нормы.

Понятно, что общество может с трудом отделять патологию, нуждающуюся в лечении, от необычных особенностей индивидуального поведения — в этом последнем случае никто не имеет права вмешиваться в жизнь человека. Время от времени мы видим людей или слышим о людях, которые с обычной точки зрения ведут себя весьма странно, например, узнаем о том, что некто живет один с дюжиной кошек и практически ни с кем не разговаривает. Поведение подобных людей отклоняется от нормы, оно может приносить человеку неприятности или горе, может способствовать психической дисфункции, однако многие специалисты считают его скорее эксцентричным, чем патологическим.

Короче говоря, если мы можем согласиться на то, что признаками патологического поведения являются отклонение от нормы, страдания, дисфункция и иногда опасность для себя или для других, мы не должны забывать, что эти критерии часто бывают весьма расплывчатыми. Где та грань, когда признаки патологического поведения — отклонение от нормы, страдания, дисфункция и опасность — проявляются в такой степени, что поведение человека следует признать патологическим? Скорее всего, на этот вопрос невозможно ответить. Немногие из видов патологий, которые мы встретим в этой книге, столь четко выражены, как это может показаться, и большинство из них клиницисты продолжают обсуждать.

Определение лечения

Выявив случай психической патологии, врачи-клиницисты думают, как его лечить. Лечение — действия, направленные на то, чтобы помочь изменить патологическое поведение на более нормальное, — тоже нуждается в четком определении (Brent & Kolko, 1998). Для ученых-клиницистов эта задача тесно связана с определением патологии. Рассмотрим случай с молодым человеком по имени Билл:

Февраль: Он не может выходить из дома. Билл уверен в этом. Дом — единственное место, где он чувствует себя в безопасности — дома ему не грозят унижения, опасности, даже гибель. Если бы он пришел на работу, его коллеги так или иначе выразили бы свое пренебрежительное отношение к нему. Какое-то замечание в его адрес, насмешливый взгляд — и все было бы ясно. Если он зайдет в магазин, все тут же уставятся на него. Конечно же, все заметят, в каком он угнетенном состоянии, какие мрачные у него мысли; он не сможет это скрыть. Он даже не осмеливается один гулять по лесу — скорее всего, его сердце снова начнет учащенно биться, у него перехватит дыхание, подогнутся колени, и он окажется не в состоянии добраться до дома. Нет, для него будет гораздо лучше не выходить из своей комнаты и постараться как-то перетерпеть еще один вечер этого проклятия, называемого жизнью.

Июль: Жизнь Билла тесно связана с кругом друзей; здесь Боб и Джек, которых он знает по офису, где его недавно повысили до должности заместителя директора по связям с покупателями, а также Фрэнк и Тим, его партнеры по теннису — с ними он играет по выходным дням. Эта компания молодых людей каждую неделю встречается за обедом у кого-нибудь из них, и они ведут разговоры о жизни, политике и работе. Особое место в жизни Билла занимает Дженис. Они вместе ходят в кино, рестораны, на разные шоу. Дженис считает, что Билл — потрясающий парень, а Билл чувствует, что просто расцветает в ее присутствии. Билл с удовольствием ходит на работу и ему доставляет удовольствие беседовать с клиентами. Он радуется жизни и просто наслаждается своей работой и общением с приятными людьми.

Лечение — процедура, которая имеет своей целью изменить патологическое поведение и сделать его более нормальным.

Терапия — систематические действия, направленные на то, чтобы помочь людям преодолеть их психологические проблемы. Участниками этого процесса являются пациент и опытный терапевт, при этом необходимо, чтобы у них был не один сеанс лечения, а серия встреч.

Мысли Билла, его чувства, его поведение вредили всем аспектам его жизни в феврале. И, однако, большинство этих симптомов исчезло к июлю. Биллу могли помочь самые разные факторы. Возможно, ему предложили помощь или добрый совет друзья или близкие родственники. Какая-то новая работа или хорошо проведенный отпуск могли улучшить его душевный настрой. Возможно, он изменил свою диету или начал делать какие-то полезные физические упражнения. Любой из этих факторов или они все могли принести пользу, но их нельзя рассматривать как терапию. Этот термин обычно применяется только к специальному, систематическому процессу, который должен помочь людям преодолеть их психологические трудности. Согласно клиницисту-теоретику Джерому Франку, все формы терапии имеют три основные особенности:

1) Имеется страдающий человек, стремящийся найти помощь целителя.

2) Есть обладающий соответствующим опытом целитель, в возможностях которого уверены как больной, так и его социальное окружение.

3) Необходимо провести серию встреч целителя и больного, во время которых целитель старается добиться изменений к лучшему в эмоциональном состоянии страдающего человека, его отношении к окружающему и его поведении (Frank, 1973, р. 2-3).

Несмотря на такое, казалось бы, очень ясное определение, клиническое лечение окружено конфликтами и неразберихой. Карл Роджерс, первопроходец в области современной клиники, с которым мы еще встретимся во второй главе, отмечает, что «у терапевтов нет единодушия относительно целей, которые перед ними стоят... Они не могут прийти к согласию относительно того, что следует считать успешным завершением их работы. Они не могут решить, какой результат нужно квалифицировать как поражение. Кажется, что вся эта область представляет собой настоящий хаос и в ней нет единообразия».

Некоторые клиницисты видят в любой психической патологии заболевание и поэтому считают, что терапия — это процедура, которая помогает излечить болезнь. Другие рассматривают патологию как проблемы образа жизни и полагают, что врач должен быть учителем более разумного поведения и мышления, видя в человеке с психическими отклонениями «клиента». Поскольку оба термина вполне обычны, мы будем использовать в данной книге как тот, так и другой.

Несмотря на многочисленные разногласия, большинство клиницистов согласны, что многие люди нуждаются в том или другом виде помощи. Позднее мы приведем доказательства того, что терапия на самом деле часто приносит пользу (DeRubeis & Crits-Christoph, 1998).

Резюме

Область науки, занимающаяся исследованием патологического поведения, называется патологической психологией. Ее цель состоит в том, чтобы понять и вылечить патологию поведения.

В основном характерными чертами патологического поведения является отклонение от нормы, страдания, которые испытывает человек, психическая дисфункция и опасность, которую представляет собой его поведение для него самого и для других людей. Кроме того, поведение человека должно рассматриваться в том контексте, в котором оно имеет место, при этом концепция того, что считать патологией, зависит от норм и ценностей данного общества.

Терапия — это специальный, систематический процесс, помогающий людям преодолеть их психологические трудности. Она может быть той или иной — в зависимости от проблемы и от врача, но обычно любая терапия включает в себя пациента, терапевта (психолога) и серию профессиональных контактов.

Крупным планом

Каждому свое...

Гари Холловей, плановик-эколог из Сан-Франциско, имеет множество увлечений, у него целая конюшня «коньков». Кроме того, его очень увлекает личность Мартина Ван Бюрена (Martin van Buren).... Обнаружив, что Ван Бюрен является единственным президентом в истории США, в память которого не создано какого-нибудь общества, Гари незамедлительно основал Клуб фанатов Ван Бюрена. Холловей всю жизнь является поклонником св. Франциска Ассизского и сам часто одевается на манер монаха-францисканца. «Эта одежда удобна и забавна, — объясняет он, — мне очень нравится, как люди реагируют, видя меня в этом наряде. В автобусе мне всегда уступают место» (Weeks & James, 1995, p. 36-37).

Исследователь Дэвид Викс в течение 10 лет изучил 1000 эксцентриков. В результате проделанной работы он пришел к выводу, что для эксцентриков характерны пятнадцать общих признаков. Согласно этому исследованию, на 5000 человек один может быть «классическим эксцентриком», странности которого проявляются не от случая к случаю, а постоянно. К эксцентричному стилю поведения склонны в равной степени как мужчины, так и женщины.

В данном исследовании высказывается мнение, что даже если чей-нибудь «прикид», т. е. одежда, кажется весьма странным, у человека на самом деле может не быть никаких психических нарушений. Как эксцентрики, так и люди с психическими проблемами могут вести себя весьма необычно, но странности людей с проблемами обращаются против них и обычно становятся причиной страданий. С другой стороны, эксцентричный стиль поведения — это свободный выбор человека и доставляет ему самому удовольствие. Короче говоря, «эксцентрики знают, что они не такие, как все, и наслаждаются этим» (Weeks & James, 1995, p. 14). Кроме того, следует заметить, что мыслительные процессы эксцентриков не имеют серьезных нарушений и не вызывают психической дисфункции. И если эксцентрики страстно увлекаются своими хобби или поставленными целями, их интересы не ощущаются ими как кем-то навязанные, а являются для них источником развлечений и удовольствия.

Хотя, конечно, у исследованных эксцентриков не было иммунитета от психических нарушений, у них отмечалось меньше проблем, чем у прочих обследованных. Возможно, быть «оригинальным» полезно для психического здоровья. Эксцентрики казались и физически здоровее, чем остальные люди, — в среднем, они посещали врачей всего один раз за восемь лет. Викс делает вывод, что несмотря на отклонения в поведении — а возможно, даже благодаря этим отклонениям — большинство эксцентриков это вполне счастливые, хорошо приспособленные и жизнерадостные люди.

Являетесь ли вы эксцентриком?

Согласно Виксу, для эксцентричных людей характерны следующие пятнадцать особенностей (они будут перечислены в порядке важности). Хотя первые пять признаков признаются наиболее определяющими, если вам присущи любые десять из пятнадцати признаков, вас можно назвать эксцентриком.

- Нежелание подчиняться общепринятым нормам и образцам.

- Творческое начало.

- Любознательность.

- Идеализм, желание сделать мир лучше, а жизнь людей более радостной.

- Счастливая одержимость каким-нибудь увлечением (часто не одним).

- Осознание с раннего детства своего отличия от остальных.

- Хорошее умственное развитие.

- Упрямство и откровенность, убежденность в своей правоте.

- Нежелание соревноваться в чем бы то ни было и с кем бы то ни было, отсутствие потребности в поддержке или утешении со стороны общества.

- Необычность привычек в питании или других повседневных привычек.

- Отсутствие интереса к мнению или к компании других людей (кроме тех случаев, когда человек хочет в чем-то их убедить).

- Чувство юмора, часто смешанное с некоторым злорадством.

- Одиночество.

- Человек является старшим или единственным ребенком в семье.

- Неграмотно пишет.

Знаменитые эксцентрики

Джеймс Джойс всегда имел при себе пару маленьких дамских штанишек, которыми он размахивал в воздухе, если хотел продемонстрировать свое одобрение.

Эмили Дикинсон всегда носила белое, никогда не выходила из своей комнаты и прятала свои стихи в маленьких коробочках.

Бенджамин Франклин считал, что воздушные ванны полезны для здоровья и принимал их, сидя совершенно голым перед открытым окном.

Александр Грехем Белл занавешивал окна своего дома, чтобы в него не проникали лучи полной луны. А еще он пытался научить разговаривать свою собаку.

(Weeks & James, 1995)

<Эксцентричность на отдыхе. Жен Пул, 37-летний плотник, часто расхаживает по Нью-Йорку в костюме, сделанном из 500 пустых жестяных баночек из-под пива. Почему он так поступает? Он хочет привлечь внимание к проблеме вторсырья и хочет, чтобы на него обратили внимание. Здесь мы видим, как он устроился на скамейке городского парка, чтобы немного отдохнуть.>

---

Взгляд из прошлого на патологию и лечение

Каждый год 30% взрослого населения и 20% детей и подростков в Соединенных Штатах страдают серьезными психическими нарушениями и нуждаются в клиническом лечении (Friedman et al., Kazdin, 1993). Кроме того, большинство людей имеют трудности в различных аспектах жизни и время от времени испытывают сильный стресс, напряжение, депрессию и другие формы психологического дискомфорта.

Есть искушение сделать вывод, что в современной жизни есть нечто такое, в чем лежит причина всех этих многочисленных эмоциональных проблем, — быстрые технологические перемены, возможно, упадок религии, семьи или других систем поддержки. Хотя особое давление современной жизни, возможно, вносит свой вклад в психическую дисфункцию, едва ли оно является ее основной причиной. В каждом обществе, как в прошлом, так и теперь, имели и имеют место проявления психической патологии. Тогда, возможно, самое лучшее, с чего мы можем начать наше исследование патологического поведения и его лечения, это заглянуть в прошлое.

Заглянув в прошлое, мы видим, как каждое общество стремилось понять и лечить психические проблемы, и при этом можно заметить, что многие современные идеи и методы лечения имеют корни в прошлом. Становится ясно, что прогресс в понимании и лечении психических нарушений вряд ли имеет характер постоянного движения вперед. На самом деле многие из несоответствий и противоречий, характерных для клиники сегодняшнего дня, очень напоминают несоответствия и противоречия прошлого. В то же время взгляд в историю может помочь нам оценить важность современных научных достижений и важность пути, который еще предстоит пройти.

Воззрения древних

Археологи, изучающие останки древних людей и их материальную культуру, сделали вывод, что, возможно, в этих обществах патологическое поведение рассматривалось как результат влияния злых духов. По всей видимости, люди доисторических обществ верили, что все, что происходит вокруг них и в их психике, происходит в результате действий сверхъестественных существ, управляющих миром. В частности, они верили, что тело и разум человека представляют собой поле битвы между внешними силами добра и зла. Обычно патологическое поведение объяснялось как победа злых духов, и для того чтобы вылечить человека, следовало вынудить духов оставить его тело.

Этот взгляд на патологию, возможно, существовал еще в каменном веке, полмиллиона лет назад. На некоторых черепах, найденных в Европе и Южной Африке, можно увидеть следы операции, называемой трепанацией, при которой в черепе больного каменным инструментом вырезалось круглое отверстие. Некоторые историки пришли к выводу, что эта операция производилась для лечения остро патологического поведения — галлюцинаций, когда люди видели или слышали то, чего не было на самом деле, или тяжелой меланхолии, для которой характерны крайняя печаль и неподвижность. Череп вскрывался с целью выпустить духов зла, которые — как предполагалось — были причиной возникновения проблемы (Selling, 1940).

Трепанация — древняя операция, при которой использовался каменный инструмент для того, чтобы проделать в черепе круглое отверстие — возможно, с целью вылечить патологию поведения.

В более поздних обществах патологическое поведение также объяснялось одержимостью демонами. Например, все египетские, китайские и еврейские источники объясняют психологические проблемы именно таким образом. То же самое делает и Библия, которая описывает злого духа, посланного Богом на царя Саула, и то, как Давид притворялся сумасшедшим, чтобы враги убедились в том, что его посещают божественные силы.

<Изгнание злых духов. Две дырки в этом черепе, оставшиеся от древних времен, показывают, что человек подвергся трепанации, вероятно, потому что его освобождали от злых духов и лечили от психической дисфункции.>

В этих ранних обществах патологию часто лечили «изгнанием бесов» (экзорцизм). Идея заключалась в том, чтобы принудить злых духов покинуть тело человека. Шаман или жрец читали молитвы, упрашивали духов зла, ругали их, производили разные магические действия, громкие звуки или давали человеку, одержимому, по их понятиям, злыми духами, пить горькие жидкости. Если эти приемы не приносили нужных результатов, то прибегали к более крайней форме «изгнания бесов» — человека бичевали или не давали ему есть.

Экзорцизм — распространенная в ранних обществах практика лечения психической патологии путем действий, направленных на то, чтобы вынудить злых духов покинуть тело человека.

<Вопросы для размышления. Люди каменного века не оставили письменных свидетельств, поэтому археологи не могут быть уверены в том, что трепанация, на самом деле, была древним способом лечения психической дисфункции. Как иначе можно объяснить отверстия в сохранившихся с тех времен человеческих черепах? Как вы думаете, почему историки все же связывают эти отверстия с психическими заболеваниями?>

Взгляды на данную проблему и лечение психической патологии в античности

Во времена процветания греческой и римской цивилизаций, приблизительно с 500 г. до нашей эры до 500 г. нашей эры, философы и врачи стали предлагать различные объяснения патологического поведения. Гиппократ (460-377 до н. э.), которого часто называют отцом современной медицины, считал, что все болезни имеют естественные причины. По его мнению, болезненная патология поведения вызывается внутренними физическими причинами. В частности, он считал, что виной патологии бывает какая-то форма заболевания мозга, а это заболевание — как, на его взгляд, и любая болезнь — имеет своей причиной дисгармонию четырех животных гуморов (жидкостей), циркулирующих в человеческом теле: желтой желчи, черной желчи, крови и слизи (флегмы). Например, избыток желтой желчи вызывает безумную радость; избыток черной желчи является источником постоянной печали (меланхолия — черная желчь (греч.). — Прим. ред.). Уверенность Гиппократа в том, что патологическое поведение объясняется причинами внутреннего характера, разделяли и великие греческие философы Платон (427-347 до н. э.) и Аристотель (384-322 до н. э.), а также другие весьма авторитетные греческие и римские медики.

Гуморы — согласно античным воззрениям, это животные жидкости, которые влияют на умственные и физические функции человеческого организма.

В соответствии с этими взглядами античные врачи лечили психические отклонения, сочетая медицинские и психологические средства. Прежде чем прибегнуть к таким крайним мерам, как пустить больному кровь или ограничить свободу его передвижений, многие греческие врачи вначале прописывали больному теплую и дружественную поддержку, музыку, массаж, физические упражнения и ванны. Римские врачи высказывались даже более определенно, считая, что пациента с психическими нарушениями необходимо всячески успокаивать и морально поддерживать.

Европа в средние века: Демонология возвращается

Просвещенные взгляды античных ученых оказались неспособны поколебать веру обычных людей в демонов. С упадком Рима демонологические взгляды и лечебные практики стали вновь популярны. По Европе распространялось недоверие к науке.

В Европе времен 500-1350 г. н. э. — период Средних веков — очень выросла власть духовенства. Церковь отрицала научные формы исследований и контролировала образование. Религиозные верования, сами по себе изобилующие как суевериями, так и демонологией, стали доминировать над всеми аспектами жизни. Поведение человека обычно рассматривалось как борьба между добром и злом, Богом и дьяволом. Поведение, отклоняющееся от общепринятых норм, в особенности психическая дисфункция, рассматривалось как свидетельство влияния Сатаны. Хотя некоторые ученые и врачи все еще доказывали правильность медицинских объяснений и средств лечения, в этой атмосфере их взгляды не пользовались популярностью.

Средние века были напряженным и беспокойным временем, эпохой войн, восстаний городского населения и чудовищных эпидемий, таких болезней, как черная оспа и чума. Люди винили дьявола за тяжелые времена и боялись, как бы он не овладел ими. В этот период стало очень много случаев патологического поведения. Кроме того, случались всплески массового безумия, когда у многих людей одновременно были одни и те же видения и галлюцинации. При одном таком психическом нарушении, тарантизме (известном также как пляска св. Витта), группы людей внезапно начинали скакать, делая круги, плясать и биться в конвульсиях ( Sigerist,1943). Все были убеждены, что этих людей укусил «волчий паук» — тарантул. При другой форме массового безумия, ликантропии, люди считали, что их душами овладели волки или другие звери. Так называемые оборотни вели себя как звери и воображали, что все их тело покрылось шерстью.

Тарантизм — психическое нарушение, распространенное в Европе между 900 и 1800 г. н. э., при котором люди внезапно начинали прыгать, танцевать кругами и биться в конвульсиях. Это психическое нарушение известно также как пляска св. Витта.

Ликантропия — психическое нарушение, при котором люди верят, что они одержимы волками или другими зверями.

Не удивительно, что во времена Средних веков вернулись некоторые из ранних демонологических практик лечения психических аномалий. Снова стало считаться, что ключ к исцелению больного лежит в том, чтобы изгнать из тела овладевшего им дьявола. Экзорцизм возродился, и священники обращались к Господу или духу зла с мольбами, песнопениями и молитвами. Они могли также давать больным пить святую воду или горькие жидкости. Если эти приемы не срабатывали, экзорцисты пытались воздействовать на дьявола, оскорбляя или унижая его (непомерная гордость — это самое слабое место Сатаны), или же, в самых крайних случаях, больному не давали есть, секли, ошпаривали кипятком или растягивали его.

<Гуморы в действии. Гиппократ считал, что дисбаланс четырех животных гуморов влияет на личность и вызывает психические нарушения. Иллюстрации наглядно показывают, как, согласно этой теории, действуют две из этих жидкостей — желтая желчь (слева) заставляет мужчину-холерика бить свою жену, а черная желчь (справа) вызывает у человека меланхолию и укладывает его в постель.>

Только когда Средневековье подошло к концу, стали терять популярность и принятые в то время методы лечения психических аномалий. Европейские города становились все больше, правительственные чиновники забирали власть в свои руки, а церковники теряли влияние. Среди прочих ответственных шагов светские власти начали строить больницы и взяли на себя заботу о больных, включая людей, страдающих психическими нарушениями. Взгляды медиков на патологию уже находили некоторое понимание, и многие пациенты с психическими нарушениями стали лечиться в больницах, таких как больница Тринити (Trinity) в Англии.

Сцены из современной жизни

Попытки достичь «высшего царства»

В 1997 году весь цивилизованный мир испытал шок, узнав о верованиях, которых придерживались последователи секты Небесных Врат (Heaven's Gate), когда тридцать девять членов этой секты покончили жизнь самоубийством в дорогом доме в одном из пригородов Сан-Диего. Благодаря оставленным ими видеолентам и сообщениям в Интернете, стало известно, что члены секты верили, что их тела являются всего лишь «контейнерами», т. е. вместилищами высших небесных духов, и что НЛО скрываются в хвосте кометы Хэйла-Боппа, чтобы прийти и забрать их домой, в «их мир». По сути дела, сектанты верили, что смерть освободит их для вхождения в некое «высшее царство».

Общественность была особенно встревожена ключевой ролью, которую явно играли средства массовой информации и современные системы связи для популярности и распространении культа Небесных Врат. В 1993 году, стараясь вызвать интерес к группе своих последователей, лидер секты, Маршалл Херфф Эпллуайт (Marshall Herff Applewhite) (см. фото), дал в журнал «USA Today» публикацию рекламного характера, в которой описывал философские связи культа с другими милленаристскими сектами, предсказывающими в 2000 году конец света. Кроме этой формы публичной активности члены секты научились пользоваться Интернетом и использовали его, чтобы узнавать о НЛО и других свидетельствах «высшей жизни». Вдобавок последователи этого культа в открытую привлекали новых членов, распространяя через Интернет призывы, обращенные к людям, которые думали о самоубийстве, мучились от депрессии или злоупотребляли психоактивными веществами.

<Вопросы для размышления. Что общего у верований, поведения и обстоятельств людей, связанных с культом Небесных Врат с распространенными в прошлом формами «массового безумия», такими как тарантизм или ликантропия? Представляет ли Интернет опасность как средство, рекламирующее новые формы массового безумия и способствующее его распространению?>

---

Ренессанс и создание приютов

Демонологические взгляды на патологию продолжали терять популярность в период раннего Возрождения, когда стали активно развиваться культура и наука (примерно 1400-1700). Немецкий врач Иоганн Вейер (Johann Weyer, 1515-1588), первый врач, специализирующийся на душевных заболеваниях, полагал, что разум так же подвержен болезням, как тело. Теперь его считают первооткрывателем современной психопатологии или психической дисфункции.

<Психологические заметки. У Вильяма Шекспира (1564-1616), творчество которого относится к эпохе Возрождения, можно найти размышления о природе и причинах патологического поведения в 20 из написанных им 38 пьес и во многих сонетах (Dalby, 1997).>

<Боязнь колдовства. Некоторые верования об одержимости дьяволом продолжали существовать и в эпоху Возрождения. Панический страх перед ведьмами прокатился по Европе в XV-XVI веках. Десятки тысяч людей, в основном женщин, были заподозрены в том, что они заключили договор с дьяволом. У некоторых из обвиняемых отмечались психические нарушения, которые и были причиной странностей их поведения (Zilboorg & Henry, 1941). Таких женщин «макали» в воду до тех пор, пока они не признавались в том, что являются ведьмами.>

В этой атмосфере продолжали совершенствоваться методы заботы о людях с психическими нарушениями. В Англии такие люди содержались дома, а их семьи получали на содержание больных средства от местного церковного прихода. В самых разных местах Европы находились устроенные церковью богадельни, предназначенные для лечения людей с психическими нарушениями. Возможно, наиболее известный из таких приютов находился в городе Гиле (Gheel) в Бельгии. Начиная с XV века в Гиль со всех концов Европы стремились люди, надеющиеся на излечение своей психики. Местные жители дружелюбно принимали их, и из многочисленных пилигримов сформировалась первая в мире «колония» пациентов с душевными заболеваниями. Гиль был первопроходцем современной системы психического здоровья общества, и до сих пор показывает всему миру, что люди с психическими проблемами с благодарностью реагируют на заботу и уважительное лечение (Aring, 1975, 1974). И сегодня в своеобразных интернатах этого города обитает вплоть до своего выздоровления множество пациентов, которые при этом свободно общаются с другими жителями Гиля.

К сожалению, эти улучшения в содержании больных и заботе о них начали исчезать к середине XVI века. Городские чиновники обнаружили, что частные и общественные дома для содержания психически больных людей в состоянии вместить лишь небольшую часть людей с серьезными психическими нарушениями, а больниц недостаточно и они слишком малы. Все чаще городские власти стали превращать больницы и монастыри в так называемые приюты (asylums), заведения, в которые можно было отправить людей с психическими нарушениями. Совершенно очевидно, что эти заведения начинали свою деятельность с наилучшими намерениями — обеспечить пациентам лечение и уход. Однако по мере того как приюты переполнялись, они мало-помалу стали превращаться в своего рода тюрьмы, где пациентов содержали в грязных помещениях и обращались с ними с немыслимой жестокостью.

Например, в 1547 году лондонская Вифлеемская больница (Bethlehem Hospital) была отдана городу королем Генрихом VIII исключительно для содержания в ней душевнобольных. В этом приюте пациентов держали в цепях, и они так кричали, что их вопли были слышны всей округе. Фактически эта больница превратилась в популярный туристский аттракцион; люди с удовольствием платили за то, чтобы посмотреть на завывающих и что-то невнятно бормочущих обитателей приюта. Название этой больницы, которое местные жители произносили как «Бедлам», стало означать хаотический шум. Подобным же образом в «Башне лунатиков» в Вене пациентов содержали в узких проходах, через внешние стены которых за ними могли наблюдать туристы.

Приют — учреждение, которое в XVI веке предназначалось для оказания помощи людям с психическими нарушениями. Большая часть подобных заведений практически превратилась в настоящие тюрьмы.

Девятнадцатый век: моральное лечение

К 1800 году в лечении людей с психическими проблемами снова стали появляться некоторые улучшения. Историки обычно указывают на парижский приют для душевнобольных мужчин Ла Бисетр (La Bicetre) как на первое место проведения реформ в подобных больницах. В 1793 году, во время Французской революции Филипп Пинель (Philippe Pinel) (1745-1826) стал там главным врачом. Он доказывал, что пациенты — это больные люди, а болезни скорее следует лечить с помощью моральной поддержки, а не цепями и побоями. Он предоставил больным свободу передвижений по больничной территории, заменил мрачные темницы солнечными комнатами с хорошей вентиляцией и предложил моральную поддержку и добрые советы как необходимую часть лечения. Подход Пинеля принес ощутимые успехи. В самочувствии многих людей, просидевших десятилетия взаперти, за короткий срок появились значительные улучшения, и эти пациенты были отпущены на волю. Позднее Пинель провел подобные реформы в парижской больнице для женщин с психическими нарушениями Сальпетриер (La Salpetriere).

Настоящий шок вызывают методы, которые использовались в приютах для душевнобольных, — некоторые такие средства продолжали использоваться даже в период реформ XIX века. Многие пациенты, особенно буйные, неоднократно помещались в «детскую кроватку».

Примерно в это же время английский квакер по имени Вильям Тюк (William Tuke) провел подобные реформы на севере Англии. В 1796 году он основал Йоркское убежище (York Retreat), сельское имение, в котором около тридцати пациентов с психическими нарушениями жили, как гости, в тихих деревенских домах и их лечили сочетанием отдыха, бесед, молитвы и ручного труда.

Методы Пинеля и Тюка называются моральным лечением, поскольку эти врачи уделяли большое внимание моральному влиянию и человечным, уважительным приемам лечения, которые стали применяться к пациентам с душевными заболеваниями в разных местах Европы и Соединенных Штатов. Людей с психическими проблемами все больше стали рассматривать как потенциально полезных членов общества, чья психика была подорвана стрессом. Стали признавать, что такие больные нуждаются в индивидуальном лечении, включая обсуждение с ними их проблем, полезную деятельность, работу, общение и покой.

Моральное лечение — принятый в XIX веке подход к лечению людей с психической дисфункцией, который делал упор на моральное воздействие и человечное, уважительное лечение.

Больше всех для распространения морального лечения в Соединенных Штатах сделал Бенжамен Раш (Benjamen Rush), выдающийся врач, работавший в больнице Пенсильвании. Ограничив свою практику душевными заболеваниями, Раш развивал новые, гуманные методы лечения. Например, он требовал, чтобы для непосредственной работы с пациентами в больницу брали умных и чутких сотрудников, которые читали бы больным, разговаривали с ними и брали их на регулярные прогулки. Он также полагал, что для излечения пациентов полезно, если время от времени врачи делают им какие-то маленькие подарки.

<Танцы в сумасшедшем доме. Популярным средством морального лечения был «бал лунатиков». Больничное руководство собирало всех пациентов, мужчин и женщин, чтобы они танцевали и развлекались. Один подобный бал показан на этой картине, «Танцы в сумасшедшем доме» Джорджа Беллоуза (George Bellows).>

Деятельность Раша оказала определенное влияние на другие больницы, но не он, а школьная учительница Дороти Дикс (Dorothea Dix, 1801-1887) добилась того, что человечность в заботах о душевнобольных стала предметом внимания общества. С 1841 по 1881 год Дикс ездила из штата в штат, посещала законодательные собрания, дошла и до Конгресса, всюду рассказывая об ужасах, которые она наблюдала в лечебницах для душевнобольных и призывала к реформам. Деятельность Дикс привела к реформам и к тому, что правительство стало тратить больше средств для улучшения лечения больных с психическими нарушениями. Каждый штат нес ответственность за развитие национальной системы больниц для душевнобольных. Дикс лично помогала созданию двадцати двух государственных больниц, которые предназначались для морального лечения (Bickman & Dokecki, 1989). Подобные больницы создавались в то же время и по всей Европе. Моральное лечение на годы улучшило положение с лечением людей с психическими отклонениями. К 1950-му в ряде больниц Европы и США отмечалось, что многие пациенты излечились и были выписаны (Bockoven,1963).

Государственные больницы — медицинские заведения США, предназначенные для лечения душевнобольных, которые существовали на средства, предоставляемые государством.

<«Я хочу выступить в защиту беспомощных, забытых, больных, ненормальных мужчин и женщин... людей, которые очень несчастны в наших тюрьмах и еще более несчастны в наших домах призрения». — Дороти Дикс рассказывает о своей миссии законодательному собранию штата Массачусетс (Dix, 1843)>

В конце XIX века в результате отрицательного воздействия некоторых факторов движения за моральное лечение ситуация снова изменилась к худшему (Bockoven, 1963). Одним из этих факторов, как ни странно, была скорость, с которой движение становилось популярным. По мере того как увеличивалось количество больниц для пациентов с психическими нарушениями, стало возникать все больше трудностей со средствами и с персоналом, показатели выздоровления больных снизились. Другим отрицательным фактором была ошибочность предположения, что все пациенты могут вылечиться, если с ними гуманно обращаться и уважать их человеческое достоинство. Для некоторых пациентов этого было действительно достаточно. Другим, однако, требовалось более эффективное лечение, чем средства, которые были доступны в то время. Кроме того, успехам морального лечения нанесла большой вред новая волна предубеждений против людей с психическими нарушениями. По мере того как все больше пациентов исчезало в огромных, далеких от центров цивилизации психиатрических больницах, обыватели приходили к мнению, что все психически больные это странные и опасные существа. В этой связи люди не испытывали большого желания давать средства на таких больных, когда речь заходила о благотворительности или распределении правительственных фондов. Кроме того, многие пациенты государственных психиатрических лечебниц в Соединенных Штатах конца XIX века были бедными иностранцами-иммигрантами, помогать которым у простых обывателей не было никакого желания.

<Назад к тюремным камерам. Вплоть до XX века слабо финансируемое неэффективное госпитальное лечение вело к превращению государственных больниц США в переполненные жуткие тюрьмы.>

В начале XX века движение за моральное лечение имело все основания прийти в упадок как в США, так и в Европе. Государственные психиатрические больницы могли обеспечить только скромное содержание пациентов и самое неэффективное лечение, при этом с каждым годом эти больницы все больше переполнялись. Длительная госпитализация вновь стала обычным явлением.

<Вопросы для размышления. В нижеследующем отрывке Бенжамин Раш высказывает мнение, что врачи обязаны лечить пациентов — лечить даже насильственно. Какие опасности могут сопутствовать подобной убежденности? Отражает ли это высказывание Раша взгляды современных клиницистов на данную проблему?>

<«Чем больше [пациенты] сопротивляются нашим попыткам помочь им, тем больше они нуждаются в нашей помощи». — Бенжамин Раш, создатель американской психиатрии>

Соматогенная точка зрения

Конец XIX века увидел также триумфальное возвращение соматогенной точки зрения, утверждающей, что патологическая психика имеет физические причины. Этот взгляд имеет по крайней мере 2300-летнюю историю — давайте вспомним Гиппократа, полагавшего, что патологическое поведение является результатом заболевания мозга и дисбаланса жизненных гуморов — и все же еще никогда этот взгляд не был столь популярен.

Соматогенная точка зрения — взгляды, согласно которым патология психической функции имеет физические причины.

Возрождению этой теории способствовали два фактора. Во-первых, следует упомянуть работу выдающегося немецкого исследователя Эмиля Крепелина (Emil Kraepelin, 1856-1926). В 1883 году Крепелин опубликовал учебник, в котором доказывал, что такие физические факторы, как усталость, могут быть причиной психической дисфункции. Кроме того, как мы увидим в третьей главе, он создал первую современную систему классификации патологического поведения.

Открытия в области биологии также внесли свой вклад в подъем популярности соматогенной теории. Наиболее важным открытием было то, что органическая болезнь, сифилис, приводила к прогрессивному параличу (general paresis), необратимому расстройству, симптомами которого, в частности, были такие признаки психической патологии, как бред величия. В 1897 году немецкий невролог Ричард фон Крафт-Эбинг (Richard von Krafft-Ebing) впрыснул вещество, взятое из сифилитических язв, пациентам, страдающим от прогрессивного паралича, и обнаружил, что ни у кого из них не проявилось симптомов сифилиса. Поскольку у всех пациентов с прогрессивным параличом оказался иммунитет к сифилису, Крафт-Эбинг выдвинул теорию, что причиной их болезни был сифилис.

Прогрессивный паралич — необратимое расстройство, в число симптомов которого входят и психические симптомы, например, бред величия. Причиной прогрессивного паралича является сифилис.

Работа Крепелина и новое понимание прогрессивного паралича привело многих исследователей и практиков к предположению, что причина многих психических нарушений лежит в физических факторах. Эти теории и возможность применения быстрых и эффективных приемов лечения психических нарушений особенно приветствовались людьми, работающими в больницах для душевнобольных, где количество пациентов росло с угрожающей скоростью. Несмотря на общий оптимизм, в первой половине XX века биологические подходы принесли, в основном, одни разочарования. Хотя за это время было предложено множество медицинских средств лечения пациентов психиатрических больниц, большинство методик не работало. Врачи пробовали использовать в качестве лечения удаление зубов, удаление миндалин, гидротерапию (чередование горячих и холодных ванн) и лоботомию, хирургическое рассечение некоторых нервных волокон в головном мозге. Соматогенная теория на самом деле начала приносить пользу пациентам не ранее 1950-х, когда были открыты некоторые эффективные средства.

Психогенная точка зрения

Конец XIX века увидел также успехи точки зрения психогенного происхождения психологических отклонений. Этот взгляд на проблему тоже имеет долгую историю, но он не казался перспективным, пока свои возможности не продемонстрировал гипноз.

Психогенная точка зрения — теория, согласно которой главные причины патологического поведения носят психологический характер.

Гипноз — это процедура, которая вводит людей в транс, т. е. такое психическое состояние, когда люди особенно хорошо поддаются влиянию. Гипноз стал использоваться для того, чтобы помочь лечению больных с психическими нарушениями уже в 1778 году, когда австрийский врач по имени Фридрих Антон Месмер (Friedrich Anton Mesmer, 1734-1815) начал клиническую деятельность в Париже. Его пациенты страдали истерическими расстройствами и телесными недугами, такими как паралич, у которых не было явных физических причин. Месмер усаживал своих пациентов в темной комнате, в которой звучала музыка; затем появлялся он сам, одетый в яркий костюм, и дотрагивался специальным жезлом до той части тела пациента, которая его беспокоила. На удивление, многие пациенты как будто получали облегчение от этого метода лечения, названного месмеризмом. Мучающие их боли, онемение конечностей или паралич исчезали. Некоторые ученые считали, что Месмер вводил своих пациентов в состояние, подобное трансу, и именно оно приводило к исчезновению симптомов. Однако это лечение было столь противоречивым, что дело кончилось изгнанием Месмера из Парижа.

Гипноз — процедура, при которой люди погружаются в психическое состояние, подобное трансу, и становятся очень внушаемыми.

Только годы спустя после смерти Месмера у исследователей хватило мужества изучить применяемую им процедуру, позднее названную гипнозом, и ее воздействие на истерические состояния. Эксперименты двух врачей, практиковавших во французском городе Нанси, Ипполита-Мари Бернхайма (Hippolyte-Marie Bernheim, 1840-1919) и Амбруаза-Огюста Лебо (Ambroise-Augustc Liebault, 1823-1904) доказали, что под влиянием гипноза истерические припадки можно вызвать у абсолютно здоровых людей.

Действуя таким образом, врачи могли заставить нормальных людей испытать глухоту, паралич, слепоту или онемение конечностей с помощью гипнотического воздействия и устранить эти искусственные симптомы с помощью тех же средств. Таким образом, они установили, что психический процесс — гипнотическое воздействие — может как вызвать, так и излечить физическую дисфункцию. Ведущие ученые сделали вывод, что истерические нарушения носили, в основном, психологический характер, и популярность психогенной теории выросла.

Среди исследователей, изучавших воздействие гипноза на истерию, был венский врач Йозеф Брейер (Josef Brevier, 1842-1925). Он обнаружил, что подвергшиеся гипнозу пациенты иногда просыпаются, не проявляя симптомов истерии, после того как под гипнозом они откровенно рассказывали о событиях прошлого, заставивших их переживать или страдать. В 1890-е годы к работе Брейера присоединился другой венский врач, Зигмунд Фрейд (1856-1939). Как мы увидим более детально во второй главе, работа Фрейда привела в конце концов к тому, что он стал автором теории психоанализа, согласно которой многие формы патологического и нормального психического функционирования носят психогенный характер. В частности, он считал, что в основе подобных явлений лежат психические процессы.

<Корни психогенеза. Ведущий невролог девятнадцатого века Жан Шарко читает в Париже лекцию о гипнозе и истерических нарушениях. Сначала Шарко не верил в связь того и другого, но в результате проведенных им самим исследований изменил свои взгляды.>

Истерическое расстройство — нарушение, при котором двигательная, чувствительная и другие функции изменяются или теряются без явной физической причины.

Фрейд разработал также технику психоанализа — форму беседы с пациентом, при которой психотерапевты помогают людям с проблемами заглянуть в свое подсознание. Он считал, что такой взгляд в себя, даже без гипнотических процедур, может помочь пациентам преодолеть свои психические проблемы.

Психоанализ — теория или лечение психических патологий, согласно которым причинами этих нарушений являются подсознательные психические процессы.

Фрейд и его последователи в первую очередь применяли психоанализ для лечения пациентов, которым не требовалась госпитализация. Для проведения сеансов эти пациенты посещали терапевтов в их кабинетах, встреча с врачом длилась около часа, затем люди уходили, чтобы заняться своими повседневными делами — эта форма сейчас известна как амбулаторное лечение. В начале двадцатого века теория и терапевтическая практика психоанализа получили широкое распространение во всех западных странах.

<Психологические заметки. Плата за сеанс лечения у Зигмунда Фрейда была в сегодняшних ценах равна 120-160 долларам. Это сравнимо с оплатой услуг некоторых дорогих врачей Нью-Йорка и Лос-Анджелеса.>

Резюме

История психических нарушений, которая тянется с древних времен, дает нам много ключей к тайнам природы психической патологии.

Доисторические общества. Существуют свидетельства того, что культуры каменного века использовали трепанацию, примитивную форму хирургии мозга, для лечения патологического поведения. Люди примитивных обществ также искали способ изгнать злых духов с помощью экзорцизма.

Античность. Греческие и римские врачи времен античности предложили более просвещенные объяснения психических нарушений. Гиппократ считал, что патологическое поведение объясняется дисбалансом четырех жизненных гуморов (жидкостей): черной желчи, желтой желчи, крови и слизи.

Средневековье и Возрождение. В Средние века европейцы вернулись к демонологическим объяснениям причин патологического поведения. Духовенство было очень влиятельно, а церковники считали, что психические нарушения являются работой дьявола. Только к концу Средневековья демонология снова пришла в упадок, и в начале периода, который мы называем Возрождением (Ренессансом), методы заботы о людях с психическими нарушениями стали более человечными. Существовали церковные богадельни, предлагающие больным гуманное лечение. К сожалению, этот просвещенный подход продлился недолго, и к середине шестнадцатого века людей с психическими нарушениями стали отправлять в специальные закрытые приюты.

Девятнадцатый век. Стали вновь совершенствоваться способы морального лечения людей с психическими нарушениями. Моральное лечение началось в Соединенных Штатах, где национальная кампания, организованная Дороти Дикс, помогла создать государственные больницы.

Однако моральное лечение оказалось весьма дорогостоящим делом, и по мере того как больницы росли, стало очень трудно продолжать использовать моральные принципы. Кроме того, выяснилось, что некоторые психические нарушения просто невозможно вылечить средствами морального лечения. Эта система отходила в сторону, и к концу XIX века государственные больницы для душевнобольных вновь превратились в тюремные бараки, обитатели которых получали самый минимум лечения и заботы. Конец XIX века увидел возвращение соматогенной точки зрения, согласно которой патологическое поведение в большой степени имеет своей причиной физические факторы. В тот же период произошел всплеск популярности психогенной теории, получил распространение взгляд, что причины патологического поведения часто носят психологический характер. Психогенный подход Зигмунда Фрейда, психоанализ, в конце концов получил широкое признание и оказал влияние на последующие поколения клиницистов.

Современные направления

Вряд ли будет правильным утверждать, что сейчас мы живем в период, когда эти проблемы совершенно прояснились или найден способ надежного лечения. На самом деле авторы одного обзора обнаружили, что 43% недавно опрошенных людей считают, что больные сами виноваты в своих психических нарушениях, а 35% считают, что причина нарушений кроется в греховном поведении (Murray, 1993). Тем не менее последние пятьдесят лет принесли серьезные изменения в понимании и лечении психических нарушений. Появилось множество теорий и методик лечения, проведено огромное количество исследований и, возможно, поэтому возникло больше разногласий в вопросе о патологии поведения, чем было когда-либо раньше. В изучении и лечении психических нарушений уже пройден большой путь, но остается еще много проблем, и клиницисты — теоретики и практики — продолжают спорить и двигаться к новым открытиям.

Сцены из современной жизни

Бойтесь сглаза

В деревнях Пакистана многие родители раскрашивают своим детям кожу вокруг глаз, как это делали их предки в течение столетий. Паста из пудры лесного ореха и некоторых масел, известная под названием сурьма, применяется для того, чтобы защитить глаза от дыма домашнего очага (Smolan, Moffitt & Naythons,1990). Другая,

менее известная причина этой традиции состоит в том, что родители стремятся оградить ребенка от «дурного глаза», поскольку считается, что ребенка можно сглазить, и из-за этого многие дети умирают, а у тех, кто выжил, бывает плохое здоровье и проблемы с поведением.

<Вопросы для размышления. Широкораспространенная вера в «дурной глаз» показывает, что многие люди до сих пор пытаются с помощью демонологии объяснять или исправлять события и патологическое поведение. Какие еще объяснения происходящего или способы лечения демонологического характера в ходу сегодня? Почему они продолжают существовать?>

---

Тяжелые психические нарушения и их лечение

В 1950-е годы исследователи открыли некоторые новые психотропные средства — лекарства, которые в основном воздействуют на головной мозг и уменьшают многие симптомы психической дисфункции. Сюда входят антипсихотические лекарства для людей с больной психикой, помогающие выправить помрачение сознания и искажение мышления, антидепрессанты, поднимающие настроение людей, находящихся в депрессии, и противотревожные средства, помогающие снять напряжение и тревожность.

Психотропные средства — лекарства, которые главным образом воздействуют на головной мозг и уменьшают многие симптомы психической дисфункции.

У пациентов с серьезными нарушениями, которые провели долгие годы в психиатрических лечебницах, стали отмечаться признаки улучшения. Больничные администрации, вдохновленные этими результатами — и под напором общественного мнения, возмущенного ужасными условиями в государственных психиатрических лечебницах, — стали выписывать пациентов очень быстро.

После открытия этих медикаментов специалисты в области психического здоровья стали следовать политике выписывания больных на амбулаторный режим (деинституционализации), и сотни тысяч пациентов были выпущены из больниц. В 1955 году в государственных психиатрических больницах США находилось примерно 600 000 человек (см. рис. 1.1). Сегодня количество пациентов в таких больницах составляет приблизительно 80 000 (Torrey, 1997).

Рисунок 1.1. Воздействие политики перевода стационарных больных на амбулаторное лечение (деинституционализации). Количество пациентов, находящихся в настоящее время в государственных психиатрических клиниках (80000), является лишь небольшой частью количества больных, госпитализированных в 1955 году. (adapted from Torrey, 1997, 1988; Manderscheid & Sonnenschein, 1992).

Короче говоря, амбулаторная форма лечения стала теперь главной для людей с серьезными психическими нарушениями, так же как и для людей с менее серьезными нарушениями. Сегодня, когда серьезно больные люди действительно нуждаются в госпитализации, обычно она предоставляется им на короткий срок (Thompson et al., 1995). В идеале, потом они получают амбулаторную психотерапию и медикаментозное лечение в региональных медицинских центрах, согласно муниципальным программам того населенного пункта, где проживают.

В главах 2 и 12 мы более внимательно рассмотрим, как в настоящее время осуществляется лечение людей с серьезными психическими нарушениями согласно программе душевного здоровья, осуществляемой региональными центрами. Этот подход был очень полезен для многих пациентов, но лишь ограниченное количество государственных больниц США имеют оборудование и программы для лечения людей с серьезными психическими заболеваниями. У сотен тысяч пациентов признаки выздоровления появлялись лишь на короткое время, и они то и дело кочевали из больницы домой и обратно. После выхода из больницы такие люди в лучшем случае получают минимум лечения и зачастую снимают комнаты в трущобах или живут просто на улице. Подсчитано, что в США более 150 тысяч людей с серьезными психическими нарушениями в настоящее время являются бездомными; и еще больше таких людей оказались обитателями тюрем (Torrey, 1997; Manderscheid & Rosenstein, 1992). Их заброшенность — это национальный позор.

Менее серьезные нарушения и их лечение

Картина лечения людей с менее серьезными психическими нарушениями начиная с 1950-х годов становится более отрадной. Амбулаторное лечение продолжало быть для них предпочтительной формой, а типы и количество имеющегося медицинского оборудования увеличились, и стало больше соответствовать потребностям (Redick et al., 1996).

До 1950-х почти всякое амбулаторное лечение принимало форму частной психотерапии, т. е. соглашения, согласно которому пациент сам платит психотерапевту за его советы. Услуги психотерапевта оказались дорогостоящей формой лечения, доступной только богатым. Однако с 1950-х частная психотерапия стала больше включаться во многие планы медицинского страхования, и поэтому эти услуги сейчас вполне доступны людям со сравнительно скромными доходами (Levin, 1992). Кроме того, амбулаторную психотерапию стало возможно получить в менее дорогих заведениях, таких как региональные центры психического здоровья (community mental health centre), кризисных центрах (crisis intervention centers) и другие центрах социальной помощи. (Redick et al., 1996; Olfson et al., 1994). Новые условия жизни привели к катастрофическому увеличению количества людей, стремящихся получить амбулаторную помощь для решения своих психических проблем.

Частная психотерапия — соглашение, согласно которому человек платит непосредственно врачу за его советы.

Согласно общенациональным обзорам, 22 миллиона человек взрослого населения США, т. е. каждый восьмой, в течение года так или иначе пытается решить свои психологические проблемы (Kessler et al., 1994; Narrow et al., 1993). Становится все более обычными случаи, что и детям помогают решать их психологические проблемы (Kazdin, 1993).

Амбулаторные виды лечения теперь доступны для решения сравнительно большого количества проблем. Когда начинали практиковать Фрейд и его коллеги, подавляющая часть их пациентов страдала от тревожности или депрессии. Эти проблемы и сейчас доминируют в терапевтической практике; от них страдает почти половина клиентов.

Впрочем, больные с другими нарушениями также получают лечение (Zarin et al., 1998; Narrow et al., 1993). Кроме того, по крайней мере 25% пациентов получают терапию по причине менее значительных жизненных проблем, связанных с личной жизнью, семьей, работой, школой или социальными отношениями.

Однако с 1950-х годов в амбулаторном лечении стали развиваться специальные программы, фокусирующие внимание исключительно на каком-то одном типе психологических проблем. Сейчас, например, имеются центры, которые занимаются работой по предотвращению самоубийств, программы, направленные на профилактику злоупотреблений психоактивными веществами, программы, связанные с нарушениями питания, клиники различных фобий и программы, занимающиеся проблемами сексуальной дисфункции. Врачи-клиницисты, работающие с подобными программами, специализируются в какой-то одной узкой области.

Сегодняшние перспективы и специалисты

Одним из самых важных достижений в клинической области было развитие многочисленных теорий. До 1950-х доминировала психоаналитическая точка зрения, согласно которой причиной патологического поведения являются подсознательные психологические проблемы. Затем открытие в 1950-е эффективных психотропных лекарств вызвало новый интерес к соматогенному или биологическому взгляду. Как мы увидим в следующей главе, с 1950-х появились и другие интересные теории — бихевиориальная, когнитивная, экзистенциально-гуманистическая и социокультурная. В настоящее время нет какой-то одной теории, которая доминировала бы в клинике, как когда-то доминировал психоанализ. На самом деле теории часто конфликтуют и соперничают одна с другой, однако, как мы увидим, в некоторых вопросах они дополняют друг друга и все вместе дают более полные объяснения и средства лечения психологических нарушений (Gabbard & Goodwin, 1996).

Кроме того, в настоящее время разнообразные специалисты предлагают свою помощь людям с психологическими проблемами (Peterson et al., 1996; Murstein & Fontaine, 1993). До 1950-х годов психотерапией занимались только психиатры, врачи, которые, получив медицинское образование, стажировались три-четыре года в лечении больных с психической патологией. Однако после Второй мировой войны потребность в лечении психических заболеваний сильно выросла, и в ее удовлетворении стали принимать участие другие профессиональные группы (Humphreys, 1996).

Среди них можно выделить клинических психологов, которые, получив свой диплом по клинической психологии, стажируются четыре года после окончания института, изучая патологии поведения и их лечение, а кроме того проходят интернатуру в больнице для душевнобольных или в центре психического здоровья. Психотерапия и относящиеся к ней услуги имеют в своем распоряжении также психологов-консультантов, психологов, занимающихся проблемами, связанными с образованием, медицинских сестер, работающих с психическими больными, имеются специалисты по проблемам брака, семейные терапевты и — самая большая группа — социальные работники, имеющие дело с психически больными людьми (см. табл. 1.1). Каждая из этих специальностей имеет свою ступенчатую тренинговую программу по работе с аспирантами (Neimeyer, 1996; Peterson et al., 1996). Теоретически каждая специальность предлагает свою терапию, но на самом деле клиницисты различных специальностей часто используют схожие техники. Индивидуальных различий внутри той или иной профессиональной группы иногда бывает много больше, чем различий более общего характера между группами.

Таблица 1.1. Профессии специалистов в области психического здоровья

Одним из наиболее важных достижений в изучении и лечении психических нарушений со времен Второй мировой войны является растущее признание необходимости в эффективных исследованиях. Поскольку предлагались многие теории и формы лечения, клинические исследователи пытались определить концепции, которые лучше других объясняют и предсказывают патологическое поведение, старались обнаружить, какие средства лечения являются наиболее эффективными, выявить необходимость в их изменении, если такая необходимость есть, понять, что и как нужно сделать. Сегодня клинические исследователи, прошедшие хорошую практику, ведут исследования в университетах, лабораториях, психиатрических больницах, центрах психического здоровья и в других учреждениях подобного типа во всем мире. Их работа уже принесла важные открытия и изменила многие наши идеи относительно патологической психики.

Резюме

В 1950-е годы исследователи открыли ряд новых психотропных средств, лекарств, которые главным образом воздействуют на головной мозг и уменьшают симптомы психической дисфункции. Их успех привел к политике перевода стационарных больных на амбулаторное лечение (деинституционализации), при которой сотни тысяч пациентов были выписаны из государственных психиатрических больниц. Кроме того, амбулаторное лечение стало основной формой лечения для многих людей с психическими нарушениями, как легкими, так и серьезными.

В настоящее время в области патологической психологии работают самые разные специалисты и приняты самые разные программы. Кроме того, имеется много прошедших хорошую практику клинических исследователей.

Методы клинического исследования

В любой области науки, чтобы добиться истины, необходимы исследования, и это особенно важно в изучении патологической психологии, поскольку неправильные взгляды в этой области могут приводить к большим человеческим трагедиям. Однако клинические исследователи сталкиваются с определенными проблемами, которые очень осложняют их работу. Они должны найти пути к оценке таких тонких материй, как подсознательные мотивы, интимные мысли, изменение настроения и человеческий потенциал, при этом обязаны не забывать этические принципы своей работы и принимать во внимание такие проблемы, как права личности. Изучая основные методы, используемые современными исследователями, мы можем лучше понять их задачи, трудности работы и по достоинству оценить сделанные открытия.

<«Искушение преждевременно строить теории, основываясь на недостаточных данных — одно из наших профессиональных заболеваний». — Шерлок Холмс, в рассказе Артура Конан Дойля «Долина страха» (1914).>

Клинические исследователи стараются обнаружить законы или принципы патологического психического функционирования. Они ищут универсальных объяснений природы, причин и методов лечения патологии. Для того чтобы собрать такие общие знания, они, как и ученые других областей, используют научный метод — то есть собирают и оценивают информацию путем тщательных наблюдений (Beutler et al.). Эти наблюдения в свою очередь позволяют им определить связи между переменными.

Понимание закономерностей — целостное понимание природы, причин и лечения патологий в форме законов и принципов.

Научный метод — процесс систематического сбора и оценки информации в ходе наблюдений, предназначенных для того, чтобы понять данное явление.

Если сформулировать проще, переменные — это любые характеристики или события, которые могут изменяться в зависимости от места или от человека. Возраст, пол и раса являются человеческими переменными. Такими же переменными являются цвет глаз, занятия человека и его социальный статус. Клинические исследователи интересуются такими переменными, как детская расторможенность и возбудимость, переживания, характерные для современной жизни, и реакция больных на разные виды лечения. Они пытаются определить, изменяются ли одновременно две или больше таких переменных и вызывает ли изменение одной переменной изменение другой. Была ли смерть одного из родителей причиной депрессии ребенка? Если это так, поможет ли данная терапия снять эту депрессию?

На эти вопросы нельзя ответить с помощью одной логики, поскольку ученые, подобно всем людям, часто ошибаются (NAMYC, 1996). Таким образом, клинические исследователи полагаются главным образом на три метода исследования: изучение случая, при котором обычно наблюдается только один объект, корреляционный метод (метод, определяющий соотношения) и экспериментальный метод, когда обычно наблюдают за многими индивидами. Каждый метод подходит для изучения каких-то обстоятельств и проблем (Beutler et al.). Все вместе эти методы позволяют ученым сформировать и проверить гипотезу, или предположения, к которым каким-то образом относятся определенные переменные — чтобы сделать достаточно широкие выводы и понять причины происходящего.

Переменная — любая характеристика или событие, которое может изменяться, в зависимости от времени, когда они возникают, места и людей.

Гипотеза — предположение о том, что некоторые переменные определенным образом связаны между собой.

Сцены из современной жизни

Животные тоже имеют права

На протяжении многих лет психологи изучали поведение людей, проводя эксперименты с животными. Порой животных подвергали ударам шока, преждевременно отрывали от родителей или морили голодом; проводили на них хирургические операции, меняли им мозги и даже убивали их, приносили в жертву, чтобы исследователи могли произвести аутопсию. Всегда ли такие действия этически приемлемы?

Активисты движения в защиту животных говорят — нет. Они называют такие опыты жестокими и ненужными, борцы за права животных выступают против опытов над животными, проводят акции протеста и демонстрации. Иные из участников этого движения даже нападали на ученых и громили лаборатории. В свою очередь, некоторые исследователи обвиняют активистов в том, что те заботятся больше о животных, чем о людях.

Многие клиницисты и ученые оказываются в нерешительности. По данным последних опросов, большинство психологов не одобряют эксперименты, которые причиняют боль или смерть и все же в целом поддерживают исследования, проводимые с животными, в том числе содержание животных в клетке и манипуляции с ними (Pious, 1996).

Некоторые суды штатов отреагировали на эту проблему и постановили, чтобы исследователи в университетах предавали свои проекты гласности и обеспечивали нормальное здоровье подопытных животных. Точно так же, правительственные учреждения и Американская психологическая ассоциация издали постановления, определяющие нормы проведения исследований с животными. Такие документы, например, конкретно указывают, когда исследователи имеют право убить животное, и ограничивают число хирургических операций, проводимых с одним животным. Однако битва между защитниками животных и исследователями продолжается.

<Вопросы для размышления. Действительно ли ограничения исследований, проводимых с животными, мешают необходимым научным работам и ограничивают пользу, которую могут принести такие опыты людям? Есть ли способ учесть интересы и защитников животных, и ученых?>

---

Резюме

С 1950-х годов исследователи обнаружили ряд новых психотропных препаратов, лекарств, которые воздействуют главным образом на мозг и снижают многие симптомы дисфункции. Успешное применение этих лекарств привело к политике деинституционализации, при которой сотни тысяч пациентов освобождались из общественных психиатрических больниц. Кроме того, амбулаторное лечение стало главным методом лечения большинства людей с психическими расстройствами, как умеренными, так и серьезными.

Сегодня патопсихология — перспективная область и в ней работают многие профессионалы. Также существует много хорошо подготовленных клинических исследователей.

Исследование отдельных случаев болезни

Исследование отдельных историй болезней (case study) — это подробное описание жизни человека и его психологических проблем. Описывается прошлое человека, его воспитание, настоящая ситуация и симптомы. В истории болезни могут выдвигаться различные предположения о том, как у человека возникли эти расстройства, и будет описано лечение. Одно из самых известных подобных исследований в психиатрии — «Три лица Евы». В нем описана история женщины с множественной личностью. Это исследование особое внимание уделяет трем чередующимся личностям женщины, у каждой из которых свои воспоминания, вкусы и привычки (Thidpen & Cleckley, 1957).

Исследование отдельных случаев — детальный отчет о жизни человека и его психологических проблемах.

Большинство клиницистов в ходе лечения пациентов делают заметки и записывают, как проходит курс лечения, некоторые из них перерабатывают эти заметки в изучение отдельных случаев и делятся своим опытом с другими профессионалами. Исследования отдельных пациентов могут помочь клиницисту лучше понять каждого нового пациента и подсказывают ему ключ к его проблеме (Stricker & Trierweiler, 1995). Кроме того, исследования отдельных случаев болезни («кейсов») играют в развитии науки существенную роль, иногда большую, чем единичные клинические случаи (Beutler et al., 1995; Smith, 1988).

Преимущества исследования отдельных случаев

Отдельные случаи истории болезни служат источником идей, объясняющих поведение людей, и «открывают путь для новых находок» (Bolgar, 1965). Например, теория психоанализа Фрейда основывалась главным образом на случаях из его частной практики. Кроме того, исследование отдельных случаев может дать экспериментальное подтверждение теории. Фрейд использовал исследования отдельных случаев именно как подтверждение точности своих идей. И наоборот, исследование отдельных случаев может оспорить чьи-то теоретические предположения (Kratochwill, 1992).

Исследования отдельных случаев помогают оценить новые терапевтические техники или уникальное применение уже существующих методов. И, наконец, исследования отдельных случаев предлагают новые возможности для изучения необычных расстройств, которые редко возникают в клинической практике и поэтому ограничены небольшим числом наблюдений (Lehman, 1991). Психологи, исследующие такие проблемы, как, например, множественное расстройство личности, раньше целиком опирались на отдельные истории болезней и в них искали полезную для себя информацию.

Ограничения исследований отдельных случаев

Исследования отдельных случаев болезни хотя и во многом полезны, в то же время имеют свои ограничения. В первую очередь эти истории излагаются наблюдателями, которые могут их описывать предвзято (Lehman, 1991). Терапевты, проводящие такие исследования, сами заинтересованы в том, чтобы их лечение имело успех (Stricker & Trierweiler, 1995). Они должны сами выбрать, какую информацию включить в историю болезни, и этот выбор порой может служить их собственным интересам. Исследования отдельных случаев также опираются на субъективные данные. Действительно ли проблема клиента обусловлена событиями, о которых говорит терапевт или клиент? Кроме всего прочего, в истории болезни может быть описана только часть событий, составляющих суть проблемы. Наконец, исследования отдельных случаев не создают базу для обобщений. События или лечение, представляющиеся существенными в одном случае, в другом оказываются ничего не значащими и не облегчают понимание и лечение болезни.

<Возникает ли психическая дисфункция в целых семьях? Один из самых известных случаев истории болезни в патопсихологии — это изучение идентичной четверни близнецов, названной исследователями сестрами «Genain» (от греческих слов «ужасное рождение»). У всех сестер после двадцати лет развилась шизофрения.>

Ограниченность метода исследования отдельных случаев болезни побуждает ученых применять два других метода: корреляционный и экспериментальный. Эти методы лишены подробностей, делающих столь интересными отдельные случаи болезней, но они действительно помогают клиницистам сделать общий вывод о наличии патологии у определенной части населения. Так что эти методы стали предпочтительными методами клинических исследований. (Pincus et al., 1993).

Три характеристики корреляционного и экспериментального метода позволяют исследователям-клиницистам достигать общего понимания: 1) исследователи, как правило, наблюдают за многими людьми. Таким образом, они могут собрать достаточно информации или данных для того, чтобы подтвердить свой выбор; 2) Исследователи применяют одни и те же процедуры. Следовательно, другие исследователи могут повторить или воспроизвести их, чтобы посмотреть, получат ли они те же самые результаты или нет; 3) Исследователи применяют статистические тесты, чтобы проанализировать результаты исследования. Эти тесты показывают, оправданы ли более общие выводы.

Корреляционный метод

Корреляция — это степень, в которой события или личные характеристики человека зависят друг от друга. Корреляционный метод — процедура в исследовании, использующаяся, чтобы определить взаимосвязь между переменными. Данный метод может, например, ответить на вопрос: «существует ли корреляция между количеством стресса, с которым сталкиваются люди и степенью испытываемой ими депрессии?» То есть, по мере того, как люди продолжают переживать стресс, насколько увеличивается вероятность того, что они впадут в депрессию?

Корреляция — степень зависимости друг от друга событий или характеристик.

Корреляционный метод — процедура исследований, которая используется для определения того, насколько события или характеристики зависят друг от друга.

Чтобы ответить на этот вопрос, исследователи подсчитывают баллы жизненного стресса (например, количество угрожающих событий, переживаемых человеком в определенный период времени) и баллы депрессии (например, баллы в опросниках по депрессии). Как правило, исследователи обнаруживают, что эти переменные увеличиваются или уменьшаются вместе (Stader & Hokanson, 1998; Paykel & Cooper, 1992). To есть чем больше количество баллов стресса в жизни определенного человека, тем выше его или ее сумма баллов по депрессии. Корреляции такого рода имеют позитивную направленность и их называют позитивной корреляцией.

Корреляция может иметь и негативную, а не позитивную направленность. При негативной корреляции, когда значение одной переменной возрастает, значение другой уменьшается. Исследователи обнаружили, например, негативную корреляцию между депрессией и уровнем активности. Чем больше депрессия человека, тем меньше его занятость.

Существует еще и третья взаимосвязь в корреляционном исследовании. Две переменные могут быть не взаимосвязаны, то есть между ними не существует последовательной взаимосвязи. Когда число одной переменной возрастает, показатели другой переменной иногда возрастают, иногда уменьшаются. Исследования обнаружили, например, что депрессия и интеллект не зависят друг от друга.

Кроме знания направленности корреляции исследователям нужно знать ее величину или силу. То есть насколько близко эти две переменные соотносятся между собой. Действительно ли одна переменная всегда зависит от другой или их взаимосвязь менее определенна? Когда обнаруживается тесная взаимосвязь двух переменных у многих испытуемых, то говорят, что корреляция — высокая или устойчивая.

Направленность и величина корреляции часто имеет численное значение и выражается в статистическом понятии — коэффициенте корреляции (r). Коэффициент корреляции может варьироваться от +1.00, показывающего полную позитивную корреляцию между двумя переменными, и до -1.00 — этот коэффициент указывает на полную негативную корреляцию. Знак коэффициента (+ или -) обозначает направленность корреляции; число представляет ее величину. Чем ближе коэффициент к 0, тем слабее корреляция и меньше ее величина. Так корреляции +0.75 и -0.75 имеют одинаковые величины, а корреляция +.25 слабее и той и другой корреляции.

Коэффициент корреляции (r) — статистический термин, указывающий направленность и величину корреляции, колеблющийся от -1.00 до +1.00.

Поведение людей меняется, и многие человеческие реакции можно оценивать лишь приблизительно. Поэтому в психологических исследованиях корреляции не достигают величины полной позитивной или полной негативной корреляции. В одном исследовании стресса и депрессии, проводившемся с 68 взрослыми, корреляция между двумя переменными составила +0.53 (Miller et al., 1976). Несмотря на то, что эту корреляцию едва ли можно назвать абсолютной, ее величина в психологическом исследовании считается большой.

Статистический анализ корреляционных данных

Ученые должны решить, действительно ли корреляция, обнаруженная ими в данной группе испытуемых, точно отражает подлинную корреляцию в общем населении. Может ли наблюдаемая корреляция возникать только случайно? Ученые могут протестировать свои выводы при помощи статистического анализа данных, применив принципы вероятности. В сущности, они задаются вопросом, насколько вероятно, что данные отдельного исследования были получены случайно. Если статистический анализ указывает на очень малую вероятность того, что обнаруженная корреляция была получена случайно, то исследователи называют корреляцию статистически значимой и делают вывод, что их данные отражают подлинную корреляцию, встречающуюся повсеместно.

Преимущества и недостатки корреляционного метода

У корреляционного метода есть некоторые преимущества по сравнению с изучением отдельных случаев болезни. Поскольку исследователи получают свои переменные, основываясь на многочисленных примерах, и применяют статистический анализ, то они лучше могут обобщить данные о людях, которых изучали. Исследователи также могут повторить корреляционные исследования на новых испытуемых, чтобы проверить результаты своих изысканий.

Несмотря на то, что корреляционные исследования позволяют исследователям описать взаимосвязь между двумя переменными, они не объясняют эту взаимосвязь. Когда мы взглянем на позитивную корреляцию, обнаруживающуюся при исследовании разных жизненных стрессов, у нас может возникнуть искушение сделать вывод, что усиление стресса приводит к более сильной депрессии. На самом деле, однако, эти две переменные могли коррелировать по одной из трех причин: 1) жизненный стресс может приводить к депрессии; 2) депрессия может заставить людей перенести более сильный стресс (например, депрессивный подход к жизни приводит к тому, что люди будут неправильно распоряжаться деньгами или депрессия негативно скажется на их социальных взаимоотношениях); 3) депрессия и жизненный стресс могут быть обусловлены третьей переменной, такой как бедность. Вопросы причинности требуют применения экспериментального метода.

<Вопросы для размышления. Как бы вы объяснили значительную корреляцию между жизненным стрессом и депрессией? Какая из интерпретаций, по вашему мнению, наиболее точна?>

Особые формы корреляционного исследования

Клиницисты широко используют два типа корреляционных исследований — эпидемиологические исследования и долгосрочные (лонгитюдные) исследования. В ходе эпидемиологических исследований обнаруживается общее число случаев и распространенность определенного расстройства среди указанной части населения (Weissman, 1995). Число случаев — это количество новых случаев расстройств, возникших за данный период времени. Распространенность — общее число случаев среди населения в данный период времени; распространенность расстройства или заболевания включает как уже существующие, так и новые случаи.

За прошедшие двадцать лет клиницисты в США разработали самое обширное эпидемиологическое исследование, которое когда-либо проводилось, и назвали его Районным эпидемиологическим исследованием. Они взяли интервью более чем у 20 000 людей в пяти городах, чтобы выяснить преобладание разных психических расстройств и то, какие программы применялись для их лечения (Regier et al., 1993). Это исследование сравнивалось в эпидемиологическими исследованиями в других странах, чтобы проверить, как уровни психических расстройств и программы лечения варьируются в разных странах мира (Weissman, 1995).

<Близнецы, корреляция и наследственность. Корреляционные исследования многих пар близнецов позволяют сделать вывод о возможной взаимосвязи между генетическими факторами и некоторыми психическими расстройствами. Идентичные близнецы (близнецы, которые, как и изображенные здесь, обладают идентичными генами) проявляют высокую степень корреляции при некоторых расстройствах, и эта корреляция выше, чем у неидентичных близнецов (с неидентичными генами).>

Такие эпидемиологические исследования помогают психологам выделить группы риска, предрасположенные к определенным расстройствам. Оказывается, что среди женщин превалирует уровень расстройств, связанных с тревожным состоянием и депрессией, в отличие от мужчин, среди которых преобладает более высокий уровень алкоголизма, чем у женщин. У пожилых людей уровень суицида выше, чем у людей помоложе. У людей в некоторых не западных странах (например, в Тайване) уровень психической дисфункции выше, чем на Западе. Эти тенденции приводят исследователей к предположению, что какие-то особые факторы и среда провоцируют определенные типы расстройств (Rogers & Holloway, 1990). Так, ухудшение здоровья у пожилых людей с большей вероятностью приводит их к самоубийству; культурные прессы или установки, распространенные в одной стране, приводят к определенному уровню психических дисфункций, отличающемуся от уровня тех же дисфункций в другой стране.

Эпидемиологическое исследование — исследование, которое определяет число случаев заболевания и его распространенность среди данного слоя населения.

Число случаев заболевания — количество новых случаев расстройства, возникающих в данном слое населения в определенный период времени.

Распространенность — общее число случаев расстройств, возникающих в данном слое населения за определенный период времени.

Проводя долгосрочные исследования, психологи наблюдают тех же самых испытуемых в разных ситуациях на протяжении длительного периода времени. В одном таком опыте ученые наблюдали в течение многих лет развитие нормально функционирующих детей, чьи отец или мать страдали от шизофрении (Parnas, 1988; Mednick, 1971). Исследователи обнаружили среди прочего, что дети родителей с тяжелыми формами шизофрении чаще обнаруживали психические отклонения и совершали преступления на поздних стадиях своего развития.

Долгосрочное (лонгитюдное) исследование — исследование, в котором те же самые испытуемые наблюдаются в течение длительного периода времени.

Экспериментальный метод

Эксперимент — это процедура исследований, при которой с переменной проводятся манипуляции и затем исследуется влияние этих манипуляций на другую переменную. Переменная, с которой проводятся манипуляции, называется независимой переменной, а переменная, за которой наблюдают, называется зависимой переменной.

Эксперимент— процедура исследований, при которой с переменной проводят манипуляции и затем проверяется эффект этой манипуляции.

Независимая переменная — переменная в эксперименте, с которой проводятся манипуляции, чтобы определить, окажет ли она воздействие на другую переменную.

Зависимая переменная — переменная в эксперименте, которая, как предполагается, изменяется при манипуляции с независимой переменной.

Один из вопросов, которые чаще всего задают ученые клиницисты: «действительно ли конкретная терапия снимает симптомы данного расстройства?» (Kendall, 1998; Lambert & Bergin, 1994). Поскольку это вопрос причинной взаимосвязи, на него поможет ответить только эксперимент (см. табл. 1.2). Таким образом, экспериментаторы должны назначать терапевтическое лечение людям, страдающим от данного расстройства, и затем наблюдать, улучшилось состояние пациентов после терапии или нет. В данном случае терапия — независимая переменная, а психологическое улучшение — зависимая переменная.

Таблица 1.2. Преимущества и недостатки методов исследований

Как и в корреляционных исследованиях, требуется провести статистический анализ данных и выяснить, какова вероятность того, что изменения зависимой переменной обусловлены случайностью. Опять-таки, если вероятность влияния случайных факторов незначительна, то наблюдаемые различия считаются статистически достоверными и экспериментатор с большой долей уверенности делает вывод, что они обусловлены независимой переменной.

Если подлинные причины изменения зависимой переменной нельзя отделить от других возможных причин, то эксперимент предоставляет нам очень мало информации. Таким образом, экспериментаторам нужно попытаться исключить все помехи из эксперимента — переменные, которые могут повлиять на зависимую переменную, помимо независимой переменной. Когда в эксперименте есть помехи, то они в большей степени, чем независимая переменная, могут обусловить видимые изменения (Goodwin, 1995).

Например, ситуативные переменные, такие как месторасположение определенного офиса (скажем, спокойная обстановка пригорода) или успокаивающие цвета в офисе, могут иметь терапевтический эффект и повлиять на участников терапевтического исследования. Или вероятно, что участники исследования окажутся чересчур мотивированными или у них будут завышенные ожидания, что терапия им поможет, что, в свою очередь, повлияет на их улучшение. Чтобы оградиться от влияния помех, исследователи в свои эксперименты включают три важные характеристики — контрольную группу, случайную выборку и планирование эксперимента вслепую (Goodwin, 1995).

Помехи — в эксперименте это переменные, отличающиеся от независимой переменной, которые также могут оказать влияние на зависимую переменную.

Контрольная группа

Контрольная группа — это группа испытуемых, которые не подвергаются воздействию независимой переменной в исследовании, но чей опыт во всем остальном похож на опыт экспериментальной группы испытуемых, подвергающихся действию независимой переменной. При сравнении этих двух групп экспериментатор может лучше увидеть воздействие независимой переменной. Контрольная группа (control group) — в эксперименте это группа испытуемых, не подвергающихся воздействию независимой переменной.

Экспериментальная группа — в эксперименте это испытуемые, которые подвергаются воздействию независимой переменной.

Чтобы изучить, например, эффективность терапии, экспериментаторы, как правило, разделяют испытуемых на две группы. Экспериментальная группа посещает врача и в течение часа занимается терапией, в то время как контрольная группа может просто приходить в кабинет терапевта и находиться там то же время. Если позже экспериментаторы обнаружат, что у людей в экспериментальной группе по сравнению с контрольной группой состояние улучшилось, то тогда они могут сделать вывод, что терапия была эффективной, не принимая во внимание влияние времени дня, расположения офиса терапевта и других случайных помех. Чтобы оградиться от помех, экспериментаторы пытаются предоставить всем участникам как контрольной, так и экспериментальной группы опыт во всех отношениях идентичный — кроме воздействия независимой переменной.

Случайная выборка

Исследователи также должны остерегаться различий, которые могут уже существовать между участниками в экспериментальной группе и членами контрольной группы до эксперимента, так как эти различия могут внести путаницу в результаты исследования. Скажем, в терапевтическом исследовании может оказаться, что экспериментатор ненамеренно поместил испытуемых побогаче в экспериментальную группу, а испытуемых победнее — в контрольную группу. Именно это различие, а не терапия, могло стать причиной более явного улучшения, которое впоследствии обнаружилось у испытуемых экспериментальной группы (Persons & Silberschatz, 1998). Чтобы ослабить воздействие различий до эксперимента, экспериментаторы, как правило, применяют метод случайной выборки. Этим термином обычно обозначается процедура отбора, гарантирующая, что каждый испытуемый с одинаковой вероятностью может быть помещен как в ту, так и в другую группу. Мы могли бы, например, бросать монету или вытаскивать бумажки с именами участников из шляпы.

Случайная выборка — процедура выбора, которая гарантирует, что испытуемые случайным образом помещаются или в контрольную или в экспериментальную группу.

<Вопросы для размышления. Когда исследователи изучают эффективность лекарственной терапии, то состояние испытуемых, которые получают настоящее лекарство, как правило, становится лучше по сравнению с теми, кто принимает плацебо. Тем не менее состояние некоторых испытуемых, получающих плацебо, все же улучшается. Как вы думаете, почему больным помогают сахарные таблетки или другие виды плацебо?>

Крупным планом

Гендерные, расовые и возрастные предрассудки в исследованиях

Порой ошибается все научное сообщество. Ослепленные своими собственными социальными предубеждениями исследователи, планируя эксперименты, могут постоянно совершать ошибки. Например, в течение многих лет ученые на Западе предпочитали в качестве испытуемых молодых белых мужчин (Stark-Adamek, 1992; Gannon et al., 1992). Только недавно исследователи начали понимать, что данные таких экспериментов не учитывают разницу в поле, расе и возрасте. Такие предубеждения у исследователей, как мы видели, могут привести к ошибочным представлениям о симптомах, причинах, методе лечения различных психических расстройств.

В одном обзоре основных исследований по шизофрении, в частности, обнаружилось, что количество мужчин-испытуемых в два раза превосходило количество женщин (Wahl & Hunter, 1992), несмотря на тот факт, что это расстройство одинаково распространено как у мужчин, так и у женщин. Как мы можем проверить точность результатов таких исследований и как проверить, насколько точны эти исследования применительно ко всем людям, а не только к мужчинам?

Точно так же, лечение психических расстройств проверялось в группах, состоящих преимущественно из молодых белых мужчин, и на этом основании препараты затем прописывались всем категориям пациентов. Тем не менее часто оказывается, что на разные категории людей такие препараты действуют по-разному, скажем они могут быть опасны для пожилых людей, женщин и представителей других рас (Wolfe et al., 1988). Психиатр Кеминг Лин, например, недавно обнаружил, что азиаты, в том числе и родившиеся в Америке, усваивают выписываемый при шизофрении антипсихотический препарат галоперидол намного быстрее, чем белые американцы.

Основываясь на этих данных, можно предположить, что пациентам азиатам американского происхождения требуется доза намного меньше, хотя до сих пор им прописывают ту же дозировку, что и белым американцам.

Потребность скорректировать подобные предубеждения тесно связана с такими важными вопросами, как научная точность, общественное здоровье и даже сексизм, расизм и предвзятое отношение к пожилым людям. Обзоры показывают, что исследователи с каждым годом совершенствуются — они все больше внимания уделяют полу участников экспериментов, расе, возрасту и соответственно планируют эксперименты. (Sue et al., 1994; Gannon et al., 1992). Исследователи начинают осознавать, что когда эксперименты проводятся предвзято, наши знания ограничиваются, прогресс науки приостанавливается и проигрывают все.

<Слишком часто изучаются и участвуют в экспериментах? В большинстве медицинских и психологических исследованиях в качестве испытуемых участвуют молодые белые мужчины. На фотографии один такой испытуемый пьет различные жидкости и помогает ученым выяснить обусловлено ли воздействие алкоголя генетическими факторами.>

---

Планирование вслепую

Последняя помеха — это предубеждение. Участники эксперимента могут оказывать влияние на результаты эксперимента, пытаясь понравиться экспериментатору или помочь ему (Kazdin, 1994). Так, в терапевтическом эксперименте испытуемые, которые знают цель исследования и то, в какой группе они находятся, могут прилагать больше усилий, чтобы лучше себя чувствовать или чтобы оправдать ожидания экспериментатора. В этом случае причиной улучшения их состояния может стать предубеждение испытуемых, а не терапевтический курс.

Чтобы избавиться от этого предубеждения, экспериментаторы могут помешать участникам узнать, в какой группе те находятся. Эта экспериментальная стратегия называется планирование вслепую, потому что участники эксперимента не знают, в какой группе они находятся. Так, в терапевтическом исследовании контрольные испытуемые могут получать плацебо, что-то, что выглядит или ощущается на вкус как настоящее лекарство, но в котором пет ни одного из основных ингредиентов (Addington, 1995). Эта «имитационная» терапия называется терапией плацебо. Если испытуемые в экспериментальной группе (с реальным курсом терапии) показывают результаты лучше, чем испытуемые в контрольной группе, получающей замещающую терапию, то у экспериментаторов есть больше уверенности, что причиной улучшения состояния больных была реальная терапия.

Плацебо — поддельное лечение, которое испытуемый считает настоящим.

Предубеждение самого экспериментатора также может нарушить чистоту эксперимента. (Margraf et al., 1991). Таким образом, экспериментаторы могут бессознательно передавать свои ожидания испытуемым. Это предубеждение называется эффект Розенталя по имени психолога, впервые идентифицировавшего его (Rosenthal, 1966). Экспериментаторы исключат свое собственное предубеждение, если сами будут «слепыми». Так, например, в лекарственной терапии помощник экспериментатора мог бы проверить, чтобы настоящее лекарство и плацебо выглядели идентично. Экспериментатор затем может назначать терапию, не зная, какие участники получали настоящее лекарство, а какие — поддельное.

Несмотря на то, что для проведения эксперимента его участники или экспериментатор могут поддерживать «слепоту», лучше всего, когда и те и другие «слепы» (двойное слепое планирование). В большинстве экспериментов с лекарственными препаратами применяется двойное слепое планирование (Morin et al., 1995). Многие экспериментаторы также назначают экспертов для того, чтобы те дали независимую оценку улучшения состояния пациентов, и эксперты также не знают, в какой группе (контрольной или нет) находится пациент — тройное слепое планирование.

Планирование вслепую — эксперимент, в котором испытуемые не знают, находятся они в экспериментальной или в контрольной группе.

Варианты планирования экспериментов

Экспериментаторам-клиницистам зачастую приходится планировать эксперименты в условиях, далеких от идеальных. Наиболее часты вариации следующего типа: полуэкспериментальное планирование, эксперимент в естественных условиях, эксперимент-аналог и эксперимент с одним испытуемым.

Квазиэкспериментальное планирование

В квазиэкспериментальном планировании или при смешанном планировании эксперимента, исследователи не отбирают участников в контрольные и экспериментальные группы, а вместо этого используют группы, уже повсеместно существующие (Kazdin, 1994). Например, поскольку психологи, исследующие насилие над детьми, не могут в действительности применить насилие к случайно отобранной группе детей, вместо этого они сравнивают детей, уже перенесших насилие, и детей, не подвергающихся насилию. Чтобы сделать это сравнение насколько возможно более валидным, исследователи могут далее подобрать соответствующих контрольных испытуемых. То есть они подбирают в контрольную группу испытуемых такого же возраста, пола и расы, с таким же количеством детей, с одинаковым социоэкономическим статусом и другими важными характеристиками, что и участники экспериментальной группы (Kinard, 1982). Для всех детей, подвергшихся насилию, они подбирали детей со схожими характеристиками, но не испытывавших насилия, и включали их в контрольную группу.

Квазиэксперимент — эксперимент, в котором исследователи не набирают испытуемых случайным образом в контрольные и экспериментальные группы, а используют группы, уже существующие в жизни. Этот тип эксперимента также называется эксперимент со смешанным планированием.

Эксперимент в естественных условиях

В естественном эксперименте сама природа воздействует на независимую переменную, тогда как экспериментатор наблюдает за последствиями. Естественные эксперименты должны использоваться для изучения психологических последствий необычных и непредсказуемых событий, таких как наводнения, землетрясения, крушения самолетов и пожары. Так как сама судьба случайным образом отбирает испытуемых в этих исследованиях и воздействия не проходят по специально составленному плану, то естественные эксперименты на самом деле являются своего рода квазиэкспериментами.

Естественный эксперимент — метод исследования, при котором экспериментатор воспроизводит патологическое поведение у испытуемых в лаборатории и затем проводит эксперименты с испытуемыми.

Эксперименты-аналоги

Зачастую экспериментаторы проводят эксперименты-аналоги (Plaus, 1996). В условиях лаборатории воспроизводится патологическое поведение, а затем с испытуемыми (людьми или животными) проводят эксперименты в надежде пролить свет на причины патологии в реальной жизни. Например, исследователь Мартин Зелигман воспроизвел симптомы, напоминающие депрессию у испытуемых, в лаборатории, когда постоянно давал им негативное подкрепление (шок, громкий шум и неудачное выполнение заданий экспериментатора) и это подкрепление испытуемые не могли контролировать. В этих исследованиях «приобретенной беспомощности» участники разочаровывались, теряли инициативу и их настроение снижалось.

<Естественный эксперимент. Большое наводнение 1933 года принесло разрушение и оставило без крова тысячи людей на американском Среднем Западе, в том числе и этого человека на главной улице в Кларксвилле, Миссури. Естественные эксперименты, проводившиеся после этой и других катастроф, показали, что многие люди, пережившие катастрофу, испытывали длительное чувство тревоги и депрессии.>

Эксперимент с единственным испытуемым

Иногда у ученых нет возможности проводить эксперименты с несколькими испытуемыми. Они могут, например, исследовать настолько редко встречающееся расстройство, что будут располагать лишь небольшим числом испытуемых. И все же эксперименты в таких условиях можно проводить, спланировав эксперимент с единственным испытуемым. В них единственный испытуемый наблюдается как до, так и после манипуляции с независимой переменной (Goodwin, 1995; Kazdin, 1994).

Эксперимент с единственным испытуемым — метод исследований, при котором за единственным испытуемым наблюдают и оценивают до и после манипуляции с независимой переменной.

Эксперименты с единственным испытуемым в первую очередь опираются на базисные данные — информацию, собранную до проведения каких бы то ни было манипуляций. Эти данные берутся за стандарт и с ними сравниваются более поздние изменения. Затем экспериментатор вводит независимую переменную и снова наблюдает за поведением испытуемого. Любые изменения в поведении приписываются влиянию независимой переменной.

<«Каждый человек - исключение из правил» — К. Г. Юнг, 1921>

При эксперименте типа АБАБ или возвратном планировании реакции испытуемого измеряются и сравниваются не только во время базисного периода (условие А) и после введения независимой переменной (условие Б), но и после того, как уберут независимую переменную (условие А), и опять после того, как введут ее снова (условие Б). Если реакция испытуемого изменяется в соответствии с изменением независимой переменной, то экспериментатор может сделать вывод, что независимая переменная обусловила изменение реакции (Kratochwill, 1992). В сущности, при планировании эксперимента в стиле АБАБ испытуемого сравнивают с ним самим в различных условиях, а не с контрольными испытуемыми.

Планирование эксперимента в стиле АБАБ — планирование эксперимента с единственным испытуемым, при котором за поведением испытуемого наблюдают во время базисного периода, после проведения лечения, после того как вновь были воспроизведены базисные условия и после воспроизведения лечения. Этот метод также называется возвратным планированием.

Один исследователь применял планирование эксперимента в стиле АБАБ, чтобы определить, поможет ли программа лечения подкреплением отучить мальчика-тинейджера от привычки прерывать занятия в классе и громко высказываться вслух (Deitz, 1977).

<Очень похожи? У шимпанзе и людей на 90% совпадает генетическая база, но их мозг и тело совершенно различны, так же как восприятие окружающего мира и переживания. Так патологическое поведение, которое воспроизводится в экспериментах-аналогах с животными, во многом отличается от патологии у людей.>

В процессе программы подкрепления мальчика, страдавшего отставанием в развитии, вознаграждали и учитель обращал на него больше внимания, когда мальчику удавалось просидеть 55 минут на уроке и не высказываться громко вслух больше трех раз. Когда за ним наблюдали во время базисного периода, то обнаружили, что ученик часто прерывал занятия громкой речью. Затем мальчику дали серию подкреплений учителя (независимая переменная); как и ожидалось, он стал значительно реже громко говорить. Затем серия подкреплений приостановилась и громкая речь ученика возобновилась с прежней частотой. По-видимому, причиной улучшения действительно была независимая переменная. Чтобы окончательно увериться в результатах, терапевт опять ввел подкрепление учителя. И вновь поведение испытуемого стало исправляться.

Ограничения клинического исследования

Эту дискуссию мы начали с того, что отметили, что ученые-клиницисты ищут общие законы, которые помогут им понять, предотвратить и лечить психические отклонения. Все же, как мы видели, различные обстоятельства могут мешать развитию пауки.

Каждый метод исследования обращается к некоторым проблемам человеческого поведения, но ни один из них не решает все проблемы. Так что лучше всего рассматривать каждый метод исследования как часть целого спектра подходов, которые в совокупности могут пролить свет на патологическое поведение. Когда для исследования некоторых расстройств применяется более одного метода, то важно задаться вопросом, все ли результаты ведут нас в одном направлении. Если это так, то мы, вероятно, намного ближе к четкому пониманию расстройства или эффективному лечению. И наоборот, если различные методы приводят к противоречащим результатам, мы должны признать, что наши знания в данной области еще ограниченны.

Резюме

Клинические исследователи используют научный метод для того, чтобы раскрыть общие принципы патопсихологического функционирования. Эти принципы основаны на трех методах исследований: исследования отдельных случаев, корреляционного метода и экспериментального метода.

Исследование отдельных случаев — это детальный отчет о жизни человека и его психологических проблемах.

Корреляционный метод. Корреляционные исследования систематически наблюдают степень зависимости событий или характеристик друг от друга. Этот метод позволяет исследователям сделать общие выводы о проявлении этой патологии в целом. Две широко применяющиеся формы корреляционного метода — это эпидемиологические исследования и долговременные исследования.

Экспериментальный метод. При проведении экспериментов исследователи манипулируют с предполагаемыми причинами, чтобы проследить, будет ли получен ожидаемый эффект. Экспериментаторы-клиницисты часто вынуждены планировать эксперименты в условиях, далеких от идеальных, в том числе квазиэксперименты, естественные эксперименты, эксперименты-аналоги и эксперименты с единственным испытуемым.

Подводя итоги

С древнейших времен люди пытаются объяснять, лечить и изучать патологическое поведение. Если мы исследуем реакцию на такое поведение людей в прошлом, то мы сможем лучше понять корни наших современных представлений и методов лечения. Кроме того, взгляд назад поможет нам оценить, как далеко мы продвинулись вперед — насколько человечны наши нынешние представления, насколько впечатляющи наши современные открытия и насколько большое значение имеет современный ракурс исследований.

В то же время мы должны признать, что в клинической практике существует еще много проблем. Нам еще предстоит выработать единое определение патологии. В настоящее время между клиницистами нет согласия на этот счет — существует много направлений мысли и методов лечения, в каждом из которых не учитываются притязания и успехи других методов. Клиническую практику проводят профессионалы, получившие разное образование. У всех современных методов исследований есть ключевые недостатки, ограничивающие наше знание и применение клинической информации.

По мере того как мы путешествуем по главам этой книги и рассматриваем характер, методы лечения и исследование патологии, мы должны иметь в виду силу и слабость современных разработок, прогресс, который уже налицо, и путь, лежащий впереди. Пожалуй, самый важный урок, который надо усвоить из истории, — это то, что наше настоящее понимание патологического поведения продвигается вперед. Сама эта область еще оказывается на перекрестке, и самые значительные инсайты, исследования и изменения еще впереди.

Ключевые термины

Патопсихология

Ученые-клиницисты

Клиницисты-практики

Отклонение

Норма

Культура

Дистресс

Дисфункция

Опасность

Эксцентричность

Лечение

Терапия

Трепанация

Экзорцизм

Тканевые жидкости

Тарантизм

Ликантропия

Психиатрическая больница

Моральное лечение

Соматогенная точка зрения

Психогенная точка зрения

Государственные больницы

Сифилис

Прогрессивный паралич

Массовое сумасшествие

Гипноз

Истерическое расстройство

Психоанализ

Амбулаторная терапия

Психотропное лечение

Деинституционализация

Региональная программа общественного здоровья

Частная психотерапия

Психиатр

Психолог-клиницист

Психолог-консультант

Психолог в области образования

Медсестра психиатрического отделения

Психотерапевт, специализирующийся в области супружеской психотерапии

Семейный терапевт

Социальный работник психиатрического отделения

Исследователь-клиницист

Понимание закономерностей

Научный метод

Переменная

Гипотеза

Изучение отдельных случаев

Данные

Корреляция

Корреляционный метод

Позитивная корреляция

Негативная корреляция

Коэффициент корреляции

Статистический анализ

Эпидемиологическое исследование

Число случаев заболевания

Распространенность

Долгосрочное (лонгитюдное) исследование

Эксперимент

Независимая переменная

Зависимая переменная

Помехи

Контрольная группа

Экспериментальная группа

Случайная выборка

Предубеждение испытуемого

Планирование вслепую

Плацебо

Предубеждение экспериментатора

Квазиэксперимент

Соответствующие контрольные испытуемые

Естественный эксперимент

Эксперимент-аналог

Эксперимент с единственным испытуемым

Базисные данные

Эксперимент в стиле АБАБ

Контрольные вопросы

1. Какие черты наиболее характерны для патологического психологического функционирования?

2. Назовите две формы лечения в прошлом, отражавшие демонологическое представление о патологии.

3. Приведите примеры соматогенного взгляда на психологическое отклонение из Гиппократа, Ренессанса, XIX века и недавнего прошлого.

4. Обсудите взлеты и падения морального лечения.

5. Опишите роль гипноза и истерического расстройства в развитии психогенной теории.

6. Как Зигмунду Фрейду удалось разработать теорию и технику психоанализа?

7. Опишите главные черты изменений в лечении психических расстройств с 1950-х годов.

8. Каковы преимущества и недостатки исследования отдельных историй болезни, корреляционного метода и экспериментального метода? Какие черты каждого метода позволяют исследователям составить общие представления?

9. Какую технику исследователи включают в эксперименты, чтобы оградиться от влияния помех?

10. Опишите четыре различных типа экспериментов, часто использующихся исследователями.

Глава 2. Модели патологии

Филип Берман, 25-летний неженатый безработный, бывший редактор крупного издательства, был помещен в больницу после попытки самоубийства, при которой он глубоко порезал себе бритвой запястье. Он рассказал терапевту, как сидел на полу ванной комнаты и какое-то время смотрел, как капает кровь, пока не решился позвонить на работу своему отцу и попросить его о помощи. Они с отцом прибыли в приемное отделение больницы, чтобы Филипу зашили рану, но он убедил себя и дежурного врача, что не нуждается в госпитализации. На следующий день, когда отец посоветовал ему обратиться к врачу, Филипп сбросил свой обед на пол и, разгневанный, удалился к себе в комнату. Успокоившись, он позволил отцу снова отвести себя в больницу.

Непосредственным толчком к суицидальной попытке стала его неожиданная встреча с одной из бывших подруг, которую сопровождал ее новый приятель. Пациент сообщил, что они вместе выпили по стаканчику, но все то время, пока он был с ними, он не мог избавиться от мысли, что «им не терпится удрать от него и залезть в постель». В приступе ревности Филипп выскочил из-за стола, покинул ресторан и начал думать о том, как он может «ей отплатить».

В течение предыдущих нескольких лет мистер Берман часто испытывал короткие приступы депрессии. Особенно он корил себя за ограниченный круг общения и за свою неспособность хотя бы раз в жизни вступить с женщиной в половой контакт. Рассказывая все это терапевту, он поднял глаза от пола и с саркастической ухмылкой сказал: «Я — 25-летний девственник. Давайте же, смейтесь надо мной». Он встречался с несколькими девушками, которых описал как очень привлекательных, но которые, по его словам, теряли к нему интерес. Однако после дальнейших расспросов стало ясно, что мистер Берман вскоре становился очень требовательным с ними, настаивая, чтобы партнерши выполняли все его запросы, часто в ущерб их собственным потребностям. После этого их отношения начинали казаться женщинам малопривлекательными, и они вскоре находили себе кого-то другого.

В последние два года мистер Берман имел короткие встречи стремя психиатрами, один из которых назначил ему лекарство, название которого пациент не смог вспомнить, но которое вызвало у него очень необычную реакцию, из-за чего он вынужден был провести одну ночь в больнице. Относительно той госпитализации пациент сказал, что «это было отвратительно», что персонал отказывался прислушиваться к его словам, реагировать на его просьбы и что они, в сущности, относятся ко всем пациентам «как садисты». Лечивший его врач подтвердил, что мистер Берман оказался трудным пациентом, который требовал, чтобы к нему проявляли особое отношение, и что он был настроен враждебно по отношению к большей части персонала в течение всего пребывания в больнице. После одной бурной стычки с санитаром он без разрешения покинул больницу, после чего в письменной форме отказался от медицинской помощи.

Мистер Берман был одним из двоих детей в семье, принадлежащей к среднему классу. Его отец, которому было 55 лет, занимал руководящий пост в страховой компании. Мистер Берман считал отца слабым и неудачливым человеком, полностью подчиненным своей властной и жестокой жене, матери пациента. Он заявил, что ненавидит мать «ненавистью, которую едва может сдерживать». Он утверждал, что мать называла его в детстве «извращенцем» и «девчонкой» и что однажды во время ссоры она «пнула его ногой в пах». Если говорить о родителях в целом, то он считал их богатыми, влиятельными и эгоистичными и полагал, что они, со своей стороны, считают его ленивым и безответственным, а его поведение — проблемным. Когда родители пришли к терапевту, чтобы поговорить о лечении их сына, то заявили, что проблемы с ним начались после рождения его младшего брата Арнольда, когда Филипу было 10 лет. После рождения Арнольда Филип превратился в «своенравного» ребенка, который начал очень много себе позволять и которого стало трудно призвать к порядку. Сам Филип плохо помнил тот период. Он сообщил, что его мать однажды поместили в больницу с депрессией, но что сейчас «она не верит в психиатрию».

Мистер Берман окончил колледж со средними оценками. После завершения учебы он работал в трех разных издательствах, но ни в одном из них не продержался более года. Он всегда находил какие-то оправдания своему уходу. После увольнения с работы он обычно проводил время дома, почти ничего не делая в течение двух-трех месяцев, пока его родители не заставляли его искать новую работу. Он сообщил, что его жизнь была наполнена многочисленными контактами с учителями, друзьями и работодателями, в которых, как он считал, его оскорбляли или плохо с ним обращались, и частыми спорами, после которых он испытывал горькие чувства и проводил большую часть времени в одиночестве, «изнывая от скуки». Он был неспособен установить с кем-либо продолжительные отношения, у него не было твердых убеждений и он не чувствовал себя связанным ни с одной группой людей.

Пациент был очень худым молодым человеком, носившим бороду и очки; его кожа отличалась бледностью, он старался не смотреть в глаза терапевту, и было видно, что он испытывает чувства гнева и горечи. Хотя он и пожаловался на подавленность, но отрицал другие симптомы депрессивного синдрома. Казалось, что он поглощен своей яростью по отношению к родителям и стремится навязать окружающим жалкий образ собственной личности. (Spitzer et al., 1983, р. 59-61.)

Очевидно, что Филип Берман — психологически неблагополучный человек, но почему он стал таким? Как можно объяснить и устранить его многочисленные проблемы? Чтобы ответить на эти вопросы, нам необходимо сначала взглянуть на тот широкий спектр трудностей, в которых мы пытаемся разобраться: на депрессию и гневливость Филипа, его социальные неудачи, отсутствие у него постоянной работы, его недоверие к окружающим и проблемы внутри семьи. Затем мы должны перебрать все потенциальные причины, внутренние и внешние, биологические и межличностные, прошлые и настоящие. Какая из них больше всего влияет на его поведение?

Хотя мы можем этого и не осознавать, но все мы пользуемся какими-то общими теоретическими схемами, когда читаем историю Филипа. За время своей жизни каждый из нас выработал определенную позицию, которая помогает нам осмыслять то, что говорят и делают другие люди. В науке позиции, используемые для объяснения явлений, называют моделями или парадигмами. Каждая модель отражает исходные посылки ученого, упорядочивает изучаемую область и задает направление ее исследованию (Kuhn, 1962). Она влияет на то, что исследователи наблюдают, а также на вопросы, которые они ставят, информацию, которую они считают заслуживающей доверия, и на то, как они интерпретируют эту информацию (Nietzel et al., 1994; Lehman, 1991). Чтобы понять, как клиницист объясняет или лечит конкретный комплекс симптомов, мы должны узнать, какая модель определяет его взгляд на аномальное функционирование.

Модель — совокупность посылок и понятий, которые помогают ученым объяснять и интерпретировать свои наблюдения. Другое название — парадигма.

До недавних пор ученые-клиницисты, жившие в одном и том же регионе и в одно и то же время, как правило, соглашались с какой-то единой моделью патологии — моделью, на которую оказывали большое влияние представления общества, к которому они принадлежали. К примеру, демонологическая модель, использовавшаяся для объяснения аномального функционирования в Средние века, многое черпала из озабоченности средневекового общества религией, суевериями и войнами. Средневековые врачи увидели бы руку дьявола в попытках Филипа Бермана совершить самоубийство и в его депрессии, ярости, ревности и ненависти. Чтобы помочь ему избавиться от трудностей, они могли бы использовать методы лечения, начинавшиеся с молитв и кончавшиеся бичеванием, каждый из которых был бы подчинен одной цели — изгнанию инородного духа из его тела.

В наши дни для объяснения и лечения аномального функционирования используется несколько различных моделей. Их множественность является следствием изменений в общественных ценностях и представлениях, произошедших за прошедшие века, а также результатом совершенствования клинических исследований. На одном конце спектра — биологическая модель, согласно которой ключевыми в человеческом поведении являются физические процессы. На противоположном конце — социокультурная модель, которая изучает влияние общества и культуры на индивидуальное поведение. Между ними располагаются четыре модели, которые уделяют большее внимание психологическим и личностным аспектам человеческого функционирования: психодинамическая модель исследует бессознательные внутренние процессы и конфликты; поведенческая модель делает акцент на поведении и на том, как ему научаются; когнитивная модель сосредоточивает внимание на мышлении, лежащем в основе поведения; а экзистенциально-гуманистическая модель подчеркивает роль ценностей и выбора в человеческом функционировании.

Поскольку этим моделям присущи различные посылки и понятия, они иногда конфликтуют друг с другом. Те, кто стоит на одной из позиций, часто критикуют интерпретации, методы исследования и лечения, используемыми теми, кто придерживается других позиций. Однако ни одна из моделей не отличается завершенностью: каждая направляет внимание главным образом на какой-то один аспект человеческого функционирования и ни одна не может объяснить все аспекты патологии.

Резюме

Чтобы понять аномальное поведение, ученые используют модели, или парадигмы. Каждая модель — это набор исходных посылок, влияющих на то, какие вопросы ставятся, какая информация считается заслуживающей доверия и как эта информация интерпретируется. Каждая из использующихся сегодня моделей акцентирует внимание на каком-то одном, отличном от других аспекте человеческого поведения, объясняя и излечивая расстройства в соответствии с этим аспектом.

Биологическая модель

Филип Берман — биологическое существо. Его мысли и чувства являются следствием биохимических и биоэлектрических процессов, протекающих в его головном мозге и всем его теле. Теоретики биологического направления считают, что для того чтобы по-настоящему разобраться в мыслях, эмоциях и поведении человека, необходимо понять их биологическую основу. Неудивительно, что, на их взгляд, наиболее эффективными методами лечения проблем Филипа будут биологические подходы.

Биологические объяснения

Теоретики биологического направления рассматривают патологическое поведение как болезнь, вызванную аномальным функционированием отдельных частей организма. В частности, основной причиной патологического поведения они считают аномальное функционирование головного мозга (Gershon & Rieder, 1992).

Головной мозг состоит примерно из 100 миллиардов нервных клеток, называемых нейронами, и тысячи миллиардов вспомогательных клеток, называемых глией (glia) (от греч. слова, означающего «клей»). Внутри головного мозга большие группы нейронов образуют отдельные области, или отделы головного мозга. Чтобы облегчить себе задачу идентификации этих отделов, давайте представим их в виде континентов, стран и штатов.

Нейрон — нервная клетка.

Отдел головного мозга — отдельная область головного мозга, образованная большой группой нейронов.

В основании головного мозга лежит «континент», именуемый задним мозгом, который, в свою очередь, образован из напоминающих страны отделов, называемых продолговатым мозгом, мостом и мозжечком (см. рис. 2.1). В середине головного мозга находится «континент», называемый средним мозгом. Поверх его расположен «континент», именуемый передним мозгом, который состоит из подобных странам отделов, называемых большим мозгом (два полушария головного мозга), таламусом и гипоталамусом, каждый из которых образован из отделов, подобных штатам. Например, большой мозг состоит из коры, мозолистого тела, базальных ганглий (ядер), гиппокампа и миндалевидного тела. Нейроны в каждом из этих отделов контролируют важные функции — к примеру, гиппокамп осуществляет контроль за эмоциями и памятью.

Рисунок 2.1. Головной мозг человека. На серединном продольном разрезе головного мозга можно видеть многие его отделы. Каждый отдел, состоящий из огромного количества нейронов, отвечает за определенные функции.

Исследователи-биологи установили, что психические расстройства часто связаны с проблемами в передаче сигналов от нейрона к нейрону. Информация распространяется по головному мозгу в виде электрических импульсов, которые передаются от одного нейрона к другому или к нескольким нейронам. Импульс сначала принимается дендритами нейрона, выростами (или антеннами), расположенными на одном конце нейрона. От них он движется по аксону нейрона, длинному волокну, выступающему из тела нейрона. Наконец, он передается другим нейронам через нервные окончания, находящиеся на противоположном конце нейрона (см. рис. 2.2).

Рисунок 2.2. Типичный нейрон. Сигнал распространяется по аксону нейрона к нервному окончанию, где нейротрансмиттеры переносят его через синаптическое пространство к принимающему нейрону. (Bloom, Lazerson & Hofstadter, 1985, p. 35.)

Дендрит — вырост, расположенный на одном конце нейрона, который принимает импульс от других нейронов.

Аксон — длинное волокно, выступающее из тела нейрона.

Нервное окончание — участок на конце нейрона, с которого импульс передается на соседний нейрон.

Но каким образом сигналы передаются с нервных окончаний одного нейрона на дендриты другого? Ведь нейроны фактически не соприкасаются друг с другом. Микроскопическое пространство, называемое синапсом, отделяет нейрон от соседнего нейрона, и сигнал должен каким-то образом преодолеть это пространство. Когда электрический импульс достигает нервного окончания, последнее стимулируется и выделяет химическое вещество, называемое нейротрансмиттером (медиатором), которое перемещается через синаптическое пространство к рецепторам на дендритах соседних нейронов. В свою очередь, некоторые нейротрансмиттеры заставляют принимающие нейроны «сработать» или запустить следующий электрический импульс. Другие нейротрансмиттеры прекращают срабатывание нейронов. Тем самым нейротрансмиттеры играют ключевую роль в передаче информации по головному мозгу.

Синапс — микроскопическое пространство между нервным окончанием одного нейрона и дендритом другого.

Нейротрансмиттер — химическое вещество, которое выделяется нейроном, пересекает синаптическое пространство и принимается рецепторами, находящимися на дендритах соседних нейронов.

Рецептор — участок нейрона, принимающий нейротрансмиттер.

<Психологические заметки. Головной мозг червя насчитывает 28 нейронов.>

<«Я — один сплошной мозг, Уотсон. Все остальное — не более чем придаток». — Шерлок Холмс в рассказе Артура Конан Дойля «Камень Мазарини»>

Исследователи идентифицировали в головном мозге десятки нейротрансмиттеров и установили, что каждый нейрон использует только определенные виды нейротрансмиттеров (Barondes, 1993). Исследования показывают, что аномальная активность некоторых нейротрансмиттеров может приводить к определенным психическим расстройствам (Gershon & Rieder, 1992). Например, тревожные расстройства связывают с низкой активностью нейротрансмиттера гамма-аминомасляной кислоты, шизофрению — с избыточной активностью нейротрансмиттера допамина, а депрессию — с низкой активностью нейротрансмиттера серотонина. Не исключено, что причиной депрессии и ярости Филипа Бермана могла быть низкая активность серотонина.

Исследователи фокусируют свое внимание не только на нейронах и нейротрансмиттерах — они также выяснили, что психические расстройства бывают иногда связаны с аномальной активностью эндокринной системы организма. Эндокринные железы, расположенные по всему телу, вместе с нейронами контролируют такие жизненно важные функции и характеристики, как рост, воспроизводство, сексуальная активность, частота пульса, температура тела, энергетический запас и реакции на стресс. Железы выделяют в кровь химические вещества, называемые гормонами, которые затем приводят в действие телесные органы. К примеру, во время стресса надпочечные железы, расположенные поверх почек, выделяют гормон кортизол. Аномальную секрецию этого химического вещества связывают с тревожными расстройствами и расстройствами настроения.

Эндокринная система — система желез, расположенных по всему телу и помогающих контролировать жизненно важные функции, такие как рост и сексуальная активность.

Гормоны — химические вещества, выделяемые эндокринными железами в кровь.

Аномалии нейротрансмиттеров и эндокринной системы иногда являются результатом плохой наследственности. Каждая клетка головного мозга и организма человека в целом содержит 23 пары хромосом. Каждая из этих структур состоит из множества генов — молекул, которые контролируют характеристики и черты, наследуемые человеком. Хромосомы (и гены) наследуются; каждая хромосома в парс наследуется от одного из родителей. Ученым уже давно известно, что гены частично определяют такие физические характеристики, как цвет волос, рост и зоркость глаз. Гены могут способствовать предрасположенности людей к сердечным заболеваниям, раку или диабету и, возможно, обусловливают художественные и музыкальные наклонности. В последние годы исследователи обнаружили, что гены могут также влиять на поведение, в том числе на его аномалии.

Хромосомы — парные структуры, находящиеся в клетке и содержащие гены.

Гены — молекулы, содержащиеся в хромосомах и контролирующие наследуемые характеристики.

Генетические факторы связывают с расстройствами настроения, шизофренией, умственной отсталостью, болезнью Альцгеймера и другими психическими расстройствами (Cadoret, 1995; Winokur et al., 1995). Однако исследователи пока еще не могут идентифицировать конкретные гены, несущие ответственность за эти расстройства. Не известно им пока и то, в какой степени генетические факторы способствуют различным психическим расстройствам. Представляется, что в большинстве случаев определенная модель поведения или психическое расстройство бывают вызваны не каким-то одним геном, а множеством генов, которые взаимодействуют друг с другом, определяя наши разнообразные модели поведения и эмоциональные реакции, как нормальные, так и аномальные.

Биологические методы терапии

Врачи, исповедующие биологический подход, выискивают определенные виды подсказок, когда пытаются понять аномальное поведение. Демонстрировали ли в прошлом подобное поведение члены семьи пациента и, следовательно, имели ли они генетическую предрасположенность к нему? (В истории болезни Филипа Бермана упоминается о том, что его мать однажды поместили в больницу с депрессией.) Нет ли определенной закономерности в том, как протекает расстройство? (Депрессивные чувства Филипа были охарактеризованы как периодические; по-видимому, они появлялись и исчезали на протяжении нескольких лет.) Не усугубляют ли поведение факторы, способные оказывать физиологическое воздействие? (Филип выпил алкогольный напиток, когда в ресторане его охватил приступ ревности.) Выявление клиницистом физической дисфункции позволяет подобрать адекватное лечение (Kandel, 1998).

На сегодняшний день наиболее популярными являются следующие три биологических метода лечения: медикаментозная терапия, электрошоковая (электросудорожная) терапия и психохирургия. Медикаментозная терапия применяется намного чаще, чем остальные методы, психохирургия — достаточно редко.

В 1950-е гг. исследователи создали несколько эффективных психотропных препаратов — лекарств, которые воздействуют главным образом на эмоции и мыслительные процессы. Эти лекарства в значительной мере изменили представления, касающиеся ряда психических расстройств, и сейчас широко используются, как одни, так и вместе с другими формами терапии. Однако революция, вызванная появлением психотропных лекарств, сопровождалась и серьезными проблемами. Некоторые из этих лекарств дают нежелательные побочные эффекты. Кроме того, такими препаратами иногда злоупотребляют. Наконец, хотя во многих случаях они и оказываются эффективными, но помогают не всем.

<Совпадение или нечто большее? Исследования близнецов показывают, что некоторые аспекты поведения и личности бывают обусловлены генетическими факторами. Эти однояйцевые близнецы были разлучены при рождении и воспитывались врозь. Однако когда они вновь встретились в 31-летнем возрасте, то выяснилось, что оба выбрали профессию пожарного. Установлено, что многие разлученные однояйцевые близнецы делают одинаковый жизненный выбор, ведут себя в схожей манере и даже страдают аналогичными поведенческими аномалиями.>

Психотропные препараты — лекарства, которые воздействуют прежде всего на головной мозг и снимают многие симптомы психической дисфункции.

Противотревожные лекарства — психотропные лекарства, которые помогают снять напряжение и тревогу. Другие названия: малые транквилизаторы (minor tranquilizers) и анксиолитики (anxiolytics).

Антидепрессанты — психотропные лекарства, которые улучшают настроение людей, страдающих депрессией.

В терапии используются четыре основные группы психотропных лекарств: противотревожные средства, антидепрессанты, нормотимики и антипсихотические препараты. Противотревожные лекарства, также называемые малыми транквилизаторами или анксиолитиками, снимают напряжение и тревогу. К ним относятся альпразолам (торговое название — ксанакс) и диазепам, или седуксен (торговое название — валиум). Антидепрессанты помогают улучшить настроение людей, страдающих депрессией. Эти лекарства, к которым относятся флуоксетин (прозак) и сертралин (золофт), могут помочь примерно 60% пациентов с депрессией (Steffens et al., 1997; Montgomery & Kasper, 1995). Фактически, сами торговые названия лекарств часто указывают на их способность заметно улучшать настроение (см. табл. 2.1). Нормотимики помогают выровнять настроение людей, страдающих биполярным расстройством — расстройством, которое характеризуется перепадами настроения, меняющегося от мании до депрессии. Наиболее эффективный нормотимик — литий, который помогает приблизительно в 60% случаев (Klerman et al., 1994; Prien, 1992). Наконец, антипсихотические лекарства снимают помрачнение сознания, галлюцинации и бред, наблюдаемые при психотических расстройствах — расстройствах, характеризуемых утратой контакта с реальностью. Широко применяются галоперидол (халдол) и рисперидон (риспердал). Исследования показывают, что эти лекарства оказываются более эффективными, чем любая иная одиночная форма лечения шизофрении и других психотических расстройств, снимая симптомы по меньшей мере у 65% людей с этими расстройствами (Lieberman et al., 1996; Klerman et al., 1994).

Таблица 2.1. Игра в названия (по-видимому, торговые названия психотропных препаратов часто указывают на ожидаемое действие лекарства)

<В недавнем прошлом. До того как были созданы эффективные психотропные препараты, врачи психиатрических клиник прибегали к таким приемам, как обертывание в мокрые простыни — средство, призванное успокоить возбужденных пациентов.>

<Психологические заметки. Подсчитано, что в США у фармацевтической компании на разработку нового лекарства уходит в среднем 12 лет и 238 млн. долларов, включая стоимость исследования эффективности лекарства и его безвредности в соответствии со стандартами Администрации по контролю за продуктами питания и лекарствами (Haigler et al., 1993).>

Нормотимики — психотропные лекарства, которые стабилизируют настроение людей, страдающих биполярным расстройством настроения.

Антипсихотические лекарства — психотропные лекарства, которые помогают снять помрачение сознания, галлюцинации и бред, наблюдаемые при психотических расстройствах.

Другой формой биологического лечения, широко применяемой в настоящее время, главным образом к депрессивным пациентам, является электрошоковая (электросудорожная) терапия (ЭСТ). Ко лбу пациента прикрепляются два электрода, и через его головной мозг пропускается короткий разряд электрического тока напряжением от 65 до 140 Вольт. Ток вызывает судорогу, или конвульсию, головного мозга, которая длится до нескольких минут. После 7-9 сеансов ЭСТ, проводимых через 2-3 дня, многие люди испытывают значительно меньшую депрессию. Этот метод лечения способен улучшить настроение приблизительно 60% депрессивных пациентов (АРА, 1993; Sackeim, 1990). Он применяется ежегодно к десяткам тысяч депрессивных людей, в частности к тем, чью депрессию не удается снять другими методами (Foderaero, 1993; Buchan et al., 1992).

Электрошоковая (электросудорожная) терапия — метод лечения, при котором через головной мозг пропускается электрический ток, вызывающий судорогу головного мозга.

Считается, что психохирургия, хирургические операции на головном мозге при психических расстройствах, уходит корнями в далекое прошлое, беря свое начало с трепанации — доисторической практики проделывания отверстия в черепе человека, поведение которого отличалось странностями. Ее современные формы заимствованы из методики, разработанной в конце 1930-х гг. португальским нейропсихиатром Антониу де Эгаш Монишом. При этой процедуре, известной как лоботомия, хирург прорезает каналы между лобными долями головного мозга и его нижележащими центрами.

Психохирургия — хирургические операции на головном мозге при психических расстройствах.

Лоботомия — психохирургия, при которой хирург прорезает каналы между лобными долями головного мозга и его нижележащими центрами.

Сегодня хирургические операции на головном мозге отличаются намного большей точностью, чем лоботомии, применявшиеся в прошлом (Beck & Cowley, 1990). Они дают меньше нежелательных эффектов и, по всей видимости, помогают в некоторых случаях тяжелой депрессии, тревоги и обсессивно-компульсивного расстройства. Несмотря на это, они считаются экспериментальными и используются только в том случае, когда тяжелые расстройства тянутся годами и все прочие формы лечения оказываются безрезультатными (Goodman et al., 1992).

<Вопросы для размышления. В нашем обществе ширится использование психотропных препаратов. Что можно сказать на основании огромной популярности этих лекарств о потребностях людей в наши дни, о способах преодоления ими трудностей и об используемых ими подкреплениях, а также о темпе современной жизни и о приемах разрешения проблем, характерных для нашего высокотехнологического общества?>

<ЭСТ. У пациента, подвергающегося электрошоковой терапии, происходит судорога головного мозга, когда на электроды, прикрепленные к его голове, подается электрический ток.>

Оценка биологической модели

Сегодня биологическая модель пользуется большой популярностью. Биологические исследования часто позволяют получить новую ценную информацию в течение короткого промежутка времени. А биологические методы лечения нередко оказываются весьма действенными, в тех случаях, когда не помогают другие подходы.

В то же время биологическая модель имеет свои недостатки и проблемы. Некоторые из ее последователей, по-видимому, ожидают, что все стороны человеческого поведения можно объяснить в биологических терминах и корректировать с помощью биологических методов. Такая позиция может скорее ограничивать, чем обогащать, наше понимание аномального функционирования. Психическая жизнь человека складывается из взаимодействия биологических и небиологических факторов, и важно изучить это взаимодействие в теории и лечебной практике, а не сосредоточивать внимание на одних лишь биологических переменных (Kleinman & Cohen, 1997).

Вторая проблема состоит в том, что данные, говорящие в пользу биологических объяснений, неполны или неубедительны. Например, многие исследования головного мозга приходится проводить на животных, у которых симптомы депрессии, тревоги или какой-либо другой патологии вызывают с помощью лекарств, хирургическими методами или экспериментальной манипуляцией. Ученые не могут быть уверены в том, что расстройство, возникающее у животных, аналогично исследуемому человеческому расстройству.

Резюме

Теоретики биологического направления акцентируют внимание на биологических процессах человеческого функционирования. Объясняя аномальное поведение, они указывают на анатомические дефекты в головном мозге, дисфункцию нейротрансмиттеров или неправильную секрецию некоторых гормонов. Подобные отклонения иногда обусловлены наследственностью.

Биологически-ориентированные терапевты используют физические и химические методы, чтобы помочь людям справиться со своими психологическими проблемами. Основные методы: медикаментозная терапия, электрошоковая терапия и, в редких случаях, психохирургия.

Психодинамическая модель

Психодинамическая модель является старейшей и наиболее известной из современных психологических моделей. Психодинамические теоретики полагают, что поведение, будь то нормальное или аномальное, обусловлено главным образом скрытыми психологическими силами, которые человек не осознает. Эти внутренние силы считаются динамическими, т. е. они взаимодействуют друг с другом, и их взаимодействие придает определенную форму поведению, мыслям и эмоциям. Появление эмоциональных и поведенческий симптомов рассматривается как результат конфликтов между этими силами.

Психодинамические теоретики увидели бы в Филипе Бермане человека с внутренним конфликтом. Они стали бы изучать его прошлую жизнь, поскольку, согласно их взглядам, психологические конфликты связаны с ранними отношениями и травматическими переживаниями, которые имели место в ранние годы жизни. Психодинамические теоретики исходят из детерминистского предположения, что никакие симптомы или поступки не являются «случайными»: все поступки обусловлены прошлым опытом. Таким образом, могут быть одинаково важны и ненависть Филипа к своей матери, и его воспоминания о ней как о жестокой и властной, и слабость и бездеятельность его отца, и рождение младшего брата, когда Филипу было 10 лет.

Психодинамическая модель была впервые сформулирована венским невропатологом Зигмундом Фрейдом (1856-1939) на пороге XX века. Изучив гипноз, Фрейд разработал теорию психоанализа (psychoanalysis), призванную объяснить как нормальное, так и аномальное психологическое функционирование; он также разработал соответствующий метод лечения — использующий беседу подход, также называемый психоанализом. В начале 1900-х годов Фрейд и несколько его коллег по Венскому психоаналитическому обществу — в том числе Карл Густав Юнг (1875-1961) и Альфред Адлер (1870-1937) — стали наиболее влиятельными клиническими теоретиками на Западе. 24 тома трудов Фрейда, посвященных психоаналитической теории и лечению, широко изучаются и в наши дни.

Сцены из современной жизни

Мелатонин: чудодейственный гормон или рекламный трюк?

Клеопатра купалась в ванне, наполненной свернувшимся молоком, а Понсе де Леон (испанский конкистадор. — Прим. перев.) годами странствовал в поисках источника молодости. Сегодня армия людей, принадлежащих к поколению бума рождаемости, обращается к «травным» добавкам и «натуральным» гормонам, чтобы задержать процесс старения и избавиться от повседневных недомоганий и болей. Одним из таких средств является мелатонин, гормон, вырабатываемый в небольших количествах шишковидной железой головного мозга.

В последние годы появилось несколько хорошо раскупаемых книг, посвященных мелатонину. Их обложки гласят, что мелатонин — это «наиболее впечатляющее достижение медицины нашего времени!» и что он действительно способен «повернуть вспять процесс старения». Они указывают, что мелатонин может устранить депрессию, укрепить иммунную систему, понизить уровень холестерина, увеличить продолжительность жизни, сделать человека более энергичным, улучшить сон, снять стресс, устранить нарушение суточного ритма после дальних авиаперелетов и даже увеличить сексуальную потенцию. Кроме того, он якобы способен предотвращать рак, сердечные заболевания, катаракты, язвы, болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера и беременность.

Возможно, мелатонин и не отвечает всем этим требованиям, но одно несомненно: продается он очень хорошо (Kiester & Kiester, 1996). Универсальные центры питания (General Nutrition Centers), сеть магазинов по всей Америке продают ежедневно около 4 тыс. упаковок мелатонина, который покупают даже лучше, чем витамин С (Bonn, 1996; deVelta, 1996). Но соответствует ли реальность рекламным обещаниям? На что в действительности способен мелатонин?

Мелатонин — гормон, являющийся одним из наиболее распространенных в природе; его обнаруживают у самых разных видов животных (Cowley, 1995). Когда темнеет, отсутствие света заставляет шишковидную железу начать секрецию мелатонина. Затем этот гормон вызывает ряд других химических превращений в головном мозге, нагоняя на нас сон. Уровень мелатонина выравнивается на рассвете, когда свет понижает активность шишковидной железы и мы просыпаемся. Таким образом, этот гормон контролирует наш суточный ритм, или наши «биологические часы».

Активность мелатонина достигает своего пика в период детства и непрерывно понижается в годы взрослой жизни, по мере того как шишковидная железа отвердевает (Turek, 1996). Это связанное с возрастом понижение уровня мелатонина навело некоторых исследователей на мысль, нельзя ли облегчить нарушение сна и другие проблемы, встречающиеся у пожилых людей, с помощью доз мелатонина. Исследования подтверждают некоторые из этих ожиданий, но, разумеется, не все.

Малые дозы мелатонина, очевидно, вызывают освежающий сон у некоторых здоровых взрослых людей (Wurtman, 1994; Waldhauser et al., 1990). Они также могут снять последствия дальних авиаперелетов, регулируя внутренние биологические часы и хитростью заставляя организм вести себя так, будто еще ночь (Bonn, 1996). Кроме того, мелатонин способен помочь людям, работающим в ночную смену, и слепым, чьи суточные ритмы могут быть нарушены. В то же время, еще предстоит определить, какие количества этой гормональной добавки являются оптимальными; фактически, его дозы часто оказываются чрезмерными. Слишком большое количество мелатонина вызывает сонливость — эффект, представляющий опасность для пилотов авиалиний и людей, работающих в ночную смену (Arendt, 1994).

Ряд данных свидетельствует, что мелатонин способен выполнить функцию противозачаточных таблеток как для женщин, так и для мужчин (Raloff, 1995). Однако маловероятно, что он окажется средством, заметно повышающим половое влечение, как пытаются нас уверить некоторые рекламные материалы. Более того, ряд исследований на животных показал, что он даже понижает сексуальную активность (Turek, 1996).

Может ли мелатонин повышать иммунитет или устранять болезни? Исследователи не обнаружили, что мелатонин каким-либо образом влияет на сердечные заболевания или на уровень холестерина (Turek, 1996). Но некоторые исследования показывают, что мелатонин может способствовать функционированию иммунной системы в периоды сильного стресса (Maestroni, 1993; Guerrero & Reiter, 1992). В целом, однако, характер взаимодействия иммунной системы и мелатонина понят еще не достаточно хорошо.

Отсутствуют факты, указывающие на то, что мелатонин является источником молодости. Утверждения, что он способствует долголетию, основываются главным образом на исследовании, в котором ученые заменяли отвердевшие шишковидные железы старых мышей на здоровые железы, взятые у молодых особей, и наоборот. Продолжительность жизни старых мышей со здоровыми железами была дольше обычной, а молодые мыши с отвердевшими железами быстро старели и рано умирали. На первый взгляд, эти данные свидетельствуют, что мелатонин, выделяемый активной шишковидной железой, увеличивает продолжительность жизни. Однако некоторые ученые указали, что в организме мышей того вида, который использовался в исследовании, мелатонин вообще не вырабатывается. Следовательно, все эффекты долголетия после замены желез были, вероятно, вызваны каким-то другим фактором (Turek, 1996; Ebihara et al., 1986).

Пусть положительные свойства мелатонина не доказаны, рассуждают некоторые люди, но его прием не может принести вреда. А если все-таки может? Хотя сообщалось о незначительном количестве нежелательных побочных эффектов (Raloff, 1995), но многие долговременные последствия воздействия мелатонина еще предстоит изучить. Мелатонин — активный гормон, не простой витамин, а прежде чем гормоны начнут оказывать свое действие, может пройти несколько лет. Вдобавок, предстоит еще определить оптимальные величины и порядок приема доз мелатонина; слишком большие дозы могут не только вызывать сонливость, но и понижать температуру тела и иммунитет (Chase, 1996). Неизвестны и эффекты мелатонина в период беременности и полового созревания, а также характер его взаимодействия с другими лекарствами (Bonn, 1996).

Продажа мелатонина без рецепта запрещена в Канаде, Британии и Франции и строго контролируется в других странах (Chase, 1996). Однако в США мелатонин относится к «диетическим добавкам», а не к лекарствам, и поэтому Администрация по контролю за продуктами питания и лекарствами не регламентирует его продажу. У потребителей нет гарантии, что покупаемый продукт лишен примесей, безопасен и эффективен или даже что он вообще содержит мелатонин. Видимо, пока этот гормон не будет лучше изучен и его реализация — лучше контролироваться, действует правило «качество на риск покупателя».

---

Теория Фрейда

Фрейд полагал, что личность формируют три основные силы: инстинктивные потребности, рациональное мышление и моральные стандарты. Все эти силы, считал он, действуют на бессознательном уровне, недоступны непосредственному восприятию и взаимодействуют друг с другом. Фрейд назвал эти силы Ид (Оно), Эго (Я) и Суперэго (Сверх-я).

Ид

Фрейд использовал термин Ид для обозначения инстинктивных потребностей, влечений и импульсов. Ид действует в соответствии с принципом удовольствия, т. е. Ид все время стремиться получить наслаждение.

Ид — согласно Фрейду, психологическая сила, обусловливающая инстинктивные потребности, влечения и импульсы.

Принцип удовольствия — стремление к получению наслаждения, которое характеризует функционирование ид.

Фрейд также полагал, что все инстинкты Ид носят, как правило, сексуальный характер, отмечая, что начиная с самых ранних стадий жизни ребенок получает удовольствие от кормления, дефекации, мастурбации или других видов сексуальной активности. Кроме того, он предположил, что Ид поддерживается либидо, или сексуальной энергией человека.

Либидо — сексуальная энергия, питающая ид.

Эго

В первые годы жизни мы начинаем понимать, что наше окружение не удовлетворит все наши инстинктивные потребности. К примеру, мать не всегда бывает рядом, чтобы откликнуться на наш призыв. В результате, часть Ид отделяется и становится Эго. Подобно Ид, Эго бессознательно ищет наслаждений, но оно делает это в соответствии с принципом реальности, приобретаемым опытным путем знанием того, что открытое выражение импульсов нашего Ид может быть неприемлемым. Эго, используя рассудок, дает нам знать, когда мы можем выразить свои импульсы, а когда нет.

Эго — согласно Фрейду, психологическая сила, которая использует рассудок и действует в соответствии с принципом реальности.

Принцип реальности — осознание того, что мы не можем всегда выражать или удовлетворять импульсы нашего ид.

Эго вырабатывает базовые приемы, называемые защитными механизмами Эго, с тем чтобы контролировать недопустимые импульсы Ид и избежать тревоги, которую они порождают, или уменьшить ее. Самый главный защитный механизм, вытеснение, не позволяет неприемлемым импульсам проникать в сознание. Существует много других защитных механизмов Эго, и каждый из нас обычно предпочитает какие-то одни остальным (см. табл. 2.2).

Таблица 2.2. Спасительные защитные механизмы

<Анна и Зигмунд Фрейд. Анна, самая младшая из шести детей Зигмунда Фрейда, училась психоанализу у своего отца, а затем открыла собственный врачебный кабинет рядом с кабинетом отца. (У них была общая приемная.) Известность ей принесли труды, посвященные защитным механизмам, другим формам активности Эго и работы посвященные периодизации психического развития у детей.>

Защитные механизмы Эго — согласно психоаналитической теории, приемы, вырабатываемые Эго для того, чтобы контролировать неприемлемые импульсы Ид и избежать тревоги, которую они порождают, или уменьшить ее.

Вытеснение — защитный механизм, с помощью которого Эго не позволяет неприемлемым импульсам проникать в сознание.

Суперэго

Суперэго вырастает из Эго, подобно тому как Эго вырастает из Ид. Узнавая от родителей, что многие импульсы нашего Ид неприемлемы, мы бессознательно принимаем родительские ценности. Мы идентифицируем себя с нашими родителями и оцениваем себя согласно их стандартам. Когда мы разделяем их ценности, то чувствуем себя хорошо; когда мы идем против них, то испытываем чувство вины. Одним словом, у нас формируется сознание.

Суперэго — согласно Фрейду, психологическая сила, ставящая во главу угла ценности и идеалы.

Согласно Фрейду, эти три части личности — Ид, Эго и Суперэго — часто конфликтуют друг с другом. Здоровой является такая личность, у которой между тремя силами установились эффективные рабочие отношения, достигнут приемлемый компромисс. Если Ид, Эго и Суперэго находятся в состоянии острого конфликта, в поведении человека могут проявиться признаки дисфункции.

Следовательно, фрейдисты приняли бы Филипа Бермана за человека, чьи личностные силы находятся в плохих рабочих отношениях. Его Эго и Суперэго неспособны контролировать импульсы Ид, которые побуждают его раз за разом вести себя в импульсивной, а часто и в опасной манере, отсюда и суицидальные действия, приступы ревности, увольнения с работы, вспышки гнева, частые возражения.

Стадии развития

Фрейд предположил, что на каждой стадии развития, с младенчества до зрелости, люди сталкиваются с новыми ситуациями и внешними воздействиями, которые требуют внесения корректировок в Ид, Эго и Суперэго человека. Если корректировки проведены успешно, они ведут к личностному росту. Если нет, у человека может произойти фиксация, или задержка, на одной из ранних стадий развития. В результате страдает все последующее развитие, и в будущем индивидуум может легко столкнуться с проблемой аномального функционирования. Поскольку родители являются ключевыми фигурами окружения в ранние годы жизни, их часто считают основными виновниками неправильного развития ребенка.

<Значимость стадий развития. Фрейд считал, что приучение ребенка к горшку является важнейшим опытом развития. У детей, которых приучали к нему слишком суровыми методами, может произойти «фиксация» на анальной стадии и сформироваться «анальный характер», отличительными чертами которого являются упрямство, своеволие, скаредность и придирчивость.>

Фиксация — согласно Фрейду, ситуация, при которой Ид, Эго и Суперэго не получают должного развития и которая приводит к тому, что человек задерживается на одной из ранних стадий развития.

Фрейд присвоил каждой стадии развития наименование той части тела, которую он считал наиболее значимой для ребенка в этот период. К примеру, первые 18 месяцев жизни он назвал оральной стадией. На этом этапе дети опасаются, что мать, которая их кормит и утешает, исчезнет. У детей, чьи матери систематически не удовлетворяют их оральные потребности, может произойти фиксация на оральной стадии, и они на протяжении всей жизни будут демонстрировать «оральный характер», отличительными чертами которого являются крайняя зависимость и недоверчивость. Такие люди особенно предрасположены к депрессии. Как мы увидим в последующих главах, Фрейд связывал фиксацию на других стадиях развития — анальной (18 месяцев — 3 года), фаллической (от 3 до 5 лет), латентной (5-12 лет) и генитальной (от 12 лет до наступления зрелости) — и с другими видами психологической дисфункции.

Другие психодинамические объяснения

Личные и профессиональные разногласия между Фрейдом и его коллегами привели в начале XX века к расколу Венского психоаналитического общества. Карл Юнг, Альфред Адлер и другие создали новые теории. Хотя между новыми теориями и идеями Фрейда имелись значимые отличия, каждая из них опиралась на его представление, что человеческое функционирование обусловлено динамическими (взаимодействующими) психологическими силами. Поэтому все эти теории, включая теорию самого Фрейда, называют психодинамическими.

<«Мне кажется, что Фрейд явился настоящим бедствием для психологии и что мы можем поучиться у него тому, как не следует поступать». — Ханс Дж. Айзенк, профессор и исследователь психотерапии>

Сегодня наибольшим влиянием обладают следующие три психодинамические теории: эго-психология, селф-психология и теория объектных отношений. Эго-психологи делают акцент на роли Эго, считая его более независимой и активной силой, чем полагал Фрейд. Селф-психологи, напротив, уделяют наибольшее внимание роли «я», совокупной личности, а не какой-то одной ее части. Они считают, что основной движущей силой человека является сохранение и упрочение целостности «я» (Lachmann & Beebe, 1995; Kramer & Akhtar, 1994; Kohut, 1977). Теория объектных отношений предполагает, что людьми движет главным образом потребность поддерживать отношения с окружающими и что серьезные проблемы в отношениях между детьми и теми, кто о них заботится, могут способствовать аномальному развитию и психологическим трудностям (Kernberg, 1977; Grotstein, 1996, 1995).

<Что мать, что дочь. Согласно Фрейду, во время фаллической стадии мальчики испытывают притяжение к матери, а девочки — к отцу. Дети подавляют эти запретные импульсы и взамен идентифицируют себя с родителем своего пола, подражая ему во всем.>

Эго-психология — психодинамическая теория, которая делает акцент на роли Эго, считая его независимой силой.

Селф-психология — психодинамическая теория, которая делает акцент на роли «я» — совокупной личности человека.

Теория объектных отношений — психодинамическая теория, которая рассматривает желание поддерживать отношения как основную мотивационную силу в человеческих отношениях.

Психодинамические методы терапии

Психодинамические методы терапии начинаются с фрейдовского психоанализа и заканчиваются современными терапевтическими методами, основанными на селф-психологии или теории объектных отношений. Все они стремятся выявить прошлые травмы и внутренние конфликты, являющиеся их следствием. Все пытаются помочь людям разрешить, или урегулировать, эти конфликты и продолжить личностное развитие.

Согласно большинству психодинамических терапевтов, процесс достижения инсайта (озарения) нельзя подталкивать или навязывать. Терапевты должны искусно направлять беседы, так чтобы пациенты сами распознали свои скрытые проблемы. Чтобы помочь им этого добиться, терапевты опираются на такие приемы, как свободная ассоциация, интерпретация терапевта, катарсис и проработка (Kernberg, 1997).

Свободная ассоциация

В психодинамической терапии пациент отвечает за начало и ход каждой беседы. Терапевт просит человека описать любую мысль, чувство или образ, которые приходят на ум, даже если они кажутся маловажными. Этот процесс называют свободной ассоциацией. Терапевт ожидает, что ассоциации пациента в конце концов выявят неосознаваемые события и скрытую динамику. Обратите внимание, как свободная ассоциация помогает этой жительнице Нью-Йорка обнаружить угрожающие импульсы и внутренние конфликты:

Пациентка: Так я начала идти и идти и решила обойти музей и прогуляться по Центральному парку. Я шла и шла по поляне и испытывала сильный прилив возбуждения и восторга. Я увидела скамейку рядом с кустами и села на нее. За моей спиной раздался шорох, и я испугалась. Я подумала о мужчинах, прячущихся в кустах. Я подумала о сексуальных извращенцах, которых, как я читала, можно встретить в Центральном парке. Я подумала, не обнажается ли кто-то за моей спиной. Мысль отвратительная, но при этом и возбуждающая. Я представила себя эрегированный пенис. Это имеет отношение к моему отцу. Что-то связанное с этим приходит мне на ум. Я не знаю, что это, оно как бы на границе моего сознания. (Пауза)

Терапевт: Мм-гмм. (Пауза) На границе вашего сознания?

Пациентка: (Тяжело дышит и, по-видимому, испытывает сильное напряжение.) Маленькой девочкой я спала с моим отцом. Я испытываю необычное ощущение. Я испытываю необычное ощущение на своей коже, похожее на пощипывание. Это странное ощущение, напоминающее слепоту, как будто чего-то не можешь разглядеть. Мои мысли затуманиваются и расплываются по всему, на что я смотрю. Я испытывала это ощущение несколько раз после той прогулки в парке. Мой ум как будто отключается, и я теряю способность думать и воспринимать что-либо. (Wolberg, 1967, р. 662)

Свободная ассоциация — психодинамический прием, состоящий в том, что человек описывает любую мысль, чувство или образ, которые приходят на ум, даже если они кажутся маловажными.

Интерпретация терапевта

Терапевты психодинамического направления внимательно слушают, когда пациенты говорят, выискивая скрытые намеки, делая предварительные заключения и делясь своими интерпретациями, когда им кажется, что человек готов их выслушать. Особенно важны интерпретации трех явлений — сопротивления, переноса и сновидений.

Люди проявляют сопротивление, когда они внезапно не могут сделать свободных ассоциаций или когда меняют тему, чтобы избежать неприятного обсуждения. Они прибегают к переносу, когда совершают по отношению к терапевту действия и испытывают к нему чувства, которые они проявляли или проявляют по отношению к людям, занимающим важное место в их жизни, прежде всего к своим родителям, братьям и сестрам или супругам.

Сопротивление — защитный механизм, который блокирует свободные ассоциации человека или заставляет его сменить тему, чтобы избежать неприятного обсуждения.

Перенос — согласно психодинамическим теоретикам, процесс, при котором люди во время психотерапии ведут себя с терапевтами так, как они вели или ведут себя с людьми, занимающими важное место в их жизни.

Обратимся опять к женщине, которая гуляла в Центральном парке. Она продолжает говорить, а терапевт помогает ей исследовать ее перенос:

Пациентка: Меня так возбуждает все, что здесь происходит. Я думаю, меня сдерживает стремление казаться приятной. Иногда мне хочется дать себе волю, но я не осмеливаюсь это сделать.

Терапевт: Потому что опасаетесь моей реакции?

Пациентка: Хуже всего было бы, если бы я вам не понравилась. Вы не стали бы разговаривать со мной в дружеском тоне; не стали бы улыбаться; решили бы, что не можете меня вылечить и отпустили бы меня на все четыре стороны. Но я знаю, что это не так, я это знаю.

Терапевт: Откуда, по-вашему, идут эти установки?

Пациентка: Когда мне было 9 лет, я много читала о знаменитых исторических деятелях. Я цитировала их и разыгрывала сценки. Я хотела, чтобы у меня на боку был меч; я наряжалась индийцем. Мама ругала меня. Не гримасничай, не говори так много. Сиди смирно, слышала я снова и снова. Я вытворяла все, что только можно. Я была непослушным ребенком. Она говорила мне, что я себя покалечу. Когда мне было 14, я упала с лошади и сломала позвоночник. Я должна была лежать в постели. Мама говорила мне в тот день, когда я поехала верхом, не делать этого, что я покалечусь, так как земля мерзлая. Я была упрямым, своевольным ребенком. Я не послушалась ее и со мной произошел несчастный случай, который изменил мою жизнь, — я повредила позвоночник. Ее установка была такой: «Я же говорила тебе». Мне наложили гипс и я провела в постели долгие месяцы. (Wolberg, 1967, р. 662)

Наконец, многие теоретики психодинамического направления пытаются помогать людям интерпретировать их сновидения. Фрейд (1924) назвал сновидения «королевской дорогой и бессознательное». Он считал, что во время сна защитные механизмы функционируют менее эффективно и что сновидения, если их правильно интерпретировать, могут выявить неосознаваемые инстинкты, потребности и желания.

<«Мы все можем многое узнать о честности ученого и верности его своему делу, глядя на готовность Фрейда изучать собственные сновидения, переоценивать свои теории и продолжать исследования всю жизнь». — Джером Л. Сингер, профессор, исследователь эвристических способностей у детей (Chance et al., 1989)>

Фрейд идентифицировал два вида содержания сновидений, манифестное (явное) и латентное (скрытое). Манифестное содержание — это осознанно припоминаемое сновидение, латентное содержание — его символический смысл. Чтобы истолковать сновидение, терапевты должны перевести его манифестное содержание в латентное.

Сновидение — серия мыслей и образов, которые возникают во время сна и интерпретируются теоретиками психодинамического направления как подсказки, дающие ключ к бессознательному.

Манифестное содержание — осознанно припоминаемое содержание сновидения.

Латентное содержание — символический смысл, стоящий за содержанием сновидения.

Катарсис

Инсайт должен быть как эмоциональным, так и интеллектуальным процессом. Терапевты психодинамического направления считают, что пациенты должны испытать катарсис, повторное переживание прошлых вытесненных чувств, если они хотят разрешить внутренние конфликты и устранить свои проблемы.

Катарсис — повторное переживание прошлых вытесненных чувств, с тем чтобы разрешить внутренние конфликты и устранить проблемы.

Проработка

Один сеанс интерпретации и катарсиса не изменит человека. Пациент и терапевт должны исследовать те же самые вопросы снова и снова в течение многих сеансов, все больше и больше проясняя их. Этот процесс, называемый проработкой, обычно занимает длительное время, часто годы.

Проработка — психодинамический процесс, заключающийся в многократном переживании конфликтов, различном истолковании чувств и устранении проблем пациента.

Краткосрочная психодинамическая терапия

В последние годы несколько терапевтов разработали метод краткосрочной психодинамической терапии (Sifneos, 1992, 1987; Davanloo, 1980). Они побуждают пациентов сосредоточиться на какой-то одной проблеме — динамическом фокусе (dynamic focus) — на раннем этапе терапии, например, на неспособности ладить с другими людьми. Терапевт помогает человеку придерживаться этой проблемы на протяжении всего лечения и работает только над теми психодинамическими вопросами, которые связаны с ней, например, над неудовлетворенными оральными потребностями. Проведено лишь ограниченное количество исследований, но они все же позволяют предположить, что эти более новые, краткосрочные психодинамические подходы иногда заметно помогают пациентам (Crits-Christoph, 1992; Messer et al., 1992).

Оценка психодинамической модели

Фрейд и его последователи способствовали изменению взгляда на аномальное функционирование (Nietzel et al., 1994). Главным образом благодаря их трудам, огромное число современных теоретиков ищет ответы и объяснения за рамками биологических процессов. Кроме того, теоретики психодинамического направления помогли нам понять, что аномальное функционирование может уходить корнями в те же самые процессы, что и нормальное функционирование. Психологический конфликт — распространенное явление; он приводит к отклонениям в поведении только в том случае, если конфликт становится избыточным.

<Фактор отца. Поскольку во времена Фрейда матери брали на себя почти все заботы о младенцах, он указывал главным образом на материнское влияние при объяснении развития личности и психологических проблем. Сегодня многие отцы активно заботятся о своих маленьких детях, и теоретики психодинамического направления внесли в свои объяснения соответствующие коррективы.>

Фрейд и многие его последователи оказали также огромное влияние на методику лечения. Они были первыми, кто систематически использовал в лечении теорию и специальные приемы. Кроме того, они первыми продемонстрировали потенциал психологического лечения, в противовес биологическому, и их идеи послужили отправной точкой для многих других психологических методов лечения.

В то же время психодинамическая модель имеет свои недостатки. Формулировка и исследование ее понятий может оказаться нелегкой задачей (Nietzel et al., 1994; Erdelyi, 1992, 1985). Поскольку такие процессы, как влечения Ид, защитные механизмы Эго и фиксация носят абстрактный характер и предположительно происходят на бессознательном уровне, часто бывает невозможно определить, имеют ли они место. Поэтому неудивительно, что психодинамические объяснения и методы лечения получают ограниченное подтверждение в исследованиях, а теоретики и терапевты, придерживающиеся психодинамического направления, вынуждены полагаться в основном на изучение индивидуальных случаев (Teller & Dahl, 1995; Prochaska & Norcross, 1994).

Частично в ответ на эти проблемы, в последние несколько десятилетий получили признание другие модели. Тем не менее в настоящее время 11% теоретиков продолжают считать себя терапевтами фрейдистского направления (см. рис. 2.3), а 22% — современными психодинамическими терапевтами (Prochaska & Norcross, 1994). Интересно отметить, что многие практикующие врачи, придерживающиеся других моделей, сообщают, что когда они обращаются за помощью с собственными проблемами, то останавливают свой выбор на психодинамической терапии (Norcross & Prochaska, 1984).

Рисунок 2.3. Теоретическая ориентация современных клиницистов. В одном опросе 818 психологов, консультантов, психиатров и социальных работников почти 40% респондентов назвали себя «эклектиками». (Prochaska & Norcross, 1994; Norcross et al., 1988; Norcross & Prochaska, 1986.)

Крупным планом

Быть может, видеть сны (Шекспир)

Все люди видят сны; видят их и собаки, а возможно, даже рыбы. Но какой цели служат сновидения? Некоторые утверждают, что сновидения открывают нам будущее; другие рассматривают их как путешествия по внутреннему миру или как альтернативные реальности. Греческий философ Платон считал сны отражениями внутренних волнений и неисполненных желаний. Как и Платон, Зигмунд Фрейд (1900) полагал, что сновидения — это механизм, посредством которого мы выражаем неудовлетворенные желания и пытаемся их осуществить. Его коллега Альфред Адлер считал, что сны служат тому, чтобы подготавливать нас к состоянию бодрствования, создавая для нас обстановку, в которой можно отрепетировать новые модели поведения, или предупреждая нас о внутренних проблемах, которые мы не осознавали (Kramer, 1992).

Биологические теоретики стоят на иной позиции, которая, однако, не является полностью несовместимой с вышеприведенной. В 1977 г. Дж. Аллан Хобсон и Роберт Мак-Карли (Hobson & McCarley) предложили модель активации-синтеза. Они заявили, что во время быстрого сна (стадия сна, характеризуемая быстрым движением глаз) оживляются воспоминания посредством беспорядочных сигналов, идущих от различных участков мозга. Кора головного мозга, зона высшего когнитивного функционирования, пытается придать смысл этой беспорядочной бомбардировке электрическими импульсами. Результатом становится сновидение, часто иррациональное или причудливое, но являющееся наилучшей аппроксимацией, учитывая разнообразие сигналов, принимаемых корой (Begley, 1989). Хобсон позднее предположил, что на результирующее сновидение могут также влиять влечения, страхи и стремления спящего.

Через некоторое время невролог Джонатан Уинсон (Winson, 1990) измерил электрическую активность головного мозга спящих и бодрствующих животных и установил, что мозговые волны (электроэнцефалограмма) животных во время сновидений подобны волнам, регистрируемым у них, когда они заняты деятельностью, связанной с выживанием. Он заключил, что сновидения перерабатывают и переоценивают дневную деятельность, подготавливая животное к борьбе за жизнь, предстоящей ему на следующий день.

Опросы и исследования, посвященные содержанию человеческих снов, указывают на ряд интересных закономерностей. Две трети людей видят сны, содержащие неприятный материал, например, агрессию, угрозы, неприятие, замешательство или неспособность установить контакт (Van de Castle, 1993). Обычно спящего преследует или атакует какая-то угрожающая личность. Подобные сны, как часто считается, означают, что спящие убегают от внутренних страхов или вопросов, которые они не хотят рассматривать, или от какого-то известного им человека, которому они не верят.

80% студентов колледжей сообщают, что им снится, как они куда-то падают. Подобные сны, как считается, имеют место, когда нашему чувству безопасности что-то угрожает или когда мы опасаемся утратить контроль над происходящим. Многие люди говорят, что сны, связанные с падением, — первые, которые они способны вспомнить, хотя человек может видеть их на любом этапе своей жизни (Van de Castle, 1993; Cartwright & Lamberg, 1992).

Другая часто встречающаяся тема — публичное обнажение. Распространенность таких снов, по-видимому, варьируется в разных обществах. В ходе одного исследования о том, что видят подобные сны, сообщили 43% опрошенных американцев студенческого возраста, в сравнении с 18% опрошенных японцев (Vieira, 1993). Фрейд (1900) рассматривал сны, связанные с обнажением, как неосознаваемое желание оголиться. Другие теоретики полагают, что люди, видящие такие сны, возможно, опасаются, что окружающие увидят их истинное лицо (Van de Castle, 1993).

Кроме того, сновидения разнятся в зависимости от половой принадлежности. В одном показательном исследовании Калвин Холл (Hall) установил, что мужчины видят сны о мужчинах в два раза чаще, чем сны о женщинах, тогда как женщины видят одинаковое количество снов о мужчинах и женщинах. Вдобавок, декорацией большинства мужских сновидений являлась улица, в то время как события в женских сновидениях чаще происходили внутри собственного дома или какого-то помещения. В сексуальных снах мужчин чаще фигурировали женщины, которых они не знали, тогда как женщины видели больше снов о мужчинах, к которым питали интерес наяву. В 1980 году Холл и его коллеги сравнили содержание снов мужчин и женщин студенческого возраста с данными, полученными в 1950 году, и не обнаружили заметных изменений (Van de Castle, 1993). Другие исследователи обнаруживают, что сны мужчин и женщин становятся более андрогинными, что события в сновидениях женщин теперь чаще, чем в прошлом, происходят на улице и что сейчас женщины агрессивно ведут себя в своих снах столь же часто, как и мужчины (Kramer, 1989).

---

Резюме

Сторонники психодинамической модели считают, что поведение человека, будь то нормальное или аномальное, обусловлено скрытыми психологическими силами. Они полагают, что психологические конфликты уходят корнями в ранние взаимоотношения между родителями и ребенком и травматические переживания.

Психодинамические объяснения. Психодинамическая модель была впервые разработана Зигмундом Фрейдом, который предложил как общую теорию психоанализа, так и лечебный подход. Согласно Фрейду, три динамические силы — Ид, Эго и Суперэго — взаимодействуют и порождают мысли, чувства и действия. К другим психодинамическим теориям относятся эго-психология, селф-психология и теория объектных отношений.

Психодинамические методы терапии. Терапевты, придерживающиеся психодинамического направления, помогают людям выявить прошлые травмы и проистекающие из них внутренние конфликты. Они используют ряд приемов, например, свободную ассоциацию и интерпретацию явлений, таких как сопротивление, перенос и сновидения.

Поведенческая модель

Подобно теоретикам психодинамики, ученые, придерживающиеся поведенческой теории (бихевиористы), считают, что наши действия обусловлены главным образом нашим жизненным опытом. Однако поведенческая модель акцентирует внимание на поведении, реакциях организма на его окружение. Поведение может быть внешним (например, человек ходит на работу) или внутренним (возникновение чувства или мысли). С поведенческой точки зрения, люди — это общая сумма выученных поведений.

Поведение — реакции организма на его окружение.

Многие выученные поведенческие реакции помогают людям справляться с повседневными трудностями и вести счастливую, плодотворную жизнь. Однако и аномальное поведение также может быть усвоено. Бихевиористы, пытаясь объяснить проблемы Филипа Бермана, могли бы посчитать его человеком, получившим неправильное воспитание: он усвоил поведенческие реакции, которые причиняют боль другим людям, которые раз за разом работают против него.

В то время как психодинамическая модель возникла в результате клинической работы врачей, поведенческая модель зародилась в лабораториях, в которых психологи проводили эксперименты по обусловливанию, простым формам научения. Ученые манипулировали стимулами и вознаграждениями, а затем наблюдали, как их манипуляции отражаются на реакциях испытуемых.

Обусловливание — простая форма научения, при которой определенный стимул начинает вызывать определенную реакцию.

В 1950-е годы многие клиницисты разочаровались в психодинамической модели, считая ее расплывчатой и медленно срабатывающей. Некоторые из них начали применять принципы обусловливания к исследованию и лечению психологических проблем (Wolpe, 1997, 1987). Их усилия привели к возникновению поведенческой модели патологии.

Поведенческие объяснения

Существует несколько различных форм обусловливания, причем каждая может вызвать как аномальное, так и нормальное поведение. К примеру, при оперантном обусловливании люди и животные научаются вести себя в определенной манере, получая вознаграждения или удовлетворительные результаты всякий раз, когда они поступают таким образом. При подражании (моделировании) люди усваивают реакции, просто наблюдая за другими людьми и повторяя их действия.

Третья форма обусловливания, классическое обусловливание, предполагает научение посредством временной ассоциации. Когда два события раз за разом происходят через короткий промежуток времени, они сливаются воедино в сознании человека и вскоре он начинает реагировать на оба события одинаковым образом. Если одно событие продуцирует радостную реакцию, второе также вызовет радость; если одно событие приносит чувство облегчения, то же чувство вызовет и второе. Более подробное ознакомление с этой формой обусловливания показывает, как поведенческая модель может объяснить аномальное функционирование.

Оперантное обусловливание — процесс научения, при котором поведение, приносящее удовлетворительные последствия или вознаграждения, будет, скорее всего, повторено.

Подражание — процесс научения, при котором человек усваивает реакции, наблюдая за другими и копируя их.

Классическое обусловливание — процесс научения посредством временной ассоциации, при которой два события, которые раз за разом происходят через короткий промежуток времени, сливаются в сознании человека и вызывают одну и ту же реакцию.

Иван Павлов (1849-1936), русский физиолог, был первым, кто продемонстрировал классическое обусловливание в исследованиях животных. Ученый поместил перед собакой миску с провернутым мясом, вызвав естественный рефлекс, который бывает на мясо у всех собак: они начинают выделять слюну (см. рис. 2.4). Затем Павлов внес одно дополнение: непосредственно перед тем, как предъявить собаке провернутое мясо, он включал метроном. После нескольких таких сочетаний звука метронома и предъявления мяса Павлов заметил, что собака начинает выделять слюну, как только слышит метроном. Собака научилась выделять слюну в ответ на звук.

Рисунок 2.4. Опыт Павлова. В экспериментальном устройстве Ивана Павлова слюна, выделяемая собакой, собиралась в трубке, а ее количество регистрировалось на вращающемся цилиндре, называемом кимографом. Экспериментатор наблюдал за собакой через стеклянное окно, пропускавшее свет только в одном направлении.

<Смотри и делай. Подражание может стать причиной некоторых форм аномального поведения. Известное исследование, проведенное Альбертом Бандурой и его коллегами (Bandura et al., 1963), продемонстрировало, что дети научались плохо обращаться с куклой, наблюдая, как подававший пример взрослый наносил ей удары. Дети, которые не видели этих действий взрослого, не причиняли кукле вреда.>

В терминологии классического обусловливания мясо в этом демонстрационном эксперименте — это безусловный стимул (unconditioned stimulus, US). Он вызывает безусловный рефлекс (unconditioned response, UR) слюноотделения (т. е. естественный рефлекс, с которым собака родилась). Звук метронома — это условный стимул (conditional stimulus, CS), ранее нейтральный стимул, который в мозге собаки начинает ассоциироваться с мясом. Поэтому он также вызывает рефлекс слюноотделения. Когда рефлекс слюноотделения вызван условным стимулом, а не безусловным, его называют условным рефлексом (conditioned response, CR).

До обусловливания

CS: Звук — Нет рефлекса

US: Мясо — UR: Слюноотделение

После обусловливания

CS: Звук — CR: Слюноотделение

US: Мясо — UR: Слюноотделение

Классическое обусловливание объясняет многие знакомые действия. Скажем, нежные чувства, которые молодой человек испытывает, когда чувствует запах духов своей подруги, могут представлять собой условный рефлекс. Сначала духи могли не оказывать на него никакого эмоционального воздействия, но поскольку этот аромат присутствовал во время нескольких любовных свиданий, он начал пробуждать условный рефлекс.

Аномальные виды поведения также могут быть усвоены посредством классического обусловливания. Представьте себе маленького мальчика, которого раз за разом пугает большая немецкая овчарка соседа. Всякий раз, когда мальчик проходит мимо сада перед домом соседа, собака громко лает и бросается в его сторону, останавливаемая только поводком, привязанным к крыльцу. В этой ситуации родители мальчика не удивятся, обнаружив, что он начал боятся собак. Однако они будут озадачены другим сильным страхом, появившимся у мальчика, — боязнью песка. Они не могут понять, почему ребенок плачет всякий раз, когда они берут его на пляж, и кричит от страха, если песок всего лишь попадает ему на кожу.

Что же явилось причиной этой боязни песка? Классическое обусловливание. Выясняется, что в соседском саду стоит большая песочница, в которой играет собака. Каждый раз, когда собака лает и бросается в сторону мальчика, он видит песочницу. После многократных повторений такого сочетания ребенок начинает бояться песка не меньше, чем собаки.

Поведенческие методы терапии

Поведенческая терапия призвана идентифицировать поведенческие реакции, которые являются причиной проблем пациента, а затем заменить их более приемлемыми, используя принципы классического обусловливания, оперантного обусловливания или подражания. Позиция терапевта по отношению к пациенту скорее напоминает установку учителя, чем врача. Ранняя жизнь человека значима лишь постольку, поскольку она может дать подсказки, касающиеся текущих процессов обусловливания.

Систематическая десенситизация — поведенческий метод лечения, при котором люди с фобиями учатся спокойно реагировать на объекты или ситуации, которые их пугают, вместо того чтобы испытывать перед ними сильный страх.

Например, лечение с помощью классического обусловливания может быть использовано с целью изменения аномальных реакций на какой-то стимул (Wolpe, 1997, 1987; Emmelkamp, 1994). Рассмотрим систематическую десенситизацию, лечебный метод, часто применяемый к людям с фобиями — конкретными и беспричинными страхами. В ходе этой пошаговой процедуры люди учатся спокойно реагировать на объекты или ситуации, которые их пугают, вместо того чтобы испытывать перед ними сильный страх (Wolpe, 1990, 1987, 1958). Сначала пациентов в течение нескольких сеансов учат навыку релаксации. Затем они конструируют иерархию страха — перечень пугающих объектов или ситуаций, начиная с менее страшных и кончая теми, которые вызывают наибольший ужас. Вот иерархия, выстроенная мужчиной, который боялся критики, особенно касающейся его умственных способностей:

1. Приятель на улице: «Привет, как жизнь?»

2. Приятель на улице: «Как самочувствие?»

3. Сестра: «Ты должен быть осторожным, иначе тебя положат в больницу».

4. Жена: «Тебе не следует пить пиво, когда ты принимаешь лекарства».

5. Мать: «Что случилось, ты себя хорошо чувствуешь?»

6. Жена: «Ты сам во всем виноват, ты вбил себе это в голову».

7. Работник станции техобслуживания: «От чего вы дрожите?»

8. Сосед одалживает грабли: «У вас что-то не в порядке с ногами? Ваши колени дрожат».

9. Приятели на работе: «У тебя нормальное давление?»

10. Работник станции техобслуживания: «Вы весь дрожите, может, вы не в себе или у вас что-то случилось?» (Marquis & Morgan, 1969, p. 28)

Далее терапевты, использующие десенситизацию, просят пациентов либо мысленно представить себе каждую ситуацию в иерархии, либо реально пережить ее, пока они находятся в состоянии релаксации. В ходе пошаговых сочетаний пугающих эпизодов и релаксации люди двигаются вверх по иерархической лестнице, пока наконец не научаются расслабляться во всех ситуациях. Как мы увидим в главе 4, исследования раз за разом показывают, что систематическая десенситизация и другие приемы классического обусловливания оказываются эффективными при лечении фобий (Wolpe, 1997; Emmelkamp, 1994).

<Психологические заметки. Вот какие фобии встречались в популярных фильмах: страх змей — «Индиана Джонс» (Indiana Jones), болезни — «Ханна и ее сестры» (Hannah and Her Sisters), внешнего мира — «Подражатель» (Copycat), социальных ситуаций — «Энни Холл» (Annie Hall), полетов — «Человек дождя» (Rain Man), высоты — «Головокружение» (Vertigo), красного цвета — «Марни» (Marnie), замкнутого пространства — «Двойное тело» (Body Double).>

Оценка поведенческой модели

Начиная с 1950-х гг. число поведенческих клиницистов устойчиво растет, и поведенческая модель стала влиятельной силой в клинической области. Были выдвинуты разнообразные поведенческие теории, разработано множество приемов лечения. Приблизительно 5% сегодняшних терапевтов сообщают, что их подход носит в основном поведенческий характер (Prohaska & Norcross, 1994).

Возможно, более всего привлекает в поведенческой модели то, что ее можно проверить в лаборатории, тогда как психодинамические теории, как правило, нельзя. Базовые понятия бихевиористов — стимул, реакцию и вознаграждение — можно наблюдать и измерять. Еще более важным является то, что результаты исследований в значительной мере подтверждают поведенческую модель (Wolpe, 1997; Emmelkamp, 1994). Экспериментаторы успешно используют принципы обусловливания, вызывая клинические симптомы у испытуемых в лаборатории, а это позволяет предположить, что психологические расстройства могут возникать аналогичным образом. Вдобавок поведенческие методы лечения оказываются эффективными в клинической практике в случае конкретных страхов, слабых социальных навыков, умственной отсталости и других проблем (DeRubeis & Grits-Christoph, 1998; Emmelkamp, 1994). Их эффективность впечатляет еще больше, если учесть краткосрочность терапевтических методов и их низкую стоимость.

В то же время исследования выявляют и слабые стороны этой модели. Да, поведенческие исследователи вызывают конкретные симптомы у испытуемых. Но возникают ли обычно эти симптомы подобным образом? По-прежнему пет веских доказательств, что большинство людей с психическими расстройствами — жертвы неадекватного обусловливания. Улучшения, отмечаемые в кабинете терапевта, не всегда переносятся на реальную жизнь и не всегда сохраняются без дальнейшего лечения (Nietzel et al., 1994; Stokes & Osnes, 1989).

Наконец, некоторые критики считают, что поведенческий подход является слишком упрощенным, что его концептуальные понятия неспособны объяснить сложное человеческое поведение. В 1977 г. Альберт Бандура, который ранее определил подражание как ключевой процесс обусловливния, заявил, что, если люди хотят быть счастливыми и эффективно функционировать, то они должны развить в себе позитивное чувство самоэффективности. То есть понять, что могут овладеть необходимыми поведенческими реакциями и демонстрировать их всякий раз, когда это требуется. Другие бихевиористы 1960-х и 70-х годов также заметили, что людям присущи когнитивные поведенческие реакции, такие как предвидение или интерпретация — приемы мышления, которые во многом игнорировались в поведенческой теории и терапии. Эти специалисты создали когнитивно-поведенческие теории (cognitive-behavioral theories), которые уделяют повышенное внимание скрытым когнитивным и поведенческим реакциям (Meichenbaum, 1993; Goldiamond, 1965).

<Десенситизация. Джозеф Вольпе (J. Wolpe), психиатр, разработавший поведенческий метод лечения, названный систематической десенсибилизацией, сначала учит человека расслабляться, а затем помогает ему соприкоснуться с пугающими объектами или ситуациями, реальными или воображаемыми, пока человек остается в расслабленном состоянии.>

Самоэффективность — идея, что человек может овладеть необходимыми поведенческими реакциями и демонстрировать их всякий раз, когда это требуется.

Когнитивно-поведенческие теоретики перебрасывают мостик между поведенческой и когнитивной моделью, разработав подход, отчасти объединяющий эти принципы. С одной стороны, их объяснения строго следуют принципам научения. К примеру, эти теоретики считают, что когнитивным процессам научаются посредством классического обусловливания, оперантного обусловливания и подражания. С другой стороны, когнитивно-поведенческие теоретики разделяют точку зрения когнитивных теоретиков других школ, что способность мыслить является наиболее важным аспектом человеческого функционирования (Dougher, 1997; Wilson, Hayes & Gifford, 1997).

Сцены из современной жизни

Материнские инстинкты

В один из августовских дней 1996 г. 3-летний мальчик перелез через ограждение в Брукфилдском зоопарке в Иллинойсе и упал с высоты 24 фута на цементный пол вольера с гориллами. 8-летняя 160-фунтовая горилла по имени Бинти-Джуа подняла ребенка и начала покачивать его хрупкое тельце в своих руках. Мать ребенка, опасаясь самого худшего, закричала: «Горилла схватила моего мальчика». Но Бинти взяла маленького мальчика под свою защиту, как будто это был ее собственный ребенок. Она отогнала других горилл, нежно покачала его и отнесла ко входу в вольер, где уже ждали спасатели. Через несколько часов этот случай увидели в видеозаписи люди всего мира, и материнские инстинкты Бинти были оценены по достоинству.

Выяснилось, что когда сама Бинти находилась в младенческом возрасте, ее пришлось отобрать от ее матери Лулу, у которой было мало молока. Чтобы восполнить эту утрату, работники зоопарка круглые сутки заботились о Бинти, постоянно держа ее на руках. Когда Бинти забеременела в 6-летнем возрасте, дрессировщики опасались, что ранняя разлука с матерью могла обусловить плохую подготовку к воспитанию собственного ребенка. Поэтому они стали давать Бинти уроки материнства и учили ее нянчить и носить на руках тряпичную куклу.

<Вопросы для размышления. Что обусловило на удивление нежную и ласковую заботу гориллы о пострадавшем ребенке? Было ли это, как могли бы предположить теоретики объектных отношений, выражения привязанности и опеки, уже проявленных ею по отношению к собственной 17-месячной дочери? Были ли это наблюдения за действиями во время ее собственного младенчества людей, ставших для нее объектом подражания, как могли бы заявить бихевиористы? Или, возможно, все дело в обучении родительским обязанностям, которое она прошла в период своей беременности?>

---

Резюме

Бихевиористы сосредоточивают свой взгляд на поведенческих реакциях человека и говорят, что эти реакции вырабатываются в соответствии с принципами обусловливания.

Поведенческие объяснения. Бихевиористы считают, что поведение, как нормальное, так и аномальное, определяют три типа обусловливания — классическое обусловливание, оперантное обусловливание и подражание (моделирование).

Поведенческие методы терапии. Цель поведенческой терапии — идентифицировать проблемные поведенческие реакции человека и заменить их более приемлемыми. Терапевты бихевиорального направления используют приемы, которые следуют принципам классического обусловливания, оперантного обусловливания, подражания или их сочетания. Например, при лечении фобий эффективен подход классического обусловливания, называемый систематической десенситизацией.

Когнитивная модель

Филип Берман, подобно всем нам, обладал когнитивными (познавательными) способностями — особыми интеллектуальными возможностями мыслить, помнить и предвидеть. Эти способности дают ему возможность добиться в жизни множества полезных результатов, но точно так же могут работать и против него. Когда Филип осмысляет свой опыт, у него могут возникнуть ложные идеи. Он может интерпретировать опыт в такой манере, которая приведет к ошибочным решениям, неадекватным реакциям и болезненным эмоциям.

<Обусловливание ради забавы и пользы дела. Хозяева домашних животных обнаружили, что могут научать своих любимцев самых разным трюкам, используя принципы обусловливания.>

В начале 1960-х годов клиницисты Алберт Эллис и Аарон Бек высказали предположение, что в основе поведения, мьшления и эмоций лежат когнитивные (познавательные) процессы и что мы можем лучше всего понять аномальное функционирование, изучая познавательную способность — подход, известный как когнитивная модель. Эллис и Бек утверждали, что клиницисты должны задавать вопросы о том, какие допущения (посылки) и установки накладывают отпечаток на восприятие человека, какие мысли мелькают в его сознании и к каким заключениям они приводят. Другие теоретики и терапевты вскоре подхватили и развили их идеи и приемы.

Когнитивные объяснения

Для когнитивных теоретиков мы все — художники. Мы воспроизводим и создаем в своем сознании собственные миры, когда пытаемся понять события, происходящие вокруг нас. Если мы — хорошие художники, то наши познавательные способности, как правило, точны (одобряемы другими людьми) и приносят пользу. Если мы — плохие художники, то можем создать когнитивный внутренний мир, который причиняет нам боль и вред.

Аномальное функционирование может являться следствием нескольких видов когнитивных проблем. К примеру, люди могут придерживаться допущений и установок (аттитьюдов) относительно самих себя и их мира, которые причиняют беспокойство и не отличаются точностью (Ellis, 1997, 1962). Так, Филип Берман, видимо, часто допускал, что на свое нынешнее положение он обречен в силу собственного прошлого. Он считал, что стал жертвой своих родителей и что его прошлое всегда будет тяготеть над ним как злой рок. По-видимому, он подходил ко всем новым ситуациям и отношениям с ожиданием неудачи и несчастия.

<«Жизнь — это искусство делать убедительные заключения из неполных посылок». — Сэмюэл Батлер (1835-1902)>

Когнитивные теоретики также указывают на процессы нелогичного мышления как на возможную причину аномального функционирования. К примеру, Бек (Beck, 1993, 1991, 1967) обнаружил, что некоторые люди раз за разом мыслят в нелогичном ключе и делают выводы, причиняющие им вред. Как мы увидим в главе 6, он идентифицировал ряд процессов нелогичного мышления, наблюдаемых при депрессии, включая сверхобобщение (overgeneralization), или выведение общих негативных заключений на основании одного незначительного события. Одна депрессивная студентка на занятии по истории не смогла вспомнить годы третьего плаванья Колумба в Америку. Сделав сверхобобщение, она провела остаток дня в состоянии отчаяния, переживая по поводу своего беспросветного невежества.

Когнитивные методы терапии

Согласно когнитивным терапевтам, люди с психологическими расстройствами могут избавиться от своих проблем, освоив новые, более функциональные способы мышления. Поскольку различные формы аномалии могут быть связаны с различными видами когнитивной дисфункции, когнитивные терапевты разработали ряд приемов. Например, Бек (1997; 1996; 1967) разработал подход, названный просто когнитивной терапией, который широко используется в случаях депрессии.

Когнитивная терапия — разработанный Аароном Беком терапевтический подход, который помогает людям распознать и изменить свои ошибочные мыслительные процессы.

Терапевты помогают пациентам распознать негативные мысли, тенденциозные интерпретации и логические ошибки, которыми изобилует их мышление и которые, согласно Беку, вызывают у них депрессию. Терапевты также побуждают пациентов бросить вызов своим дисфункциональным мыслям, опробовать новые интерпретации и в конечном счете начать использовать в своей повседневной жизни новые способы мышления. Как мы увидим в главе 6, у людей с депрессией, которых лечили с помощью подхода Бека, отмечались намного более заметные улучшения, чем у тех, кто не лечился вообще (Hollon & Beck, 1994; Young, Beck & Weinberger, 1993).

В нижеследующем отрывке когнитивный терапевт помогает депрессивной 26-летней студентке последнего курса увидеть связь между тем, как она интерпретирует свой опыт, и тем, какие чувства она испытывает, и усомниться в точности этих интерпретаций:

Терапевт: Как вы это понимаете?

Пациентка: Я впадаю в депрессию, когда у меня что-то не ладится. Например, когда я проваливаюсь на экзамене.

Терапевт: Каким образом провал на экзамене может вызвать у вас депрессию?

Пациентка: Ну, если я провалюсь, то никогда не поступлю в последипломную школу права.

Терапевт: То есть провал на экзамене значит для вас очень много. Но если бы провал на экзамене мог вызывать у людей клиническую депрессию, у всех ли провалившихся на экзамене, по-вашему, возникла бы депрессия?.. Все ли из тех, кто проваливается, впадают в такое угнетенное состояние, что им требуется лечение?

Пациентка: Нет, это зависит от того, насколько важен этот экзамен для человека.

Терапевт: Правильно, и кто решает, насколько он важен?

Пациентка: Я.

Терапевт: Итак, мы должны исследовать ваше отношение к экзамену (или то, что вы думаете об экзамене) и как оно влияет на ваши шансы поступить в школу права. Вы согласны?

Пациентка: Согласна...

Терапевт: Так что означал провал?

Пациентка: (Плача) Что я не смогу поступить в школу права.

Терапевт: И что это означает для вас?

Пациентка: Что я недостаточно умна.

Терапевт: Что-нибудь еще?

Пациентка: Что я никогда не смогу быть счастливой.

Терапевт: И какие чувства вызывают у вас эти мысли?

Пациентка: Я чувствую себя очень несчастной.

Терапевт: То есть вас делает очень несчастной значимость провала на экзамене. В сущности, предположение, что вы никогда не сможете быть счастливой, является важным фактором, делающим человека несчастным. Таким образом, вы загоняете себя в ловушку — согласно определению, неспособность поступить в школу права равна «я никогда не смогу быть счастливой. (Beck et al., 1979, p. 145-146)

Оценка когнитивной модели

Когнитивная модель получила очень широкое признание. В дополнение к бихевиористам, которые теперь включают когнитивные понятия в свои теории научения, огромное множество клиницистов полагают, что процессы мышления представляют собой намного большее, чем обусловленные реакции. Когнитивные теории, исследования и методы лечения развиваются в столь многих интересных направлениях, что эта модель теперь рассматривается как независимая от поведенческой школы, которая дала ей жизнь.

Приблизительно 5% современных терапевтов идентифицируют свой подход как когнитивный (Prochaska & Norcross, 1994). Этот общий процент в действительности отражает раскол в клиническом обществе. Когнитивную терапию преимущественно используют 10% психологов и других консультантов, в сравнении со всего лишь 1% психиатров и 4% социальных работников (Prochaska & Norcross, 1994; Norcross, Prochaska & Farber, 1993). Вдобавок, опросы показывают, что число специалистов, использующих когнитивные подходы, растет.

Имеется несколько причин, объясняющих популярность этой модели. Во-первых, в центре ее внимания находится самый уникальный из человеческих процессов — человеческое мышление. Подобно тому как наши специфические когнитивные способности обусловливают столь многие достижения человека, они могут также нести ответственность за специфические проблемы, обнаруживаемые в человеческом функционировании. Именно поэтому модель, которая рассматривает мышление в качестве основной причины нормального и аномального поведения, притягивает к себе многих теоретики, получивших самую разную подготовку.

Когнитивные теории являются также объектом многочисленных исследований. Ученые установили, что для многих людей с психологическими расстройствами действительно характерны ущербные допущения, мысли или мыслительные процессы (Whisman & McGarvcy, 1995; Gustafson, 1992).

Еще одна причина популярности когнитивной модели заключается во впечатляющих успехах когнитивных методов терапии. Например, они оказались очень эффективными при лечении депрессии, панического расстройства и сексуальных дисфункций (DeRubeis & Crits-Christoph, 1998; Holion & Beck, 1994; Carey et al, 1993).

Тем не менее когнитивная модель также имеет свои недостатки (Beck, 1997, 1991; Meichenbaum, 1997, 1992). Во-первых, хотя когнитивные процессы явно участвуют во многих формах патологии, их конкретную роль еще предстоит определить. Познавательные способности, наблюдаемые у психологически проблемных людей, вполне могут быть скорее следствием, чем причиной их трудностей.

Во-вторых, хотя когнитивные методы терапии определенно помогают многим людям, они неспособны помочь всем. Результаты исследований начинают указывать на ограниченную эффективность этих подходов. Достаточно ли изменения когнитивных характеристик в случаях психологической дисфункции? Могут ли подобные частные изменения мышления внести общие и долговременные поправки в то, как человек мыслит и себя ведет?

<Пионер в клинической сфере. Аарон Бек предположил, что многие формы аномального поведения могут быть вызваны когнитивными факторами, такими как беспокойные мысли и нелогичное мышление.>

Наконец, подобно другим моделям, когнитивная отличается определенной узостью. Хотя познавательная способность представляет собой специфическую человеческую особенность, она — лишь одна из составляющих человеческого функционирования. Не являются ли люди чем-то большим, чем сумма их изменчивых мыслей, эмоций и поведенческих реакций? Не следует ли при объяснении человеческого функционирования учитывать более широкие вопросы, например, то, как люди смотрят на жизнь, что они получают от нее и как они решают вопрос смысла жизни? В этом заключается позиция экзистенциально-гуманистического подхода.

Резюме

Когнитивная модель утверждает: чтобы понять человеческое поведение, необходимо понять человеческое мышление.

Когнитивные объяснения. Когда люди демонстрируют аномальные паттерны функционирования, когнитивные теоретики указывают на когнитивные проблемы, такие как неадекватные допущения и процессы нелогичного мышления.

Когнитивные методы терапии. Когнитивные терапевты пытаются помочь людям распознать и изменить свои ошибочные идеи и мыслительные процессы. Среди наиболее широко применяемых когнитивных методов лечения — когнитивная терапия Бека.

Экзистенциально-гуманистическая опытная модель

Филип Берман — это нечто большее, чем психологические конфликты, выученные поведенческие реакции и познавательные способности. Будучи человеком, он также обладает способностью рассматривать философские вопросы, такие как самосознание, ценности, смысл и выбор, и делать их частью своей жизни. Согласно гуманистическим и экзистенциальным теоретикам, проблемы Филипа можно понять только в свете подобных сложных вопросов. Гуманистических и экзистенциальных теоретиков обычно включают в одну группу — в подход, называемый экзистенциально-гуманистической моделью (humanistic-existential model) — из-за присущего им внимания к этим более широким аспектам человеческого существования. В то же время между ними имеются важные различия.

Гуманистические психологи считают, что люди обладают врожденной тенденцией к дружбе, сотрудничеству и созиданию. Люди, заявляют эти теоретики, стремятся к самоактуализации — реализации этого потенциала добра и роста. Однако они могут этого добиться, только если наряду со своими достоинствами честно признают и примут свои недостатки и определят удовлетворительные личностные ценности, на которые следует ориентироваться в жизни.

Самоактуализация — гуманистический процесс, в котором люди реализуют свой потенциал добра и роста.

Экзистенциально-ориентированные психологи соглашаются, что люди должны иметь точное представление о самих себе и жить содержательной «аутентичной» жизнью, с тем чтобы быть психологически хорошо адаптированными. Однако их теории не предполагают, что люди от природы склонны жить в позитивном ключе. Эти теоретики считают, что мы от рождения обладаем полной свободой: либо открыто посмотреть на свое существование и придать смысл своей жизни, либо уклониться от этой ответственности. Те, кто предпочитают «прятаться» от ответственности и выбора, станут смотреть на себя как на беспомощных и слабых, в результате чего их жизнь может стать пустой, неаутентичной и привести к появлению тех или иных симптомов.

<«Самое трудное в жизни — выбор» — Джордж Мур. «Изогнутая ветвь»>

И гуманистический и экзистенциальный взгляд на патологию восходят к 1940-м годам. В это время Карл Роджерс (1902-1987), часто рассматриваемый как пионер гуманистического направления, разработал клиент-центрированный метод терапии, принимающий клиента и обеспечивающий поддержку подход, который резко контрастировал с психодинамическими приемами того времени. Он также выдвинул теорию личности, которая не придавала большого значения иррациональным инстинктам и конфликтам.

<Самоактуализация. Гуманисты полагают, что самоактуализированные люди, подобные этому волонтеру в больнице, проявляют заботу о благополучии человечества. Считается также, что подобные люди имеют высокий творческий потенциал, непосредственны, независимы и обладают чувством юмора.>

Экзистенциальный взгляд на личность и патологию возник в тот же самый период. Многие из его принципов опираются на идеи европейских философов-экзистенциалистов XIX века, которые считали, что люди постоянно определяют свое существование посредством своих действий, и таким образом придают ему смысл. В конце 1950-х годов Мэй, Эйнджел и Элленбергер выпустили в свет книгу под названием Existence, в которой были описаны несколько основных экзистенциальных идей и лечебных подходов, что помогло привлечь внимание к этому направлению (May, Angel & Ellenberger, 1958).

Гуманистические и экзистенциальные теории были крайне популярны в 1960-х и 70-х годах, времени интенсивных духовных поисков и социального переворота в западном обществе. Затем они несколько утратили свою популярность, но продолжают влиять на идеи и работу многих клиницистов.

Гуманистическая теория и терапия Роджерса

Согласно Карлу Роджерсу (Rogers, 1987, 1961, 1951), путь к дисфункции начинается в младенчестве. У всех нас есть базовая потребность в позитивном отношении со стороны людей, занимающих важное место в нашей жизни (прежде всего со стороны родителей). У тех, к кому на раннем этапе жизни проявляют безусловное (нерассудочное) позитивное отношение (unconditional positive regard), скорее выработается безусловное позитивное отношение к себе (unconditional self-regard). To есть эти люди будут сознавать свою ценность как личностей, даже понимая, что они несовершенны. Такой человек имеет хорошие предпосылки для актуализации своего позитивного потенциала.

К сожалению, некоторых детей раз за разом заставляют ощущать, что они не заслуживают позитивного отношения. В результате они усваивают требования признания заслуг (conditions of worth), стандарты, которые говорят им, что они заслуживают любви и одобрения, только когда соответствуют определенным правилам. Чтобы сохранить позитивное отношение к себе, эти люди должны смотреть на себя очень избирательно, отрицая или искажая мысли и поступки, которые не выдерживают их требований признания заслуг. Тем самым они усваивают искаженный взгляд на себя и свой опыт.

Постоянный самообман делает невозможным для этих людей самоактуализацию. Они не знают, что они на самом деле чувствуют, что им по-настоящему нужно или какие ценности и цели были бы для них значимыми. Более того, они тратят так много энергии, пытаясь отстоять образ самих себя, что на самоактуализацию ее остается совсем мало, после чего неизбежны проблемы в функционировании.

Роджерс мог бы увидеть в Филипе Бермане человека, который сбился с пути. Вместо того чтобы пытаться реализовать свой позитивный человеческий потенциал, Филип плывет по течению — от одной работы к другой, от одних отношений к другим, от одной гневной вспышки к другой. В каждой интеракции он защищает себя, пытается интерпретировать события в привычном для себя ключе, обычно виня в своих проблемах других людей. Однако его постоянные попытки защитить и возвеличить себя оказываются успешными лишь частично. Его базовый негативный образ самого себя постоянно прорывается наружу. Вероятно, Роджерс связал бы эту проблему с придирчивостью, которую проявляла по отношению к Филипу его мать в детстве.

<Психологические заметки. Некоторые терапевты считают музыкальную терапию формой гуманистического лечения, благодаря способности музыки вдохновлять людей, вызывать ранее недоступные эмоции, интуитивные прозрения, воспоминания и даже пробуждать духовные чувства. Целительная сила музыки известна с глубокой древности; в греческой мифологии бог Аполлон был одновременно покровителем музыки и медицины (Kahn & Fawcett, 1993).>

Клиницисты, которые практикуют клиент-центрированную терапию Роджерса, пытаются создать атмосферу поддержки. Они хотят, чтобы люди посмотрели на себя честно и приняли себя такими, какие они есть (Raskin & Rogers, 1995; Rogers, 1987, 1967, 1951). Терапевт должен демонстрировать три важных качества на протяжении всей терапии: безусловное позитивное отношение к клиенту, внимательную эмпатию (сопереживание) и искренность.

Клиент-центрированная терапия — разработанный Карлом Роджерсом метод гуманистической терапии, в котором клиницисты пытаются помочь клиентам, принимая их такими, какие они есть, внимательно сопереживая им и проявляя искренность.

Терапевты проявляют безусловное позитивное отношение, предлагая полный и теплый прием, что бы клиенты ни говорили, думали или чувствовали. Терапевты проявляют внимательную эмпатию, внимательно слушая, что клиенты говорят, и прочувствованно повторяют их слова без какой-либо интерпретации или корректировки. Наконец, терапевты должны проявлять искренность. Если в словах терапевтов нет честности и искренности, клиенты могут воспринять их как механические и фальшивые. В нижеследующем диалоге терапевт использует все три качества, помогая клиенту лучше понять себя:

Клиентка: Да, я знаю, что не должна беспокоиться об этом, но продолжаю это делать. О множестве вещей — деньгах, людях, одежде. Мне кажется, все только и ждут случая, чтобы наброситься на меня... Когда я встречаю кого-то, мне хочется знать, что он на самом деле сейчас думает обо мне. А позже меня занимает вопрос, насколько я соответствую тому, что он обо мне подумал.

Терапевт: Вам кажется, что вы очень восприимчивы к мнению других людей.

Клиентка: Да, но эти вещи не должны меня беспокоить.

Терапевт: Вам кажется, что это те вещи, которые не должны вызывать беспокойство, но они все же заставляют вас довольно сильно волноваться.

Клиентка: Лишь некоторые из них. Большинство этих вещей беспокоят меня, потому что они реальны. Те, о которых я вам сообщила. Но есть множество вещей, которые не реальны... Похоже, вещи просто накапливаются, накапливаются внутри меня... Такое ощущение, что они теснят друг друга и вот-вот взорвутся.

Терапевт: Вы ощущаете это как своего рода гнетущее давление с определенной долей фрустрации и чувствуете, что вещи неуправляемы.

Клиентка: В некотором роде, но некоторые вещи кажутся просто нелогичными. Боюсь, я не очень ясно выражаюсь, но это то, что мне приходит на ум.

Терапевт: Хорошо. Вы говорите то, что думаете. (Snyder, 1947, р. 21-24)

В подобной атмосфере люди чувствуют себя принятыми своим терапевтом. Возможно, затем они смогут честно посмотреть на себя и принять себя — процесс, называемый проживанием. То есть они начинают ценить собственные эмоции, мысли и поведенческие реакции, и потому избавляются от чувства незащищенности и сомнений.

В исследованиях клиент-центрированная терапия показала себя не с самой лучшей стороны. Хотя по некоторым данным (Greenberg et al., 1994; Stuhr & Meyer, 1991) у людей, подвергавшихся этой терапии, по-видимому, все-таки отмечались более заметные улучшения, чем у контрольных испытуемых, во многих других исследованиях (Dircks et al., 1980; Rudolph et al., 1980) подобного преимущества не выявлялось.

Тем не менее терапия Роджерса оказала позитивное влияние на клиническую практику. Она стала одной из первых серьезных альтернатив психодинамичекой терапии и открыла дорогу для новых подходов. Роджерс также помог сделать доступной практику психотерапии для психологов; ранее она считалась областью ведения психиатров. А его преданность клиническим исследованиям прояснила важность систематических исследований лечения (Rogers & Sanford, 1989; Sanford, 1989; 1987). Приблизительно 3% современных терапевтов сообщают, что они используют клиент-центрированный подход (Prochaska & Norcross, 1994).

Сцены из современной жизни

Вера и психическое здоровье

Долгое время многие клинические теоретики и практики рассматривали религию как фактор, негативно сказывающийся на психическом здоровье (Clay, 1996; Neeleman & Persaud, 1995). Они полагали, что люди с твердыми религиозными убеждениями более суеверны, иррациональны, склонны винить себя и неустойчивы более, чем остальные, а также менее способны преодолевать трудности. Однако в последнее время все больше исследований показывают, что эти взгляды ошибочны. Религиозная вера и психическое здоровье часто бывают тесно связаны (Koenig et al, 1998).

В ряде исследований изучалось психическое здоровье людей, считающих Бога теплым, заботливым, готовым помочь и надежным (Clay, 1996). Раз за разом выясняется, что эти люди менее одиноки, подавленны или тревожны, чем люди, считающие, что Бог холоден и безответен, или те, кто не придерживается каких-либо религиозных убеждений. Кроме того, они, по-видимому, лучше переносят сильные жизненные стрессы, начиная с болезни и кончая войной, а кроме того, реже употребляют наркотики.

<Вопросы для размышления. Почему позитивные религиозные убеждения могут быть связаны с психическим здоровьем? Почему многие клиницисты столь долгое время относились к религиозным убеждениям с глубоким подозрением? Все ли модели патологии одинаково относятся к религии или среди них есть такие, которым свойственно скорее негативное отношение к ней?>

---

Гештальт-теория и терапия

Гешталът-терапия, еще один гуманистический подход, была разработана в 1950-х годах харизматическим клиницистом Фредериком (Фрицем) Перлсом (1893-1970). Гештальт-терапевты, подобно клиент-центрированным терапевтам, побуждают людей признать и принять себя (Nietzel et al., 1994; Yontef & Simkin, 1989). Но в отличие от клиент-центрированных терапевтов, они часто пытаются достичь этой цели ставя клиентов в трудное положение и даже фрустрируя их. Их приемы призваны также ускорить терапевтический процесс. Среди любимых приемов Перлса были искусственная фрустрация, ролевая игра и многочисленные эксперименты, правила и упражнения.

Гештальт-терапия — разработанный Фрицем Перлсом метод гуманистической терапии, в котором клиницисты активно побуждают людей признать и принять себя, используя такие приемы, как ролевая игра и искусственная фрустрация.

Прием искусственной фрустрации состоит в том, что гештальт-терапевты отказываются удовлетворить ожидания или требования своих клиентов. Такое использование фрустрации призвано помочь людям увидеть, насколько часто они пытаются путем манипуляции заставить других удовлетворить их потребности. Прием ролевой игры заключается в том, что терапевты обучают клиентов проигрыванию различных ролей. Человека могут попросить стать другим человеком, объектом, альтер-эго (двойником) или даже частью тела (Polster, 1992). Когда людей призывают полностью выразить свои эмоции, то ролевая игра может стать довольно бурной. Многие клиенты кричат, визжат, пинают стулья или стучат кулаками. Благодаря такому опыту они могут «сделать своими» (принять) чувства, которые ранее были им неизвестны.

Перлс также разработал набор правил, заставляющих клиентов посмотреть на себя более внимательно. Например, в некоторых вариантах гештальт-терапии от людей могут потребовать использовать в своей речи «я» вместо «это». Они должны говорить: «Я испуган», а не «Эта ситуация пугает». Еще одно распространенное правило требует, чтобы люди оставались в «здесь и сейчас». Они имеют потребности сейчас, они скрывают свои потребности сейчас и должны увидеть их именно сейчас.

Называет себя гештальт-терапевтами приблизительно 1% клиницистов (Prochaska & Norcross, 1994). Поскольку они считают, что личностный опыт и самосознание не поддаются объективным замерам, гештальт-подход редко становится объектом контролируемого исследования (Greenberg et al., 1994).

<Приемы гештальт-терапии. Гештальт-терапевты могут побуждать людей выражать свои потребности и чувства с максимальной интенсивностью посредством ролевой игры, ударом руки по подушке и путем выполнения других упражнений. В гештальт-терапевтической группе ее участники могут помогать друг другу «установить контакт» со своими потребностями и чувствами.>

Экзистенциальные теории и терапия

Подобно гуманистическим психологам, представители экзистенциального направления считают, что причиной психологической дисфункции является самообман; но экзистенциалисты говорят о таком виде самообмана, в котором люди уклоняются от жизненных обязанностей и неспособны признать, что именно они должны наполнить смыслом свою жизнь. Согласно экзистенциалистам, многие люди испытывают на себе сильное давление со стороны современного общества и потому ждут от других совета и руководства. Они забывают о своей личной свободе выбора и избегают ответственности за свою жизнь и решения (May & Yalom, 1995, 1989; May, 1987, 1961). Такие люди обречены на пустую, неаутентичную жизнь. Их доминирующими эмоциями являются тревога, фрустрация, отчужденность и депрессия.

<Отказ от желания ощущать себя жертвой. Делая акцент на потребности принять ответственность, признать свой выбор и жить содержательной жизнью, экзистенциальные терапевты побуждают своих клиентов отказаться от желания ощущать себя жертвой. (Calvin & Hobbes, 1993 Watterson)>

Экзистенциалисты могли бы увидеть в Филипе Бермане человека, чувствующего на себе избыточное давление со стороны сил общества. Он считает своих родителей «богатыми, влиятельными и эгоистичными» и видит в своих преподавателях, знакомых и работодателях источник насилия и гнета.

Он неспособен оценить свой жизненный выбор и свою способность находить смысл и определять направление. Уход становится у него привычкой — он оставляет одно место работы за другим, кладет конец всем любовным отношениям, бежит от трудных ситуаций и даже совершает суицидальную попытку.

В экзистенциальной терапии людей побуждают взять на себя ответственность за свою жизнь и свои проблемы. Им помогают осознать свою свободу, с тем чтобы они могли выбрать иной курс и наполнить свою жизнь большим смыслом и ценностями (May & Yalom, 1995, 1989).

Экзистенциальная терапия — терапия, которая побуждает людей взять на себя ответственность за свою жизнь и наполнить ее большим смыслом и ценностями.

Как правило, экзистенциальных терапевтов волнуют больше цели терапии, чем использование конкретных приемов; методы сильно варьируются от клинициста к клиницисту (Johnson, 1997; May & Yalom, 1995, 1989). В то же время большинство уделяют особое внимание отношению между терапевтом и клиентом и пытаются создать атмосферу, в которой оба могут быть откровенными, продуктивно работать вместе, учиться и расти (Frankl, 1975, 1963).

Пациент: Я не знаю, зачем я продолжаю сюда приходить. Все, что я делаю, — это говорю вам одно и то же снова и снова. Я этим ничего не добиваюсь.

Врач: Я тоже устал выслушивать одно и то же снова и снова.

Пациент: Может быть, мне перестать ходить.

Врач: Вам решать.

Пациент: Что, по-вашему, мне следует сделать?

Врач: А что вы хотите сделать?

Пациент: Я хочу выздороветь.

Врач: Прекрасно.

Пациент: Если вы полагаете, что мне следует остаться, о'кей, я останусь.

Врач: Вы хотите, чтобы я велел вам остаться?

Пациент: Вам лучше знать; вы — врач.

Врач: Я похож на врача? (Keen, 1970, р. 200)

Экзистенциальные терапевты не считают, что экспериментальными методами можно адекватно проверить эффективность их лечения (May & Yalom, 1995, 1989). На их взгляд, исследование, которое низводит индивидуумов до тестовых оценок или показателей на какой-нибудь шкале, только обесчеловечивает их. Поэтому неудивительно, что эффективности этого подхода посвящается очень немного контролируемых исследований (Prochaska & Norcross, 1994). Как бы то ни было, 5% сегодняшних терапевтов используют подход, являющийся в основном экзистенциальным (Prochaska & Norcross, 1994).

Оценка экзистенциально-гуманистической модели

Экзистенциально-гуманистическая модель притягивает к себе многих людей как в клинической сфере, так и вне ее. Признавая специфические трудности человеческого существования, гуманистические и экзистенциальные теоретики затрагивают аспект психологической жизни, о котором обычно забывают ученые, придерживающиеся других моделей (Fuller, 1982). Кроме того, факторы, которые, по их словам, крайне важны для эффективного функционирования — принятие себя, личностные ценности, личностный смысл и личностный выбор, — явно отсутствуют у многих людей с психологическими нарушениями.

<Вопросы для размышления. Многие теоретики озабочены растущей в нашем обществе тенденцией людей «быть жертвами» — тенденцией изображать многие нежелательные поведенческие реакции в качестве неизбежных или неконтролируемых последствий плохого обращения в детстве или социального стресса. Каковы могут быть некоторые из опасностей слишком частого использования ярлыка «жертва»?>

Притягателен также оптимистический тон экзистенциально-гуманистической модели. Теоретики, следующие этим принципам, дарят людям надежду, когда доказывают, что, несмотря на зачастую огромное давление со стороны современного общества, мы можем делать собственный выбор, определять свою судьбу и многого добиваться.

Еще одна привлекательная особенность этой модели — ее упор на здоровье (Cowen, 1991). В отличие от клиницистов, использующих некоторые другие модели, которые смотрят на индивидуумов как на пациентов с психологическими болезнями, гуманисты и экзистенциалисты видят в них просто людей, чей потенциал еще должен быть реализован. Более того, они считают, что больше, чем какой-либо фактор прошлого, на поведение может влиять врожденная доброта людей и их потенциал, а также готовность принять на себя ответственность.

В то же время гуманистическо-экзистенциальный акцент на абстрактные моменты человеческой самореализации способствует возникновению серьезной проблемы: эти моменты с трудом поддаются исследованию. Фактически, за ярким исключением Роджерса, который потратил годы на изучение своих клинических методов, гуманисты и экзистенциалисты, как правило, отвергают исследовательские подходы, которые в настоящее время доминируют в науке. Они отстаивают достоинства своих взглядов, указывая в основном на логику, самонаблюдение и индивидуальные истории болезни.

Резюме

Последователи экзистенциально-гуманистической модели фокусируют внимание на человеческой способности посмотреть в лицо трудным философским вопросам, таким как самосознание, ценности, смысл и выбор, и сделать их частью своей жизни.

Гуманистически-ориентированные психологи считают, что люди испытывают тягу к самоактуализации. Когда этой тяге что-то мешает, следствием может стать аномальное поведение. Одна из групп гуманистических терапевтов, клиент-центрированные терапевты, пытается создать атмосферу весомой поддержки, в которой люди могут посмотреть на себя честно и приемлемо, открывая тем самым дверь для самоактуализации. Другая группа, гештальт-терапевты, пытаются помочь человеку признать и принять свои потребности с помощью более активных приемов.

Согласно экзистенциально-ориентированным психологам, аномальное поведение — это результат того, что человек уклоняется от жизненных обязанностей. Экзистенциальные терапевты побуждают людей принять на себя ответственность за собственную жизнь, осознать, что они свободны выбрать иной курс, и наполнить свою жизнь большим смыслом.

Социокультурная модель

Филип Берман также и социальное существо. Он окружен людьми и институтами, он — член семьи и общества, он — участник социальных и профессиональных отношений. Тем самым Филип постоянно подвергается воздействию социальных сил, устанавливающих правила и имеющих ожидания, которые направляют и временами тяготят его, влияя на его поведение, мысли и эмоции не меньше, чем любой внутренний механизм.

Согласно социокультурной модели, аномальное поведение можно лучше всего понять в свете социальных и культурных сил, которые влияют на индивидуума (Kleinman & Cohen, 1997; NAMHC, 1996). Каковы общественные нормы? Какие роли человек играет в социальном окружении? С каким видом семейной структуры человек связан? И как другие люди смотрят и реагируют на него? Эта модель заимствует понятия и принципы из двух областей: социологии, науки о человеческих отношениях и социальных группах, и антропологии, науки о человеческих обществах и институтах.

Социология — наука о человеческих отношениях и социальных группах.

Антропология — наука о человеческих обществах и институтах.

Социокультурные объяснения

Поскольку поведение формируется посредством социальных сил, говорят социокультурные теоретики, мы должны изучить более широкий социальный контекст, если хотим понять аномальное поведение. Их объяснения концентрируются вокруг семейной структуры и коммуникации, социальных сетей, общественных условий и общественных ярлыков и ролей.

Семейная структура и коммуникация

Согласно теории семейных систем, семья — это система взаимодействующих частей, членов семьи, которые связаны друг с другом устойчивыми отношениями и руководствуются правилами, уникальными для каждой системы (Rolland & Walsh, 1994; Nichols, 1992). Теоретики семейных систем считают, что паттерны структуры и коммуникации некоторых семей фактически вынуждают индивидуальных членов вести себя в манере, которую в иных случаях можно признать аномальной. Если бы члены семьи вели себя нормально, они бы вызвали сильное напряжение в семейных правилах и обычном образе действий и фактически увеличили бы смятение внутри себя и семьи. Реакции со стороны других членов семьи были бы направлены против подобного «нормального» поведения.

Теория семейных систем — теория, которая рассматривает семью как систему взаимодействующих частей и полагает, что члены семьи взаимодействуют в устойчивой манере и руководствуются негласными правилами.

Теория семейных систем утверждает, что некоторые семейные системы особенно предрасположены к аномальному функционированию отдельных членов семьи (Becvar & Becvar, 1993; Nichols, 1992, 1984). К примеру, некоторые семьи имеют связанную (enmeshed) структуру, в которой их членов отличает повышенная общность действий, мыслей и чувств. Дети из семей такого типа могут сталкиваться с большими трудностями, когда обретают независимость в жизни. Некоторым семьям свойственна разобщенность, характеризуемая очень строгими границами между их членами. Детям из таких семей может быть трудно функционировать в группе, а также оказывать помощь или просить о ней.

Гнев и импульсивный личностный стиль Филипа Бермана можно рассматривать как продукт нарушенной семейной структуры. Согласно теоретикам семейных систем, вся семья — мать, отец, Филип и его брат Арнольд — связаны между собой так, что их отношения влияют на поведение Филипа. Семейных теоретиков мог бы особо заинтересовать конфликт между матерью и отцом Филипа и неэффективность их функционирования в родительских ролях. Они могли бы увидеть в поведении Филипа реакцию на поведение его родителей. Поскольку Филип исполнял роль непослушного ребенка, или козла отпущения, его родители не испытывали потребности анализировать собственные проблемы.

Теоретики семейных систем также попытались бы уточнить характер отношений Филипа с каждым из родителей. «Связан» ли он со своей матерью и/или «разобщен» с отцом? Они бы поинтересовались правилами, регламентирующими отношения между братьями, отношениями между родителями и братом Филипа, а также характером отношений родитель — ребенок в предыдущих поколениях семьи.

<Вопросы для размышления. Что имел в виду Толстой под нижеследующими словами? Согласились бы с ним теоретики семейных систем? Почему на людей столь сильно влияет то, как функционирует их семья?>

<«Все счастливые семьи похожи друг на друга, каждая несчастливая семья несчастлива по-своему». — Лев Толстой. «Анна Каренина»>

Социальные сети и поддержка

Социокультурных теоретиков интересуют также более широкие социальные сети, в которых люди действуют, включая их социальные и профессиональные отношения. Насколько хорошо они контактируют с другими людьми? Какого вида сигналы они посылают окружающим или получают от них?

<Дисфункциональная семья. Люди из дисфункциональных семей часто испытывают на себе особое давление и, вдобавок, могут быть побуждаемы вести себя и думать в манере, которая является личностно неадекватной. Этот 8-летний ребенок вынужден был вызвать полицию, когда увидел, как его отец набросился на мать с ножом. Гнев, фрустрация и эмоциональная боль этого ребенка очевидны.>

Исследователи часто обнаруживают связи между социальными сетями и аномальным функционированием. К примеру, они заметили, что люди, изолированные и лишенные в жизни социальной поддержки или близости, чаще впадают в депрессию, когда оказываются в стрессовых условиях, и депрессия у них длится дольше, чем у людей, у которых есть готовые помочь супруги или люди, поддерживающие с ними теплые дружеские отношения (Husaini, 1997; Sherbourne, Hays & Wells, 1995; Paykel & Cooper, 1992).

Общественные условия

Широкий спектр общественных условий может стать источником специфических стрессов и повысить вероятность аномального функционирования среди некоторых членов общества (Kleiman & Cohen, 1997). Например, исследователи установили, что психологические аномалии, особенно тяжелые психические расстройства, шире распространены в более низких социоэкономических классах (NAMHC, 1996; Dohrenwend et al., 1992). Возможно, эту связь объясняют особые трудности жизни низших классов (Adler et al., 1994). То есть более высокий уровень преступности, безработица, тесные жилищные условия и даже бездомность, пониженное качество медицинской помощи и ограниченные образовательные возможности жизни низших классов могут оказывать сильное давление на членов этих групп (Zima et al., 1996; Ensminger, 1995). С другой стороны, возможно, что люди, страдающие тяжелыми психическими нарушениями, менее эффективны на работе и зарабатывают меньше денег и, как следствие, опускаются в более низкий социоэкономический класс.

Социокультурные исследователи заметили, что расовые и гендерные предрассудки и дискриминация могут также способствовать некоторым формам аномального функционирования (NAMHC, 1996). Женщинам в западном обществе диагноз тревожного и депрессивного расстройств ставят по меньшей мере в два раза чаще, чем мужчинам (Culbertson et al., 1997). Аналогичным образом, среди афро-американцев отмечается необычно высокий уровень тревожных расстройств (Blazer et al., 1991; Eaton, Dryman & Weissman, 1991). Среди испано-американцев, особенно среди молодых людей, наблюдается более высокий уровень алкоголизма, чем среди членов большинства других этнических групп (Helzer, Burnman & McEvoy, 1991). А для американских индейцев характерен исключительно высокий уровень алкоголизма и самоубийств (Kinzie et al., 1992). Хотя эти различия могут быть вызваны комбинацией многих факторов, расовые и сексуальные предрассудки и те проблемы, которые они порождают, скорее всего, напрямую способствуют аномальным паттернам напряжения, несчастья, низкой самооценки и ухода от жизни (NAMHC, 1996; Sue, 1991).

Общественные ярлыки и роли

Социокультурные теоретики считают, что на аномальное функционирование оказывают сильное влияние диагностические ярлыки, навешиваемые на неблагополучных людей, и роли, отводимые им (Szasz, 1997, 1987, 1963; NAMHC, 1996). Когда люди нарушают нормы своего общества, общество называет их девиантами (людьми с отклонениями), а во многих случаях — «психически больными». Такие ярлыки имеют тенденцию прилипать к людям. На человека могут смотреть под определенным углом зрения, реагировать как на «помешанного» и иногда его даже побуждают вести себя так, как должен вести себя больной. Человек постепенно научается принимать и исполнять отведенную роль, функционируя в аномальной манере. В итоге получается, что ярлык себя оправдал.

Известный эксперимент, проведенный клиническим исследователем Дейвидом Розенханом (Rosenhan, 1973), подтверждает эту точку зрения. Восемь здоровых людей обратились в различные психиатрические клиники с жалобами на то, что они слышат голоса, произносящие слова «пустой», «полый» и «тупой». На основании одной лишь этой жалобы каждому поставили диагноз «шизофрения» и поместили в больницу. Как и предсказывает социокультурная модель, «псевдопациенты» столкнулись с большими трудностями, убеждая других, что они здоровы, стоило только получить диагностический ярлык. Госпитализация длилась от 7 до 52 дней, несмотря на то, что после помещения в больницу они вели себя вполне нормально. Кроме того, ярлык продолжал влиять на то, как на псевдопациентов смотрел и как с ними обращался персонал. Например, один из них, который от скуки ходил взад и вперед по коридору, в клинических записях был охарактеризован как «нервный». Наконец, псевдопациенты сообщили, что реакции на них со стороны персонала и других пациентов часто были авторитарными, ограниченными и приводили к обратным результатам. В целом, псевдопациенты чувствовали, что они бессильны что-либо сделать, что их не замечают, и мучались от скуки.

Социокультурные методы терапии

Как мы видели, люди часто проходят индивидуальную терапию (individual therapy), встречаясь с терапевтом один на один. Социокультурные теоретики способствуют также развитию других возможностей получения терапии. Терапевты могут лечить человека вместе с другими людьми, имеющими схожие проблемы, как в случае групповой терапии; вместе с членами семьи, при семейной и супружеской терапии; или встретиться с ним в его естественном окружении, при терапии средой.

Терапевты любой ориентации могут работать с индивидуумами в этих широких форматах, используя приемы и принципы предпочитаемых ими моделей. В таких случаях терапия не является «чисто» социокультурной. Однако все больше и больше клиницистов, применяющих эти варианты лечения, считают, что психологические проблемы возникают в социальном окружении и что их лучше всего лечить в таком окружении. Эти клиницисты склоняются к социокультурной позиции, и многие разработали специальные социокультурные приемы с целью их использования в групповом, семейном, супружеском и общественном методах лечения.

<Дисфункциональное общество. Сохраняющееся в обществе насилие может сделать некоторых людей бесчувственными и внести путаницу в их сознание. Этот ребенок, по-видимому, едва замечает горящий взорванный грузовик за своей спиной во время поездки на велосипеде по одному из североирландских городов.>

Групповая терапия

Тысячи терапевтов специализируются в групповой терапии, а огромное множество других ведут терапевтические группы в качестве части своей практики. Например, проведенный среди клинических психологов опрос показал, что почти треть из них выделяет определенную долю своей практики для групповой терапии (Norcross et al., 1993).

Групповая терапия — терапевтический метод, в котором группа людей со схожими проблемами вместе встречается с терапевтом, чтобы разрешить свои трудности.

Как правило, члены терапевтической группы встречаются сообща с терапевтом и обсуждают проблемы одного или нескольких ее членов. Члены группы могут делать для себя важные открытия, формировать социальные навыки, повышать свою самооценку, устанавливать отношения с другими членами, получать полезную информацию или советы (Vinogradov & Yalom, 1994; Yalom, 1985). Группы часто создаются с расчетом на определенный контингент клиентов; например, существуют группы для алкоголиков, для людей с физическими недостатками и для тех, кто разведен, с кем жестоко обращаются или кто потерял близкого человека (Bednar & Kaul, 1994; DeAngelis, 1992). Исследования демонстрируют, что групповая терапия помогает многим людям — часто не меньше, чем индивидуальная терапия (Bednar & Kaul, 1994; Vinogradov & Yalom, 1994). Групповой формат также используют для целей, скорее образовательных, чем терапевтических, таких как «расширение сознания» и духовная инспирация.

Методом, близким к групповой терапии, является группа самопомощи (или группа взаимопомощи). В ней люди с аналогичными проблемами (потеря близких, болезнь, безработица, развод) собираются вместе, чтобы помочь и оказать поддержку друг другу без непосредственного руководства профессионального клинициста (Fehre & White, 1996). В последние два десятилетия такие группы стали очень популярными. Сегодня в одних США насчитывается около 500 тыс. групп самопомощи, посещаемых 15 млн. людей. Как правило, в этих группах даются более непосредственные советы, чем в случае групповой терапии, и происходит больший обмен информацией и «обратными связями» (Silverman, 1992).

Группа самопомощи — группа, состоящая из людей со схожими проблемами, которые помогают и оказывают друг другу поддержку без непосредственного руководства клинициста. Другое название — группа взаимопомощи.

<Движение самопомощи. Тысячи групп самопомощи по всему миру помогают людям справиться с самыми разными проблемами. Эти члены группы поддержки больных СПИДом выполняют групповое упражнение.>

<Вопросы для размышления. В последние годы растет интерес к группам самопомощи. Каковы могут быть преимущества и недостатки этих групп в сравнении с профессиональным лечением?>

Группы самопомощи популярны по нескольким причинам. Некоторые из членов ищут недорогие и интересные альтернативы традиционному лечению; другие просто разуверились в способности клиницистов устранить их проблемы (Silverman, 1992). Кто-то еще испытывает меньший страх перед группами самопомощи, чем перед терапевтическими группами. Распространение этих групп может также быть связано с упадком в западном обществе семейной жизни и других традиционных источников эмоциональной поддержки (Bloch, Crouch & Reibstein, 1982).

Семейная терапия

В 1950-х гг. несколько клиницистов разработали семейную терапию — метод, предлагающий терапевтам встречаться со всеми членами семьи, указывая им на проблемное поведение и интеракции и помогая всей семье измениться (Minuchin, 1997, 1993, 1992; Bowen, 1960). В данном случае вся семья рассматривается как единица, подвергающаяся лечению, даже если клинический диагноз ставится только одному из ее членов. Вот типичная интеракция между членами семьи и терапевтом:

Томми сидел неподвижно в кресле и смотрел в окно. Ему было 14, но он выглядел чуть младше своих лет... Сисси было 11. Она расположилась на диване между мамой и папой с улыбкой на лице. Напротив них сидела мисс Фарго, семейный терапевт.

Мисс Фарго сказала: «Не могли бы вы высказаться более конкретно об изменениях, которые вы заметили в Томми, и о том, когда они появились?»

Миссис Дейвис ответила первой. «Ну, мне кажется это случилось два года назад. Томми начал принимать участие в школьных драках. Когда мы поговорили с ним дома, он сказал, что это не наше дело. Он стал своенравным и непокорным. Он не желал делать ничего из того, о чем мы его просили. Он начал вести себя грубо со своей сестрой и даже бить ее».

«А что можно сказать о драках в школе?» — спросила мисс Фарго.

На этот раз первым заговорил мистер Дейвис. «Они больше беспокоили Джинни, чем меня. В прошлом я часто дрался в школе, и считаю это нормальным... Но я с большим почтением относился к своим родителям, особенно к отцу. Если я позволял себе выйти за определенные рамки, он хорошенько шлепал меня».

«Приходилось ли вам хоть раз бить Томми?» — осторожно спросила мисс Фарго.

«Конечно, пару раз, но это, похоже, не принесло никакой пользы».

Внезапно Томми проявил интерес к разговору, его взгляд остановился на отце. «Да, он постоянно бьет меня, без всякой причины!»

«Все правильно, Томас». На лице миссис Дейвис появилось строгое выражение. «Если бы ты вел себя немного лучше, тебя бы никто не трогал. Мисс Фарго, я не могу сказать, что мне нравятся эти наказания, но иногда я понимаю, как все это может досаждать Бобу».

«Ты не представляешь, насколько мне это досаждает, дорогая». Боб выглядел расстроенным. «Тебе не приходится работать весь день в офисе, а затем возвращаться домой, чтобы терпеть все это. Иногда мне даже не хочется приходить домой».

Джинни сурово посмотрела на него. «Ты считаешь, что быть дома весь день так легко. Ты считаешь, что твоя обязанность — зарабатывать деньги, а все остальное должна делать я. Я больше не намерена так жить...»

Миссис Дейвис начала плакать. «Я просто не знаю, что дальше делать. Ситуация выглядит просто безнадежной. Почему люди в этой семье не могут больше жить по-хорошему? Разве я прошу слишком многого?»

Мисс Фарго сказала задумчиво: «У меня такое чувство, что люди в этой семье хотели бы, чтобы произошли какие-то изменения. Боб, я могу понять, насколько огорчительно должно быть это для вас выкладываться на работе и не иметь возможности расслабиться, возвращаясь домой. А ваша работа, Джинни, тоже не проста. Вам приходится многое делать дома, а Боба нет рядом, чтобы помочь, так как он должен зарабатывать на жизнь. И вы, дети, похоже, также хотели, чтобы кое-что изменилось. Тебе, Томми, должно быть, неприятно слышать так много нелестных слов в последнее время. Я думаю, что и Сисси теперь мало что радует дома».

Она быстро посмотрела на каждого, удостоверившись, что произошел контакт глаз. «Похоже, все очень запутано... Я думаю, что нам потребуется разобраться во множестве вещей, чтобы понять, почему все это происходит». (Sheras & Worchel, 1979, р. 108-110)

<Психологические заметки. Согласно опросам, почти две трети взрослых полагают, что супружеским парам с маленькими детьми нельзя так легко давать развод, как это происходит сейчас (Kirn, 1997).>

Семейные терапевты могут придерживаться любой из основных моделей, но все большее и большее их число берет на вооружение социокультурные принципы теории семейных систем. Среди сегодняшних терапевтов 7% считают себя главным образом системными семейными терапевтами (family systems therapists) (Prochaska & Norcross, 1994).

Семейная терапия — терапевтический метод, в котором терапевт встречается со всеми членами семьи и помогает им измениться посредством терапевтических приемов.

Как мы замечали ранее, теория семейных систем утверждает, что каждой семье присущи свои собственные правила, структура и коммуникационные паттерны, которые влияют на индивидуальных членов. В одном из подходов семейной терапии — структурной семейной терапии (structural family therapy), терапевты пытаются изменить структуру семейной власти, роли, которые играют члены семьи, и альянсы, возникающие между членами (Minuchin, 1997, 1987, 1974). В другом подходе, интегративной семейной терапии (conjoint family therapy), терапевты стараются помочь членам семьи увидеть и изменить ущербные паттерны коммуникации (Satir, 1987, 1967, 1964).

Исследования показывают, что семейные терапевты различных направлений могут оказать большую помощь некоторым людям и разрешить определенные проблемы. В исследованиях установлено, что в целом улучшения отмечаются у 50-65% семей, подвергаемых такому лечению, в сравнении с 35% для контрольных семей (Gurman et al., 1986; Todd & Stanton, 1983). Участие отца, по-видимому, значительно увеличивает шансы добиться успешного результата.

Крупным планом

Культурно-обусловленная патология

«Красный Медведь сидит с обезумевшим взглядом, его тело покрыто потом, каждый мускул напряжен. Ужасы кошмарного сна по-прежнему не отпускают, его душит страх. Борясь с приступами тошноты, он смотрит на свою молодую жену, спящую в дальнем углу вигвама, освещенного догорающими углями.

Его неприятности начались несколько дней назад, когда он вернулся из охотничьей экспедиции с пустыми руками. Стыдясь своей неудачи, он стал жертвой глубокой, затяжной депрессии. Другие жители деревни, заметив перемену в Красном Медведе, нервно наблюдали за ним, опасаясь, что его начал околдовывать виндиго. Красный Медведь был также испуган. Все признаки виндиго были налицо: депрессия, отсутствие аппетита, тошнота, бессонница, а теперь еще и сновидения. Ошибки быть не могло.

Ему приснился виндиго — монстр с ледяным сердцем, — и этот сон утвердил его приговор. Сердце Красного Медведя охватил холод. Ледяной монстр проник в его тело и овладел им. Он сам стал виндиго, и теперь он не мог сделать ничего, чтобы изменить свою судьбу.

Вдруг облик спящей жены Красного Медведя начинает меняться. Перед его взором уже не женщина, а олень. Глаза охотника сверкают. Молча он вытаскивает свой нож из-под одеяла и начинает двигаться украдкой в сторону неподвижной фигуры. С уголков его рта капает слюна, а внутренности скручивает страшный голод. Его охватывает неукротимое желание съесть сырую плоть.

Когда тело «оленя» оказывается у его ног, Красный Медведь высоко поднимает нож, готовясь нанести удар. Неожиданно, олень просыпается, вскрикивает и уклоняется в сторону. Но нож, сверкая, опускается вниз, снова и снова. Опоздавшие соплеменники Красного Медведя врываются в вигвам. С криками возмущения и ужаса они вытаскивают его наружу в холодную ночь и не раздумывая убивают.» (Lindholm & Lindholm, 1981, p. 52)

Красный Медведь страдал виндиго (windigo), расстройством, когда-то распространенным среди охотников индейского племени алгонкинов, которые верили в сверхъестественного монстра, поедающего людей, а также способного околдовать их и превратить в каннибалов. Подобно Красному Медведю, некоторые пораженные этим недугом охотники действительно убивали и пожирали своих домочадцев.

Виндиго - одно из необычных психических расстройств, обнаруживаемых по всему миру; каждое является уникальным для определенной культуры, каждое, очевидно, уходит корнями в определенные условия, историю, традиции и идеи культуры (Lindholm & Lindholm, 1981; Kiev, 1972; Lehmann, 1967; Yap, 1951). Последователи социокультурной модели считают расстройства, подобные в индиго, свидетельством того, что общественные системы часто способствуют возникновению аномального поведения у их членов.

Вот ряд других известных на сегодняшний день экзотических расстройств:

- Сусто (susto), расстройство, обнаруживаемое среди представителей индейских племен Центральной и Южной Америки и обитателей Андских высокогорий Перу, Боливии и Колумбии, наиболее часто поражает младенцев и маленьких детей. Симптомами являются крайняя тревожность, возбудимость и депрессия, наряду с потерей веса, слабостью и учащенным сердцебиением. Согласно местной традиции, это расстройство вызывается контактом со сверхъестественными существами или с наводящими страх незнакомцами или же дурным запахом, идущим с кладбищ и других якобы опасных мест. Лечат его втиранием в кожу определенных снадобий, приготовляемых из растений и животных.

- Амок (amok), расстройство, встречающееся в Малайзии, на Филиппинах, на Яве и в некоторых частях Африки, наиболее часто поражает взрослых мужчин и женщин. Страдающие им неистово скачут, громко кричат, хватают оружие, например ножи, и нападают на любого человека и объект, который попадается им навстречу. Местная традиция считает, что причиной амока является стресс, недосыпание, злоупотребление алкоголем и сильная жара.

- Коро (koro) — тревожное расстройство, обнаруживаемое в Юго-Восточной Азии, при котором мужчина внезапно начинает очень бояться того, что его пенис втянется в брюшную полость и что за этим последует смерть. По местным поверьям, это расстройство вызвано нарушением равновесия «инь» и «ян», двух природных сил, которые, как считается, являются основными компонентами жизни. Общепринятые формы лечения состоят в том, чтобы заставить человека крепко удерживать пенис, пока не пройдет страх, часто с помощью членов семьи или друзей, и в закреплении пениса в специальном деревянном футляре.

- Латах (latah) — расстройство, встречающееся в Малайзии, обычно среди необразованных женщин средних лет или пожилого возраста. Определенные обстоятельства (например, когда человек слышит, как кто-то произносит слово «змея», или когда его щекочут) вызывает сильный страх, характеризуемый повторением слов и жестов других людей, употреблением непристойных слов и совершением действий, противоположных тому, что человека просят сделать.

---

Супружеская терапия

В супружеской терапии, или терапии пар, терапевт работает с двумя людьми, состоящими в долговременных отношениях. Часто это муж и жена, но необязательно, чтобы партнеры были женаты или даже жили вместе. Подобно семейной терапии, супружеская терапия зачастую фокусирует внимание на структуре и коммуникационных паттернах в отношениях (Baucom et al., 1998; Epstein, Baucom & Rankin, 1993).

Супружеская терапия (терапия пар) (couple therapy) — терапевтический метод, в котором терапевт работает с двумя людьми, состоящими в долговременных отношениях.

Хотя определенная доля конфликта присутствует в любых долговременных отношениях, многие взрослые люди в нашем обществе сталкиваются с серьезным разладом супружеской жизни (Bradbury & Karney, 1993; Markman & Hahlweg, 1993) (см. рис. 2.5). Сейчас в Канаде, США и Европе распадаются почти 50% браков (NCHS, 1995; Inglehart, 1990; Doherty & Jacobson, 1982). Многие пары, живущие вместе, не вступая в брак, очевидно, имеют аналогичный уровень проблем (Greeley, 1991).

Рисунок 2.5. Установки, касающиеся внебрачных отношений. Выявление внебрачных отношений часто вызывает необходимость в проведении парной терапии. Опросы показывают, что во внебрачные отношения вступают 21-35% женатых мужчин и 11-26% замужних женщин (National Opinion Research Center, 1994; Janus & Janus, 1993). Тем не менее, большинство людей негативно относятся к таким отношениям, считая их вредными, — установка, остающаяся устойчивой на протяжении по меньшей мере 25 лет. (Princeton Research Associates, 1996.)

Супружеская терапия, подобно семейной и групповой терапии, может следовать принципам любой из основных терапевтических ориентации (Baucom et al., 1998; Livingston, 1995). Поведенческая супружеская терапия (behavioral couple therapy), к примеру, использует многие приемы поведенческой школы (Cordova & Jacobson, 1993; Jacobson, 1989). Терапевты помогают партнерам увидеть и изменить проблемное поведение, главным образом прививая им конкретные навыки коммуникации и решения проблем. При более широком социокультурном варианте, называемом интегративной поведенческой супружеской терапией (integrative behavioral couple therapy), партнерам помогают также принять то поведение, которое они не могут изменить, и воспринимать отношения в целом (Cordova & Jacobson, 1993). Партнеров просят рассматривать подобное поведение как закономерный результат базовых трудностей, существующих между ними.

Пары, подвергающиеся супружеской терапии, по-видимому, демонстрируют больший прогресс в своих отношениях, чем пары с аналогичными проблемами, не получающие лечения; при этом ни одну из форм супружеской терапии нельзя считать превосходящей остальные (Baucom et al., 1998; Bray & Jouriles, 1995). В то же время только около половины пар, подвергающихся супружеской терапии, к окончанию ее становятся «счастливыми в браке». И, согласно ряду исследований, у 38% пар, успешно прошедших курс лечения, через 2-4 года после терапии могут возникнуть прежние трудности (Snyder, Wills & Grady-Fletcher, 1991). Наилучших результатов достигают обычно пары более молодые, хорошо адаптирующиеся и менее скованные в своих гендерных ролях. Парный подход может также использоваться, когда психологические проблемы ребенка связаны с трудностями, существующими между родителями (Fauber & Long, 1992).

<Психологические заметки. Сейчас ежегодно разводятся 46 из каждых 10 тыс. жителей США, что в два раза больше, чем полвека назад. 26% сегодняшних семей возглавляет одинокий родитель, в сравнении с 2% 50-летней давности (Stacey, 1996; NCHS, 1995).>

Общинный метод лечения

Следуя социокультурным принципам, программы поддержания психического здоровья сообщества (community mental health treatment) работают с людьми из ближайших районов и семейного окружения, оказывая им помощь в выздоровлении. В 1963 году президент Кеннеди выступил в поддержку «качественно нового подхода» к лечению психических расстройств — общинного подхода, который позволил бы большинству людей с психологическими проблемами пользоваться услугами близлежащих учреждений. Вскоре после этого Конгресс утвердил Закон о психическом здоровье сообщества (Community Mental Health Act), дав старт всеамериканскому движению за психическое здоровье сообщества.

Ключевой принцип «общинного» метода лечения — профилактика (Lamb, 1994). В данном случае клиницисты идут навстречу людям, а не ждут, когда те обратятся за помощью. Исследования показывают, что профилактические усилия часто оказываются весьма успешными (Heller, 1996; Munoz, Mrazek & Haggerty, 1996).

Подержание психического здоровья сообщества — лечебный подход, делающий упор на заботу о людях с психологическими трудностями, проявляющуюся в их ближайшем окружении.

Профилактика — ключевая особенность программ психического здоровья сообщества, заключающаяся в предупреждении психических расстройств или снижении их числа.

Работники, проводящие патронаж, могут прибегать к трем видам профилактики: первичной, вторичной и третичной. Первичная профилактика сводится к усилиям по совершенствованию общественных установок. Ее цель — предупредить психические расстройства в целом (Burnette, 1996; Martin, 1996). Работники патронажа могут лоббировать в органах власти более качественные программы отдыха или ухода за детьми, совещаться с местным школьным советом при разработке учебного плана или проводить с населением занятия по предупреждению стресса.

<Психическое здоровье сообщества. Операторы специальной экстренной службы в Нью-Йорке принимают звонки от жертв жестокого обращения или от их родственников и соседей и приводят в действие региональные программы, помогающие жертвам и предупреждающие дальнейшее насилие.>

Вторичная профилактика заключается в выявлении и лечении психических расстройств на ранних стадиях, до того как они примут серьезный характер. Социальные работники могут работать со школьными педагогами, священниками или полицией, помогая им распознавать ранние признаки психологической дисфункции, и учить их тому, как помочь людям обратиться за помощью (Newman et al., 1996; Zax & Cowen, 1976, 1969).

Социальные работники, занимающиеся третичной профилактикой, стараются помешать превращению умеренно тяжелых или тяжелых расстройств в долговременные проблемы путем обеспечения эффективного лечения, как только в нем возникает необходимость. Современные общинные учреждения успешно оказывают третичную помощь миллионам людей с психологическими проблемами умеренной тяжести, но часто неспособны предоставить услуги, в которых нуждаются сотни тысяч людей с тяжелыми нарушениями.

Почему же подход, ставящий целью поддержание психического здоровья сообщества, не может помочь множеству людей с тяжелыми нарушениями? Одна из основных причин — недостаток средств. В 1981 году, когда в наличии были только 750 региональных центров психического здоровья из запланированных 2000, почти все федеральные финансирование было прекращено и заменено меньшими денежными дотациями штатов (Humphreys & Rappaport, 1993). Продолжится или нет эта тенденция в XXI веке, зависит от того, какой будет реформа здравоохранения (Kiesler, 1992) и как штаты потратят сотни миллионов долларов, которые будут сэкономлены после закрытия крупных больниц (Torrey, 1997).

Оценка социокультурной модели

Социокультурная модель многое добавила к пониманию и лечению аномального функционирования. Сегодня большинство клиницистов принимают во внимание семейные, социальные и общественные вопросы — факторы, которые не учитывались еще 30 лет назад (Tamplin, Goodyer & Herbert, 1998; NAMHC, 1996). Вдобавок, клиницисты узнали больше о влиянии клинических и общественных ярлыков. Наконец, как мы уже замечали, социокультурные методы лечения иногда приносит успех там, где традиционные подходы терпят неудачу (Heller, 1996).

В то же время, социокультурная модель, подобно все остальным, имеет свои недостатки. Начать с того, что данные социокультурных исследований часто бывает трудно интерпретировать. Исследования могут вскрыть связь между социокультурными факторами и определенным расстройством, однако по-прежнему неспособны доказать, что они являются его причиной. Например, исследования показывают связь между семейным конфликтом и шизофренией, но это не означает, что семейная дисфункция обязательно приведет к шизофрении (Miklowitz et al., 1995; Velligan et al., 1995). В равной степени возможно, что функционирование семьи нарушается из-за напряжения и конфликта, создаваемого шизофреническим поведением одного из членов семьи (Eakes, 1995).

<Современное «массовое безумие»? Некоторые социокультурные теоретики полагают, что сильные социальные стрессоры могут вызвать вспышки «массового безумия», подобные волнениям в Лос-Анджелесе в 1992 г. Образуя порочный круг, волнения, которые происходили на фоне бедности, безработицы и расовых предрассудков, стали причиной дополнительного стресса для членов общины, таких как Джо и Джойс Уилсоны, которые оценивают ущерб, причиненный их ресторанному бизнесу.>

Еще один недостаток модели — ее неспособность предсказать появление аномалии у конкретных индивидуумов (Reynold, 1998). Если, скажем, такие общественные условия, как предрассудки и дискриминация, являются ключевыми причинами тревоги и депрессии, почему психологическими расстройствами страдают только некоторые люди, подвергающиеся воздействию подобных сил? Необходимы ли для возникновения расстройств и другие факторы?

Учитывая эти недостатки, большинство клиницистов рассматривают социокультурные объяснения как идущие рука об руку с биологическими или психологическими интерпретациями. Они соглашаются, что социокультурные факторы могут создавать атмосферу, благоприятную для развития определенных расстройств. Однако они полагают, что для того чтобы расстройства себя обнаружили, должны существовать биологические или психологические предпосылки.

Резюме

Сторонники социокультурной модели объясняют и лечат патологию, рассматривая внешние социальные силы, которые влияют на членов общества.

Социокультурные объяснения. Некоторые социокультурные теоретики сосредоточивают свой взгляд на семейной системе, полагая, что семейная структура или коммуникативные нарушения могут способствовать тому, что члены семьи станут вести себя в аномальной манере. Другие теоретики фокусируют свое внимание на социальных сетях и поддержке, а третьи изучают общественные условия, чтобы понять, какие специфические стрессы они могут вызвать. Наконец, некоторые теоретики внимательно исследуют общественные ярлыки и роли; они считают, что общество навешивает определенным людям ярлык «психически больные» и что этот ярлык может влиять на то, как человек себя ведет и как на его действия реагируют окружающие.

Социокультурные методы терапии. Социокультурные принципы часто используются в таких терапевтических методиках, как групповая, семейная и супружеская терапия. Исследования показывают, что эти подходы помогают в случае некоторых проблем и при определенных обстоятельствах. При общинном лечении терапевты стараются работать с людьми в обстановке, близкой к домашней, учебной и производственной. Их цель — первичная, вторичная либо третичная профилактика.

Подводя итоги

Ведущие современные модели варьируются в широких пределах. Они смотрят на поведение под разным углом зрения, основаны на различных посылках, приходят к разным заключениям и используют различные методы лечения. Ни об одной из моделей нельзя сказать, что она превосходит другие. Каждая помогает нам оценить какой-то ключевой аспект человеческого функционирования и обладает как значимыми достоинствами, так и серьезными недостатками (см. табл. 2.3).

Таблица 2.3. Сравнение моделей

Фактически заключения, делаемые различными моделями, часто оказываются совместимыми (Friman et al., 1993). Разумеется, понимание и лечение аномального поведения будет более полным, если мы примем во внимание и биологические, и психологические, и социокультурные аспекты человеческой проблемы, а не только какой-то один из них. Поэтому неудивительно, что многие клиницисты сегодня отдают предпочтение объяснениям аномального поведения, которые учитывают одновременно более чем одну причину возникновения проблемы. К примеру, они могут придерживаться концепции «предрасположенность—стресс», согласно которой люди должны сначала обладать определенной биологической, психологической или социокультурной предрасположенностью к тому, чтобы у них проявилось какое-то психическое расстройство, а затем подвергнуться непосредственному воздействию того или иного стрессора. Если бы нам пришлось изучать какой-то частный случай депрессии, мы вполне могли бы обнаружить, что необычная биохимическая активность вызывает у человека предрасположенность к расстройству, тяжелая утрата продуцирует начало расстройства, а логические ошибки способствуют его непрерывному течению.

Концепция «предрасположеннностъ— стресс» — точка зрения, согласно которой, для того чтобы у человека проявилось какое-то расстройство, он должен сначала обладать предрасположенностью к этому расстройству, а затем подвергнуться непосредственному воздействию психологического стресса.

Когда в этой книге будут описываться различные виды расстройств, мы увидим, как современные модели объясняют каждое расстройство и как клиницисты, придерживающиеся той или иной модели, лечат людей с этим расстройством. Мы также посмотрим, насколько хорошо эти объяснения и методы лечения подтверждаются исследованиями. Мы сделаем и еще одну важную вещь: проследим не только отличия между различными объяснениями и методами лечения, но и то, как одни из них могут произрастать из других, усиливая друг друга.

Ключевые термины

Модель

Биологическая модель

Нейрон

Глия

Отдел головного мозга

Задний мозг

Средний мозг

Большой мозг

Дендрит

Аксон

Нервное окончание

Синапс

Нейротрансмиттер

Рецептор

Эндокринная система

Гормон

Хромосома

Ген

Медикаментозная терапия

Психотропный препарат

Противотревожное лекарство

Антидепрессант

Нормотимик

Антипсихотик

Психотическое расстройство

Электросудорожная терапия (ЭСТ)

Конвульсия

Психохирургия

Лоботомия

Психодинамическая модель

Динамический

Детерминистский

Психоанализ

Бессознательный

Ид

Принцип удовольствия

Либидо

Эго

Принцип реальности

Защитный механизм эго

Вытеснение

Суперэго

Сознание

Фиксация

Оральная стадия

Анальная стадия

Фаллическая стадия

Латентная стадия

Генитальная стадия

Эго-психология

Селф-психология

Теория объектных отношений

Свободная ассоциация

Сопротивление

Перенос

Сновидение

Манифестное содержание

Латентное содержание

Катарсис

Проработка

Динамический фокус

Поведенческая модель

Поведение

Обусловливание

Оперантное обусловливание

Моделирование

Классическое обусловливание

Безусловный стимул (US)

Безусловный рефлекс (UR)

Условный стимул (CS)

Условный рефлекс (CR)

Систематическая десенситизация

Фобия

Иерархия страха

Самоэффективность

Когнитивно-поведенческая теория

Когнитивная модель

Когнитивная терапия

Экзистенциально-гуманистическая модель

Гуманист

Самоактуализация

Экзистенциалист

Позитивное отношение

Безусловное позитивное отношение

Безусловное отношение к себе

Требования признания заслуг

Клиент-центрированная терапия

Эмпатия

Искренность

Проживание

Гештальт-терапия

Искусственная фрустрация

Ролевая игра

Экзистенциальная терапия

Социокультурная модель

Социология

Антропология

Теория семейных систем

Индивидуальная терапия

Групповая терапия

Группа самопомощи

Семейная терапия

Системная семейная терапия

Структурная семейная терапия

Супружеская терапия

Интегративная поведенческая терапия супружеских пар

Поддержание психического здоровья сообщества

Профилактика

Первичная профилактика

Вторичная профилактика

Третичная профилактика

Концепция «предрасположенность—стресс»

Контрольные вопросы

1. Каковы основные отделы головного мозга и каким образом по нему распространяются сигналы? Опишите биологические методы лечения психических расстройств?

2. Какая модель связана с выученными реакциями, ценностями, ответственностью, скрытыми конфликтами, неадекватными допущениями?

3. Какой метод лечения использует безусловное позитивное отношение, свободную ассоциацию, классическое обусловливание, искусственную фрустрацию, интерпретацию сновидений?

4. Назовите ключевые принципы психодинамической, поведенческой, когнитивной и экзистенциально-гуманистической моделей.

5. Какую роль, согласно теоретикам психодинамического направления, играют в формировании как нормального, так и аномального поведения Ид, Эго и Суперэго? Каковы ключевые приемы, используемые психодинамическими терапевтами?

6. На какие виды обусловливания опираются бихевиористы, когда объясняют и лечат аномальное поведение?

7. Какие виды когнитивной дисфункции могут привести к аномальному поведению?

8. Сравните гуманистические теории и терапевтические методы Роджерса и Перлса. В чем их отличие от экзистенциальных объяснений и подходов?

9. Каким образом семейные факторы, социальные сети, общественные условия и общественные ярлыки могут способствовать развитию аномального поведения?

10. Каковы ключевые особенности групповой, семейной, супружеской терапии и «общинного» метода лечения? Насколько эффективны эти разнящиеся терапевтические подходы?

Глава 3. Клиническая оценка, диагностика и лечение

Анжеле Саванти было 22 года, она жила дома с матерью, работала в крупной страховой компании. У нее.... уже и до этого случались периоды «хандры», но сейчас ее отчаяние было намного глубже. Анжелу беспокоила сильная депрессия и частые приступы плача, которые не прекращались в последние два месяца. Анжела обнаружила, что ей трудно сосредоточиться на своей работе, ей было трудно засыпать по ночам, у нее был плохой аппетит.. Депрессия началась после того, как Анжела рассталась со своим женихом Джерри два месяца тому назад. (Leon, 1984, р. 109)

Анжела Саванти договорилась о встрече с врачом в местном консультационном центре. Прежде всего врач постарался как можно больше узнать об Анжеле и ее тревогах. Кто она, какова ее жизнь и каковы в действительности симптомы ее заболевания. Такая информация могла пролить свет на причины возникновения и течение болезни и помочь врачу определить, какие методы подошли бы для лечения. Лечение должно было соответствовать потребностям Анжелы и присущему только ей типу патологии. Из первой и второй главы мы узнали, как исследователи в области психопатологии ищут разгадки патологического поведения. Практикующие врачи, наоборот, заинтересованы в специфической информации о своих пациентах. Им необходимо идиографическое понимание (idiographic understanding) своих больных, а кроме того они должны знать природу и происхождение их проблем (Tucker, 1998). Индивидуальная информация о пациенте собирается при оценке его состояния и при диагностировании. Используя такую информацию врач затем может применить лечение.

Идиографическое понимание — понимание поведения определенного индивида.

Клиническая оценка

Оценка (assessment) — это просто сбор информации, относящейся к человеку. Это касается всех сфер жизни. Можно собирать такую информацию во время покупок в продовольственном магазине или во время выборов президента. Члены приемных комиссий в колледжах, которым предстоит определить, кто из поступающих будет успешно учиться, рассматривают свидетельства об окончании школы, рекомендации, данные тестов, интервью и другие материалы, чтобы получить информацию о будущих студентах. Работодатели, которым надо решить, кто из кандидатов окажется хорошим работником, собирают о них информацию из анкет, интервью, рекомендаций, а иногда просто наблюдая их непосредственно за работой.

Оценка — процесс сбора и интерпретации информации, относящейся к пациенту или к здоровому человеку.

Позитронная эмиссионная томография (PET — positron emission tomography). Разработанные учеными биологические тесты, такие как позитронная эмиссионная томография, помогают выявить нарушения работы мозга, которые могут вызывать психологические проблемы.

Клиническая оценка (clinical assessment) используется для того, чтобы определить, как и почему человек ведет себя «ненормально» и как можно помочь этому человеку. Это помогает врачам оценить состояние пациентов, некоторое время уже получавших лечение, и посмотреть, успешно ли продвигается терапия или ее следует изменить.

Специальные методы оценки, которыми пользуются врачи, зависят от их теоретической ориентации. Врачи психодинамической направленности, например, пользуются такими оценочными методами, при помощи которых можно получить информацию о личности пациента и о любых неосознанных конфликтах, которые он или она могут испытывать (Butler & Satz, 1989). Последователи бихевиоризма и когнитивной психологии, наоборот, пользуются методами, которые помогают собирать подробную информацию об особых нарушениях в поведении и познании (Haynes, 1990; Kendall, 1990). Сотни разработанных методик и средств оценки делятся на три категории: клинические интервью (беседы), тесты и наблюдения. И раз эти средства используются в клинической практике, они должны быть стандартизованы, надежны и валидны.

Свойства оценочных средств

Важно, чтобы все врачи проводили одинаковые процедуры, когда им приходится пользоваться определенной техникой оценки. Достигнуть этого можно при стандартизации методики, обеспечивающей общие стандарты, которым надо следовать, где бы они ни проявлялись.

Стандартизация — процесс, при котором тест проводится с большой группой людей, и результаты его выполнения служат общим стандартом или нормой, по которым можно измерять показания любого индивида.

<Вопросы для размышления. Как вы можете оценить тесты, которые вам предлагались в школе? Насколько они надежны и валидны? Как вы относитесь к тестам, которые встречаете в журналах?>

Врачи также должны стандартизировать записи результатов оценочных средств, чтобы иметь возможность интерпретировать записи по каждому индивиду. Они могут, к примеру, провести тест с группой людей, и выполнение такого теста может в дальнейшем служить стандартом или нормой, по которым можно измерять показания любого индивида.

Члены группы, которую первоначально выбирают для проведения теста, должны быть типичными представителями большой группы населения.

Если тест на агрессивность, рассчитанный на широкие круги населения, был стандартизирован по группе моряков, то «норма» может оказаться неоправданно высокой.

Надежность (reliability) отражает постоянство в оценочных измерениях. Хороший оценочный прием покажет одинаковые результаты в одинаковой ситуации (Barker, Pistrang & Elliott, 1994; Kline, 1993). Способ оценки получает высокую степень ретестовой надежности, одного из видов надежности, если достигаются те же результаты при проведении повторного теста с теми же людьми. Если в определенном тесте женщина указывает на то, что она много пьет, то тест, который будет проведен с ней через педелю, должен показать те же результаты. Чтобы измерить ретестовую надежность типа «тест — повторный тест», данные, полученные индивидами в двух случаях, приводятся в соответствие, и чем выше соотношение, тем больше надежность. (см. главу 1).

Надежность — измерение постоянства результатов теста или результатов исследования.

Валидность — точность результатов теста или исследовательской работы; то есть это тот предел, до которого тест или исследование в действительности измеряет или показывает то, что надо измерить и показать.

Метод тестирования показывает высокое постоянство экспертной оценки, другую разновидность надежности, если разные специалисты, проводящие оценку, независимо приходят к одинаковому решению, как записывать результаты оценки и как их интерпретировать. Тесты, построенные по схеме правильно — ложно, а также тесты с множественными выборами для ответа дают постоянные результаты независимо от того, кто производит оценку, но при проведении некоторых особых тестов требуется, чтобы оценивающий высказал свое мнение. Представьте, что по условиям теста требуется скопировать картину. Сделанная копия оценивается по точности выполнения. Одна и та же копия может быть по-разному оценена различными специалистами.

И, наконец, средство оценки должно показать высокую валидность; оно должно точно измерять то, что должно быть измерено (Barker et al., 1994; Kline, 1993). Представьте, что шкала измерения веса каждый раз показывает 12 фунтов, когда на весы кладется мешок с сахаром весом 10 фунтов. Хотя эта шкала надежна, т. к. ее показания постоянны, но она непригодна из-за того, что эти показания не точны. Некоторые средства оценки кажутся пригодными, потому что в этом есть смысл. Данный тип пригодности, который называют очевидная валидность (face validity), сам по себе не означает, что оцениваемая техника надежна. Тест на депрессию, например, может включать вопросы о том, часто ли пациент плачет.

Поскольку люди с депрессией действительно нередко плачут, подобные вопросы в тесте могли бы иметь очевидную валидность. Однако, оказывается, что некоторые люди много плачут вовсе не из-за депрессии, а некоторые больные с тяжелой формой депрессии могут вовсе не плакать. Таким образом, не следует пользоваться средством оценки до тех пор, пока оно не будет иметь высокой прогностической или совпадающей валидности (Goodwin, 1995).

Прогностическая валидность — возможность применяемого метода прогнозировать будущее поведение или характерные черты испытуемого. Допустим, что по условиям теста собирается информация о родителях учащихся начальной школы, их личные характеристики и отношение к курению. На основе таких данных мы могли бы попытаться выявить тех детей, которые начнут курить на младших курсах в колледже. Чтобы установить прогностическую валидность, следует применить этот текст на группе учащихся начальной школы, подождать, когда они станут студентами младших курсов, а затем проверить, кто из них действительно стал курильщиком.

<Ух! Эти судьи на университетских соревнованиях по нырянию по-разному оценили одного и того же ныряльщика. Низкая надежность оценки могла зависеть от дефектов процедуры оценки или от необъективности судей. Судьями были тренеры соперничающих команд.>

Совпадающая валидность — это та степень, до которой соотносятся данные одного измерения с данными, полученными при применении других методик оценки. Например, показания пациентов в планируемом новом тесте для измерения тревоги должны в высшей степени соотноситься с другими их показаниями в тестах по тревоге или с их ответами, полученными во время клинических интервью.

<«Каждый из нас существует в центре своего личного мира, который никто кроме нас не может понять». — Карл Роджерс (Carl Rogers), 1951.>

Сцены из современной жизни

Хоть горшком назови?

В 1995 году руководство Федерального Бюро Расследований решило использовать в своих материалах и отчетах более мягкие и нейтральные термины для описания людей с умственными расстройствами. Проблема оказалась очень сложной и эмоционально напряженной, как это вскоре обнаружили сотрудники ФБР на продолжавшейся семь часов конференции, где присутствовали представители правительства, сотрудники юридических и правоохранительных органов, делегаты групп защиты психического здоровья, а также профессора-психиатры (Foderaro, 1995).

На конференции явно не было общего понимания проблемы. Офицеры полиции и законодатели показали, что они относятся к людям с умственными нарушениями как к «эмоционально неуравновешенным» или как к «умственно-отсталым», но такие термины решительно отвергались теми, кто испытал подобные расстройства на себе. Этим людям больше нравились такие термины, как «потребитель», «получатель», «победивший психическое заболевание». Некоторых заинтересовал термин «умственно больной», так как он объединял людей с различными проблемами в единую группу. Этот термин означал также то, что люди с психическими проблемами больны и болезнь нельзя победить без медицинского вмешательства.

Представители различных групп на конференции согласились с тем, что неприемлемы такие термины, как «псих», «чокнутый», «психушка» (для обозначения больницы), хотя они указывали на неоднократное употребление этих слов в заголовках бульварных газет.

<Вопросы для размышления. Почему выбор терминологии так отличается в различных группах и даже у людей, у которых были психические нарушения? Присутствующие на конференции в целом предпочитали при выборе термина подходить прежде всего к человеку, употребляя, например, словосочетание «человек с шизофренией» вместо «шизофреник». Почему такой подход предпочтительней?>

---

Клинические интервью

Многие из нас понимают, что лучший способ узнать людей — это встретиться с ними с глазу на глаз. Мы можем видеть их реакцию на наши вопросы. Мы можем слышать и наблюдать, как они отвечают, видеть, как они наблюдают за нами, и получить общее представление о том, кто же они такие. Клинические интервью это то же самое, что неожиданная встреча лицом к лицу (Nietzel et al, 1994; Wiens, 1990). Если, к примеру, человек говорит, что смерть матери чрезвычайно его опечалила, но при этом выглядит очень счастливым, врач может подозревать, что в действительности чувства этого человека по поводу утраты противоречивы.

Почти все практикующие врачи включают в процесс оценки клинические интервью.

Клиническое интервью — встречи (обычно без присутствия посторонних), на которых врачи задают пациентам вопросы, оценивают их ответы и узнают о пациентах и об их психологических проблемах.

Проведение интервью

Часто интервью является первым контактом между врачом и пациентом. Врачи обычно собирают подробную информацию о чувствах и текущих проблемах пациента, о жизненных ситуациях и взаимоотношениях, кроме того, их интересует история жизни пациента. Врачи также могут интересоваться тем, какие надежды на лечение имеет пациент и каковы причины, заставившие его обратиться к врачу. Врач, который занимался Анжелой Саванти, начал именно с клинического интервью.

Анжела была аккуратно одета, когда появилась на первом интервью. Она отвечала на вопросы и давала информацию о своей жизни медленно, вялым, почти не интонированным голосом. Она скованно сидела на стуле...

Пациентка сообщила, что период времени, который предшествовал ее расставанию с женихом, был эмоционально нестабильным. Она не была уверена, хочет ли выйти замуж за Джерри, а тот хотел, чтобы она твердо сказала или «да» или «нет». Джерри, похоже, не нравился матери Анжелы, миссис Саванти, и она была очень холодна и равнодушна, когда бы потенциальный зять ни приходил в их дом. На Анжелу давили с двух сторон, и она не могла принять решения о своем будущем. После нескольких размолвок по поводу того, выйдет ли Анжела за него замуж, Джерри сказал, что она никогда этого не решит, и поэтому он уходит..

Анжела считала детство самым несчастным периодом своей жизни. Отец редко бывал дома, а когда появлялся, родители постоянно ссорились...

Анжела вспоминала, что чувствовала вину, когда из семьи ушел мистер Саванти... Она призналась, что когда бы она ни думала об отце, то всегда чувствовала, что каким-то образом ответственна за то, что отец их оставил.

Анжела описывала свою мать как «многострадальный тип». Мать говорила, что посвятила свою жизнь тому, чтобы сделать детей счастливыми, а взамен получала лишь горе и несчастья... Когда Анжела и ее сестра Дорин начали ходить на свидания, миссис Саванти пренебрежительно отзывалась о юношах, с которыми они встречались, и вообще о мужчинах...

Анжела рассказала, что и раньше она часто бывала в подавленном настроении. В студенческие годы, когда она получала более низкую оценку, чем рассчитывала, то сначала очень злилась, а потом наступала депрессия... Анжела чувствовала себя подавленной, когда ссорилась с матерью или когда понимала, что ее недооценивают на работе... Глубина и продолжительность (изменения настроений), которые она ощущала во время своего разрыва с Джерри, были более серьезными. Анжела не осознавала глубины своей депрессии, но начала чувствовать, что ей трудно выйти из дома и идти на работу. Стало тяжело разговаривать с людьми. Анжела обнаружила, что ей стало трудно сосредоточиться, она начала забывать то, что ей предстояло сделать... Ей больше хотелось оставаться в постели, чем с кем-то общаться, и в одиночестве она часто плакала (Leon, 1984, р. 110-115).

Кроме основной информации, которую получают врачи, проводящие клинические интервью, они обращают особое внимание на темы, которые считают для себя наиболее важными. Врачи психодинамического направления, например, пытаются узнать о потребностях пациента и его воспоминаниях о прошедших событиях (Shea, 1990; Pope, 1983). Бихевиористы пытаются провести функциональный анализ патологических реакций индивида и получить информацию о стимулах, которые вызывают такие реакции и их последствия (Reyna, 1989). Представители когнитивной психологии пытаются обнаружить установки и интерпретации, которые влияют на человека (Kendall, 1990). Психологи гуманистической ориентации спрашивают обследуемого о его самооценке и о концепции его личности (Aiken, 1985; Brown, 1972). Биологи используют подобные беседы для того, чтобы определить признаки биохимической или нейрологической дисфункции. И, наконец, социальные психологи расспрашивают обследуемого о семье, о социальных и культурных проблемах.

Форма интервью может быть свободной (неформализованное интервью) или построенной по определенному плану (формализованное интервью) (First et al, 1995; Barker et al., 1994). При проведении свободного интервью врач задает открытые вопросы, достаточно простые, например: «Не могли бы Вы рассказать мне о себе?» Отсутствие схемы построения интервью позволяет интервьюеру быть ведущим в беседе и касаться значимых для клиента тем, которые не были заранее предусмотрены.

Неформализованное (неструктурированное) интервью — форма интервью, при котором клиницист спонтанно задает вопросы, основанные на темах, которые возникают в процессе беседы.

Формализованное (структурированное) интервью — форма интервью, при котором клиницист задает подготовленные вопросы.

При проведении интервью, построенного по определенной схеме, врачи задают подготовленные вопросы. Иногда они пользуются специально напечатанной для таких целей анкетой, содержащей стандартный набор вопросов, предназначенных для любых интервью. Подобные интервью часто включают исследование психического статуса (mental status exam). Такое обследование состоит из вопросов и наблюдений, которые отражают степень осознанности пациентом того, что происходит вокруг, ориентацию во времени и пространстве, внимание, память, суждения, понимание болезни, содержание и темп мышления, настроение и внешний вид. Формализованное интервью, построенное по плану, гарантирует то, что все врачи в своих интервью охватят одинаковые важные проблемы, что даст им возможность сравнивать ответы различных пациентов.

Исследование психического состояния (статуса) — набор вопросов для интервью и алгоритм проведения наблюдений, направленных на выявление степени и природы патологического поведения индивида.

Хотя при проведении клинических интервью в равной степени используются как свободные (неформализованные), так и спланированные (формализованные) варианты интервью, многие врачи предпочитают пользоваться каким-то одним из видов интервью (Nietzel et al., 1994). Обычно неформализованными интервью пользуются врачи психодинамической направленности и представители гуманистической психологии (Pope, 1983). Формализованные интервью применяются исследователями-бихевиористами, которым требуется иметь подробный анализ поведения исследуемого индивида (Pope, 1983). Такие интервью также популярны и среди представителей когнитивной психологии, которые стремятся тщательно выявить особенности когнитивных структур и процессов мышления, которые могут влиять на патологическое поведение.

Недостатки клинических интервью

Из интервью можно получить ценную информацию о человеке (Giron et al., 1998), но в достижении этого существуют определенные ограничения. При проведении интервью, к примеру, можно собрать только ту информацию, которую вам предоставит интервьюируемый. Индивиды могут пытаться представить себя в лучшем свете или им бывает трудно коснуться некоторых трудных тем (Barker et al., 1994; Nietzel et al., 1994).

<Формализованное интервью. При проведении спланированных интервью врачи собирают информацию, задавая стандартные вопросы, независимо от конкретных симптомов пациентов. (The Far side copyright, 1982 Farworks, Inc. Печатается по разрешению Синдиката Универсальной Прессы. Все права защищены.)>

Иногда испытуемые просто не могут дать точную информацию. Например, те люди, которые страдают от депрессии, очень пессимистичны и могут описать себя как слабых работников или негодных родителей (Beck, 1997, 1991, 1967). Ошибочная концепция врача, проводящего интервью, может исказить собираемую информацию. Обычно врачи придают очень большое значение первому впечатлению о пациенте и высоко оценивают отражающую дисфункцию информацию о нем (Aiken, 1985; Meehl, 1960). Предубеждения и пристрастия врача, включая расовые, а также пол пациента, могут влиять на интерпретацию того, о чем говорит пациент (Nietzel et al., 1994).

И, наконец, люди по-разному реагируют на тех, кто проводит интервью. Люди склонны предоставить меньше информации строгому и холодному врачу, чем мягкому и сердечному (Eisenthal, Koopman & Lazare, 1983). Расовая принадлежность врача, его возраст, пол и внешность также могут повлиять на ответы пациента (Paurohit, Dowel & Cottingham, 1982).

При таких обстоятельствах различные врачи могут получить разные ответы и сделать разные выводы даже тогда, когда они задают одни и те же вопросы одним и тем же индивидам (Langwieler & Linden, 1993). В связи с этим некоторые исследователи считают, что хотя интервью и является общепризнанным методом оценки, от него надо отказаться. Это предложение можно было бы счесть разумным, если бы взамен старой методики существовала новая, безукоризненная. Однако, как мы увидим, и другие методы клинической оценки также не лишены серьезных недостатков.

Клинические тесты

Тесты являются способом сбора информации о некоторых аспектах психического состояния человека, по которым можно сделать о нем более подробные выводы (Goldstein & Herzen, 1990). В настоящее время в Соединенных Штатах используется более 500 клинических тестов. На первый взгляд может показаться, что сконструировать эффективно действующий тест достаточно просто. Каждый месяц в газетах и журналах можно найти тесты, которые, как предполагается, рассказывают нам о нас самих, о наших взаимоотношениях, о сексе в нашей жизни, о наших стрессах и о наших возможностях преуспеть. Такие тесты могут показаться убедительными, но в большинстве случаев в них отсутствует надежность, валидность и стандартизация. Поэтому подобные тесты не могут выявить четкой, достоверной информации или сообщить что-то значительное о том, что мы собой представляем по сравнению с другими. Тесты, которыми чаще всего пользуются исследователи, насчитывают шесть типов: проективные тесты, личностные опросники, перечни ответов, психофизиологические тесты, неврологические и нейропсихологические тесты, а также тесты интеллекта.

Тест — способ сбора информации о некоторых аспектах психического состояния человека, по которым можно сделать более подробные выводы об этом человеке.

Патология и искусство

Оценивая Ван Гога

Винсент Ван Гог прожил мучительную и несчастливую жизнь. Легендарным стал случай, когда художник отрезал себе ухо. Ван Гога неоднократно помещали в психиатрические лечебницы, и в конце концов он покончил с собой. Художник часто сообщал в письмах к брату о своей боли и душевных муках, описывая психические и физические мучения и галлюцинации. В течение многих лет специалисты размышляли о том, что заставляло страдать Ван Гога: расстройство настроения, шизофрения или то и другое вместе. В последнее время такая оценка заболевания оспаривается. Так, неврологи из Гарвардского университета предположили, что в действительности Ван Гог страдал от синдрома Гешвинда (Geschwind's syndrome), известного как расстройство личности, расположенное в континууме между двух психических и неврологических расстройств — судорогами, возникающими в результате мозговой дисфункции, и эпилепсией. Ван Гог проявил многие симптомы этой болезни, включая лихорадочное рисование (гиперграфия), сверхрелигиозность и агрессию (Trotter, 1985).

Медицинские специалисты из Колорадо, наоборот, считают, что Ван Гог страдал от острой формы синдрома Меньера (Meniere's syndrome), расстройства, которое было вызвано избыточным накоплением жидкости во внутреннем ухе. Чрезмерное давление, которое при этом возникает, может вызвать тошноту, головокружение, нарушение равновесия, боль, глухоту и ощущение постоянного шума или звона в ушах. Вполне возможно, Ван Гог отрезал себе ухо, чтобы заглушить боль. Вероятно, что и боль и другие симптомы были связаны с тяжелыми вторичными психическими проблемами, которыми может сопровождаться синдром Меньера (Scott, 1990).

<Вопросы для размышления. Если бы люди знали, что расстройства Ван Гога были связаны со средним ухом, а не являлись психическими, стали бы они относиться к нему по-другому? Почему людям интересно заниматься клинической оценкой известных людей, особенно тех, кто связан с искусством, даже спустя много времени после их смерти?>

---

Проективные тесты

При проведении проективных тестов от испытуемых требуется интерпретация неясных стимулов, таких как чернильные пятна или нечеткие картины, или же они получают неопределенные инструкции, например: «Нарисуйте человека». Теоретически, при таких расплывчатых намеках и инструкциях испытуемые «проецируют» аспекты своей личности на решение поставленной задачи. Проективными тестами чаще всего пользуются исследователи психодинамической направленности, чтобы оценить бессознательные проявления и конфликты, которые, как они считают, лежат в основе патологического поведения. Наиболее широко применяемые проективные тесты — это тест Роршаха, Тест тематической апперцепции (ТАТ), тесты незаконченных предложений и рисуночные тесты.

Проективный тест — тест, при котором испытуемый должен интерпретировать нечеткие стимульные материалы или реагировать на них.

Тест Роршаха. В 1911 году швейцарский психиатр Германн Роршах (Hermann Rorschach), занимаясь клинической диагностикой, пользовался чернильными пятнами.

Он капал чернила на бумагу, а затем складывал листы пополам, получая симметричные, но совершенно случайные пятна. Роршах обнаружил, что каждый человек видел в этих пятнах какие-то определенные образы.

Более того, образы, которые представляет человек, смотрящий на эти пятна, связаны с его психическим состоянием. Предполагается, что пациенты с диагнозом шизофрения, например, увидят совершенно другие образы, чем те, кто страдает от тревожности.

Роршах отобрал 10 чернильных пятен и в 1921 году опубликовал их вместе с инструкцией по применению при клинической оценке. Этот материал был назван Психодинамическим тестом чернильных пятен Роршаха. Спустя восемь месяцев в возрасте 37 лет Роршах умер, но коллеги продолжили его работу, и чернильные пятна Роршаха заняли свое место среди самых популярных проективных тестов XX века. Врачи проводят «Роршаха», как обычно называют этот тест, следующим образом: пациенту на некоторое время дается одна карточка с пятнами, и он должен сказать, что видит, чем ему представляются эти пятна или что они ему напоминают. Раньше, когда тест Роршаха только появился, применявшие его исследователи в первую очередь интересовались темами и образами, которые вызывают в сознании респондента чернильные пятна. В настоящее время исследователи обращают большее внимание на тип ответов: Воспринимают ли испытуемые изображение пятен целиком или видят детали? Обращают ли они внимание на сами пятна или на белые промежутки между ними? Используют в ответах или игнорируют тени и полутона, которые представлены на некоторых карточках?

Тест тематической апперцепции. Тест тематической апперцепции (ТАТ) — это проективный тест с изобразительными материалами (Murray, 1938; Morgan & Murray, 1935). Во время подобного теста испытуемым обычно показывают 30 черно-белых фотографий людей, показанных в некой неясной обстановке, и просят придумать историю о каждом персонаже. Нужно рассказать, что именно изображено, что привело к такой ситуации, каковы мысли и чувства персонажей и чем все это могло бы закончиться.

Исследователи, которые пользуются Тестом тематической апперцепции, считают, что испытуемый отождествляет себя с одним из персонажей, изображенных на каждой карточке. В придуманных историях люди стараются отразить свои собственные обстоятельства, потребности, выразить свои чувства, показать свое восприятие реальности и свои фантазии. Например, пациентка, участвующая в Тесте тематической апперцепции, возможно, пытается проявить свои чувства в рассказе по карточке теста, представленной на рис. 3.1. Это одно из немногих изображений в Тестах тематической апперцепции, которые разрешены к показу в учебниках.

<Рисунок 3.1. Одно из изображений, которые используются при проведении Теста тематической апперцепции. Эту женщину очень беспокоят воспоминания о матери, которую она обижала. Она сожалеет о том, как относилась к матери, воспоминания мучают ее. Эти чувства могут усилиться по мере того, как изображенная женщина будет стареть и видеть, что ее дети относятся к ней так же, как она относилась к своей матери (Aiken, 1985, р. 372).>

Тест незаконченных предложений. Тест незаконченных предложений впервые был разработан в 1920-х годах (Payne, 1928). При его проведении тестируемых просят закончить ряд незаконченных предложений, таких как «Я хочу...» или «Мой отец...». Этот тест рассматривается как хороший трамплин для обсуждения быстрого и простого пути получения тем, которые можно использовать в исследовании.

Рисуночные тесты. Принимая во внимание тот факт, что рисунок что-то раскрывает нам о художнике, исследователи часто просят пациентов нарисовать человеческие фигуры и рассказать о них. Оценка таких рисунков основывается на качестве и форме самого рисунка, твердости карандашной линии, учитывается расположение рисунка на листе, размер фигур, характерные особенности изображенных фигур, использование фона, а также замечания, которые делает тестируемый во время рисования.

<Рисуночный тест. Рисуночные тесты обычно применяются для оценки функционирования организма детей. Два самых популярных теста это «Дом—Дерево—Человек», при проведении которого тестируемый рисует дом, дерево и человека, а также тест «кинетический рисунок семьи», при котором рисуются члены семьи при выполнении каких-либо домашних дел.>

<Искусство оценки. Исследователи часто рассматривают произведения искусства как неофициальные проективные тесты, в которых художники отражают свои конфликты и психическую нестабильность. Причудливые портреты кошек, нарисованные в начале XX века Луисом Уэйном (Louis Wain), интерпретировались некоторыми исследователями как отражение психозов, которые в течение многих лет мучили художника. Другие считали такую интерпретацию неправильной и отмечали, что декоративный стиль последних работ художника явно связан с текстильным дизайном.>

Тест «Нарисуй человека» (DAP) наиболее популярен у исследователей среди тестов по применению рисования (Machover, 1949). Исследуемых просят нарисовать «человека», после того как они это сделают, их просят нарисовать другого человека, противоположного пола. Некоторые исследователи считают, что необычно крупная или, наоборот, очень маленькая голова, изображенная на рисунке, свидетельствует о проблемах в умственной деятельности, социальном поведении и контроле физиологических импульсов, а большие глаза могут указывать на сильную подозрительность или тревожность.

Ценность проективных тестов. До 50-х годов проективные тесты были самым распространенным методом оценки личности. Однако в последние годы исследователи и практикующие врачи широко используют такие тесты для сбора «дополнительных» данных (Clark, 1995; Lerner & Lerner, 1988). Одной из причин такого изменения отношения к методике является то, что практики, которые пользуются новыми типами тестов, находят проективные тесты менее ценными, чем это считают исследователи, придерживающиеся психодинамического направления (Kline,1993). Но более важно то, что проективные тесты редко проявляют высокую надежность и валидность (Weiner, 1995; Lanyon, 1984). Например, при определении надежности разные исследователи могли по-разному зафиксировать результаты проективного теста, в котором участвовал один и тот же пациент (Kline, 1993; Little & Shneidman, 1959). Подобным образом при определении валидности, когда исследователи пытаются описать личность пациента и его чувства на основе результатов проективных тестов, их выводы часто уступают сведениям, полученным психотерапевтом пациента или взятым из обширной истории болезни (Golden, 1964; Sines, 1959).

Другой проблемой валидности является то, что иногда проведение проективных тестов затрудняется с представителями национальных меньшинств. К примеру, люди при составлении рассказов о себе хотят сравнить себя с теми персонажами, которые изображены в Тесте тематической апперцепции (ТАТ), но среди фотографий, собранных в этом тесте, нет изображений представителей данной этнической группы. В ответ на возникновение подобных трудностей некоторые исследователи разработали новые тесты, похожие на Тест тематической апперцепции, но с включением изображений афро-американцев и испанцев (Ritzier, 1996; Costantino, 1986).

Личностные опросники: Миннесотский многофакторный личностный опросник

Один из способов познать личность — попросить индивидов оценить самих себя. Личностные опросники содержат широкий спектр вопросов о поведении, верованиях и чувствах, на которые должны ответить респонденты. Заполняя типичный личностный опросник, индивиды просто отмечают в длинном списке вопросов, что относится лично к ним, а что нет. Исследователи затем анализируют ответы, чтобы сделать выводы о личности респондента и его психическом состоянии.

Личностный опросник предназначен для измерения разнообразных личностных характеристик, которые заключаются в утверждениях о поведении, убеждениях и чувствах. Тестируемые оценивают эти утверждения с точки зрения того, свойственны ли они лично им или нет.

Самым широко используемым личностным опросником является Миннесотский Многофакторный Личностный тест (Minnessota Multiphasic Personality Inventory MMPI) (Colligan & Offord, 1992). Существуют 2 варианта этого теста — оригинальный тест, опубликованный в 1945 году, и вариант MMPI-2, пересмотренное издание 1989 года. В настоящее время исследователями используются оба варианта. Традиционный тест MMPI содержит 550 утверждений, на которых следует сделать пометки «да», «нет» или «затрудняюсь ответить». Респонденты описывают свои физические заботы, настроение, моральное состояние, отношение к религии, сексу и социальной активности, а также описывают свои патологические реакции или поведение.

Все пункты записей в тесте MMPI составляют 10 клинических уровней:

1. Hs (Hypochondriasis) — Ипохондрия: Пункты, относящиеся к заботам о функционировании тела («У меня болит грудь несколько раз в неделю»).

2. D (Depression) — Депрессия: Пункты, относящиеся к крайнему пессимизму и безнадежности («Я часто думаю, что нет надежд на будущее»).

3. Ну (Conversion Hysteria) — Конверсионная истерия: Пункты, по которым предполагается выявить, что люди могут использовать физические или психические симптомы как средство подсознательного ухода от конфликтов и ответственности («Иногда я ощущаю, как у меня сильно бьется сердце»).

4. PD (Psychopathic Deviate) — Психопатическое отклонение (девиация): Пункты, показывающие повторяющееся и растущее пренебрежение к социальным обязанностям и эмоциональную недостаточность («Мои поступки и интересы часто критикуются другими»).

5. Mf (Masculinity — Feminity) — Мужественность — Женственность: Пункты, по которым предполагается оценить гендерную индентичность респондентов («Я люблю оформлять букеты цветов»).

6. Pa (Paranoia) — Паранойя: Пункты, показывающие патологическую подозрительность и манию величия или преследования («Злые люди пытаются влиять на мой разум»).

7. Pt (Psychasthenia) — Психастения: Пункты, показывающие навязчивые идеи, патологический страх, чувство вины и нерешительность («Я сохраняю все, что покупаю, даже то, что мне уже ненужно»).

8. Sc (Schizophrenia) — Шизофрения: Пункты, показывающие странные или необычные мысли или поведение, внезапный уход, мании или галлюцинации («Вещи, окружающие меня, не кажутся мне реальными»).

9. Ma (Hypomania) — Гипомания: Пункты, показывающие эмоциональное возбуждение, гиперактивность, полет мысли («Иногда я без видимых причин чувствую себя в приподнятом настроении, а иногда в подавленном»).

10. Si (Social introversion) — Сосредоточенность на себе (социальная интроверсия): Пункты, показывающие застенчивость, отсутствие интереса к другим людям, ненадежность («Меня легко привести в замешательство»).

Показания каждого уровня шкалы колеблются от 0 до 120. Если показания индивида по данной шкале выше 70, то его состояние рассматривается как отклонение от нормы. Показатели на шкалах соединяются и таким образом создается график, так называемый «профиль», показывающий общее состояние личности индивида и отражающий его эмоциональные потребности (Graham, 1993; Meehl, 1951). Рисунок 3.2 показывает данные теста MMPI 27-летнего мужчины, страдающего депрессией. Профиль показывает, что у него очень глубокая депрессия, он чувствует тревожность и страх, он социально изолирован, склонен к жалобам на физическое состояние.

Каждый человек подходит к анкетам тестов, подобных MMPI, со свойственной ему манерой отвечать на вопросы.

Некоторые люди обычно отвечают на поставленные вопросы утвердительно, независимо от их содержания (говорящие «да»). Другие пытаются дать ответ, какого, по их мнению, от них ждут. Очевидно, что результаты теста MMPI могут оказаться недостоверными (Rogers et al., 1995).

По этой причине в тест введены такие вопросы, которые помогают выявить, как ведут себя при ответах респонденты — говорят правду, защищаются или отвечают не задумываясь (Berry et al., 1995). Например, о людях, которые отвечают «да» на такие утверждения, как «Я улыбаюсь всем, кого встречаю» и говорят «нет» на «Я иногда немного сплетничаю», можно думать, что они говорят неправду и могут лгать, отвечая на другие вопросы.

MMPI-2, новый вариант MMPI, содержит 567 записей — многие из них идентичны тем, что представлены в первом варианте, некоторые переписаны в соответствии с требованиями современного американского варианта английского языка (например выражение «расстройство желудка» заменило ранее употреблявшееся «кислый желудок»), а некоторые записи являются абсолютно новыми. Дополнительно к имеющимся в опросной шкале теста в MMPI-2 появились новые аспекты, измеряющие проблемы питания, злоупотребление лекарствами и низкую производительность работы. Перед утверждением нового варианта теста MMPI-2 его испытывали на обширной группе более разнообразных людей, чем это было при разработке первоначального варианта теста. Поэтому показатели нового теста могут давать более точные сведения о личности человека и патологических проявлениях его организма.

Рисунок 3.2. Профиль MMPI. Профиль 27 летнего мужчины говорит о том, что у него депрессия. У респондента также проявляется тревожность, он склонен жаловаться на физические недомогания.

Многие исследователи принимают тест MMPI-2 как значительно улучшенный и осовремененный вариант. Однако другие считают, что новый тест никогда не сможет стать адекватной заменой оригинального варианта и что многие исследования, которые проводятся на основе оригинального варианта теста, невозможно провести, используя MMPI-2 (Humphrey & Dahlstrom, 1995).

Тест MMPI и другие личностные опросники имеют некоторые преимущества по сравнению с проективными тестами. Эти тесты проводятся в письменной форме, их проведение не занимает много времени, а результаты можно конкретно зафиксировать.

Таблица 3.1. Образцы записей из опросника Бека (Beck) на выявление депрессий

Дополнительно к этому положительным аспектом является то, что обычно подобные тесты стандартизированы и результаты одного испытуемого можно сравнить с результатами многих. И, наконец, вышеназванные тесты показывают большую ретестовую надежность по сравнению с проективными тестами. Например, люди, участвовавшие повторно в тесте MMPI спустя менее двух недель после первого теста, показывают приблизительно такие же результаты (Graham, 1987, 1977).

Личностные опросники показывают более высокую валидность, чем проективные тесты (Graham & Lilly, 1984). Однако вряд ли их можно рассматривать как высоковалидные тесты. Когда исследователи пользуются только этими тестами, они не могут точно оценить личность респондента (Johnson et al., 1996; Shedler et al., 1993). Дело в том, что черты личности, которые пытаются выявить через тест, нельзя исследовать прямо. Как можно полностью узнать характер человека, его эмоции и потребности только с его слов или наблюдая за его действиями?

Однако несмотря на недостаточную валидность, личностные опросники продолжают сохранять популярность (Archer, 1997). Исследования показывают, что личностные опросники помогают исследователям составить более подробную картину черт человеческого характера и нарушений, если этот метод используется совместно с интервью или другими способами оценки (Levitt, 1989).

Крупным планом

Тесты, ложь и видеозаписи

В кинофильмах преступники, которых допрашивают в полиции, потеют, дергаются, трясутся, ругаются, чем и выдают свою виновность. Когда же их проверяют на детекторе лжи, иглы аппарата все это выстукивают на бумаге. Такой образ знаком нам со времен Первой мировой войны, когда некоторые специалисты высказывали мнение о том, что когда человек лжет, в его организме происходят определенные физиологические изменения (Marston, 1917).

Тест на детекторе лжи строится достаточно просто. В то время, когда испытуемый отвечает на вопросы, записываются уровни выделения пота, дыхания и сердечный ритм. Специалисты анализируют эти показатели в то время, когда индивид отвечает «да» на контрольные вопросы, ответы на которые всегда положительны. Затем специалист анализирует физиологические показатели во время ответов на вопросы теста, такие как «Вы совершили эту кражу?». Если (как это показано ниже) потовыделение усилено, дыхание и ритм сердца учащены, то может оказаться, что индивид лжет (Raskin, 1982). На такие тесты опасно полагаться, поскольку до сих пор неясно, точны ли они (Steinbrook, 1992).

Тесты на детекторе лжи многие годы пользовались широкой популярностью, несмотря на почти полное отсутствие доказательств о том, что они срабатывают. Только к середине 80-х годов этим фактом стали больше интересоваться. В 1986 году в Американской психологической ассоциации пришли к выводу, что детекторы лжи неточны, и Палата представителей голосовала против их применения при уголовных расследованиях. Когда популярность детекторов лжи стала падать, в бизнесе и системах управления возникла необходимость в создании нового заменяющего теста. Терялись миллиарды долларов из-за краж, низкой производительности и других видов нечестного поведения. Ответом на это было появление тестов на выявление честности. При проведении подобных личностных тестов пытаются выявить, являются ли тестируемые честными или нечестными и можно ли их приглашать на определенные должности. Сейчас используется более сорока подобных тестов, при помощи которых пытаются выявить такие человеческие черты, как надежность, склонность к отступничеству, подчинение социальным нормам, своенравие, враждебное отношение к правилам. Анализ показывает, что эти тесты недостаточно валидны. Они неточны, их легко подделать, часто их результаты интерпретируются неквалифицированными тестирующими. Важно отметить, что у данных тестов высокий показатель ложных обвинений (Camara & Schneider, 1994; Guastello & Rieke, 1991).

И с другими психофизиологическими тестами не все идет гладко. В городе Олд Таун, штат Мэн, офицер полиции был уволен после того, как отказался пройти плетизмографический тест пениса (penile plethysmograph test). Тест пытались применить для того, чтобы оценить сексуальные побуждения этого полицейского, который подозревался в приставании к детям.

Для того чтобы провести данный психофизиологический тест, пенис тестируемого опоясывается резиновой трубкой, наполненной ртутью, а затем перед ним демонстрируются видеозаписи или слайды с изображением обнаженных взрослых и детей разного пола. Когда испытуемый сексуально возбуждается, трубка растягивается, и ртуть фиксирует возбуждение. Специалисты, проводящие тест, составляют график и определяют, что сильнее возбуждает испытуемого: взрослые или дети, мужчины или женщины, секс с насилием или секс по согласию.

Психологи отмечают, что хотя плетизмографический тест пениса дает точные показатели полового возбуждения, он лишен прогностической валидности: по его результатам нельзя предсказать, будет ли индивид при наличии подобных чувств совершать какие-либо поступки (Barker & Howell, 1992). Исследователи также отмечают, что из всех людей, которых сексуально возбуждают дети, лишь немногие реально пытаются удовлетворить свои желания. Поэтому данный тест не может определить, совершил ли человек сексуальное преступление, и по результатам теста нельзя предсказать, намерен ли он совершить его в будущем.

Хотя тому офицеру полиции из штата Мэн не было предъявлено обвинение и его вина не была доказана, начальство в ультимативной форме потребовало от него или подать рапорт об увольнении, или пройти обследование у сексопатолога с последующим тестированием. В ответ офицер обвинил власти города Олд Таун в нарушении его гражданских прав. Он заявил, что никакие государственные органы не имеют права выставлять сугубо интимный физиологический тест условием для сохранения места работы. Суд постановил восстановить офицера на службе.

Жизнь может разительно измениться, если к человеку прикреплены ярлыки, будь то ярлык «нечестный», «преступный», «депрессивный» или «с сексуальными отклонениями». Тестирующие обязаны относиться к результатам своей работы очень осторожно, особенно в тех случаях, когда какие-либо результаты предаются гласности. Опросные средства, такие как детектор лжи, тест на выявление честности, а также плетизмографические тесты, имеют непосредственное отношение не только к научным законам — порой они могут нарушать наши гражданские права и причинять вред невинным людям.

---

Опросники ответов от респондентов

Как и личностные опросники, опросники ответов требуют от респондента подробной информации о себе самом, но эти тесты направлены на специфические сферы функционирования. Например, с их помощью можно измерять аффекты (эмоции), социальные навыки или познание. После тестов врачи могут определить, какую роль играет эта сфера в нарушениях у пациента.

Опросники эмоциональной сферы (affective inventories) измеряют такие эмоции, как тревожность, депрессия и гнев (Beidel, Turner & Morris, 1995). При проведении наиболее часто применяемого теста на выявление аффектов — опросника депрессии Бека (Beck Depression Inventory), который представлен в таблице 3.1, оценивается то, насколько подавленно люди себя ощущают и как депрессия влияет на функции в различных сферах. Опросники социальных навыков (Social skill inventories) обычно применяются исследователями бихевиористического и социокультурного направления. Респондентов просят указать, как бы они повели себя в различных социальных ситуациях (Wiggins & Trobst, 1997). Опросники, исследующие когнитивную сферу и ложные убеждения (Cognition inventories), выявляют в человеке типичные мысли и притворство, кроме того, с их помощью можно обнаружить дисфункциональный тип мышления, который может лежать в основе патологического поведения (Burgess & Haaga, 1994). Поэтому неудивительно, что подобные тесты часто используются практикующими специалистами и исследователями в области когнитивной психологии.

Опросник ответов — тест, предназначенный для оценки ответов индивида на темы, одной из специфических сфер функционирования, таких как аффект, социальные навыки или познавательные процессы.

Так как через опросники ответов информация получается непосредственно от респондента, то подобным тестам свойственна высокая очевидная валидность. За последние двадцать лет постоянно увеличивается число подобных тестов и количество врачей, которые их применяют. Однако такие опросники имеют значительные ограничения (Shedler et al., 1993). Они редко содержат вопросы, которые помогли бы выявить, насколько небрежны или неточны ответы испытуемых.

Более того, за исключением опросника Бека на выявление депрессий и некоторых других тестов, большинство подобных опросников не подвергалось тщательной стандартизации, и их надежности и валидности сомнительны (Sanderman & Ormel, 1992). Часто подобные опросники создаются в ответ на возникшую конкретную потребность, и их не проверяют на точность и полноту.

Психофизиологические тесты

Некоторые специалисты применяют психофизиологические тесты, при помощи которых физиологические реакции измеряются как возможные показатели психологических проблем (Stoyva & Budzynski, 1993). Интерес к подобным тестам возник, когда в некоторых исследованиях стали высказываться мысли о том, что состояния тревожности обычно сопровождаются физиологическими изменениями, а именно учащением ритма сердца, повышением артериального давления крови, повышением температуры, изменением кожно-гальванического рефлекса и сокращением мышц. Измерение физиологических изменений с тех пор стало играть важную роль при оценке многих психологических нарушений.

Психофизиологический тест — тест, при помощи которого измеряют физиологические реакции (такие как сердцебиение и напряжение мышц), в качестве возможных показателей психологических проблем.

Психофизиологические процедуры помогают при выявлении и решении медицинских проблем, таких как головные боли и гипертония (повышенное артериальное давление), которые связаны с психологическим состоянием человека. Как мы узнаем их 8-й главы, исследователи открыли, что подобные проблемы можно решить при помощи биологической обратной связи, методики, при которой пациенты получают точную информацию о том, как происходят основные физиологические реакции, а затем их постепенно обучают, как эти реакции контролировать (Blanchard, 1994; Stoyva & Budzynski, 1993). Например, когда пациенты с частыми приступами головной боли, связанной с напряжением мышц головы, подробно узнают об уровнях этого напряжения и учатся произвольно расслаблять данные мышцы, то приступы головной боли происходят реже.

Биологическая обратная связь — лечебная методика, при которой пациент получает точную информацию о том, как происходят основные физиологические реакции и его обучают, как можно их контролировать произвольно.

При проведении психофизиологических тестов, как и при проведении других клинических тестов, возникают некоторые проблемы. Многие из этих тестов требуют дорогостоящего оборудования, которое необходимо тщательно настраивать и обслуживать (Nelson, 1981). Помимо этого, психофизиологические измерения могут быть неточными и ненадежными. Лабораторное оборудование само по себе необычно, оно впечатляет, а иногда и пугает, что может возбудить нервную систему пациента и таким образом изменить его обычные физиологические реакции. Показатели физиологических реакций могут измениться и в том случае, когда измерения проводятся неоднократно в течение одного сеанса. Например, гальваническая реакция кожи часто снижается при повторном тестировании.

<Психологические заметки. Примерно 95% из того, что известно о мозге, получено за последние 10 лет (Roan, 1995).>

Нейрологические и нейропсихологические тесты

Некоторые проблемы личности или поведения индивида первоначально возникают из-за повреждений мозга или при изменениях мозговой деятельности. Травмы головы, опухоли мозга, дисфункция мозга, алкоголизм, инфекции и другие нарушения — все это может вызвать органические нарушения. Если предстоит серьезно лечить психическое расстройство, необходимо знать, не лежат ли в его основе какие-либо физиологические нарушения в мозгу (Mattis & Wilson, 1997).

Неврологический тест — тест, непосредственно измеряющий структуру или активность мозга.

Нейропсихологический тест — тест, при помощи которого выявляются мозговые нарушения измерением когнитивных и моторных характеристик, а также способности восприятия.

Существуют методики, которые могут помочь при выявлении патологий мозга. В последнее время разработано несколько неврологических тестов, направленных на прямое измерение структуры мозга и его активности. Сюда относятся аксиальная компьютерная томография (computerized axial tomogram, CAT scan), при которой рентгеновские лучи принимаются от мозга под разными углами; электроэнцефалография, при этой процедуре электрические импульсы мозга собираются при помощи проводов, прикрепленных к голове; позитронная эмиссионная томография (positron emission tomogram, PET scan), компьютерная запись уровня химической активности мозга, а также магнитно-резонансная томография (МРТ) (magnetic resonance imaging, MRI), при этой процедуре используется особое магнитное свойство определенных атомов, входящих в состав тканей, чтобы воссоздать подробную картину структуры мозга (Janicak & Winans, 1997).

Будучи очень тонкими, подобные неврологические процедуры все-таки не всегда способны выявить скрытые патологии мозга. Нейропсихологические тесты, разработанные в последнее время, хотя и имеют менее непосредственный подход при обследовании, могут выявить больше результатов. При проведении нейропсихологических тестов, для выявления более широких проблем, связанных с мозгом, в качестве показателей оцениваются когнитивные и моторные характеристики, а также способность восприятия (Butters et al., 1995; Matarazzo, 1992). Повреждения мозга особенно сильно влияют на зрительное восприятие, кратковременную память и визуально-моторную координацию, поэтому при проведении тестов в основном обращается внимание на данные области.

<Электроэнцефалограмма. Электроды, прикрепленные к черепной коробке, выявляют электрические импульсы мозга. Затем эти импульсы превращаются в чернильные линии на вращающейся разграфленной бумаге, чтобы воспроизвести электроэнцефалограмму. Электроэнцефалограмма в приведенном примере измеряла колебания мозга 4-месячного ребенка, которого стимулировали показом игрушек, и она оказалась единственным значительным показателем активности мозга.>

Грусть и мозг. Позитронная эмиссионнная томограмма (PET scan) человека с грустными мыслями показывает, какие области активности мозга соответствуют подобным изменениям настроения.

Визуально-моторный гештальт-тест Бендера (Bender Visual-Motor Gestalt Test), один из наиболее широко используемых нейропсихологических тестов, состоит из 9 карточек, на каждой из которых изображен простой рисунок (Bender, 1938) (см. рис. 3.3). Участвующие в гештальт-тесте Бендера рассматривают по одному рисунки на карточках и копируют их на листке бумаги. Позже они пытаются вновь нарисовать по памяти эти рисунки. К 12-ти годам большинство людей способны запомнить и воспроизвести эти рисунки. Заметные ошибки в точности изображения считаются отражением органических нарушений мозга. Данный тест способен выявить людей с органическими нарушениями в 75% случаев, что служит показателем высокой валидности (Heaton, Baade, & Johnson, 1978). Однако ни один нейропсихологический тест не способен точно отличить один специфический тип нарушений мозга от другого (Goldstein, 1990). Это является основным недостатком всех нейропсихологических тестов: в лучшем случае они оказываются довольно грубыми и общими сканирующими средствами при изучении нейрологических проблем. Для того чтобы добиться большей точности и четкости, специалисты часто применяют серию, или батарею, нейропсихологических тестов, каждый из которых направлен на выявление специфических нейрологических свойств.

Рис. 3.3. Гештальт-тест Бендера (The Bender Gestalt Test). В процессе данного теста испытуемые копируют на листке бумаги каждый из 9 рисунков, а затем рисуют их вновь по памяти. Значительные ошибки в рисунке (как это видно справа на рисунке, сделанном человеком с повреждением мозга) могут отражать некие органические дисфункции мозга. (Взято из книги Lacks, 1984, р. 33.)

Нейропсихологическая батарея тестов Халстеда-Рейтана (Halstead-Reitan Neuropsychology Battery) и Лурия-Небрасская батарея тестов (Luria-Nebraska Battery) — это две наиболее широко применяемые серии тестов (Reitan & Wolfson, 1985; Halstead, 1947).

Батарея — серия тестов, каждый из которых измеряет проявления специфической области.

Тесты на выявление интеллекта

Не существует согласованно принятого точного определения природы интеллекта, хотя большинство педагогов и клинических специалистов в целом согласны с ранним определением: интеллект это «способность толково рассуждать, хорошо соображать и понимать» (Binet & Simon, 1916, p. 192). Так как интеллект скорее является осознанным качеством, чем определенным физическим процессом, то его можно измерять лишь косвенным путем. В 1905 году французский психолог Альфред Бине (Alfred Binet) и его помощник Теодор Симон (Theodore Simon) создали mecm на выявление интеллекта, состоящий из серии задач, при решении требующих от индивида различных вербальных и невербальных навыков.

Тест на выявление интеллекта — тест, созданный для измерения умственных способностей человека.

Общий результат, полученный при проведении названного и разработанных позднее тестов на выявление интеллекта, называется коэффициентом умственного развития, или IQ.

Сейчас существует более 100 тестов по выявлению интеллекта, включая широко используемые тесты, такие как Интеллектуальная шкала Векслера для взрослых (Wechsler Adult Intelligence Scale), Интеллектуальная шкала Векслера для детей (Wechsler Intelligence Scale for Children), а также Интеллектуальная шкала Стенфорд-Бине (Stanford-Binet Intelligence Scale). Как будет рассмотрено в 15-й главе, тесты на выявление интеллекта играют важную роль при диагностировании умственной отсталости, а также помогают специалистам выявлять и другие психические проблемы (Hackerman et al., 1996; Skelton, Boik, & Madero, 1995).

Коэффициент умственного развития (IQ) — общий показатель, полученный при помощи тестов на выявление интеллекта, который рассматривается как предельный уровень интеллекта индивида.

Из всех клинических тестов тесты на выявление интеллекта проводятся наиболее тщательно. Подобные тесты стандартизированы на больших группах испытуемых, поэтому специалисты хорошо себе представляют, как соотносятся результаты каждого индивида с результатами большого количества людей. Тесты на выявление интеллекта также показывают и высокую надежность: люди, повторно прошедшие спустя несколько лет тот же самый тест IQ, получают примерно те же результаты (Kline, 1993). И, наконец, тесты IQ показывают довольно высокую валидность: результаты IQ у детей часто подтверждаются их успехами в школе (Ceci & Williams, 1997; Neisser et al., 1996).

<Вопросы для размышления. Как могли бы неправильно толковаться результаты теста IQ (коэффициента умственного развития) руководством школы, родителями или другими людьми? Как вы думаете, почему американское общество так интересуется понятием интеллекта и величиной IQ?>

<Пересмотренный вариант интеллектуальной шкалы Векслера для взрослых (The Wechsler Adult Intelligence Scale-Reviesed (WAIS-R). Широко применяемый интеллектуальный тест содержит 11 предметов, которые охватывают такие области, как фактическая информация, память, словарный запас, арифметический счет, расчет, а также координация глаз—рука.>

Тем не менее тесты на выявление интеллекта имеют серьезные недостатки. На результаты теста могут сильно влиять факторы, не связанные с интеллектом, такие как низкая мотивация и высокая степень тревожности (Vander-Molen et al., 1995; Frederiksen, 1993, 1986). Кроме того, язык, темы или поставленные задачи могут помочь одним людям получить успешные результаты, а других отодвинуть на задний план (Suzuki & Valencia, 1997; Helms, 1992). Подобно этому члены каких-либо групп меньшинств могут не иметь опыта в проведении подобных тестов или же могут чувствовать себя неловко с проводящими тест представителями этнического окружения. Другими словами, их результаты могут пострадать.

Клинические наблюдения

Кроме проведения интервью и тестов с индивидами, врачи могут систематически наблюдать их поведение (Sticker & Trierweiler, 1995).

При использовании одной из методик, которая называется естественное наблюдение, специалисты наблюдают своих пациентов в повседневной обстановке. При другой методике, а именно при проведении формализованного наблюдения, пациентов наблюдают в искусственной обстановке — это кабинеты специалистов или лаборатории. И, наконец, при самонаблюдении пациентов обучают умению наблюдать самих себя.

Естественные и формализованные наблюдения

Большинство естественных клинических наблюдений проводятся дома, в школах, в таких организациях, как больницы и тюрьмы, и в других общественных местах. При подобных наблюдениях основное внимание уделяется взаимоотношениям родители — дети, братья — сестры, учитель — ученик, а также агрессивному, разрушительному и пугающему поведению. Наиболее часто естественные наблюдения проводятся так называемыми включенными наблюдателями, наиболее значимыми людьми в окружении пациента, результаты наблюдения затем передаются специалисту.

Когда естественное наблюдение не дает нужных результатов, специалисты могут наблюдать пациентов в специально созданной для наблюдения обстановке. Комнаты наблюдения при медицинских офисах или в лабораториях используются для наблюдения взаимоотношений детей со своими родителями, ссорящихся супругов, людей, боящихся произносить речи во время произнесения речи, людей, испытывающих страх при приближении к пугающему объекту (Floyd, O'Farrell, & Goldberg, 1987; Field, 1977).

Несмотря на то, что специалистам очень помогает непосредственное наблюдение за поведением пациентов, клинические наблюдения имеют некоторые недостатки. Во-первых, подобные наблюдения не всегда надежны (Banister et al., 1994; Foster & Cone, 1986). Разные исследователи, наблюдая за одним и тем же человеком, могут обратить внимание на различные аспекты поведения, по-разному оценить этого человека и сделать неодинаковые выводы. Тщательная подготовка наблюдателей и применение контрольных списков наблюдения могли бы повысить уровень надежности наблюдений (Goodwin, 1995). Во-вторых, на надежность и точность наблюдений могут повлиять ошибки наблюдателей (Banister et al., 1994; Foster & Cone, 1986). Наблюдатель может быть очень перегружен работой, а это мешает ему наблюдать все важные события и поведение пациентов. Иногда при наблюдениях может проявиться «пассивность наблюдателя», которая заключается в том, что в результате усталости специалиста неуклонно снижается точность наблюдения или же происходит постепенное изменение критериев, принятых при наблюдении, что случается, если наблюдение проводится в течение слишком длительного периода (O'Leary & Kent, 1973). Другая возможность — это «предвзятость наблюдателя» — на оценки наблюдателя могут влиять информация и предположения, связанные с пациентом, которые ему уже известны (Goodwin, 1995; Shuller & McNamara, 1980).

Естественное (включенное) наблюдение — методика наблюдения за поведением, при которой врачи-клиницисты и исследователи наблюдают людей в их повседневной обстановке.

Формализованное наблюдение — методика наблюдения за поведением, при которой людей наблюдают в непривычной обстановке, в условиях медицинских офисов или лабораторий.

Реактивность индивида также может влиять на валидность клинических наблюдений, т. е. на поведение пациента может действовать само присутствие наблюдателя (Goodwin, 1995; Barker et al., 1994). Например, если школьники знают, что кто-то специально наблюдает за ними, они могут изменить свое обычное поведение в классе, возможно, чтобы произвести хорошее впечатление на наблюдателя.

И, наконец, при клинических наблюдениях может отсутствовать межситуативная валидностъ. Ребенок, который ведет себя в школе агрессивно, необязательно агрессивен дома или с друзьями после школы. Так как поведение часто специфично проявляется в определенных ситуациях, то наблюдения, проведенные в одних условиях, нельзя применить в другой обстановке (Simpson & Halpin, 1986).

Крупным планом

Угнетение, рабство и психическое здоровье: политика и диагноз

На всем продолжении истории стоящие у власти пользовались ярлыком «психически больной» при попытках контролировать людей, чьи взгляды являлись угрозой социальному порядку. В бывшем Советском Союзе это было обычной практикой. Там политическое несогласие считалось симптомом патологической функции мозга, и многие диссиденты отправлялись в психиатрические лечебницы.

При более тонком подходе культурные ценности страны могут повлиять на клинические оценки, сделанные специалистами. Историки Линн Гэмуэлл и Нэнси Томз (Gamwell & Tomes, 1995) отмечают, например, широко распространенное в Америке в XIX веке медицинское убеждение, что свобода приведет таких «примитивных людей», как коренные американцы, к безумию.

Действительно, медицинские эксперты того времени заявляли, что насильственное переселение некоторых племен в резервации было в интересах этих людей: это должно было, по их мнению, спасти индейцев от умопомешательства, которое грозило им в условиях свободного общества.

Медицинский служащий, под надзором которого проводилось «перемещение» племени чероки из родных мест в Оклахому, впоследствии с удовольствием отчитывался, что в течение всего времени перемещения 20 тысяч индейцев племени чероки (более 4-х тысяч из них умерло) он не наблюдал ни одного случая умопомешательства.

Рабовладельцам тоже хотелось верить, что рабам было психологически комфортно, а те, кто пытался бежать, или уже были безумны или близки к этому. Секретарь Штата Южная Каролина Джон Колхаун (John Colhoun) приводил в качестве свидетельства перепись населения США 1840 года, которую проводило его ведомство: перепись почти не выявила на Юге душевнобольных рабов, но зафиксировала многих бывших рабов с душевным расстройством на севере страны. Колхаун утверждал: «Данные по умопомешательству, выявленные переписью, безупречны. Исходя из этого наша страна должна сделать вывод о том, что уничтожение рабства будет для африканских негров в Америке проклятием, а не благом».

Работы медицинских специалистов того времени подтверждали существующее убеждение. Один из специалистов утверждал, что некоторые виды умственного расстройства свойственны только американцам африканского происхождения, к таким заболеваниям относится и драпетомания (drapetomania) (от латинского слова drapeta, что означает «беглый») — навязчивое стремление к свободе, что приводит некоторых рабов к побегу. Любой раб, который пытался бежать более двух раз, считался умалишенным.

<Развенчивая медицинские мифы. Фредерик Дуглас (Frederick Douglass) (1818-1895) стал одним из ведущих аболиционистов после того, как освободился из рабства. В своей автобиографии «Мое рабство и моя свобода» он бросил вызов понятиям драпетомании и другим мифам XIX века о рабстве и умственной неуравновешенности.>

Драпетомания давно забыта, но взгляды, которые хранит история культуры, продолжают влиять на психологические оценки и категории. Многие специалисты признают, что на примере таких понятий, как «гомосексуализм», «фригидность» и «мазохистская личность» — которые рассматривались как клинические категории в течение большей части XX века — хорошо видно влияние на клиническую оценку и диагноз исторических культурных взглядов, существующих в нашем обществе.

---

Самонаблюдение

Как мы ранее отмечали, личностные опросники и опросники для получения ответов являются тестами, при которых люди сообщают о собственном поведении, чувствах или познавательных способностях. Самонаблюдение примыкает к подобным оценочным тестам, в этой процедуре пациенты наблюдают самих себя и подробно сообщают о частоте появления определенного поведения, чувств или проявления познавательных способностей, которые происходят за время наблюдения (Nietzel et al., 1994).

Самонаблюдение — методика для наблюдения за поведением, при которой пациенты наблюдают самих себя.

Самонаблюдение имеет некоторые преимущества (Barker et al., 1994). Во-первых, это может оказаться единственно возможным путем для наблюдения редко проявляющихся эффектов.

Во-вторых, данная методика удобна при наблюдении за поведением, например, курением, употреблением алкоголя или наркотиков — в подобных случаях очень часто может оказаться, что другой способ наблюдения просто невозможен. В-третьих, самонаблюдение — это единственный путь для наблюдения и оценки собственных мыслей и восприятий.

Однако, подобно другим клиническим оценочным методикам, самонаблюдение не лишено недостатков. И в этом случае валидность является проблемой (Barker et al., 1994). Люди не всегда получают точные инструкции по проведению подобного наблюдения и не всегда стараются точно сообщать о своих наблюдениях. Более того, когда люди наблюдают самих себя, они могут непреднамеренно изменить свое поведение. Например, курильщики при самонаблюдении выкуривают меньше сигарет, чем обычно (Kilmann, Wagner & Sotile, 1977), наркоманы реже принимают наркотики (Hay et al., 1977), а учителя ставят больше хороших, чем плохих оценок своим ученикам (Nelson et al., 1977).

Резюме

Практикующие врачи-клиницисты прежде всего интересуются сбором индивидуальной информации о своих пациентах. Они пытаются как можно полнее понять специфическую природу и происхождение проблем личности при помощи оценки.

Клиническая оценка. Большинство оценочных клинических методов можно разделить на 3 основных категории: клинические интервью, тесты и наблюдения. Интервью могут быть неформализованными или формализованными. Типы тестов включают проективные, психофизиологические, нейрологические, нейропсихологические тесты, а также тесты ответов и тесты на выявление интеллекта.

Типы наблюдения делятся на естественные и формализованные наблюдения, а также на самонаблюдение.

Для того чтобы быть результативными, оценочные средства должны быть стандартизированы, надежны и валидны. Каждое из употребляющихся в настоящее время средств не обладает хотя бы одной из названных характеристик. Поэтому специалистам лучше пользоваться батареей оценочных методик.

Диагностика

Когда специалисты заканчивают проведение интервью, тестов и наблюдения, им предстоит сделать основные выводы о пациентах (Stricker & Trierweiler, 1995).

Эти выводы могут составить клиническую картину, то есть полную картину различных факторов, которые вызывают функциональные расстройства организма пациента (Tucker, 1998).

До некоторой степени выводы, которые делает клиницист, зависят от его теоретической ориентации. Врач, который занимался лечением Анжелы Саванти, придерживался бихевиористских взглядов на патологию, поэтому ее клиническая картина отражала формирующие и поддерживающие принципы, а также надежды, размышления и интерпретации Анжелы.

Анжела редко получала от матери поощрение за свои школьные успехи, но ее всегда ругали за все то, что, по мнению миссис Саванти, дочь выполняла плохо, будь то в школе или дома. Миссис Саванти неоднократно говорила своей дочери, что та ни на что неспособна и что все неудачи, которые происходят, связаны с ней самой, с ее недостатками. Когда мистер Саванти ушел из семьи, первой реакцией Анжелы было чувство, что она каким-то образом ответственна за этот уход. Из прошлого поведения матери Анжела научилась ждать, что ее могут в чем-то обвинить. В момент разрыва со своим женихом она не винила Джерри, а считала виноватой только себя. В результате уровень ее самооценки опустился еще ниже...

Супружеские отношения между отцом и матерью, их несогласие и ссоры, которые наблюдала Анжела, составили ее представление о семейной жизни. Из своих наблюдений Анжела сделала вывод о том, что такие же отношения в конце концов ждут ее и Джерри.

Неуверенность Анжелы усилилась после того, как она лишилась основного источника поддержки, которую ей давали отношения с Джерри. Несмотря на то, что девушку терзали сомнения, выходить ей замуж или нет, ей доставляло большое удовольствие общаться с Джерри.

Какие бы чувства ни испытывала Анжела, она могла разделить их только с Джерри и ни с кем другим. Анжела определила разрыв их взаимоотношений со стороны Джерри как доказательство того, что она недостойна интереса другого человека. Она представляла себе, что случившееся несчастье будет продолжаться, и связывала это с какой-то своей ошибкой. В результате у Анжелы началась сильная депрессия. (Leon, 1984, р. 123-125).

Когда данные оценки получены и составлена клиническая картина, врачи могут поставить диагноз (греческое слово diagnosis означает «умение разбираться») то есть они устанавливают, что психологические проблемы инвалида являются определенным типом расстройства (см. рис. 3.4). Когда врачи решат, поставив диагноз, что тип дисфункции отражает некое определенное расстройство, они могут сообщить, что подобный тип заболевания был выявлен у многих других людей, что этот тип заболевания был предметом изучения многих исследовательских работ и что он, возможно, будет поддаваться особым формам лечения (Bourgeois, 1995). Врачи смогут использовать в лечении все то, что известно о лечении подобного заболевания, чтобы помочь своему пациенту. Они, например, могут лучше прогнозировать течение болезни пациента и подобрать лечение, которое может оказаться эффективным.

Рис. 3.4. Сколько людей в Соединенных Штатах в течение своей жизни диагностировались по системе DSM? По сообщениям одного обзора почти половина. Некоторые из них перенесли два или более расстройств, явление, известное как сопутствующий патологический процесс (comorbidity). (Адаптировано по Kessler et al., 1994.)

Диагноз — определение того, что проблемы индивида отражают определенное расстройство.

Системы классификации

Принцип, лежащий в основе диагноза, прост. Когда определенные симптомы проявляются вместе (сочетание симптомов называется синдромом) в течение определенного периода, врачи считают, что эти симптомы составляют специфическое психологическое расстройство. Когда у людей проявляется определенное сочетание симптомов, диагносты относят их к определенной категории. Список таких категорий с описанием симптомов и указаниями о том, как относить расстройства индивидов к определенным категориям, называется классификационной системой.

Синдром — сочетание симптомов, которые обычно проявляются вместе.

Система классификации — перечень расстройств с описанием симптомов и указаний по постановке соответствующего диагноза.

В 1883 году Эмиль Крепелин (Emil Kraepelin) разработал первую современную классификационную систему патологического поведения (см. Главу 1). Его категории легли в основу психологической части Международной классификации болезней (ICD), классификационной системы, которая в настоящее время используется Всемирной организацией здравоохранения (World Health Organization) (Jablensky, 1995). Выше названные категории повлияли и на создание Диагностического и статистического руководства психических расстройств (DSM), классификационной системы, разработанной Американской психиатрической ассоциацией (American Psychiatric Association).

Международная классификация болезней (МКБ, ICD) — система классификации физических и психических расстройств, которые применяются Всемирной организацией здравоохранения.

Диагностическое и статистическое руководство психических расстройств (DSM) — система классификации психических расстройств, разработанная Американской психиатрической ассоциацией. DSM-IV — четвертое, находящееся в настоящее время в обращении издание Диагностического и статистического руководства психических расстройств.

С течением времени как система DSM, так и ICD претерпели изменения. Сейчас в Соединенных Штатах современное издание DSM-IV (АРА, 1994) является наиболее широко используемой системой классификации. Описание психических расстройств, представленных в данной книге, соответствуют категориям этого варианта системы (см. в Приложении «Диагностическая таблица DSM»).

<Нормальное поведение. Преобладающая симптоматика: характеризуется ненарушенными функциями в профессиональной, социальной и сексуальной сферах в течение года или дольше. В течение этого периода у индивида нет ни невротических, ни психотических симптомов, т. е. он не испытывает тревожности, депрессии, галлюцинаций, навязчивых идей. Суждения трезвы, самооценка высокая. Начальный возраст: рождение. Обычно этот диагноз ставился в начале XX века, сейчас такое состояние наблюдается редко.

Нормальное состояние кончилось? По мере того как расширяется перечень психических расстройств, некоторые клинические исследователи считают, что нормальное поведение все чаще рассматривается как сомнительное отсутствие проявления патологии (® by Doug Milman and Gerlad Mayerhofer, Are You Normal?, New York: Quill).>

Патология и искусство

История Давида Хелфготта: Когда ярлыки не действуют

Звезда австралийского пианиста Давида Хелфготта (David Helfgott) вспыхнула на мировой сцене зимой 1997 года. История его превращения из талантливого мальчика-пианиста в нервного, неуравновешенного юношу и, наконец, во вдохновенного концертного исполнителя рассказана в популярном кинофильме «Блеск» («Shine»). Положение пианиста волновало людей во всем мире, его игра завораживала, его концерты, билеты на которые распродавались полностью, посещало много людей.

Каждый, кто видел фильм «Блеск», знаком с симптомами Хелфготта, включая его порывистые, неоднократные объятия, сверхбыстрые объяснения и разговор с самим собой, например, «Это ужасно, это ужасно, это ужасно...», «Улыбайтесь, улыбайтесь, все улыбайтесь» (Chang & Gates, 1997 p. 62). Меньше ясности в том, к чему отнести эти симптомы. Обозреватели туманно намекали на психическое или нервное расстройство. Жена пианиста Джиллиан предпочитает считать его «восхитительно оригинальным». Психиатр Хелфготта отмечает, что «он не аутист, он не шизофреник, и его состояние можно назвать маниакальным скорее на словах, чем подтвердить клинически» (Chang & Gates, 1997, p. 63). Похоже, что отсутствие четкого диагностического ярлыка никого не волнует. Пожалуй, это прибавляет Хелфготту шарма и только усиливает восхищение публики.

<Вопросы для размышления. Почему проблема с четким диагнозом состояния Хелфготта столь сложна? Как может отсутствие диагностического ярлыка помочь людям видеть в Хелфготте личность, а не человека с психическим расстройством?>

---

DSM-IV

В перечне DSM-IV содержится приблизительно 400 психических расстройств. Каждая запись содержит описание критериев диагностирования заболевания и его основные клинические признаки — признаки, которые типичны для заболевания. В списке также описываются сопутствующие признаки, которые проявляются часто, но не всегда, а также особенности возраста, культуры и пола. И, наконец, включены сведения о распространенности заболевания, о риске, о течении заболевания, осложнениях, предрасположенности, проявлениях в семье.

Когда врачи используют DSM-IV для того, чтобы поставить диагноз, им необходимо оценить состояние пациента по пяти разделам (категориям) информации, представленной в данной системе. Подобное требование заставляет врачей рассматривать и использовать большой объем результатов наблюдений и других данных. Во-первых, они должны решить, одно или больше заболеваний выявлено у индивида по 1-й категории (Axis I), которая представляет собой обширный перечень клинических синдромов, которые обычно являются причиной многих расстройств. Некоторыми из наиболее распространенных расстройств, перечисленных в I категории (Axis I), являются расстройства, связанные с тревожностью и сменой настроения — проблемы, которые будут рассмотрены в последующих главах:

Расстройства, связанные с тревожностью. Тревожность является основным видом нарушений в этой группе расстройств. Люди испытывают различные беспокойства и тревоги (тревожность). Тревожность проявляется при особых ситуациях или перед особыми целями (фобии), люди переживают периоды паники (паническое расстройство), их преследуют навязчивые мысли или навязчиво повторяющееся поведение, а иногда и то и другое вместе (состояние навязчивых идей), или это затяжные реакции тревожности на необычные травматические события (острое стрессовое расстройство или посттравматическое стрессовое расстройство).

Расстройство поведения. Для расстройств этой группы характерны серьезные нарушения в поведении. Люди в течение длительного периода чувствуют крайне подавленное или, наоборот, слишком приподнятое настроение. К таким расстройствам относятся депрессия и биполярные расстройства (при которых периоды мании чередуются с периодами депрессии).

Далее диагносты должны определить, выявляется ли у индивида одно из расстройств по II категории (Axis II), куда включаются проблемы длительного характера, которые часто упускают из вида на фоне расстройств из I категории (Axis I). Только две группы расстройств относятся ко II категории (Axis II): умственная отсталость и расстройство личности. Эти виды расстройств мы также рассмотрим в последующих главах.

Умственная отсталость — люди с таким расстройством к 18 годам показывают ниже среднего умственные способности и способности к адаптации.

Расстройства личности. Люди с такими расстройствами показывают слишком большую негибкость и неспособность к адаптации в своем внутреннем опыте, а также во внешнем поведении, которые длятся в течение многих лет. Люди с социальными расстройствами личности («антисоциальная личность») постоянно игнорируют и нарушают права других людей. Те люди, чье расстройство называется «зависимая личность» (dependent personality disorder), постоянно зависят от других, цепляются за других, покорны им и очень боятся потерять эту связь.

Хотя обычно людям ставят диагноз в соответствии с I категорией или со II категорией (Axis I или Axis II), диагноз может быть поставлен и на основании данных из обеих категорий. Анжеле Саванти поставили бы первый диагноз по I категории (Axis I) — депрессия (одно из расстройств настроения). Давайте дополнительно предположим, что врач считает, что в рассказе о своей жизни Анжела отразила зависимость поведения. В этом случае ей бы поставили диагноз в соответствии со II категорией (Axis II) — зависимость личности.

Оставшиеся категории системы DSM-IV предоставляют врачам другие факторы. III категория (Axis III) включает информацию об общем физическом состоянии индивида, которое может беспокоить его в данное время. IV категория (Axis IV) содержит информацию о специальных психосоциальных проблемах или проблемах окружения, с которыми сталкивается человек, это могут быть школьные или семейные проблемы. V категория (Axis V) собирает информацию об общей оценке функционирования (GAF) — это общая оценка психологической, социальной и профессиональной активности пациента.

Если бы у Анжелы Саванти, к примеру, был диабет, врач мог включить этот факт в информацию III категории (Axis III). Факт разрыва отношений Анжелы со своим женихом мог быть отмечен в IV категории (Axis IV). Из-за того, что во время постановки диагноза у Анжелы наблюдались признаки легкого расстройства социального функционирования, оценка ее активности по V категории (Axis V) составляет примерно 55 GAF, что соответствует среднему уровню дисфункции.

Полный диагноз Анжелы Саванти был бы таким:

I категория (Axis I) : Депрессия

II категория (Axis II): Зависимая личность

III категория (Axis III): Диабет

IV категория (Axis IV): Проблема, связанная с социальным окружением (расторжение помолвки)

V категория (Axis V): GAF = 55.

<Психологические заметки. Семейные врачи-терапевты выявляют менее одной трети всех клинических расстройств, с которыми они сталкиваются. Большинство невыявленных случаев заболевания имеют слабые симптомы. Врачи обычно правильно определяют лишь пациентов, страдающих от главного расстройства — депрессии (Coyne, Schwenk & Fechner-Bates, 1995).>

Надежность и валидность классификации

О классификационной системе, как и о методе оценки, судят но ее надежности и валидности. В данном случае надежность проявляется в том, что различные диагносты соглашаются с тем, что тип наблюдаемого поведения следует отнести к данной категории. Первоначальные версии системы DSM в лучшем случае имели умеренную надежность (Nietzel et al., 1994; Kirk & Kutchins, 1992). В начале 60-х годов четыре врача, полагаясь на систему DSM-I, независимо провели интервьюирование 153 пациентов (Beck et al., 1962). Только 54% поставленных ими диагнозов совпали. Так как все четыре врача были опытными диагностами, то неудача в согласованности при постановке диагнозов наводила на мысль о недостатках классификационной системы. Система DSM-IV показала наивысшую надежность по сравнению с любым из предшествующих вариантов (АРА, 1994). Разработчики нового варианта начали с внимательного изучения материалов, чтобы выявить, какие категории из предыдущих вариантов системы туманны и ненадежны (Livesley, 1995; АРА, 1994). После разработки новых диагностических критериев авторы провели полевые испытания (field trials), чтобы убедиться, что новые критерии и категории действительно надежны. Однако многие клиницисты считают, что следует подождать, пока система DSM-IV будет более широко использована и проверена, прежде чем будут сделаны выводы о ее надежности (Klein, 1995; Kirk & Kutchins, 1992).

Валидность классификационной системы — это точность информации, которую предоставляют диагностические категории данной системы. Для врачей важны те категории, которые обладают прогностической валидностью, т. е. когда категория в системе помогает прогнозировать будущие симптомы или проявления. К примеру, общим симптомом основных депрессивных расстройств является или бессонница или избыточный сон (гиперсомния). Когда врачи поставили Анжеле Саванти диагноз «депрессия», они ожидали, что у нее со временем появятся проблемы со сном, хотя их и не было в настоящее время. Еще врачи надеялись, что ей поможет лечение, которое оказалось эффективным для других пациентов с депрессией. Чем чаще подобные прогнозы оказываются точными, тем выше прогностическая валидность категорий данной системы.

Разработчики DSM-IV пытались повысить валидность этой новейшей версии DSM, снова изучая исследовательские материалы и проводя многочисленные испытания. Итак, новые критерии и категории системы DSM-IV, возможно, имеют более высокую валидность, чем более ранние версии DSM, но как и надежность DSM-IV, так и ее валидность требует еще обширной проверки (Tucker, 1998; Clark, Watson & Reynolds, 1995).

<Психологические заметки. Перепись в Соединенных Штатах 1840 года называла только одну категорию психического расстройства — «идиотизм/безумие». В переписи 1880 года было перечислено 7 категорий. Когда в 1952 году появилась DSM-I, в нее было включено 60 категорий. Сейчас в DSM-IV перечислено 400 категорий.>

Опасность ошибочных диагнозов и диагностических ярлыков

Даже при наличии оценочных данных, заслуживающих доверия, а также надежных и валидных классификационных категорий врачи иногда могут прийти к ложному заключению (Stricker & Trierweiler, 1995; Nietzel et al., 1994). Как и любые другие люди, при сборе информации врачи похожи на неотлаженные процессоры. Исследования показывают, что они придают слишком большой вес первой полученной информации и меньше ценят ту, которую получили позже (Meehl, 1960). В дополнение к этому врачи иногда придают слишком большое значение некоторым определенным источникам информации, таким как сообщение родителей о своем ребенке, и не обращают внимания на точку зрения самого ребенка (МсСоу, 1976). И, наконец, на их суждения могут влиять личные предубеждения — пол, возраст, раса, социоэкономический статус, список можно продолжить (Whaley, 1998; Strakowski et al., 1995; Jenkins-Hall & Sacco, 1991).

<Сила наклеенного ярлыка. Разглядывая эту фотографию конца XIX века, на которой изображена бейсбольная команда Гомеопатической психиатрической лечебницы в городе Миддлтаун, штат Нью-Йорк, многие считают, что команда игроков состоит из пациентов. Они даже «видят» депрессию и смятение на лицах и в позах игроков. В действительности игроки — это сотрудники из числа персонала больницы, некоторые из них даже старались специально устроиться на эту работу, чтобы играть в больничной команде.>

Поэтому не вызывает большого удивления, что иногда при научном изучении находят ужасающие ошибки в поставленных диагнозах, особенно в больницах (Chen, Swann, & Burt, 1996). В одной работе сообщалось, что в Нью-Йоркской психиатрической больнице команду врачей-клиницистов попросили переоценить выбранные наугад медицинские карты 131 пациента, провести беседы с этими пациентами и поставить в каждом случае диагноз (Lipton & Simon, 1985). После проведенной работы исследователи сравнили вновь поставленные диагнозы с первоначальными. Хотя 89 пациентам первоначально был поставлен диагноз шизофрения, только 16 получили такой диагноз при переоценке. Тогда как только 15 пациентов имели первоначальный диагноз «расстройство настроения», при переоценке этот диагноз был поставлен 50 пациентам. Врачам важно знать, что встречаются большие диагностические несоответствия. Кроме возможных ошибок при постановке диагноза сама процедура классификации при диагностировании людей может привести к неожиданным результатам. Как мы отмечали во 2-й главе, многие теоретики социокультурного направления считают, что диагностические ярлыки могут стать самоисполняющимися пророчествами (Scheff, 1975; Rosenhan, 1973). Когда людям ставят диагноз психического расстройства, окружающие могут начать смотреть и реагировать на них соответственно такому ярлыку. Если другие воспринимают их как слабоумных и ждут от них, что они будут играть роль больных, они могут начать считать себя больными и будут вести себя как больные. Так как пророчество сбывается, ярлык «пациент» кажется оправданным.

<Психологические заметки. В последние годы психиатрические ярлыки стали названиями многих рок-ансамблей: 10000 Maniacs (10000 маньяков), Suicidal Tendences (Склонность к самоубийству), Xanax 25 (Ксанакс 25), Mental as anything (Психи, если хотите), Jane's addiction (Наркомания Джейн), Therapy (Терапия), Psychotica (Психотика), Multiple Personalities (Раздвоенные личности), Self-Haters Orchestra (Оркестр самоненавистников).>

Более того, наше общество ставит позорное клеймо на патологию (Raguram et al., 1996). Людям, которые отнесены к категории психических больных, трудно устроиться на работу, особенно на ответственную, или войти в какой-то новый круг социального общения. Однажды присвоенный, ярлык может прилипнуть к ним надолго.

Из-за таких проблем некоторые врачи хотели бы отказаться от диагнозов. Другие с этим не согласны. Они считают, что мы просто должны работать, чтобы расширять то, что известно о психических расстройствах, и улучшать методику диагностирования (Chen et al., 1996; Akiskal, 1989). Они полагают, что классификация и диагноз крайне необходимы для понимания и лечения больных людей (Reid, 1997).

Резюме

После сбора и интерпретации оценочной информации клиницисты составляют картину заболевания и подходят к постановке диагноза. Диагноз выбирается по классификационной системе. В Соединенных Штатах самой широко используемой системой является «Диагностическое и статистическое руководство психических заболеваний» (DSM).

DSM-IV. Самой последней версией системы DSM является система, известная как DSM-IV. Врачи должны оценить состояние пациента по пяти разделам или категориям информации (Axes). Так как система DSM-IV новая, ее надежность и валидность должны еще получить обширную клиническую проверку.

Опасность. Даже при наличии оценочных данных, заслуживающих доверия, а также надежных и валидных классификационных категорий клиницисты не всегда приходят к правильному заключению. Более того, вред, который наносят диагностические ярлыки, может оказаться губительным для диагностируемого человека.

Лечение

В течение 10 месяцев Анжелу Саванти лечили от депрессии и сопутствующих симптомов. В течение этого периода ей стало значительно легче, как видно из следующей записи:

Депрессия Анжелы стала не такой глубокой по мере того, как она начала делать успехи в лечении. За несколько месяцев до окончания лечения она возобновила встречи с Джерри. Анжела обсуждала с Джерри то, что она находит успокоение в выражении своих чувств, и высказывала надежду, что Джерри станет более откровенным с ней. Они говорили о причинах, которые в прошлом вызывали у Анжелы чувство раздвоенности в отношении к замужеству, и вновь заговорили о возможности брака. Джерри, однако, не требовал установления определенной даты, а Анжела чувствовала, что она не так боится замужества, как это было раньше...

Психотерапия дала Анжеле возможность научиться выражать свои чувства к людям, с которыми она общалась, и это было очень полезно для нее. Важно, что она смогла сделать выводы из обучающего опыта терапии и выработать свою собственную модель поведения в возобновленных отношениях с Джерри. Анжеле еще предстоит проделать большой путь для изменения характерных для нее взаимоотношений с другими людьми, но она уже сделала некоторые важные шаги в потенциально более удачном направлении. (Leon, 1984, р. 118, 125)

Лечение явно помогло Анжеле, и к его завершению она стала более счастливым, более деятельным человеком, чем та женщина, которая впервые обратилась за помощью 10 месяцев назад. Но как удалось лечащему ее врачу выбрать программу лечения, которая оказалась столь полезной для Анжелы?

Выбор лечения

Врач начал с оценки информации. Зная природу и причины проблем, которые беспокоили Анжелу, врач на основе информации мог принять решение о лечении. Врач также принял в расчет диагностическую информацию и выбрал метод лечения, который, как было известно, помогал в случаях с депрессией.

На выбор методики лечения влияют также и другие факторы. Планы лечения являются типичным отражением теоретической ориентации врачей и той методики, к которой они привыкли при лечении. Как только врач начинает применять эффективную модель лечения, он ближе и ближе знакомится с ее принципами и методикой и стремится использовать ее в дальнейшей работе со своими пациентами (Goldfried & Wolfe, 1996).

Результаты научного исследования тоже могут иметь значение. Многие клиницисты говорят, что они расценивают исследование как руководство к практической работе (Beutler et al., 1995). Однако в действительности не все врачи читают научные статьи, поэтому опубликованные научные исследования не могут оказать на них непосредственное влияние (см. рис. 3.5). Действительно, если судить по сообщениям, современные врачи собирают основную информацию о новейших достижениях в своей области от коллег, из профессиональных информационных бюллетеней, на семинарах, конференциях, из книг и т. п. (Goldfried & Wolfe, 1996; Beutler et al, 1995). Однако точность информации и польза от названных источников очень различается.

Рис. 3.5. Какие источники информации о психотерапии практики-клиницисты считают для себя наиболее полезными? По сведениям одной обзорной статьи, почти половина всех врачей чаще всего полагается на опыт общения со своими пациентами. Врачи-практики в принципе ценят научные данные, но относительно немногие в своей работе полагаются главным образом на психотерапевтические исследовательские данные, книги или научные статьи или на свою исследовательскую работу (Morrow-Bradley & Elliot, 1986, адаптировано).

И, наконец, при выборе лечения на врачей может повлиять общее состояние знания в клинической области. Что мы знаем в настоящее время о лечении и эффективности лечения? И какие возможности можно использовать для решения конкретных лечебных проблем? Ответы на такие вопросы не всегда ясны.

<Вопросы для размышления. Как могут люди принять разумное решение относительно выбора врача и методики лечения, когда они ищут врачебной помощи? Какую информацию должны предоставлять пациенту врачи о методике лечения и о своей профессиональной подготовке?>

Эффективность лечения

В целом в настоящее время в клинической практике используются около 400 форм лечения (Garfield & Bergin, 1994; Karasu, 1992).

Возможно, поэтому самым важным вопросом о лечении будет вопрос, действительно ли лечение дает те результаты, какие предполагалось получить (Lichtenberg & Kalodner, 1997). Действительно ли, что определенное лечение реально помогает людям преодолеть их психологические проблемы? На первый взгляд, вопрос может показаться простым. На самом деле это один из наиболее сложных вопросов, на который должны ответить клинические исследователи (Strupp, 1996; Persons, 1991).

Первая трудность заключается в том, как определить «успешность» лечения (Strupp, 1996, 1989). Если, как предполагает лечащий врач Анжелы, ей еще предстоит после завершения лечения многое сделать для улучшения своего состояния, то можно ли считать ее лечение успешным?

Вторая проблема заключается в том, как измерить улучшение состояния? (Sechrest, McKnight, & McKnight, 1996; Strupp, 1996). Должны ли исследователи одинаково оценивать сообщения пациентов, их друзей, родственников, лечащих врачей и учителей? Должны ли они использовать шкалы измерений, опросники, интуицию врача, наблюдения или какие-то другие способы измерения?

Возможно, самой большой трудностью в выявлении эффективности лечения является определение степени точности и сложности методов лечения, которые используются в настоящее время. Люди различаются своими проблемами, чертами личности, а также мотивацией при обращении за помощью к врачу. Врачи отличаются умением, опытом, ориентацией и личностью (Garfield, 1998). Методики терапии отличаются теоретической основой, размером и тактикой проведения. Так как на прогресс лечения пациента влияют названные факторы и многие другие, то данные, полученные в отдельном исследовании, не всегда могут использовать другие врачи и применять их на других больных. Точные процедуры исследований сталкиваются с некоторыми из этих проблем. Используя контрольные группы, делая случайные назначения, подбирая парных пациентов, врачи могут делать определенные выводы о различных типах лечения. Однако даже в хорошо разработанных исследованиях сложность лечения мешает сделать окончательные выводы (Kazdin, 1994).

Несмотря на трудности, оценка эффективности методик лечения все же должна производиться, и во главе этой работы должны стоять исследователи-клиницисты (Beutler, 1998; Kendall, 1998; Lambert & Bergin, 1994). Необходимо провести сотни исследований, особенно посвященных результатам лечения, по которым измеряется эффективность различных типов лечения, и проанализировать их в критических обзорах для того, чтобы сделать окончательные выводы. Исследования обычно отвечают на один из трех вопросов:

1. Эффективна ли терапия в целом?

2. Эффективны ли в целом определенные виды терапии?

3. Эффективны ли определенные виды (техники, приемы) терапии для решения определенных проблем?

Эффективна ли терапия в целом?

В исследованиях высказывается мысль о том, что часто терапия оказывается более полезной, чем отсутствие лечения или плацебо (Hoollon, 1996; Lambert & Bergin, 1994). В одном из первых проведенных критических обзоров анализировалось 375 точно выполненных научных исследований, охватывающих в общем почти 25000 человек, в лечении которых использовались разнообразные методики лечения (Smith, Glass & Miller, 1980; Smith & Glass, 1977). Обозреватели объединяли данные из анализируемых исследований, используя специальную статистическую методику, которая называется метаанализ. Они вычислили в процентном отношении улучшение состояния каждого пациента, получавшего лечение, и каждого контрольного индивида, не получавшего лечения, и измерили среднюю разницу между двумя группами. По данным этого статистического анализа в среднем человек, получавший лечение, улучшил свое состояние на 75% по сравнению с контрольными индивидами, не получившими лечения (см. рис. 3.6). Другие метаанализы выявили похожую взаимосвязь между лечением и улучшением состояния (Lambert, Weber, & Sykes, 1993; Crits-Cristoph et al., 1991).

Рис. 3.6. Помогает ли терапия? Объединив результаты сотен работ, исследователи обнаружили, что средний индивид, который получал психотерапевтическое лечение, улучшил свое состояние больше, чем это сделали 75% всех пациентов с подобными проблемами, которые не получали лечения (Адаптировано по книгам Lambert, Weber & Sykes, 1993; Smith, Glass & Miller, 1980; Smith & Glass, 1977).

<«К счастью, психоанализ не является единственно возможным путем решения внутренних конфликтов. Сама жизнь все еще остается очень эффективным врачевателем.» — Карен Хорни (Karen Horney), «Наши внутренние конфликты» 1945.>

Несколько лет тому назад широко читаемый журнал Consumer Reports также провел анализ. Журнал обратился к читателям с просьбой сообщить о своем опыте лечения и удовлетворенности от него (Seligman, 1995). Ответы прислали более 4000 читателей, которые тоже считали, что лечение часто было полезным или, по крайней мере, удовлетворительным. Около 54% респондентов были в «очень плохом состоянии», когда они впервые обратились за лечением, и им терапия «помогла очень значительно».

Некоторых врачей беспокоит важный вопрос: Может ли терапия быть вредной? Даже Фрейд считал, что терапия обладает такой возможностью (Kardiner, 1977), и в некоторых исследованиях отражено, что состояние небольшого процента пациентов ухудшается из-за терапии (Lambert & Bergin, 1994; Mays & Franks, 1985). Старые симптомы у таких больных становятся более интенсивными или развиваются новые (Lambert, Shapiro & Bergin, 1986; Hadley & Strupp, 1976).

Эффективны ли специальные методы лечения?

В исследованиях, которые мы анализировали, все виды терапии перемешаны, поэтому можно оценивать лишь их общую эффективность. Однако многие исследователи считают неправильным рассматривать все терапевтические направления одинаково. Один критик высказал мысль о том, что подобные исследования проводятся под знаком мифа о «единообразии» — ошибочное представление о том, что вся терапия равноценна, независимо от подготовки, опыта, теоретической направленности врача и его личности (Kiesler, 1995, 1966).

Поэтому эффективность определенных методов лечения анализируется при альтернативном подходе. Исследования подобного типа обычно выявляют основные методы вмешательств, которые действуют лучше, чем отсутствие лечения или плацебо (Prochaska & Norcross, 1994). В некоторых других исследованиях сравнивались между собой различные специальные методы лечения и было установлено, что ни одна из форм терапии не выделяется среди других (Seligman, 1995; Luborsky et al., 1975).

Если различные виды терапии имеют одинаковую степень успеха, то будут ли они успешны, если их применять вместе? Движение сближения пытается выявить набор общих стратегий, которые были действенны в работах всех врачей, добившихся успеха, независимо от специфической ориентации врача (Drozd & Goldfried, 1996; Beutler, Machado & Neufeldt, 1994). Рассмотрение работ врачей, добившихся наиболее успешных результатов, показывает, что обратная связь чаще всего помогает пациентам сосредоточиться на своих мыслях и поведении, а также дает возможность врачу понять свои взаимодействия с пациентом и пытаться ему помочь. Короче говоря, врачи, добивающиеся успешных результатов в своей практической работе, могут пользоваться одинаковыми методиками в отличие от теорий, которых они придерживаются (Korchin & Sands, 1983).

Движение сближения (rapprochement movement) — попытка собрать общие методики, которые проходят по работам всех эффективно работающих лечащих врачей.

Крупным планом

Этнические меньшинства и система психического здоровья

Исследователи и врачи-практики в последнее время стали интересоваться представителями групп этнических меньшинств, которые нуждаются в службе психологической помощи. Если взять, например, американцев африканского происхождения или коренных американцев (индейцев), то они также часто, как и белые американцы, обращаются в службу психического здоровья, представители же других этнических групп, а именно американцы азиатского и испанского происхождения, меньше обращаются в такие учреждения (Flaskerud & Hu, 1992; Sue, 1991, 1977). Следует добавить, что афро-американцы, злоупотребляющие наркотиками или алкоголем, реже обращаются за лечением, чем белые американцы с подобными проблемами (Booth et al., 1992; Longshore et al., 1992).

Несколько факторов приводят к тому, что представители этнических меньшинств не полностью используют службу психического здоровья. Культурные традиции, языковой барьер, отсутствие информации об имеющихся службах иногда мешают представителям меньшинств обращаться за помощью. Более того, многие представители национальных меньшинств просто не доверяют медицинским учреждениям, а полагаются на средства, которые традиционны в их непосредственном социальном окружении. Некоторые американцы испанского происхождения верят в духов: злые духи якобы могут вселиться в человека и вызвать психические расстройства, а добрые духи — излечить эти болезни (Rogler, Malgady, & Rodriguez, 1989). Такие люди будут искать помощь не у врачей, а у народных целителей, членов семьи и друзей.

Проведенные исследования показали, что более высокий процент афро-американцев, индейцев, американцев азиатского и испанского происхождения не обращаются за лечением по сравнению с белыми американцами (Wierzbicki & Pekarik, 1993). Обнаруженные данные могут быть связаны с экономикой. Обычно не обращаются за врачебной помощью люди из бедных слоев, а представители этнических меньшинств в среднем имеют более низкие доходы. Можно добавить, что представители таких групп могут отказаться от лечения, поскольку не чувствуют, что лечение им помогает, или из-за того, что национальные и культурные различия мешают им установить доверительные отношения с врачом (Whaley, 1998; Sue, 1991).

В Калифорнии изучали подростков до 20 лет, и это дало новые сведения о том, что подростки испанского, азиатского и африканского происхождения обычно лечатся в общественных больницах, тогда как белые подростки — в частных психиатрических лечебницах (Mason & Gibbs, 1992). Единственным объяснением этого различия является то, что белые американские подростки, вероятно, имеют такие возможности медицинского страхования, которые могут обеспечить оплату лечения в частных клиниках (Mason & Gibbs, 1992).

В последнее время врачи разработали несколько лечебных методик, учитывающих культурные различия пациентов, которые адресованы членам этнических меньшинств (Prochaska & Norcross, 1994; Watkins-Duncan, 1992). Такой подход к лечению часто включает некоторые характерные особенности, а именно попытки 1) помочь повысить членам этнической группы осознание того, как влияет основная культура страны на их собственную культуру, на их взгляды и поведение; 2) помочь этим индивидам выразить подавляемое раздражение и как-то поладить со своими страданиями; 3) помочь им сделать выбор, который бы работал на них, а также находить общее в двух культурах и сохранять равновесие, которое подходило бы для них.

В то же самое время стало увеличиваться количество исследовательских работ о лечении людей из групп этнических меньшинств. В этой области исследования появились некоторые новые перспективы (Whaley, 1998; Prochaska & Norcross, 1994; Sue, Zane & Young, 1994):

1. Группы этнических меньшинств в целом не получают полного обслуживания в системе психического здоровья.

2. По результатам одних исследований, пациенты из групп этнических меньшинств так же хорошо, как и белые американцы улучшали свое состояние, по результатам других — гораздо меньше, однако ни в одном из исследований, в которых проводилось сравнение, их состояние не улучшалось больше, чем состояние белых американцев.

3. Пациенты из групп этнических меньшинств предпочитали этнически близких им врачей.

4. Участие в лечении этнически близкого пациенту врача часто улучшает результаты лечения, особенно в тех случаях, когда основной язык пациента — не английский.

5. Повысить эффективность лечения может то, насколько чутко врач подходит к культурным проблемам пациента, считается с его обычаями и нравами, а также, насколько тщательно врач выбирает методику лечения (особенно для лечения детей и подростков); повышению эффективности лечения способствуют и профилактические программы, из которых представители этнических меньшинств узнают, чего можно ожидать от лечения.

6. Отмечается нехватка врачей из групп этнических меньшинств.

7. Исследователи и врачи-практики должны учитывать не только те различия, которые существуют между группами этнических меньшинств, но и различия внутри групп.

---

Эффективны ли специфические формы терапии при определенных расстройствах?

Люди с различными расстройствами могут по-разному реагировать на различные формы терапии.

Влиятельный клинический исследователь Гордон Паул (Gordon Paul) несколько лет тому назад сказал, что наиболее адекватным вопросом относительно эффективности терапии был бы такой: «Какое специфическое лечение и кем проведенное может стать наиболее эффективным для этого индивида с той особой проблемой и при стечении каких обстоятельств?» (Paul, 1967, р. 111). Ученые исследуют, как отдельные эффективные терапии применяются при лечении определенных расстройств, и результаты исследования часто выявляют значительные различия в подходах к лечению (De Rubeis & Crits-Christoph, 1998; Kazdin & Weisz, 1998).

Когнитивно-поведенческие методы лечения, например, оказываются наиболее эффективными из всех видов терапий при лечении фобий (Wolpe, 1997; Emmelkamp, 1994), тогда как лекарственная терапия является единственным эффективным лечением шизофрении (Lieberman et al., 1996; Meltzer et al., 1996).

Исследования также показывают, что при некоторых клинических проблемах больше подходит комбинированный метод (Beitman, 1996, 1993; Sander & Feldman, 1993). К примеру, лекарственная терапия иногда сочетается с определенными формами психотерапии при лечении депрессии. Сейчас становится обычным для пациента наблюдение двумя врачами: психофармакологом (или фармакотерапевтом) — психиатром, который главным образом выписывает лекарства, а также психологом, социальным работником или врачом, который проводит психотерапию (Woodward, Duckworth & Gutheil, 1993). Выявление того, как специфические терапии справляются с определенными расстройствами, может помочь и врачам и пациентам принять более правильное решение о лечении (Beutler, 1991, 1979). К этому вопросу мы будем обращаться по мере исследования расстройств, на борьбу с которыми должны быть направлены различные терапевтические методы.

Психофармаколог — психиатр, который главным образом прописывает лекарства. Такого специалиста также называют фармакотерапевтом.

Резюме

На решения врачей о лечении может повлиять оценочная информация, диагноз, теоретическая ориентация врача, знакомство с исследованиями и состоянием знаний в своей области.

Эффективна ли терапия? Определение эффективности лечения является трудным из-за того, что врачи по-разному определяют и измеряют успех. Степень точности и сложность современных методов лечения также являются проблемой. Изучение результатов терапии привело к трем основным выводам: 1) Люди, получающие лечение, чувствуют себя лучше, чем люди с такими же проблемами, но не получающие лечения. 2) Общая эффективность значительно не отличалась при разных видах терапий. 3) Определенные методы терапии или их комбинация при некоторых видах расстройств оказываются более эффективными, чем другие.

Подводя итоги

Во 2-й главе мы могли наблюдать, что современные основные модели патологического поведения значительно отличаются своей формой, результатами и лечением. Поэтому неудивительно, что врачи тоже различаются по своему отношению к оценке и диагнозу. Не должно удивлять и то, что специалисты, которые предпочитают определенные методики оценки, часто подсмеиваются над теми, кто пользуется другими методами. Однако пока никто не может похвалиться единоличными правами на клиническую оценку и диагноз. Каждое из сотен доступных средств имеет значительные ограничения и каждое представляет в лучшем случае неполную картину того, как и почему у человека протекают какие-либо расстройства.

Конечно, некоторые методы оценки получили более широкую научную разработку, чем другие, и клиницисты должны обращать внимание на подобные данные при выборе средств оценки. Однако при современном состоянии оценки и диагноза было бы ошибочным полагаться на какой-либо один из подходов. Отчасти поэтому клиницисты сейчас используют в своей работе батарею оценочных средств.

За последние несколько десятилетий изменилось отношение к клинической оценке (Nietzel et al., 1994). Много лет метод оценки высоко ценился в клинической практике. Однако по мере того, как в 60-х и 70-х годах выросло число клинических моделей, приверженцы каждой модели стали предпочитать одни методики другим, и интерес к методу оценки ослаб. Между тем исследования стали выявлять, что многие методики неточны или непостоянны. В этой атмосфере некоторые клиницисты перестали доверять систематической оценке и диагнозу, а некоторые даже стали небрежно подходить к решению подобных задач.

Сейчас вновь стал повышаться интерес к оценке и диагнозу. Подтверждением возросшего интереса является разработка более точных диагностических критериев, как это представлено в DSM-IV. Другим подтверждением в клинической области является усиление понимания того, что определенные расстройства — например, болезнь Альцгеймера — могут быть четко идентифицированы только после проведения высокоточных процедур измерения.

Наряду с возобновлением интереса к методам исследования увеличилось количество исследований (Exner, 1997; Cramer, 1996). Сегодня исследователи активно изучают различные методики оценки, поэтому клиницисты могут решать свои задачи с большей точностью и постоянством. Исследования и прежде всего возобновленный интерес к систематической оценке являются доброй вестью для людей с психологическими проблемами, а также для тех, кто хочет им помочь.

Ключевые термины

Идиографическое понимание

Оценка

Стандартизация

Надежность

Ретестовая надежность

Межэкспертная надежность

Валидность

Очевидная валидность

Прогностическая валидность

Совпадающая валидность

Клиническое интервью

Неформализованное (неструктурированное) интервью

Формализованное (структурированное) интервью

Бланк интервью

Исследование психического статуса (состояния)

Тест

Проективный тест

Тест Роршаха

Тест тематической апперцепции

Тест незаконченных предложений

Тест «Нарисуй человека»

Личностный опросник (тест)

Миннесотский многофакторный личностный опросник

Психологический профиль

Перечень ответов

Опросник для получения ответов от респондента

Опросник для исследования эмоциональной сферы

Опросник социальных навыков общения

Опросник для исследования отклонений в когнитивной сфере

Психофизиологический тест

Биологическая обратная связь

Нейрологический тест

Аксиальная компьютерная томография

Электроэнцефалография

Позитронная эмиссионная томография

Магнитно-резонансная томография

Нейропсихологический тест

Визуально-моторный гештальт-тест Бендера

Батарея тестов

Тест интеллекта

Коэффициент умственного развития

Естественное наблюдение

Формализованное наблюдение

Самоконтроль

Включенный наблюдатель

Ошибка наблюдателя

Реактивность

Межситуативная валидность

Клиническая картина

Диагноз

Синдром

Система классификации

Международная классификация болезней

Диагностическое и статистическое руководство психических заболеваний

Основные категории (оси)

Полевое исследование

Исследование результатов лечения

Метаанализ

Миф о «единообразии»

Движение сближения

Психофармаколог

Контрольные вопросы

1. Какими формами надежности и валидности должны обладать клинические средства оценки?

2. Каковы сильные и слабые стороны формализованных и неформализованных интервью?

3. В чем сила и слабость проективных тестов, личностных опросников и других видов клинических тестов?

4. Перечислите и опишите основные современные проективные тесты.

5. Каковы основные свойства теста MMPI?

6. Как клиницисты определяют, связаны ли психологические проблемы с повреждением мозга?

7. Опишите способы, при помощи которых клиницисты могут наблюдать за поведением своих пациентов.

8. В чем заключается цель клинического диагноза?

9. Опишите DSM-IV. С какими проблемами можно столкнуться при использовании классификационных систем и при постановке клинического диагноза?

10. Насколько эффективна терапия по результатам терапевтических исследований?

Глава 4. Генерализованное тревожное расстройство и фобии

Боб Дональдсон, 22-летний плотник, обратился к психиатру окружной больницы. С самого начала разговора стало ясно, что Боб встревожен. Были видны его напряжение, волнение и страх. Он присел на край стула, постукивая об пол ногой, и принялся вертеть в руках карандаш со стола психиатра.

Рассказывая о своей проблеме, он не мог сидеть спокойно, перемежал слова вздохами и паузами, часто менял позу:

Боб: Этот месяц был ужасен. Кажется, что я ничего не могу делать. Я не знаю, куда иду и откуда. Боюсь, что схожу с ума или что-то в этом роде.

Доктор: Почему Вы так думаете?

Боб: Я не могу сосредоточиться. Мой начальник просит меня что-либо сделать, и я берусь за дело, но, не успев ступить и пяти шагов, забываю, за что принялся. Начинает кружиться голова, я чувствую, как стучит сердце, и все вокруг становится как бы мерцающим или очень далеким от или каким-то... — это трудно передать!

Доктор: Что приходит Вам на ум, когда вы так себя чувствуете?

Боб: Я просто думаю: «О Боже, мое сердце стучит, в голове все плывет, в ушах стоит звон — я или умираю, или схожу с ума».

Доктор: И что происходит потом?

Боб: Ну, это длится всего несколько секунд, я имею в виду сильное ощущение. Я возвращаюсь на землю, но потом все время волнуюсь, думаю, что со мной такое, или проверяю свой пульс, чтобы узнать, насколько он частый, или трогаю ладони, чтобы проверить, не вспотели ли они.

Доктор: Замечают ли окружающие, что с вами происходит?

Боб: Знаете, вряд ли. Я скрываю это. Я не встречаюсь с друзьями... Я «не с ними», когда нахожусь с ними рядом, — только сижу и переживаю... Так что, как бы то ни было, я просто иду домой и включаю телевизор или нахожу страничку спорта, однако не воспринимаю то, что вижу.

Затем Боб сказал, что ему пришлось оставить игру в софтбол из-за быстрой утомляемости и проблем с концентрацией внимания. Несколько раз за последние две недели он не мог идти на работу, поскольку был «слишком нервозен». (Spitzer et al., 1983, р. 11-12)

Достаточно и куда меньших проблем, чем у Боба, чтобы пережить страх и тревогу. Подумайте о тех минутах, когда ваше дыхание учащалось, мышцы напрягались, а сердце колотилось с внезапным ужасом. Было ли это тогда, когда ваш автомобиль занесло на мокрой дороге? Когда преподаватель объявил неожиданную контрольную? Или когда самый дорогой для вас человек ушёл с кем-то другим, или ваш начальник посоветовал вам лучше выполнять свою работу? Каждый раз, когда вы сталкиваетесь с чем-то, что представляет угрозу вашему благополучию, вы можете реагировать состоянием смятения, известным как страх. Бывает так, что вы не способны точно указать определенную причину вашего смятения, по все же чувствуете напряжение и раздражение, словно что-то неприятное вот-вот произойдет. Неопределенное ощущение пребывания в опасности обычно называется тревогой, и оно имеет такие же клинические признаки — учащение дыхания, мышечное напряжение, испарина и так далее, — как и страх.

Хотя переживания страха и тревоги неприятны, они зачастую полезны: они готовят нас к действию — «сражаться или убегать», — когда угрожает опасность. Они могут склонить нас к тому, чтобы вести автомобиль более осторожно, тщательнее готовить задания, более чутко относиться к близким, быть внимательнее на работе (Millar & Millar, 1996). К несчастью, некоторых людей так захватывают страх и тревога, что они оказываются не в состоянии вести нормальный образ жизни. Их дискомфорт крайне силен или повторяется чрезвычайно часто; он слишком долго длится или его очень легко вызвать. Говорят, что у таких людей наблюдается тревожное расстройство. Тревожное расстройство является наиболее распространенным психическим заболеванием в Соединенных Штатах (Zajecka, 1997). По данным ежегодной статистики, от 15 до 17% взрослого населения — 23 миллиона человек — страдают от того или иного из шести вариантов тревожных расстройств, определенных в DSM-IV (Kessler et al., 1994; Regier et al., 1993). Общество теряет из-за этих недугов около 50 миллиардов долларов ежегодно: это расходы на лечение, потери в заработной плате, ущерб от снижения производительности труда (Hales, Hilty & Wise, 1997; DuPont et al., 1993).

Страх — физиологическая эмоционально проявленная реакция центральной нервной системы на серьезную угрозу благополучию человека.

Тревога — физиологический и эмоциональный ответ центральной нервной системы на ситуацию неопределенной угрозы или опасности.

Тревожное расстройство — заболевание, в котором тревога является ведущим симптомом.

Люди с генерализованным тревожным расстройством испытывают всеобщее и постоянное чувство тревоги. Люди с фобиями ощущают стойкий иррациональный страх перед определенным объектом, деятельностью или ситуацией. У людей с паническим расстройством время от времени повторяются приступы ужаса. Те, кто имеет обсессивно-компульсивное расстройство, поглощены навязчивыми мыслями, приводящими к тревоге, или необходимостью производить повторяющиеся действия, чтобы снизить уровень тревожности. Люди с острыми стрессовыми расстройствами и посттравматическими стрессовыми расстройствами страдают от страха и связанных с ним симптомов спустя длительное время после того, как произошло травмирующее событие (участие в военных действиях, изнасилование, пытка). Большинство людей с одним видом тревожного расстройства страдают в то же время и от другого (Goisman et al., 1995). Боб Дональдсон, например, испытывал общую тревогу и чрезмерное беспокойство, свидетельствующие о генерализованном тревожном расстройстве, и повторяющиеся приступы ужаса, которые указывают на паническое расстройство (см. рис. 4.1).

Рисунок 4.1. Вызывает ли тревога тревогу? Люди с одним тревожным расстройством, как правило, страдают и другим, одновременно или в разных ситуациях. Исследование людей с тревожными расстройствами показало, что около 81% наблюдаемых фактически страдает от нескольких расстройств.

<Психологические заметки. Ежегодно в мае около 14 000 специалистов по душевному здоровью из Соединенных Штатов принимают участие в Национальном Дне Обнаружения Тревожных Расстройств. Они предлагают бесплатные консультации для 50 000 человек по всей стране, по крайней мере половина из которых ранее никогда не обращалась за оценкой или за терапией своих проблем, связанных с тревогой (Seppa, 1996).>

В этой главе мы рассмотрим генерализованное тревожное расстройство и фобии как наиболее распространенные и к тому же наиболее изученные тревожные расстройства (Magee et al., 1996). Другие тревожные расстройства: паническое расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство и стрессовые расстройства будут предметом рассмотрения в пятой главе. Только в последние годы они были достаточно изучены и теперь успешно лечатся.

Стресс, адаптация и тревожное реагирование

Перед тем как исследовать различные тревожные расстройства, нам нужно подробнее рассмотреть те ситуации, которые обычно заставляют нас чувствовать себя под угрозой, и те изменения, которые происходят с нами в ответ на них. Фактически, мы чувствуем некую опасность — состояние стресса, — когда сталкиваемся с обстоятельствами или перспективами, требующими от нас каких-либо изменений.

Состояние стресса имеет два компонента: стрессор, событие, которое вызвало необходимость в изменениях, и стрессовый ответ, индивидуальные реакции человека на него. Стрессоры в жизни могут принимать форму повседневных затруднений, таких как движение транспорта в час пик или неожиданное появление подозрительной компании; важнейших жизненных событий, как получение диплома или свадьба; длительных проблем, таких как бедность, слабое здоровье или проживание в тесноте; или травмирующих событий, как несчастный случай, вооруженное нападение, стихийное бедствие, военные действия. Наш ответ на подобные стрессоры зависит от того, как мы оцениваем событие и свою способность эффективно на него отреагировать (Lazarus & Folkman, 1984).

Стрессор — событие, которое вызывает ощущение угрозы, сталкивая человека с необходимостью или вероятностью каких-либо изменений.

Стрессовый ответ — индивидуальная реакция человека на стресс.

Люди, которые чувствуют, что у них есть способность и возможность адаптироваться, скорее справятся с влиянием стрессоров. Они в состоянии дать эффективный ответ и избежать негативных эмоциональных, поведенческих и когнитивных реакций (Aldwin et al., 1996).

Когда мы оцениваем стрессор как угрожающий нам, ключевой реакцией становится страх. На самом деле страх является целым комплексом ответов — физических, эмоциональных и когнитивных. На физическом уровне мы потеем, дыхание учащается, мышцы напрягаются и сердце бьется быстрее. Мы можем побледнеть и покрыться мурашками, задрожат губы, появится тошнота. Если ситуация крайне опасная, мы можем испытывать такие эмоции, как омерзение, ужас, и даже впасть в панику. К тому же страх мешает сосредоточиться и влияет на наше восприятие мира. Мы можем преувеличить опасность, которая в действительности угрожает нам, или неверно вспомнить произошедшее, когда угроза минует.

<Индивидуальная природа стресса. Даже такие незначительные события, как игра в крокет, могут являться источниками стресса, если они оцениваются как имеющие большое значение, как угрожающие или находящиеся за пределами способностей.>

<Психологические заметки. Почти треть взрослых, участвовавших в опросе, заявили, что чувствуют себя перегруженными работой. Каждый второй сказал, что отдал бы дневную зарплату за свободный день, и более половины людей сказали, что переживали значительный стресс в последние две недели.>

Эти свойства реакций страха и тревоги являются результатом активности вегетативной нервной системы (ВНС), обширной сети нервных волокон, соединяющих центральную нервную систему (спинной и головной мозг) со всеми остальными органами. ВНС позволяет контролировать непроизвольную деятельность этих органов — дыхание, ритм сердца, артериальное давление, потоотделение и им подобные процессы (см. рис. 4.2). Когда мозг расценивает ситуацию как угрожающую, он стимулирует определенную группу волокон ВНС, которая ускоряет сердечный ритм и вызывает ряд других изменений, что мы ощущаем как страх или тревогу. Эти нервные волокна объединяются в симпатическую нервную систему. Когда опасность миновала, вторая группа нервных волокон ВНС, парасимпатическая нервная система, нормализует ритм сердца и другие физиологические процессы. В совокупности эти два отдела ВНС помогают контролировать реакции страха и тревоги. Они дают телу возможность быть устойчивым в любой ситуации. ВНС может стимулировать органы напрямую или влиять на них опосредованно, через стимуляцию эндокринных желез, структур, расположенных по всему телу, которые выбрасывают химические соединения, называемые гормонами, в кровь. Например, когда мы сталкиваемся со стрессором, ВНС активирует надпочечники, и эти эндокринные железы производят группу гормонов кортикостероидов, включая гормон кортизол.

Рисунок 4.2. Вегетативная нервная система (ВНС). Когда активируется симпатический отдел ВНС, он стимулирует одни органы и подавляет деятельность других. Результатом является состояние общего возбуждения. Напротив, активность парасимпатического отдела приводит организм в состояние покоя.

Вегетативная нервная система (ВНС) — часть нервной системы, обеспечивающая деятельность внутренних органов.

Центральная нервная система (ЦНС) — головной и спинной мозг.

Кортикостероиды — группа гормонов, производимых надпочечниками во время стресса. Они стимулируют различные органы тела и определенные участки мозга, вызывая или сводя на нет реакции тревоги.

Все мы по-своему переживаем страх и тревогу. Некоторые люди всегда находятся в расслабленном состоянии, в то время как другие постоянно напряжены, даже когда никакой видимой угрозы нет. Индивидуальный уровень тревоги иногда называют уровнем тревожности, поскольку он является особенностью, которую каждый из нас привносит в события своей жизни (Rafferty, Smith, & Ptacek, 1997; Spielberger, 1985, 1972, 1966). Психологи обнаружили, что индивидуальные различия уровня тревожности иногда становятся заметны уже вскоре после рождения (Kalin, 1993; Pekrun, 1992).

Уровень тревожности — основной уровень тревоги, который привносится человеком в различные события его жизни.

<Индивидуальное переживание тревоги. Хотя большинство людей боятся даже самой мысли о восхождении на гору, некоторых этот опыт стимулирует, а иных даже успокаивает. Такие индивидуальные реакции представляют разницы уровня тревожности.>

У разных людей оценка степени угрозы ситуации может существенно различаться (Weiner, 1985; Stattin & Magnusson, 1980). Прогулка по лесу кого-то может страшить, а кому-то позволяет расслабиться. Полет в самолете может у некоторых вызвать ужас, а у других — скуку. Такие вариации определяются различиями ситуационной, или средовой, тревожности. Эти индивидуальные проявления тревоги, тем не менее, в большинстве случаев резко отличаются от волн ужаса и напряжения, испытываемых страдающими тревожными расстройствами.

Ситуационная тревожность — различные уровни тревоги, вызываемые у людей разными ситуациями. Синоним — средовая тревожность.

Резюме

Страх — это состояние смятения, возникающее в ответ на серьезную угрозу. Тревога — это состояние беспокойства, возникающее при неясном ощущении угрозы. Люди с тревожными расстройствами постоянно испытывают страх и тревогу, что мешает им вести нормальный образ жизни. Физиологические проявления страха и тревоги возникают вследствие активности вегетативной нервной системы и эндокринных желез, в том числе надпочечников.

Крупным планом

Синдром дезадаптации: категория компромисса?

Реакция некоторых людей на значительные стрессоры в своей жизни выражается в длительной и очень сильной тревожности, подавленности или в антисоциальном поведении. Эти симптомы недостаточны для констатации расстройства тревоги или настроения, но они вызывают серьезные страдания или служат препятствием в работе человека, в учебе или общественной жизни. Можем ли мы считать такие реакции нормальными? Нет, говорит DSM-IV. Где-то между эффективными стратегиями адаптации и синдромом тревожности лежит синдром дезадаптации (АРА, 1994). DSM-IV указывает на несколько типов синдромов дезадаптации, включая синдром дезадаптации с повышенной тревожностью и синдром дезадаптации с депрессивностью. Люди получают подобные диагнозы, когда их синдромы сохраняются и по прошествии трех месяцев со времени воздействия стрессора. При этом симптомы могут сохраняться в течение шести месяцев после влияния стрессора. Если же стрессор был продолжительным, например, плохое состояние здоровья, синдром дезадаптации может длиться бесконечно (стать хроническим).

Этот диагноз получают до 20% амбулаторных пациентов — большая часть обращавшихся к страховым компаниям за компенсацией платы за лечение (АРА, 1994). Несмотря на это, есть специалисты, которые ставят под сомнение такую распространенность синдромов дезадаптации, о какой свидетельствует эта цифра. Более того, похоже, этот диагноз является излюбленным у клиницистов — его легко можно применить к ряду проблем, хотя он менее точно описывает положение вещей, чем многие другие категории.

Практически любой стрессор может вызвать синдром дезадаптации. Как правило, это разрыв отношений, семейные проблемы, трудности на работе и проживание в криминогенном окружении. Расстройство может быть также связано с такими событиями в жизни человека, как поступление в школу, женитьба или замужество, рождение ребенка или уход на пенсию.

<Вопросы для размышления. Не приходилось ли вам, вашим друзьям или родственникам когда-либо реагировать на стресс таким образом, что можно было бы предполагать этот диагноз? Является ли категория «синдром дезадаптации» слишком обширной или слишком широко употребляемой? Если это так, то почему этот диагноз все еще существует?>

---

Генерализованное тревожное расстройство

Люди с генерализованным тревожным расстройством испытывают излишнюю тревогу и беспокоятся о многих вещах. Иногда они описывают свое состояние как неопределенную тревогу. Подобно молодому плотнику Бобу, они чувствуют беспокойство, взвинчены или нетерпеливы, легко утомляются, раздражительны, испытывают мышечное напряжение, проблемы с концентрацией внимания, страдают бессонницей. Эти симптомы наблюдаются, по крайней мере, шесть месяцев (см. Диагностическую таблицу DSM-IV в Приложении). Однако большинство людей с этим расстройством способны, хотя и с некоторыми трудностями, поддерживать социальные отношения и справляться со служебными обязанностями.

Генерализованное тревожное расстройство — заболевание, характеризующееся стойким и чрезмерным чувством тревоги, а также беспокойством о множестве событий и действий.

Друзья и родственники людей с генерализованным тревожным расстройством иногда обвиняют их в том, что им «нравится» волноваться, они «ищут», о чем бы побеспокоиться, и «счастливы» лишь тогда, когда беспокоятся о чем-то. Они могут утверждать, что этим людям «необходимо» беспокоиться, чтобы заниматься творчеством, или просто чтобы работать. Такие обвинения по большей части несправедливы: люди с описываемым расстройством едва ли счастливы. Они чувствуют, что находятся в непрерывной борьбе, подвергая себя опасности, защищаясь и постоянно стремясь убежать от своих страданий (Becker et al, 1998; Roemer et al., 1995).

Генерализованное тревожное расстройство широко распространено в нашем обществе. По ежегодным обзорам, симптомы этого заболевания наблюдаются у 3,8% населения Соединенных Штатов (АРА, 1994; Kessler et al., 1994; Blazer et al., 1991). Оно может возникнуть в любом возрасте, но обычно проявляется в детстве или юности. Женщины страдают этим расстройством в два раза чаще мужчин.

Для объяснения причин развития генерализованного тревожного расстройства привлечено большое количество факторов. Мы рассмотрим здесь теории и методы терапии, предлагаемые социокультурной, психодинамической, гуманистически-экзкстенциональной, когнитивной и биологической моделями. К модели бихевиористов мы обратимся, обсуждая фобии, потому что их подход к генерализованному тревожному расстройству и к фобиям в общих чертах одинаков.

Патология и искусство

Отклонение от нормы и творчество: тонкий баланс

Существует мнение, что тревога — как состояния депрессии, мании и, возможно, помрачения сознания — на самом деле может способствовать нашей деятельности. В отношении искусства это может быть отчасти верным. Люди уже не одно столетие предполагают, что между творчеством и психопатологией существует какая-то связь. Древние греки верили, что различные формы «священного безумия» вдохновляют на творческие акты, от поэзии до театральных представлений (Ludwig, 1995). В восемнадцатом веке, находясь под влиянием романтических представлений о «безумных гениях», управляющие домами для душевнобольных уговаривали своих пациентов писать; произведения больных публиковались в психиатрических литературных журналах (Gamwell & Tomes, 1995). Даже сегодня многие считают, что «гении творчества» имеют психологические нарушения. Но верны ли подобные взгляды? Как влияют отклонения от нормы на творческий процесс? Способствуют или мешают ему?

Распространенный образ художника включает в себя рюмку ликера, сигарету и измученное выражение лица. Классическими примерами являются поэтесса Эмили Дикинсон, которая настолько боялась окружающего мира, что жила в своей комнате в одиночестве; поэтесса Сильвия Плат, страдавшая депрессией, и в итоге покончившая жизнь самоубийством; танцовщик Вацлав Нижинский, который болел шизофренией и провел много лет в лечебных учреждениях. Действительно, многие исследования показали, что творческие люди в какой-то степени более подвержены душевным расстройствам, чем другие, и психологические трудности они могут испытывать на протяжении более длительного срока (Ludwig, 1995). Согласно некоторым исследованиям, художники и писатели имеют более высокие уровни тревожности, панических расстройств, алкоголизации и пищевых расстройств (Ludwig, 1994). Кроме того, другие исследования обнаружили, что около 80% опрошенных писателей жаловались на периоды депрессии — их рейтинг заболеваемости в восемь-десять раз выше, чем в основной популяции (Jamison, 1995; Andreasen, 1987).

Почему творческим людям свойственны психические расстройства? Некоторые из них, возможно, были предрасположены к подобным расстройствам задолго до начала своей карьеры (Ludwig, 1995). У них зачастую имеется целый перечень родственников с психологическими проблемами. Многим из творческих людей в детстве пришлось испытать серьезные психические травмы, включая физическое и сексуальное насилие. Например, Вирджиния Вульф ребенком перенесла сексуальное насилие.

Другой причиной связи патологии и творчества может быть то, что творческие усилия создают поглощающий водоворот эмоций. Трумэн Капоте сказал, что создание «В холодной крови» «убило» его психологически. До написания этого произведения он считал себя «...твердым человеком... Потом со мной что-то случилось» (Ludwig, 1995).

Существует еще одно объяснение этой связи: творческие профессии обеспечивают благоприятную атмосферу людям с психологическими конфликтами. В поэзии, живописи, актерском мастерстве, к примеру, ценятся эмоциональное выражение и сумятица чувств как источники вдохновения и успеха (Ludwig, 1995). К тому же творческие профессии, как правило, связывают с острыми ощущениями, странным поведением или психологическими расстройствами (Ludwig, 1995).

Естественно, что взаимодействие эмоционального порыва и творчества ещё мало изучено, но работы в этой области уже прояснили два важных момента. Во-первых, психологический конфликт нельзя назвать необходимым условием творчества. Многие «творческие гении» являлись, напротив, психологически устойчивыми и всю жизнь были счастливы.

Во-вторых, с творческими достижениями чаще связаны легкие психологические нарушения, нежели тяжелые. Например, легкие формы мании, называемые гипоманией, часто способствуют обостренному и творческому мышлению и большей продуктивности (Jamison, 1995; АРА, 1994). Тем не менее такие тяжелые расстройства, как выраженная мания, тревожность, депрессия или алкоголизм, пагубно воздействуют на качество и продуктивность творческой работы и часто разрушают карьеру (Ludwig, 1995). Композитор девятнадцатого века Роберт Шуман создал двадцать семь произведений в течение одного гипоманиакального года и практически ничего в те годы, когда он страдал тяжелой депрессией с суицидальными идеями (Jamison,1995).

Некоторые люди искусства беспокоятся, что с разрешением психологических трудностей уйдет их способность творить. Однако исследователи выяснили, что успешное лечение тяжелых психических расстройств, напротив, может благоприятствовать процессу творчества (Jamison,1995; Ludwig, 1995; Whybrow, 1994). Понятно, что если оставить романтические представления в стороне, нарушения психики — особенно тяжелые их формы — не имеют особой ценности для творчества или для чего-либо иного.

---

Социокультурная модель

Согласно социокультурной теории, генерализованному тревожному расстройству в большей степени подвержены те, кто находится в действительно опасных социальных условиях. Исследования показали, что людям в обстановке высокой опасности на самом деле свойственны ощущения напряжения, тревоги, усталости, преувеличенные реакции испуга и нарушения сна, сигнализирующие о данном расстройстве (Staples, 1996; Baum & Fleming, 1993).

Возьмем, для примера, психологические последствия у проживающих около АЭС «Three Mile Island» после аварии ее ядерного реактора в марте 1979 года (Baum, 1990; Bromet et al., 1984, 1982). В течение нескольких месяцев после происшествия матери дошкольников в пять раз чаще страдали тревожными и депрессивными расстройствами, чем матери детей, живущих в других городах. Хотя в течение года многие их расстройства исчезли, матери детей, живущих в окрестностях «Three Mile Island», и позже демонстрировали высокий уровень тревоги и депрессии.

<Роль общества. Узнав, что ее сын стал жертвой уличной перестрелки, женщина обвисла на руках родственников. Люди, живущие в условиях высокой опасности, испытывают большую тревогу и имеют более высокий рейтинг заболеваемости генерализованным тревожным расстройством, чем те, кто имеет иное окружение.>

Одной из наиболее сильных форм социального стресса является бедность. Стесненные в средствах, как правило, живут в полуразрушенных домах, зачастую в криминогенном окружении, у них значительно меньше шансов получить образование и работу. К тому же их здоровье подвергается большему риску. По утверждению социокультурологов, для малообеспеченных характерна более высокая заболеваемость генерализованным тревожным расстройством. В Соединенных Штатах люди, годовой доход которых составляет менее 10 тысяч долларов, имеют рейтинг заболеваемости в два раза выше, чем те, чей доход превышает эту сумму (Blazer et al., 1991). Действительно, с понижением заработной платы в этой стране заболеваемость генерализованным тревожным расстройством неуклонно повышается.

С тех пор как цветное население Соединенных Штатов стало во многом зависеть от дохода и возможности найти работу (Belle, 1990), нет ничего удивительного в том, что распространенность генерализованного тревожного расстройства тесно связана с расовой принадлежностью (см. диаграмму 4-3). По ежегодным данным, этим расстройством страдают приблизительно 6% афро-американцев, в то время как белых американцев — всего 3,5%. Афро-американские женщины, по всей вероятности, представляют собой группу населения, наиболее подверженную социальным стрессам (Bennet, 1987), и имеют наивысший рейтинг заболеваемости (6,6%).

<Вопросы для размышления. Изменения какого рода могут ослабить воздействие стрессов в современном обществе и таким образом уменьшить вероятность развития у людей генерализованного тревожного расстройства?>

Хотя бедность и другие социальные затруднения могут создать ситуацию, благоприятную для развития генерализованного тревожного расстройства, социокультурные различия являются не единственными факторами, определяющими его появление. В конце концов, у большей части тех, кто беден, пострадал на войне, подвергается политическому давлению или живет в опасном месте, тревожные расстройства не возникают. Даже если социокультурные факторы играют большую роль, ученые еще должны объяснить, почему у некоторых людей эти расстройства развиваются, а у других — нет. Психодинамическая, гуманистически-экзистенциональная, когнитивная и биологическая научные школы пытались объяснить, почему, и предлагали соответствующие методы лечения.

Психодинамическая модель

Зигмунд Фрейд (1933, 1917) считал, что каждый человек в той или иной степени испытывает тревогу в процессе своего воспитания. Он предположил, что мы чувствуем реалистическую тревогу, когда сталкиваемся с действительной опасностью. Когда же наши родители или обстоятельства постоянно удерживают нас от выражения импульсов Ид, мы испытываем невротическую тревогу. А когда нас наказывают или угрожают нам за то, что мы выражаем импульсы своего Ид, мы испытываем моральную тревогу. Теоретически, мы все используем защитные механизмы Эго, чтобы справиться с этими формами тревоги. В дальнейшем Фрейд утверждал, что у некоторых людей тревога может быть излишней, а механизмы ее контроля — неадекватными, что и приводит к развитию генерализованного тревожного расстройства.

Психодинамическая теория образования тревожных расстройств

Фрейд предположил, что генерализованное тревожное расстройство возникает в том случае, когда защитные механизмы человека не выдерживают стресса и захлестываются невротической и моральной тревогой. Это может произойти, когда у человека очень высокий уровень тревожности. Если маленький мальчик получал шлепки всякий раз, когда плакал, требуя молока, будучи младенцем, пачкал штаны, будучи двухлетним ребенком, исследовал свои гениталии, будучи четырехлетним, возможно, он в конце концов поверит, что разнообразные импульсы его Ид по-настоящему опасны. Тогда он может испытывать непреодолимое чувство тревоги каждый раз, когда у него возникают подобные импульсы. Или защитные механизмы Эго могут быть слишком слабыми, чтобы справиться с испытываемой суммой тревог. Дети, которые растут в условиях гиперопеки, защищаемые родителями от всех фрустраций и угроз, имеют небольшие шансы на то, чтобы выработать эффективные защитные механизмы. Когда они сталкиваются с требованиями взрослой жизни, их защитные механизмы могут оказаться слишком слабыми, чтобы справиться с испытываемой тревогой.

Хотя сторонники современной психодинамической теории часто не согласны с некоторыми специфическими взглядами Фрейда, они тоже уверены в том, что генерализованное тревожное расстройство может проистекать из неадекватности отношений между родителями и детьми в раннем возрасте.

Исследователи искали способы проверки этой психодинамической модели. Во-первых, они пытались показать, что люди в большинстве своем в опасных ситуациях стремятся использовать защитные механизмы. Некоторые экспериментаторы помещали испытуемых в ситуацию явной угрозы, а затем измеряли, насколько хорошо они помнят событие, вызвавшее страх. Как и предсказывали создатели психодинамической теории, испытуемые часто вытесняли (то есть забывали) многие детали неприятного события (Rosenzweig, 1943, 1933).

Другие исследователи пытались доказать, что люди, страдающие генерализованным тревожным расстройством, в особой степени используют защитные механизмы. В одном эксперименте испытатели обратились к записям начала терапии клиентов с тревожными расстройствами. Когда к клиентам обращались с просьбой рассказать о неприятных случаях в их жизни, они быстро забывали (вытесняли), о чем только что шла речь, меняли тему разговора или испытывали негативные ощущения (Luborsky, 1973).

Другие изучали случаи чрезмерных наказаний в детстве за проявление импульсов ид. В соответствии с теорией, они обнаружили высокий уровень тревожности у этих людей в более поздние моменты жизни (Chiu, 1971). В тех культурах, где детей постоянно наказывают и запугивают, взрослые, по-видимому, имеют больше страхов и тревог (Whiting et al., 1966). В дополнение к тому некоторые исследования подтвердили психодинамическую позицию в том, что чрезмерная опека родителями может также привести к образованию высокого уровня тревожности у детей (Jenkins, 1968; Eisenberg, 1958).

Хотя результаты этих исследований согласуются с психодинамическим объяснением развития тревожных расстройств, они по некоторым причинам подвергались критике. Во-первых, некоторые ученые задавали вопрос, действительно ли эти данные показывают именно то, что предназначены показывать? Например, когда на первых сеансах терапии люди затрудняются говорить о неприятных случаях, произошедших с ними, из этого вовсе не следует, что они вытеснили эти случаи. Может быть, они преднамеренно фокусируют внимание на положительных аспектах своей жизни или слишком смущены, чтобы делиться личными негативными переживаниями до того, как обретут доверие к терапевту.

Другая проблема состоит в том, что результаты некоторых исследований даже опровергают психодинамическую модель. В одном из них шестнадцать человек с генерализованным тревожным расстройством были расспрошены о том, как они воспитывались (Raskin et al.). Они не сказали практически ничего о строгой дисциплине или о несчастном детстве, как могли бы ожидать сторонники психодинамической модели.

Психодинамические методы терапии

Для всех психологических проблем психодинамическая терапия практически одинакова. В ней используется метод свободных ассоциаций и интерпретация терапевтом переноса, сопротивления и сновидений клиента для того, чтобы помочь человеку справиться со своими трудностями. Фрейдистская психодинамическая терапия предназначена помочь людям с генерализованным тревожным расстройством не так бояться импульсов своего Ид и успешно их контролировать. Другие психодинамические методы терапии, особенно терапия объектных отношений, направлены скорее на то, чтобы помочь тревожным клиентам обнаружить и разрешить детские проблемы взаимоотношений, которые продолжают поддерживать высокий уровень тревоги в зрелом возрасте (Zerbe, 1990; Diamond, 1987).

Бедность, расовая принадлежность и тревожность. Согласно данным обширного обследования родителей в Соединенных Штатах, афро-американцы и латино-американцы в большей степени склонны «сильно» беспокоиться о выживании, безопасности и будущем своих детей, чем белые американцы. Подобным образом родители, имеющие небольшой доход, куда более беспокоятся о благополучии своих детей, чем более обеспеченные, вне зависимости от расовой принадлежности. Более высокий уровень тревожности, обнаруженный в группах расовых меньшинств, может сильно варьироваться в зависимости от того, насколько богат человек и в насколько опасных условиях он живет (National Commision on Children, 1991, адаптировано).

Контрольные исследования показали, что психодинамический подход не всегда помогает в случаях генерализованного тревожного расстройства (Svartberg & Stiles, 1991; Prochaska, 1984). Основная масса фактов свидетельствует о том, что психодииамическая терапия является в лучшем случае скромной помощью тем, кто страдает этим расстройством.

<Психологические заметки. В 1960-х годах широко распространились «чётки для нервных», которые люди перебирают в руках, чтобы избавиться от чувства тревоги. Используемые и по сей день четки появились как греческий обычай перебирать бусины, называемые комболои, чтобы занять руки (Kahn & Fawcett, 1993).>

Гуманистическая и экзистенциальная модели

Сторонники гуманистической и экзистенциальной моделей предполагают, что генерализованное тревожное расстройство, как и другие психологические расстройства, возникает, когда люди перестают честно смотреть на себя и принимать себя такими, какими они являются. Вместо этого они отрицают и искажают свои искренние мысли, эмоции и естественное поведение. Раз за разом повторяющееся самоотречение ведет к крайней тревожности и невозможности реализовать себя как человека.

Гуманистическая теория образования тревожных расстройств и методы лечения

Гуманистическое объяснение того, отчего люди страдают генерализованным тревожным расстройством, лучше всего изложено Карлом Роджерсом. Как было сказано выше, Роджерс считал, что некоторые люди развивают защитный способ деятельности в том случае, если, будучи детьми, не получили безусловного позитивного отношения к себе со стороны других (см. главу 2). Они, в свою очередь, начинают слишком критично относиться к себе и формируют ряд жестких требований к себе, которые Роджерс называет условиями значимости. Они стараются соответствовать этим стандартам, постоянно искажая и отрицая свои истинные переживания. Вопреки таким стараниям, продолжают возникать грозные самообвинения, которые вызывают у человека сильную тревогу. Этот натиск тревоги подготавливает почву для генерализованного тревожного расстройства или некоторых других психологических нарушений.

Психотерапевты, использующие клиент-центрированную терапию Роджерса, стремятся показать эмпатию и безусловное позитивное отношение к своим клиентам. Эти терапевты полагают, что атмосфера искреннего принятия и заботы даст ощущение безопасности, в котором нуждаются клиенты (Raskin & Rogers). Чувствуя безопасность, клиенты смогут лучше определить свои истинные потребности, мысли и эмоции, а также «узнать» себя, что означает научиться целиком доверять своей интуиции, быть честным с собой, принимать самого себя. Тревожность и другие симптомы психологических расстройств будут убывать. В приведенном ниже отрывке Роджерс описывает прогресс, достигнутый клиентом с тревожностью и связанными с ней симптомами:

Она была необычайно чувствительна к процессу, ощущаемому ею внутри себя. Чтобы испробовать некоторые из своих проявлений, она перебирала фрагменты составной картинки, она пела песню без слов, она писала поэму, она изучала новые способы узнавания себя, словно училась читать шрифт Брайля. Терапия стала во всех своих аспектах, в отношениях безопасности, ее познанием себя. Сначала были ее вина и беспокойство по поводу своей ответственности за плохую приспособляемость других. Потом были отвращение и горечь, что жизнь обманывала ее и разочаровывала в стольких различных сферах, особенно в сексуальной, затем было познание своего собственного сердца, ее жалость к себе за то, что ее так оскорбляли. Но вместе с тем шло ее узнавание себя как способной быть цельной, себя, которая пусть и не обладала любовью ко всем, но и «не ненавидела никого», себя, заботящейся о других. Последнее было для нее одним из глубочайших открытий в терапии... осознание, что терапевту не все равно, что с ней, что ему действительно важно, чем для нее станет терапия, что он действительно ценит ее. Она испытала прочность своих основных ориентиров. Она постепенно осознала тот факт, что, обыскав все уголки своей души, не обнаружила там ничего в корне неправильного и, более того, в сердце своем оказалась позитивной и здоровой. Она поняла, что ценности, скрываемые ею в глубине себя, были такими, что могли вызвать конфликт между ней и культурой, но она приняла это спокойно. (Rogers, 1954, р. 261-264)

Вопреки этому оптимистичному изложению клинического случая, контрольные исследования показали, что лишь иногда клиент-центрированная терапия является более эффективной, чем плацебо-терапия или отсутствие таковой (Greenberg et al., 1994; Prochaska & Norcross, 1994). К тому же, исследователи обнаружили в лучшем случае лишь незначительное подтверждение теории Роджерса о возникновения генерализованного тревожного расстройства и иных форм отклоняющегося поведения. Другие гуманистические теории и методы терапии тоже не получили большой поддержки. На самом деле сторонники гуманистической модели убеждены, что традиционные диагностические методы не могут обеспечить справедливую проверку их теорий и методов лечения, так что они даже не пытались проверить свою работу такими средствами.

Клиент-центрированная терапия — гуманистическая терапия, разработанная Карлом Роджерсом, в которой терапевты стараются помочь людям путем их принятия, высокой эмпатии и искренности.

Экзистенциальная теория образования тревожных расстройств и методы лечения

Экзистенциалисты считают, что Генерализованное тревожное расстройство произрастает из экзистенциальной тревоги, всеобщего (глубинного) страха конечности жизни и ответственности, налагаемой ею (May & Yalom, 1995; Tillich, 1952). Они говорят, что мы испытываем экзистенциальную тревогу, поскольку знаем, что наша жизнь небезгранична, и мы боимся смерти, ожидающей нас. И нам известно, что наши действия и наш выбор могут причинить вред другим людям.

Экзистенциальная тревога — согласно экзистенциальной теории, всеобщий (глубинный) страх конечности жизни и ответственности, налагаемой ею.

Наконец, мы подозреваем, что наше собственное существование может быть бессмысленным.

Как полагают экзистенциалисты, люди могут смело встретиться со своей экзистенциальной тревогой, если примут на себя ответственность за свои действия, принятие решений, наполнение своей жизни смыслом и понимание своей собственной уникальности. Или они могут уклониться от внутреннего столкновения и вести «ненастоящую жизнь»: отрицать свои страхи, не видеть свободы выбора, избегать ответственности и излишне приспосабливаться к нормам общества (Bugental, 1992, 1965; May, 1967). Согласно экзистенциальной теории, такой стиль жизни не снимает экзистенциальную тревогу, которая выливается в генерализованное и другие тревожные расстройства.

Экзистенциальные терапевты используют разнообразные техники для того, чтобы помочь тревожным людям принять большую ответственность и обрести больший смысл жизни. В одних случаях они поддерживают людей, в других — противостоят их убеждениям. Тем не менее экзистенциалисты, как и большинство гуманистов, считают, что традиционные диагностические методы не могут учесть тонкие человеческие переживания, находя только то, что может быть объективно отслежено и определено (Bugental, 1997, 1992). Взамен они обращаются к разуму, самопроверке и изучению случаев как к доказательству своих взглядов и подходов.

Когнитивная модель

Сторонники когнитивной модели предполагают, что зачастую причиной психологических проблем являются дисфункциональные способы мышления. Если учесть то, что основной характеристикой генерализованного тревожного расстройства является излишнее беспокойство, не удивительно, что когнитивисты могут привести множество клинических случаев и многое сказать о методах лечения этого расстройства.

Когнитивная теория образования тревожных расстройств

Некоторые известные когнитивисты предполагают, что генерализованное тревожное расстройство вызывается неадекватными посылками. Альберт Эллис, например, считает, что некоторые люди имеют большей частью иррациональные убеждения, которые заставляют их неуместно действовать, нецелесообразно реагировать на чьи-либо действия (Ellis, 1997, 1977, 1962). Эллис называет эти убеждения базовыми иррациональными убеждениями и утверждает, что люди с генерализованным тревожным расстройством часто обладают следующими из них:

«Для взрослого человека совершенно необходимо иметь любовь или одобрение практически каждого значительного человека в его окружении».

«Это ужасно и катастрофично, когда что-то идет не так, как очень бы хотелось».

«Если есть что-то опасное или страшное (или может стать таковым), человек должен быть очень этим обеспокоен и обязан концентрировать внимание на возможности его появления».

<«Если человек хочет считать себя стоящим, он должен быть абсолютно компетентным, адекватным и успешным во всех отношениях». — Ellis, 1962>

Когда люди с подобными базовыми установками сталкиваются со стрессовым событием, таким как экзамен или встреча с незнакомым человеком, они склонны считать его опасным и угрожающим, принимать близко к сердцу и чувствовать страх. Когда влияние этих посылок распространяется на все большее количество событий в жизни, у человека может развиться генерализованное тревожное расстройство.

<«Людей беспокоят не события сами по себе, а человеческие представления о них». — Эпиктет>

Подобным образом и Аарон Бек считает, что люди с генерализованным тревожным расстройством постоянно основываются на нереальных неосознаваемых посылках, которые предполагают постоянное нахождение этих людей в непосредственной опасности (Beck, 1997, 1991, 1976; Beck & Emery, 1985):

«Любая странная ситуация должна считаться опасной».

«Ситуация или человек являются опасными, пока не доказано обратное».

«Лучше всегда предполагать худшее».

<«Моя сохранность и безопасность зависят от моего предвидения и моей ежеминутной готовности к любой возможной опасности». — Beck & Emery, 1985, p. 63>

Исследователи доказали, что многие люди с генерализованным тревожным расстройством действительно имеют неадекватные убеждения, как утверждают Эллис и Бек (Ellis, 1995; Hollon & Beck, 1994). Тридцать два участника одного исследования, страдающие этим расстройством, имели непомерно раздутые представления о возможных угрожающих событиях и их последствиях (Beck et al., 1974). У каждого из них были расстраивающие психику посылки и взгляды, касающиеся таких опасных областей, как телесное повреждение, болезнь или смерть; умственное расстройство, повреждение психики или потеря контроля; неспособность с чем-то справиться и неприятие со стороны других. Подобные исследования также обнаружили, что люди с симптомами генерализованного тревожного расстройства уделяют большую часть своего внимания беспокоящим сигналам (Calvo, Eysenk, & Castillo, 1997; Mathews et al., 1995).

<Удовольствие от страха. Многим людям нравится испытывать страх тогда, когда сами они находятся в безопасности. Например, наблюдая на экране зловещие интриги Ганнибала Лектера или других кинозлодеев.>

Каким людям свойственно постоянное ожидание опасности? По мнению некоторых когнитивистов, это те люди, в жизни которых часто происходили непредсказуемые негативные события. Тогда они начинают бояться всего неизвестного и ждут неприятностей (Ladouceur et al., 1998; Pecrun, 1992).

Базовые иррациональными убеждения — по Альберту Эллису, ошибочные и нецелесообразные убеждения, свойственные людям с различными психологическими проблемами.

<Психологические заметки. Если посмотреть на оборотную сторону медали, то некоторые надежды тоже могут быть большим риском. По данным одного расчета, произведенного в Англии, «если вы покупаете в понедельник билет национальной лотереи, то у вас в 2 500 раз больше шансов умереть до субботнего розыгрыша, чем получить главный приз» (Uhlig, 1996, р. 7).>

Чтобы избежать неожиданного удара, они пытаются предсказать новые и непредвиденные негативные события. Они всюду ищут знаки опасности. В итоге они «читают» такие знаки почти во всех ситуациях и повсюду видят опасность, что вызывает тревогу. В подтверждение этого представления многие лабораторные исследования показали, что животные и люди больше боятся непредсказуемых негативных событий, нежели предсказуемых (Mineka, 1985). Тем не менее исследователям еще нужно установить, действительно ли люди с генерализованным тревожным расстройством испытали в своей жизни большее, чем у других, число непредсказуемых негативных событий.

Когнитивная терапия

В случаях генерализованного тревожного расстройства обычно используются два когнитивных подхода. Следуя одному из них, основанному на теориях Эллиса и Бека, терапевты помогают людям менять неадекватные убеждения, которые, предположительно, лежат в основе их расстройств. Следуя другому, терапевты учат людей держать себя в руках в ситуации стресса.

<«Не столько то, что незнакомо нам, приводит нас к беде. Куда опаснее то, что мы считаем безопасным». — Артимус Уорд (1834-1867)>

Изменение неадекватных убеждений. Используя технику рационально-эмотивной терапии Эллиса, терапевты указывают на иррациональные убеждения клиентов, предлагают более приемлемые установки и дают домашнее задание, которое дает возможность приобрести практические навыки в замене старых убеждений на новые (Ellis, 1997, 1995, 1962).

Рационально-эмотивная терапия — разработанная Альбертом Эллисом когнитивная терапия, помогающая людям определить и изменить иррациональные убеждения и ход мыслей, которые способствуют развитию психологических трудностей.

Исследования были ограничены, но изучение проблемы предполагает, что этот подход часто приносит некоторое облегчение тревожным людям (Lipsky et al., 1980). Этот подход проиллюстрирован следующей беседой между Эллисом и его клиентом — женщиной, испытывающей страх неудачи и неодобрения сотрудников, особенно в отношении метода испытаний, разработанного ею для своей компании:

Клиентка: Я нахожусь в таком смятении последние дни, что с трудом могу сосредоточиться на чем-либо дольше, чем на пару минут. У меня в мозгу постоянно крутятся мысли об этом ужасном методе испытаний, придуманном мной, и о том, что они вложили в него столько денег; и будет ли он работать или окажется пустой тратой времени и денег..

Эллис: во-первых, вы должны признать, что говорите себе что-то, чтобы начать беспокоиться, и вы должны начинать искать, именно искать эти абсурдные убеждения, которыми вы связываете свой разум. Вот ошибочное утверждение: «если мой метод тестирования не работает, если я работаю неэффективно, мои сотрудники не нуждаются во мне и не одобряют меня, так что я стану бесполезным человеком»...

Клиентка: Но если я хочу делать то, что от меня требует моя фирма, и оказываюсь для них бесполезной, разве тогда я не бесполезна для себя?

Эллис: Нет, пока вы сами не будете так считать. Конечно, вы расстроены, если хотите разработать хороший метод тестирования, а у вас не получается. Но нужно ли отчаиваться оттого, что вы расстроены? И нужно ли считать себя совершенно нестоящим человеком лишь потому, что вы не можете сделать одну из тех главных вещей, которые хотите совершить в своей жизни? (Ellis, 1962, р. 160-165)

Бек предлагает похожую, но более систематичную терапию случаев генерализованного тревожного расстройства, известную как когнитивная терапия (Beck, 1997, 1991, Beck & Emery, 1985). Этот подход на самом деле является последней адаптацией разработанной Беком эффективной терапии депрессии (что будет рассмотрено в главе 6). Исследователи уже подтвердили, что она часто понижает генерализованную тревожность до более приемлемого уровня (DeRubeis & Crits-Christoph, 1998; Hollon & Beck, 1994).

Когнитивная терапия — терапия, разработанная Аароном Беком, помогающая людям определить и изменить неадекватные посылки и способы мышления, которые способствуют развитию психологических трудностей.

Крупным планом

Страхи и волнения: законы вероятности на нашей стороне

Люди с тревожными расстройствами имеют множество необоснованных страхов. К тому же миллионы других каждый день беспокоятся, как бы не случилось несчастье. По большей части события, которые пугают нас, невероятны, и мы учимся жить по законам вероятности, а не по законам возможности. Видимо, эта способность и является тем, что отличает бесстрашных людей от людей, исполненных страха. Но какова вероятность того, что произойдут события, которых так часто боятся? Пределы вероятности широки, но случай твердо стоит на нашей стороне.

Городской житель станет жертвой насилия: 1 из 60.

Житель пригорода станет жертвой насилия: 1 из 1 000.

Житель небольшого города станет жертвой насилия: 1 из 2 000.

В этом году ребенок упадет с высокого стульчика и получит травму: 1 из 6 000.

В этом году вы подвергнетесь инспекции: 1 из 100.

Вы умрете на борту самолета: 1 из 4 000.

В вас попадет молния: 1 из 9 100.

Вы будете убиты кем-то в этом году: 1 из 12 000.

Вы будете убиты во время следующей автобусной поездки: 1 из 500 миллионов.

В вас попадет бейсбольный мяч на матче высшей лиги: 1 из 300 000.

В этом году вы утонете в ванне: 1 из 685 000.

Вы погибнете в авиакатастрофе: 1 из 4,6 миллиона.

Ваш самолет опоздает: 1 из 6.

В вашем доме в этом году случится пожар: 1 из 200.

Вы погибнете на пожаре: 1 из 40 200.

В коробке с яйцами окажется разбитое яйцо: 1 из 10.

У вас будет кариес: 1 из 6.

У маленького ребенка будет кариес: 1 из 10.

Вы заразитесь СПИДом путем переливания крови: 1 из 100 000.

Сапер будет ранен в течение года: 1 из 23.

Строитель получит производственную травму в течение года: 1 из 27.

Рабочий завода получит производственную травму в течение года: 1 из 37.

Фермер получит травму в течение года: 1 из 19.

Вы умрете от падения с высоты: 1 из 200 000.

На вас нападет акула: 1 из 4 миллионов.

В этом году у вас обнаружат рак: 1 из 8 000.

В течение жизни у женщины возникнет рак груди: 1 из 9.

В этом году у вас разовьется опухоль мозга: 1 из 25 000.

Предприниматель окажется неплатежеспособным или объявит о своем банкротстве в этом году: 1 из 55.

У пианиста когда-либо начнутся боли в пояснице: 1 из 3.

Вы погибнете в следующей автомобильной поездке: 1 из 4 миллионов.

Когда-либо вы погибнете в дорожно-транспортном происшествии: 1 из 140.

Когда-либо презерватив не поможет предотвратить беременность: 1 из 10.

Гормональные средства не помогут избежать беременности: 1 из 10.

Прерванный половой акт не поможет предотвратить беременность: 1 из 5.

(Krantz, 1992, адаптировано)

---

Обучение сопротивлению стрессу

Известный создатель клинических методик Дональд Мейченбаум (Meichenbaum, 1997, 1993, 1992, 1977) разработал когнитивную технику борьбы со стрессом, которая получила название тренинг самоинструкций, или прививка от стресса. Знание этой техники помогает людям избавиться от неприятных мыслей, которые усиливают их тревогу в сложных ситуациях (так называемые негативные самоубеждения), и заменять их самоубеждениями, помогающими справиться со стрессом.

Используя технику Мейхенбаума, люди изучают самоубеждения, которые могут оказаться полезными в разных стадиях ситуации стресса, — скажем, во время разговора с начальником о повышении. Во-первых, люди учатся говорить себе слова, готовящие их к стрессовой ситуации. Во-вторых, они изучают самоубеждения, которые позволяют им справиться с собой в ситуации стресса, если она наступает, например, когда они уже находятся в кабинете босса. В-третьих, они изучают самоубеждения, которые будут помогать им в сложные моменты, когда кажется, что ситуация складывается плохо, когда босс свирепо глядит на них, услышав просьбу о прибавке к жалованью. Наконец, они приобретают умение поздравить себя после того, как успешно справились с ситуацией. Вот несколько примеров этих четырех видов самоубеждений:

Подготовка к воздействию стрессора:

Что тебе требуется сделать?

Ты можешь разработать план, как с этим справиться.

Лучше просто подумай, что ты можешь с этим сделать. Это лучше, чем волноваться.

Противостояние стрессору и управление им.

Просто настройся — ты можешь встретиться с этой проблемой.

Эта напряженность может быть союзником — сигналом к тому, чтобы собираться с силами.

Расслабься: ты контролируешь себя. Сделай медленный, глубокий вдох.

Сопротивление чувству переполненности страхом Когда становится страшно, сделай паузу.

Сконцентрируйся на настоящем. Что тебе надо сделать?

Ты должен ожидать возрастания страха.

Не пытайся полностью избавиться от страха: просто учись управлять им.

Подкрепляющие самоубеждения: Это работает! Ты сделал это.

Это оказалось не так страшно, как ты ожидал.

Ты сделал из своего страха большее, чем он того заслуживал.

Твои проклятые идеи — вот в чем проблема. Когда ты контролируешь их, ты контролируешь свой страх.

Было доказано, что тренинг самоинструкций оказывает некоторую помощь в случаях генерализованного тревожного расстройства (Sanches-Canovas et al., 1991; Ramm et al., 1981) и довольно полезен людям, которые боятся тестирования, публичных выступлений; людям, переживающим стресс, связанный с изменениями в жизни, и тем, кто страдает легкими формами тревожных расстройств (Fausel, 1995; Meichenbaum, 1993, 1992, 1972). Он также с некоторым успехом применяется для подготовки спортсменов к соревнованиям и помогает людям вести себя менее импульсивно, контролировать гнев и боль (Meichenbaum, 1997, 1993; Novaco, 1977).

Ввиду ограниченной эффективности тренинга самоинструкций в терапии тревожных расстройств, сам Мейхенбаум (Meichenbaum, 1972) предложил сочетать его с другими видами лечения. В самом деле, у тревожных людей, проходивших тренинг самоинструкций в сочетании с рационально-эмотивной терапией, состояние улучшилось в большей степени, чем у тех, кто проходил лишь один вид терапии (Glogower, Fremouw, & McCroskey, 1978).

Тренинг самоинструкций — когнитивная терапия, разработанная Дональдом Мейхенбаумом, обучающая людей использовать свои мысли (самоубеждения) для того, чтобы «держать себя в руках» в стрессовой ситуации. Другое название — прививка от стресса.

Биологическая модель

Сторонники этой модели утверждают, что генерализованное тревожное расстройство связано с биологическими факторами. В течение многих лет это убеждение было обосновано в основном генеалогическим исследованием, с помощью которого исследователи устанавливали, сколько родственников и какие родственники человека с расстройством имеют то же самое расстройство (см. табл. 4.1). Если предрасположенность к генерализованному тревожному расстройству является наследственной, то биологически родственные люди должны иметь похожую вероятность заболевания этим расстройством. Исследования действительно показали, что кровные родственники людей с генерализованным тревожным расстройством в большей степени, чем люди, не являющиеся родственниками больных, предрасположены к этому расстройству (Kendler et al, 1992; Carey & Gottesman, 1981). Примерно 15 % родственников людей с расстройством тоже обладают им — что значительно больше 4 % в основной популяции. И чем ближе родственная связь (у однояйцевых близнецов, например, по сравнению с разнояйцевыми близнецами или другими братьями (сестрами)), тем больше вероятность приобретения того же расстройства (Marks, 1986; Slater & Shields, 1969).

Таблица 4.1. Профиль заболеваемости тревожными расстройствами

(АРА. 1994; Kessler et al., 1994; Regier et al., 1993; Blazer et al., 1991; Davidson et al., 1991; Eaton et al., 1991.)

Генеалогическое исследование — метод исследования, позволяющий определить количество и состав родственников пациента, имеющих то же что и у него расстройство.

Конечно, нельзя быть полностью уверенным в биологической интерпретации этих данных. Исходя из них, можно также предположить, что генерализованное тревожное расстройство вызывается окружающими условиями. Поскольку родственники, как правило, живут в одних условиях, расстройства, которыми они страдают, могут отражать скорее схожесть условий обитания и воспитания, чем генетическую близость. Действительно, чем ближе родственники, тем более схожи условия их существования. Вследствие того, что однояйцевые близнецы физически похожи друг на друга больше, чем разнояйцевые, их воспитание может быть в большей степени схожим (Tambs, Harris, & Magnus, 1995).

<Психологические заметки. В человеческой ДНК находится 100 000 генов, более чем половина которых, по-видимому, предназначена для построения и обслуживания нервной системы (Nash, 1997).>

Биологическая теория возникновения генерализованного тревожного расстройства

Важные открытия, сделанные исследователями мозга в последние десятилетия, привели более четкие доказательства того, что генерализованное тревожное расстройство связано с биологическими факторами, в частности с биохимическими аномалиями в мозге (Brawman-Mintzer & Lydiard, 1997). Первое открытие было сделано в 1950-х годах. Исследователи установили, что бензодиазепины, группа лекарств, включающая диазепам (Valium) и альпразолам (Xanax), обеспечивают снятие тревоги.

Начнем с того, что никто не мог сказать, почему бензодиазепины снимают тревогу. Ядерная томография, появившаяся в конце 1970-х гг., позволила исследователям точно определить участки мозга, подвергающиеся действию бензодиазепинов (Mohler & Okada, 1977; Squires & Braestrup, 1977). Очевидно, что определенные нейроны имеют молекулы-рецепторы, к которым бензодиазепипы подходят, как ключ к замку. Ученые вскоре обнаружили, что эти же рецепторы обычно принимают гамма-аминомасляную кислоту (ГАМК), распространенный и важный нейротрансмиттер в мозге (Haefely, 1990; Costa et al., 1978, 1975). Нейротрансмиттеры — это химические соединения, передающие сообщения от одного нейрона другому (см. главу 2). ГАМК является ингибитором: контактируя с рецептором, останавливает передачу сигнала по нейрону.

Бензодиазепины — наиболее распространенная группа успокаивающих средств; включает в себя валиум (Valium) и ксанакс (Хапах).

Гамма-аминомасляная кислота (ГАМК) — нейротрансмиттер, с низкой активностью которого связывают генерализованное тревожное расстройство.

На основании сделанных открытий ученые сложили по частям схему реакций страха. При нормальной реакции страха ключевые нейроны по всему мозгу начинают действовать более быстро, возбуждая все большее число нейронов и создавая общее состояние возбудимости всего мозга и тела. Это состояние переживается как страх или как тревога. После того как работа нейрона продолжается некоторое время, она задействует систему обратной связи — деятельность мозга и тела, понижающую уровень возбудимости.

<Испытывают ли обезьяны тревогу? Экспериментаторы должны быть осторожными в интерпретации реакций подопытных животных. Они решили, что эта маленькая обезьянка испытывает страх, будучи оторванной от матери. Но ее переживания могут быть совершенно иными. Это может быть депрессия или возбуждение, не соотносящееся ни с какими человеческими чувствами.>

Некоторые нейроны в мозге производят нейротрансмиттер ГАМК, который затем связывается с ГАМК рецепторами определенных нейронов и дает им команду прекратить передачу сигнала. Состояние возбудимости угасает, и ощущение страха или тревоги уходит (Costa, 1995, 1983; Sanders & Shekhar, 1995).

Ученые считают, что ошибки в системе обратной связи могут привести к неконтролируемому распространению страха или тревоги (Lloyd, Fletcher, & Minchin, 1992). Действительно, когда некоторые исследователи понизили способность ГАМК связываться с рецепторами ГАМК, они обнаружили, что подопытные животные реагируют повышением тревожности (Costa, 1985; Mohler, Richards, & Wu, 1981). Исходя из этого, можно предположить, что у людей с генерализованным тревожным расстройством имеются неполадки в работе обратной связи. Возможно, в их мозге образуется недостаточный запас ГАМК. Возможно, у них мало рецепторов ГАМК или их рецепторы ГАМК не так охотно связываются с нейротрансмиттерами.

Это объяснение может быть верным, но существуют некоторые проблемы. Во-первых, дальнейшие биологические открытия усложнили картину. Например, было обнаружено, что ГАМК является лишь одним из химических соединений в организме, которые способны связываться с важными рецепторами ГАМК (Bunney & Carland, 1981). Не могут ли эти другие соединения быть критическими факторами контроля тревоги мозгом? Другая проблема заключается в том, что большая часть исследований биологии тревоги была проведена на лабораторных животных. Когда исследователи вызывают реакции страха у животных, они предполагают, что животные испытывают чувства, похожие на тревогу человека, по уверенными в этом быть нельзя (Newman & Farley, 1995; Kalin, 1993). Возможно, животные испытывают высокий уровень возбуждения, совсем иного по своей природе, чем тревога у человека.

Наконец, сторонники биологической модели столкнулись с проблемой установления причинных связей. Хотя исследования связывают физиологическое функционирование с генерализованным тревожным расстройством, они не могут доказать, что физиологические события вызывают расстройство. Биологические реакции тревожных людей могут являться результатом, а не причиной их тревожных расстройств. Например, есть такое предположение, что долговременное чувство тревоги в конечном счете приводит к уменьшению возможности рецепторов связываться с ГАМК.

Биологические методы лечения

Основным биологическим методом лечения тревожных расстройств является назначение успокаивающих препаратов. Действительно, трудно представить в нашем обществе человека, незнакомого со словами «транквилизатор» или «седуксен». Другие биологические методы — это тренинг релаксации, путем которого люди учатся расслаблять мышцы своего тела, и биологическая обратная связь, когда клиенты учатся контролировать скрытые биологические процессы, влияющие на их проблемы.

Успокаивающие препараты. До 1950-х годов для лечения тревожных расстройств применялась в основном группа лекарственных средств под названием барбитураты (Ballenger, 1995; Nishimo, Mignot, & Dement, 1995). В небольших дозах эти препараты использовались как успокоительное, а в больших — как снотворное средство, поэтому их обычно называют седативно-снотворными лекарствами. Тем не менее применение барбитуратов не является безопасным. Люди, использующие их, становятся вялыми и сонливыми, превышение дозировки может привести к смерти, и те, кто принимает барбитураты в течение долгого времени, могут приобрести физическую зависимость от них. В 1950-х годах был разработан и запущен в производство препарат мепробамат как новый вид седативно-снотворных средств под торговым названием Miltown (Cole & Yonkers, 1995; Berger, 1970). Это лекарство было менее опасно и привыкание к нему возникало медленнее, чем к барбитуратам, но и его побочным действием была сонливость.

Седативно-снотворные средства — препараты, которые в небольших дозах действуют успокаивающе, а в больших дозах помогают людям уснуть.

Наконец, в конце 1950-х начался выпуск другой группы успокаивающих средств — бензодиазепинов (см. табл. 4.2). Эти препараты быстро приобрели популярность среди специалистов в области психического здоровья, потому что казалось, что они снижали уровень тревоги и не влияли пагубно на активность людей. Снижая напряженность в ночное время, они способствовали быстрому засыпанию, благодаря чему получили широкое распространение в качестве снотворных средств. Врачи и пациенты были склонны рассматривать бензодиазепины как совершенно безопасный вид седативно-снотворных препаратов, так что вскоре они стали одними из наиболее часто назначаемых лекарств в Соединенных Штатах (Strange, 1992).

Таблица 4.2. Препараты, снижающие уровень тревоги

Лишь несколько лет назад исследователи начали понимать причины их эффективности. Как было сказано выше, исследователи узнали о существовании специфических нейронных участков в мозге, связывающихся с производными бензодиазепинов (Mohler & Okada, 1977; Squires & Braestrup, 1977). Это те же самые рецепторные точки, которые обычно принимают ГАМК, нейротрансмиттер, который останавливает работу нейрона, замедляет физическое возбуждение и снижает уровень тревоги (Primus et al., 1996; Sanders & Shekhar, 1995).

Когда бензодиазепины прикрепляются к этим рецепторным точкам нейронов, особенно к рецепторам, известным как ГАМК-А рецепторы, они повышают способность ГАМК связываться с ними и в то же время увеличивают способность ГАМК замедлять передачу сигнала по нейрону и снижать физическое возбуждение (Ballenger, 1995).

Бензодиазепины чаще назначают для лечения генерализованного тревожного расстройства, чем для лечения большей части других тревожных расстройств (Uhlenhuth et al., 1995). Контрольные исследования показали, что они иногда приносят небольшое временное облегчение (Ballenger, 1995; Taylor, 1995). Но в последние годы клиницисты начали понимать потенциальную опасность использования этих препаратов (Schweizer & Rickels, 1996; Lader, 1992). Во-первых, когда люди прекращают прием этих лекарств, ко многим их тревожность возвращается, причем нисколько не ослабленной (Ballenger, 1995; Taylor, 1995). Во-вторых, теперь нам известно, что люди, принимающие бензодиазепины в больших дозах длительное время, могут приобрести физическую зависимость от них. В-третьих, эти лекарственные средства могут давать нежелательный побочный эффект в виде сонливости, трудностей с концентрацией внимания, ухудшения памяти, депрессии или агрессивного поведения (Elsesser et al., 1996; Primus et al., 1996). И наконец, хотя бензодиазепины сами по себе не представляют угрозы для организма, клиницисты выяснили, что они усиливают действие других веществ, например, алкоголя (Ballenger, 1995, Uhlenhuth et al., 1995). Если люди под действием этих успокоительных препаратов принимают хотя бы небольшое количество алкоголя, их дыхание может опасно замедлиться, вплоть до летального исхода.

<Вопросы для размышления. Как следует назначать успокоительные средства, чтобы они оказали свое полезное действие с минимальным побочным эффектом?>

<Средство от всех болезней. В начале XX века компании, производящие медикаменты, не должны были доказывать безопасность или ценность выпускаемой ими продукции. «Соль для мозга», патентованное средство от тревожности и связанных с нею проблем, обещало избавить также и от нервных болезней, головной боли, нарушения пищеварения, сердцебиения и бессонницы.>

В последние годы для лечения генерализованного тревожного расстройства используется несколько новых видов успокоительных средств (Roy-Byrne & Wingerson, 1992). Одна из этих групп, бета-блокаторы, в лучшем случае дает лишь незначительное улучшение состояния (Meibach, Mullane, & Binstok, 1987). Эти средства с большим успехом применяются для лечения страха выступлений перед аудиторией. Например, их иногда с успехом использовали музыканты, ораторы для своих выступлений (Taylor, 1995). В то же время был найден другой вид успокоительных средств, буспирон, который обладает той же эффективностью, что и бензодиазепины, и к которому реже формируется физическая зависимость (Schweizer & Rickels, 1997; Cole & Yonkers, 1995).

Тренинг релаксации. Этот тренинг является биологической техникой, часто применяемой для лечения генерализованного тревожного расстройства. Одна из его методик заключается в том, что терапевты обучают клиентов расслаблять мышцы всего тела. Предпосылкой этой терапии является гипотеза о том, что путем расслабления мускулатуры достигается состояние психологической расслабленности. Пройдя курс, состоящий из нескольких сессий и домашних заданий, клиенты учатся различать отдельные группы мышц, напрягать их, снимать напряжение и совершенно расслаблять все тело. После продолжительной практики они могут волевым усилием войти в состояние глубокого мышечного расслабления.

Предполагается, что тревожные люди, прошедшие тренинг релаксации, будут способны расслабиться в ситуации стресса, таким образом снижая или предотвращая тревогу. Исследования показали, что тренинг релаксации для людей, страдающих генерализованным тревожным расстройством, более эффективен, чем плацебо-терапия или отсутствие терапии (De-Rubeis & Crits-Christoph, 1998; Bernstein & Carlson, 1993). Тем не менее улучшение, которое он дает, довольно невелико, и другие распространенные техники снятия напряжения, как, например, медитация, зачастую имеют такую же эффективность (Kabat-Zinn et al, 1992; Mathew, 1984).

Тренинг релаксации — терапевтическая процедура, обучающая людей волевым усилием входить в состояние расслабления, что дает им возможность успокоиться в ситуации стресса.

<Вопросы для размышления. Какие другие техники, кроме целенаправленной релаксации, могут помочь людям расслабиться при столкновении со стрессорами повседневной жизни?>

Тренинг релаксации хорошо помогает в случае генерализованного тревожного расстройства, если его совмещать с когнитивной терапией или с биологической обратной связью (Taylor, 1995; Butler et al., 1991, 1987).

Биологическая обратная связь. Терапевты, использующие биологическую обратную связь, учат людей контролировать свои физиологические процессы, такие как частота пульса или мышечное напряжение. Клиенты подключены к монитору, на котором непрерывно отображается информация об их физиологической активности. Следуя инструкциям терапевта и следя за сигналами на мониторе, они постепенно учатся контролировать даже те физиологические процессы, которые кажутся непроизвольными. Например, терапевтам удается научить людей по желанию замедлять ритм сердца или снижать кровяное давление (Chen & Cui, 1995; Wittrock et al., 1995).

<Современная релаксация. Для снижения тревоги могут быть использованы техники релаксации. Руководящие работники находятся под воздействием исходящих из специальных очков и наушников звуковых и световых вспышек, предназначенных для того, чтобы погрузить их мозг в состояние глубокого расслабления.>

Биологическая обратная связь также используется для снижения мышечного напряжения, и посредством этого — для снижения чувства тревоги (Somer, 1995; Stoyva & Budzinski, 1993). Наиболее широко распространенный метод использует такое устройство, как электромиограф (ЭМГ), который информирует об уровне мышечного напряжения тела. К мышцам человека (обычно к мышцам лба) прикреплены электроды, которые определяют самую незначительную электрическую активность, сопровождающую мышечное напряжение (см. рис. 4.4). Затем устройство переводит электрические потенциалы, идущие от мышц, в сигнал: линии на мониторе или звук, который меняется с изменениями мышечного напряжения. Путем проб и ошибок клиенты овладевают умением произвольно снижать мышечное напряжение и, теоретически, снижать напряжение и тревогу в ситуации стресса. Исследования показали, что биологическая обратная связь с использованием ЭМГ помогает как здоровым, так и тревожным людям несколько снижать уровень тревоги (Hurley & Meminger, 1992; Rice & Blanchard, 1982).

Рисунок 4.4. Работа биологической обратной связи. Эта система биологической обратной связи регистрирует напряжение в мышцах лба человека, страдающего тревожным расстройством. Система получает сигнал, усиливает его, переводит в образ и выводит на монитор информацию об уровне напряжения, позволяя клиенту «наблюдать» его и пытаться уменьшить свои тревожные реакции. (1 — приемник, 2 — усилитель, 3 — преобразователь, 4 — монитор.)

Биологическая обратная связь — терапевтическая техника, в которой человеку предоставляется информация о его физиологических реакциях по мере их возникновения, посредством чего человек учится произвольно контролировать их.

Электромиограф (ЭМГ) — устройство, которое обеспечивает обратную связь с мышечным напряжением тела.

В 1960-х и 1970-х годах многие даже провозглашали биологическую обратную связь подходом, который изменит медицину. Хотя этого не произошло, эта техника до сих пор оказывает большую пользу в роли дополнительного средства в лечении некоторых физических проблем, например, головной боли, боли в пояснице, желудочно-кишечных расстройств, припадков и таких нервно-мышечных расстройств, как церебральный паралич (Labbe, 1995; Newton et al., 1995).

Резюме

Люди с генерализованным тревожным расстройством испытывают чрезмерную тревогу и беспокоятся о многочисленных событиях и действиях. Различные теории возникновения и методы лечения этого расстройства получили незначительное подтверждение исследованиями, хотя современный когнитивный и биологический подходы кажутся перспективными.

Социокультурный подход. Согласно социокультурной точке зрения, нарастание социальных опасностей и давления может создавать условия, которые благоприятствуют развитию генерализованного тревожного расстройства.

Психодинамический подход. Фрейд считал, что генерализованное тревожное расстройство может развиваться вследствие разрушения защитных механизмов или их недостаточного функционирования. Сторонники психодинамического подхода используют метод свободных ассоциаций, интерпретацию и подобные психодинамические техники, чтобы помочь людям справиться с их трудностями.

Гуманистический и экзистенциальный подходы. Карл Роджерс, ведущий теоретик гуманистического подхода, утверждал, что люди с генерализованным тревожным расстройством не получили в детстве безусловного позитивного отношения к себе со стороны значимых для них людей и поэтому стали слишком критично относиться к себе. Он разработал для таких людей клиент-центрированную терапию.

Экзистенциалисты считают, что генерализованное тревожное расстройство проистекает из экзистенциальной тревоги, которую испытывают тревожные люди, зная, что жизнь имеет границы, и предполагая, что она может оказаться бессмысленной. Экзистенциальные терапевты помогают людям принять на себя ответственность и наполнить свою жизнь смыслом.

Когнитивный подход. Сторонники когнитивного подхода считают, что причиной генерализованного тревожного расстройства являются неадекватные убеждения, из-за которых люди большую часть жизненных ситуаций расценивают как угрожающие. Когнитивные терапевты помогают тревожным людям изменить эти убеждения и учат, как держать себя в руках в ситуации стресса.

Биологический подход. Сторонники биологического подхода утверждают, что генерализованное тревожное расстройство развивается вследствие низкой активности нейротрансмиттера ГАМК. Наиболее распространенным биологическим лечением является назначение успокоительных средств, особенно бензодиазепинов. Во многих случаях используются также тренинг релаксации и биологическая обратная связь.

Фобии

Фобия (от греческого «страх») — это стойкий и необоснованный страх перед отдельными предметами, действиями или ситуациями. Люди, страдающие фобией, испытывают страх даже при мысли о предмете или ситуации, пугающих их (Thorpe & Salkovskis, 1995), но обычно они чувствуют себя вполне комфортно до тех пор, пока им удается избегать этого предмета и мыслей о нем. Большинство из них хорошо понимают, что их страхи чрезмерны и необоснованны. Некоторые не имеют представления о происхождении своих страхов.

Фобия — стойкий и необоснованный страх перед отдельными предметами, действиями или ситуациями.

У каждого из нас есть некоторые области, внушающие особый страх. Это нормально, когда какие-то вещи расстраивают нас больше других, возможно даже, что на разных этапах нашей жизни это будут разные вещи. Обследование жителей Берлингтона в Вермонте показало, что страхи толпы, смерти, травм, болезней и одиночества более распространены среди шестидесятилетних людей, чем среди людей других возрастных групп (Agras, Sylvester, & Oliveau, 1969). У двадцатилетних чаще встречается боязнь змей, высоты, грозы, закрытых помещений и социальных ситуаций (см. рис. 4.5).

Рисунок 4.5. Определенные возрастные группы обычно обладают определенными страхами. Около 70% двадцатилетних — больше, чем любая другая возрастная группа обследуемых в Вермонте, — боятся змей и высоты. Люди шестидесятилетнего возраста, напротив, больше молодых боятся толпы и смерти. (Agras, Sylvester, & Oliveau, 1969, p. 153, адаптировано)

Чем эти распространенные страхи отличаются от фобий? Чем, например, «естественный» страх перед змеями отличается от фобии змей? DSM-IV указывает, что фобия является более сильной и стойкой, и желание избегать предмета или ситуации более велико (АРА, 1994). Люди с фобиями испытывают такое напряжение, что их страхи могут драматическим образом влиять на личную, социальную или профессиональную жизнь этих людей.

Фобии широко распространены в нашем обществе. Согласно исследованиям, на каждый взятый год от 10 до 11% взрослого населения Соединенных Штатов страдают фобиями (Magee et al., 1996; Regier et al., 1993; Eaton et al., 1991). Более чем у 14% населения развивается фобия на каком-то отрезке их жизни. Женщины страдают фобиями в два раза чаще мужчин.

Типы фобий

DSM-IV подразделяет фобии на три категории: агорафобия, социофобии и специфичные фобии. Агорафобия (от греческого «страх рыночной площади») — это страх появления в общественных местах, особенно без сопровождения. Социофобии — страх социальных ситуаций или ситуаций выступления, когда может возникнуть замешательство. Все другие фобии классифицируются как специфические фобии.

Агорафобия

Люди с агорафобией боятся покидать свой дом и посещать общественные места. Как правило, они опасаются появления у них там тревожащих симптомов, таких как головокружение, сердцебиение, замедление дыхания, и что они окажутся не в состоянии справиться с ними или получить помощь (см. Диагностическую таблицу DSM-IV в Приложении). Ежегодно от 2 до 4% взрослых в Соединенных Штатах испытывают этот страх, причем у женщин он встречается в два раза чаще (Magee et al, 1996; Eaton et al, 1991). Агорафобия обычно формируется у двадцати-тридцатилетних людей, таких как Вероника:

Несколько месяцев до обращения за терапией Вероника была неспособна выйти из собственного дома... «Словно что-то ужасное произойдет со мной, если я немедленно не вернусь домой». Даже после возвращения домой она около часа чувствовала внутреннюю дрожь и не могла ничего делать и ни с кем говорить. Тем не менее, пока она оставалась у себя дома или в своем саду, она могла вести свою рутинную жизнь без особых проблем... По причине агорафобии она не смогла вернуться на свое место преподавателя математики в местной средней школе после летних каникул. (Goldstein & Palmer, 1975, p. 163-164)

Агорафобия — обширная фобия, при которой люди, страдающие ею, боятся покидать свой дом и посещать общественные места или попадать в ситуации, где, как они считают, можно испытать тревожащие симптомы и оказаться не в состоянии справиться с ними или получить помощь.

Во многих случаях интенсивность агорафобии колеблется. В тяжелых случаях люди фактически становятся пленниками своих собственных домов. Их социальная жизнь теряет значение, они не могут удержаться на работе. Люди с агорафобией могут впасть в депрессию, зачастую по причине жестких ограничений, накладываемых фобией на их жизнь.

Многие люди, страдающие агорафобией, испытывают сильные и внезапные вспышки страха, называемые приступами паники (или паническими атаками), когда они попадают в общественные места. Этот случай агорафобии считают паническим расстройством с агорафобией, особым типом тревожных расстройств, поскольку в этом расстройстве содержится нечто большее, чем всеобъемлющая боязнь выхода из дома. Это расстройство, которое будет обсуждаться в следующей главе, имеет, как считается, иное происхождение, чем фобии, о которых говорится здесь (Pollard et al., 1996).

<Агорафобия. Картина Джорджа Тукера «Подземка» передает чувство угрозы и ощущение попадания в ловушку, которые многие люди, страдающие агорафобией, испытывают, посещая общественные места.>

Социофобии

Многие люди волнуются, когда им предстоят встречи с другими, или беседы, или выступление перед людьми. Оперная певица Мария Каллас, например, часто дрожала от страха, ожидая за кулисами момента выхода на сцену (Marks, 1987). Такие нормальные социальные страхи доставляют некоторые неудобства, но люди, несмотря на их наличие, продолжают активно работать, некоторые очень продуктивно.

Напротив, люди с социофобией обладают сильными, стойкими и необоснованными страхами социальных ситуаций или выступлений, в которых они могут впасть в замешательство (см. Диагностическую таблицу DSM-IV в Приложении).

Социофобия — сильный и стойкий страх перед социальными ситуациями или выступлениями, в которых может наступить замешательство.

Социофобия может быть специфической, например, страх перед разговорами или выступлениями, страх приема пищи в общественном месте, пользования общественной уборной, написания чего-то на виду у других, или она может быть более широким страхом неадекватных действий, когда на человека смотрят другие люди (Norton et al., 1997). И в том и в другом случае люди обвиняют себя в том, что они поступают хуже, чем есть в действительности (Rapee & Hayman, 1996).

Социофобия сильно влияет на жизнь людей (Stein et al., 1994; Liebowitz, 1992). Человек, неспособный взаимодействовать с другими или выступать перед людьми, может не справиться с выполнением ответственной работы. Тот, кто не может есть в присутствии других, может отклонять приглашения на ужин и другие социальные возможности. Так как большинство людей с этой фобией держат свои страхи в секрете, подобные отказы часто неверно интерпретируются как снобизм, отсутствие интереса или упрямство.

Несомненно, социофобии более распространены, чем агорафобия. По ежегодным данным, около 8% населения испытывают эти проблемы, на трех женщин с социофобией приходится два мужчины (Magee et al., 1996; АРА, 1994). Это расстройство часто начинается в позднем детстве или в юности, и может продолжаться годами, хотя его интенсивность со временем может меняться.

Сцены из современной жизни

Фальшивые ноты

Согласно недавнему обследованию тысячи шестисот профессиональных музыкантов, двое из каждых десяти оркестрантов в Великобритании принимают психотропные средства, чтобы успокоить нервы (Hall, 1997). В целом 22% музыкантов заявили, что у них были длительные периоды тревоги и 28% испытывали депрессию. Около 40% страдают бессонницей. У многих учащено дыхание.

Три четверти опрошенных музыкантов так волнуются во время выступления, что это отражается на их игре. Как результат, один из десяти принимает бета-блокаторы, — средства, которые, как считается, помогают выступать, замедляя сердцебиение и снимая дрожь. Около 6% музыкантов перед выступлением употребляют алкоголь.

<Вопросы для размышления. Почему такое большое число профессиональных исполнителей особенно подвержено социальной тревожности? Не могут ли их постоянные появления перед публикой привести к снижению страха? Возможно ли, что во многих случаях страх выступления перед аудиторией начался до выбора музыкантами своей профессии?>

---

Специфические фобии

Специфическая фобия — это стойкий страх перед специфическим объектом или ситуацией — конечно, другими, нежели пребывание в общественном месте (агорафобия), или социальными ситуациями, вызывающими замешательство (социофобия). Встречаясь с таким объектом или попадая в такую ситуацию, люди, страдающие этим расстройством, испытывают приступ страха (см. Диагностическую таблицу DSM-IV в Приложении).

Специфическая фобия — сильный и стойкий страх перед специфическим объектом или ситуацией (исключая агорафобию и социофобию).

Распространенными специфическими фобиями являются сильный страх перед определенными животными или насекомыми, боязнь высоты, закрытых помещений и грозы. Вот несколько описаний «из первых уст» (взято из Melville, 1978):

Пауки (арахнофобия): При виде паука я цепенею от страха, вся дрожу. Меня бросает в жар, кружится голова. Меня иногда тошнит, и однажды я упала в обморок, не в силах вынести этого. Эти симптомы продолжаются три или четыре дня после того, как я увижу паука. Реалистичный рисунок может вызвать у меня такую же реакцию, особенно если я случайно положу на него руку.

Полеты (аэрофобия): Мы поднялись на борт, и затем начался взлет. Потом повторилось это ужасное ощущение, что мы набираем скорость. Меня снова охватило это давнишнее чувство паники. Все вокруг, и я в том числе, были как щенки, привязанные к креслам, не властные над своей судьбой. Каждый раз, когда самолет менял скорость или направление, мое сердце прыгало, и я спешил спросить, что случилось. Когда самолет начал сбрасывать высоту, я испугался, что мы разобьемся.

Грозы (тонитрофобия): Каждый год в конце марта я начинаю сильно волноваться, поскольку приближается лето и будут грозы. Я боюсь их с двадцати лет, но последние три года еще больше. У меня начинается такое сердцебиение, что несколько часов после грозы болит вся левая сторона тела... Я говорю себе, что останусь в комнате, но когда разражается гроза, становлюсь как желе, превращаюсь в ничто. У меня есть небольшой шкаф, и я забираюсь в него, зажмуриваюсь так сильно, что потом ничего не вижу около часа, и если я сижу в шкафу более часа, моему мужу приходится распрямлять меня.

Ежегодно около 9% населения Соединенных Штатов имеют симптомы специфической фобии (АРА, 1994; Kessler et al, 1994). 11% страдают специфическими фобиями в какой-то период своей жизни, и у многих людей наблюдается несколько специфических фобий одновременно (Magee et al., 1996; Eaton et al., 1991). У женщин подобное расстройство встречается в два раза чаще, чем у мужчин (Fredrikson et al., 1996).

Влияние специфических фобий на жизнь человека зависит от того, что вызывает страх. Некоторых вещей проще избежать, чем других. Люди, боящиеся собак, насекомых или воды, будут так или иначе встречаться с предметами своего страха. Их старания избежать встречи с ними должны быть очень усердными и могут сильно нарушить ход их жизни. Люди, боящиеся змей, встречают их очень редко.

Как показано на рисунке 4-6, большая часть людей со специфическими фобиями — почти 90% — не обращается за лечением. Им проще избегать встречи с предметами своего страха (Regier et al., 1993).

Специфические фобии могут развиться в любой период жизни, хотя некоторые из них, например фобии животных, имеют тенденцию формироваться в детстве, и со временем могут исчезнуть сами по себе (АРА, 1994). Фобии, которые продолжаются или начинаются во взрослом возрасте, имеют тенденцию сохраняться и уменьшаются лишь в результате лечения.

<Вопросы для размышления. Спросите людей, чего они боятся, и возможно, вы станете обладателем длинного перечня угрожающих предметов или ситуаций. Тем не менее большинство людей живут без особых трудностей и никогда не обращаются за лечением. Отличаются ли страхи этих людей от фобий? Или некоторые люди просто более способны обходить свои фобии, нежели другие?>

Теории возникновения фобий

Каждая из моделей предлагает свою теорию возникновения фобий. Психодинамическая модель Фрейда когда-то имела наибольшее влияние, но в последние годы большее внимание и поддержку получила теория бихевиористов.

Психодинамическая теория

Фрейд считал, что фобии являются результатом излишнего использования человеком защитных механизмов вытеснения и переноса для контролирования скрытой тревоги. Такие люди часто оттесняют сигналы, вызывающие тревогу, глубже в бессознательное (вытеснение) и перемещают свои страхи на нейтральные объекты или ситуации, с которыми легче справиться и которые проще контролировать (перенос). Хотя новые предметы страха зачастую связаны с угрожающими сигналами, людей не беспокоит эта связь.

Рассмотрим у Фрейда (1909 г.) знаменитый случай исследования фобии маленького Ганса, четырехлетнего мальчика, у которого, как казалось, внезапно развился сильный страх перед лошадьми. Фрейд доказывал, что семена этой фобии были посеяны за несколько месяцев до ее начала. Когда Гансу было три года, он начал выражать сексуальные чувства к своей матери, манипулируя своим пенисом и обращаясь к матери с просьбой положить на него палец. Она ответила угрозой отрезать его пенис и подчеркнула, что его желания совершенно неприличны. Согласно Фрейду, эта угроза так напугала Ганса, что он начал бессознательно бояться, что отец тоже узнает о его желаниях и кастрирует его. Однако Ганс не сознательно боялся своих импульсов Ид, своей матери и своего отца, напротив, он вытеснил эти импульсы и перенес свои страхи на нейтральный объект — на лошадей. Его выбор пал на лошадей, по предположению Фрейда, поскольку мальчик ассоциировал их со своим отцом.

Фрейдовская теория возникновения фобий, как и его теория возникновения генерализованного тревожного расстройства, с годами не получила большой научной поддержки. Сторонники современных психодинамической, гуманистической, когнитивной и биологической моделей тоже оказались не в состоянии пролить свет на причину возникновения фобий у людей. Напротив, теория возникновения фобий, предложенная бихевиористами, получила значительную научную поддержку и является на сегодняшний день наиболее влиятельной в клинической сфере.

Бихевиористская теория

Бихевиористы считают, что люди с фобиями формируют свой страх перед определенными объектами, ситуациями или событиями путем классического обусловливания. Однажды испытав страх, люди избегают пугающих объектов или ситуаций, теряя возможность обрести контроль над своим страхом.

Выработка реакций страха и избегания. Бихевиористы предложили классическое обусловливание в качестве обычного пути приобретения реакций страха на объекты или ситуации, которые не являются опасными в действительности (Wolpe & Plaud, 1997). При классическом обусловливании два одновременно происходящих события становятся прочно связанными друг с другом в уме человека, и затем человек одинаково реагирует на каждое из них (см. главу 2). Если одно событие вызывает реакцию страха, то ее может вызывать и другое событие.

Классическое обусловливание — процесс научения, в котором два события, неоднократно возникающие одновременно, связываются в уме человека друг с другом, в результате чего вызывают одинаковую реакцию.

Рисунок 4.6. Кто обращается за терапией тревожных расстройств? Ежегодно в Соединенных Штатах более четверти людей, страдающих генерализованным тревожным расстройством, проходят терапию. В то же время за врачебной помощью обращается лишь одна восьмая часть людей со специфическими фобиями как расстройствами, менее влияющими на жизнь (Regier et al., 1993; Blazer et al., 1991; Boyd et al., 1990).

В 1920-х годах ученые описали случай молодой женщины, которая, несомненно, приобрела фобию текущей воды путем классического обусловливания (Bagby, 1922). Семилетним ребенком она отправилась на пикник со своими матерью и тетей и после завтрака одна убежала в лес. Карабкаясь по большим камням, она обнаружила, что ее нога застряла между двумя из них. Чем яростнее она старалась освободиться, тем сильнее застревала. Никто не слышал ее криков, и она пугалась все больше и больше. На языке бихевиористов эта ловушка из камней формировала реакцию страха:

Ловушка - Реакция страха

Пытаясь освободить ногу, девочка слышала неподалеку шум водопада. Звук бегущей воды связался в ее уме с яростным сражением с камнями, и у нее также выработался страх перед бегущей водой:

Бегущая вода - Реакция страха

Наконец тетя нашла плачущего ребенка, освободила его и успокоила, но психологическая травма уже была нанесена. С того дня девочка боялась шума бегущей воды. В течение многих лет членам семьи приходилось заставлять ее принимать душ. Когда она путешествовала поездом, ее друзьям приходилось закрывать окна, чтобы она не видела никаких рек. Очевидно, что у молодой женщины образовалась фобия путем формирования условного рефлекса, который понятным образом создает обусловленную реакцию (ОР) страха.

<«У детей всегда плохо получалось слушаться старших, зато им всегда отлично удавалось им подражать». — Джеймс Болдуин , «Пятая авеню»>

В терминах условно-рефлекторной теории, ловушка представляла собой безусловный стимул (БС), Бегущая вода представляла собой условный стимул (УС), который ранее был нейтральным, но стал в уме ребенка ассоциироваться с ловушкой и начал так же вызывать реакцию страха. Новоприобретенный страх являлся условной реакцией (УР):

БС: Ловушка - ОР: Страх

УС: Бегущая вода - УР: Страх

Приобретение реакций страха может происходить также посредством моделирования, то есть путем наблюдения и подражания (Bandura & Rosenthal, 1966). Человек может наблюдать, как другие боятся каких-то предметов или событий, и сам приобрести страх перед ними. Примером может служить маленький мальчик, мама которого боится болезней, врачей и больниц. Если она неоднократно демонстрирует свои страхи, вскоре и сам мальчик, возможно, будет испытывать страх перед болезнями, врачами и больницами.

Моделирование — процесс научения, в котором человек наблюдает за другими и затем подражает им; также — терапевтический подход, основанный на том же принципе.

Почему чьи-то неприятные переживания превращаются в долговременную фобию? Разве не должна была девочка, попавшая в ловушку, впоследствии убедиться, что бегущая вода не принесет ей никакого вреда? Разве не должен мальчик с возрастом понять, что болезни временны, а врачи и больницы полезны? Бихевиористы считают, что после приобретения реакции страха люди стараются избегать того, что пугает их. Всякий раз, когда они обнаруживают, что приблизились к пугающему их объекту, они спешат удалиться от него. К тому же они могут заранее планировать свои действия, чтобы избежать подобной встречи. Вспомните, что друзья девушки закрывали окна в поездах, чтобы она могла не видеть реки. Люди с фобиями не сталкиваются с пугающими их предметами достаточно часто для того, чтобы убедиться в их безвредности (Kim & Hoover, 1996; Mowrer, 1947, 1939).

Бихевиористы предполагают, что приобретенные специфические страхи, когда их у человека набирается большое количество, перерастают в генерализованное тревожное расстройство. Такой результат может получаться вследствие генерализации стимулов: реакцию, сформированную на одни стимулы, могут вызывать похожие стимулы. Приобретенный девочкой, застрявшей среди камней, страх перед бегущей водой мог генерализоваться и вызываться такими похожими стимулами, как звук наливаемого в стакан молока или энергичная музыка. Предположим, человек испытал несколько травмирующих событий, каждое из которых вызвало реакцию страха на один-два стимула, а затем произошла генерализация стимулов на схожие. У этого человека формируется большое количество страхов, и в конце концов он может заболеть генерализованным тревожным расстройством.

Генерализация стимулов — феномен, в котором реакцию, сформированную на одни стимулы, вызывают схожие стимулы.

Научное исследование бихевиористской теории формирования фобий. Некоторые лабораторные эксперименты обнаружили, что у людей и животных действительно можно выработать реакцию страха путем формирования условного рефлекса (Miller, 1948; Mowrer, 1947, 1939). В известном отчете о результатах исследования психологи Джон Уотсон (John В. Watson) и Розали Райнер (Rosalie Rayner) (1920) описали, как они обучили малыша, называемого маленький Альберт, бояться белых крыс. Несколько недель Альберту разрешали играть с белой крысой, и это доставляло ему удовольствие. Однажды, когда Альберт потянулся к крысе, экспериментатор ударил молотком по стальной пластине, издав очень громкий звук, испугавший и расстроивший ребенка. Уотсон (1930) описывал это так: «В то мгновение, как ему показывали крысу, ребенок начинал плакать ...и уползал прочь от нее так быстро, что с трудом удавалось поймать его, пока он не добрался до края матраца» (с. 161).

<Зрители, осторожно! Когда люди видят, как другие боятся какого-то предмета или ситуации, у них самих может сформироваться страх перед этим предметом (моделирование). Фильм Альфреда Хичкока «Птицы» привел в 1960-е годы к увеличению количества случаев орнитофобии (боязни птиц).>

<Вопросы для размышления. В наши дни Комитеты по охране прав человека, возможно, не разрешили бы Уотсону и Райнер проводить их эксперимент с маленьким Альбертом. Что в этом эксперименте могло вызвать их беспокойство? Перевесит ли их тревога важность открытия, полученного в результате эксперимента?>

Исследования также подтвердили предположения бихевиористов о том, что страхи могут возникнуть вследствие моделирования. Например, психологи Альберт Бандура (Albert Bandura) и Теодор Poзeнтaль (Theodore Rosenthal) (1966) показывали людям, как человек, казалось, подвергался удару электричеством каждый раз, когда звучала сирена. На самом деле жертвой являлся помощник экспериментатора — в исследовательских терминах, сообщник, — который изображал по сигналу сирены, что он испытывает боль, дергаясь и вопя.

После того, как не подозревающие о подвохе зрители несколько раз увидели подобные эпизоды, они сами стали испытывать страх при звуке сирены.

Сообщник — помощник экспериментатора, который помогает создать в ходе эксперимента нужную ситуацию (настроение), разыгрывая из себя другого человека.

Хотя эти эксперименты подтверждают теорию бихевиористов, другие исследования ставят ее под сомнение (Graham & Gaffan, 1997; Marks, 1987). Например, в ходе некоторых других лабораторных экспериментов с детьми и взрослыми не удалось сформировать у них реакцию страха (Halam & Rachman, 1976; Bancroft, 1971). К тому же, в процессе изучения клинических случаев людей, страдающих фобиями, лишь в некоторых случаях удалось найти специфические примеры выработки условного рефлекса или моделирования (Hofmann, Ehlers, & Roth, 1995; Mellman, 1995). Так что фобии могут быть вызваны путем классического обусловливания или моделирования, но исследователями не было установлено, что это расстройство обыкновенно возникает по этим причинам.

Крупным планом

Фобии известные и незнакомые

Англии и английских вещей — англофобия

Бедности — пениафобия

Беременности — майеусиофобия

Бога — теофобия

Болезни — ноземафобия

Ветра — анемофобия

Воды — гидрофобия

Воздуха — аэрофобия

Высоты — гипсофобия

Глаз — омматофобия

Глотания — фагофобия

Гомосексуальности — гомофобия

Грабителей — гарпаксофобия

Демонов или дьяволов — демонофобия

Денег — хрометофобия

Деревьев — дендрофобия

Детей — педиофобия

Дневного света — фенгофобия

Дождя — омброфобия

Дома — доматофобия

Жары — термофобия

Железной дороги — сидеродромофобия

Женщин — гинофобия

Животных — зоофобия

Запахов — осмофобия

Закрытого пространства — клаустрофобия

Зеркал — эйсоптрофобия

Змей — офидиофобия

Зубов — одонтофобия

Идти по мосту — гефирофобия

Испачкаться — аутомисофобия

Книг — библиофобия

Кожи — дерматофобия

Кожных болезней — дерматосиофобия

Крови — гематофобия

Кукол — педиофобия

Лекарств — фармакофобия

Лошадей — гиппофобия

Льда, инея — криофобия

Людей — антропофобия

Механизмов — механофобия

Мехов — дорафобия

Микробов — спермофобия

Могил — тафофобия

Мужчин — андрофобия

Мышей — мусофобия

Мяса — карнофобия

Наводнения — антлофобия

Наготы — гимнофобия

Наказания — пойнефобия

Насмешек — катагелофобия

Находиться под пристальным взглядом — скопофобия

Незнакомцев — ксенофобия

Ночи — никтофобия

Огня — пирофобия

Ос — сфексофобия

Острых предметов — оксифобия

Пауков — арахнофобия

Полетов — аэрофобия

Писать — графофобия

Привидений — фасмофобия

Прикосновений — гафефобия

Птиц — орнитофобия

Пустых помещений — кенофобия

Путешествий — годофобия

Ракет — баллистофобия

Ранений, травм — травматофобия

Рек — потамофобия

России и русских вещей — русофобия

Сатаны — сатанофобия

Свадьбы — гамофобия

Сексуальных сношений — коитофобия, кипридофобия

Скорости — тахофобия

Слов — логофобия

Сна — гипнофобия

Снега — хионофобия

Сновидений — онейрофобия

Собак — кинофобия

Солнца — гелиофобия

Страха — фобофобия

Темноты — ахлуофобия, никтофобия

Теней — сиофобия

Толпы — охлофобия

Трупов — некрофобия

Тумана — гомихлофобия

Удовольствия — гедонофобия

Удушья — пнигофобия

Укусов (насекомых) — снидофобия

Фекалий — копрофобия

Физической любви — эротофобия

Франции и французских вещей — галлофобия

Хирургических операций — эргазиофобия

Цветов — антофобия

Церквей — экклезиафобия

Червей — гельминтофобия

Шума или громкого разговора — фонофобия

Яда — токсифобия

(Melville, 1978, р. 196-202)

<Офидиофобия. Страх перед змеями — одна из наиболее распространенных специфических фобий.>

---

Бихевиористско - биологическая теория

Некоторые фобии распространены в большей степени, чем другие (Bixler, Floyd, & Hammitt, 1995). Фобические реакции на животных, высоту и темноту встречаются чаще, чем фобические реакции на мясо, траву, здания. Бихевиористы часто объясняют это предположением, что люди как вид имеют предрасположенность к формированию определенных страхов (Ohman & Soares, 1993; Seligman, 1971). Эту предрасположенность еще называют готовностью, поскольку люди теоретически «подготовлены» к формированию одних фобий, а к формированию других более устойчивы. Маркс (I. M. Marks) (1977) обращает на это внимание в описании клинического случая:

Четырехлетняя девочка играла в парке. Ей показалось, что она увидела змею. Девочка помчалась к машине родителей и запрыгнула в салон, захлопнув за собой дверцу. К несчастью, закрывающаяся дверца машины прищемила руку ребенка, результатом чего явились сильная боль и несколько визитов к врачу . До того она, возможно, боялась змей, но не так остро. После же этого случая сформировалась фобия змей, а не автомобилей или автомобильных дверец. Фобия змей сохранилась и во взрослом возрасте, когда девушка обратилась ко мне за терапией (с. 192).

Готовность — предрасположенность к формированию определенных страхов.

В нескольких сериях важных тестов на готовность психолог Арни Оман (Arne Ohman) с коллегами формировали разные виды страхов в двух группах людей (Ohman & Soares, 1993; Ohman, Erixon, & Lofberg, 1975). В одном эксперименте они демонстрировали всем участникам слайды с человеческими лицами, зданиями, змеями и пауками. Одна группа получала электрошок во время показа слайдов с лицами и зданиями, а другая группа — во время показа слайдов со змеями и пауками. Была ли у участников более высокая готовность к формированию страха перед змеями и пауками? Используя кожные реакции или кожно-гальванические реакции (КГР) для измерения страха, экспериментаторы обнаружили, что у обеих групп сформировалась реакция страха на те объекты, демонстрация которых сопровождалась электрошоком. Но затем они отметили интересную особенность: после небольшого периода отмены электрошока у людей, сформировавших реакцию страха на лица и здания, прекратилась регистрация высокого уровня КГР при демонстрации этих объектов. А у людей, сформировавших реакцию страха на змей и пауков, при показе слайдов с ними высокий уровень КГР сохранялся долгое время. Одна из интерпретаций такова, что животные и насекомые скорее могут сформировать фобии у людей, чем лица или здания.

<«Вид крови вызывает естественный страх в каждом человеческом существе... Фобия запахов также является широко распространенной фобией... Существует очень мало людей, для которых нет неприятных запахов». — Бенджамин Раш (Benjamin Rush), родоначальник американской психиатрии (1745-1813)>

Исследователям неизвестно, являются ли причиной предрасположенности людей к страху биологические факторы или же факторы окружающей среды. Те, кто верят в биологическую предрасположенность, доказывают, что склонность к страху передавалась генетически в процессе эволюции (Graham & Gaffan, 1997; De-Silva, Rachman, & Seligman, 1977). Те из наших предков, у кого скорее формировался страх перед темнотой, высотой, животными и подобными вещами, имели больше шансов прожить достаточно долго, чтобы оставить потомство. Напротив, ученые, считающие, что предрасположенность обусловлена факторами окружающей среды, утверждают, что наш жизненный опыт учит нас с ранних лет тому, что определенные объекты являются законными источниками страха, и это обучение предрасполагает многих людей к формированию соответствующих страхов (Carr, 1979).

Терапия фобий

Сторонники каждого из подходов предлагают свои методы лечения фобий, но наиболее часто применяются терапевтические подходы бихевиористов. Исследования показали, что они являются высокоэффективными и дают в большинстве случаев лучшие результаты (Wolpe, 1997; Emmelkamp, 1994, 1982). Поэтому мы подробнее остановимся на методах терапии специфических фобий, агорафобии и социофобии, предлагаемых бихевиористами.

Методы терапии специфических фобий

Специфические фобии являются одними из первых успешно излечиваемых тревожных расстройств в клинической практике. Основными бихевиористскими подходами к лечению этих фобий являются десенситизация, наводнение и моделирование. Эти подходы объединяют в методы терапии воздействия, поскольку в каждом из них люди сталкиваются с предметом их страха.

Методы терапии воздействия — бихевиористские методы терапии, в которых люди со страхами находятся под воздействием пугающих их предметов или ситуаций.

Люди, проходящие систематическую десенситизацию, терапевтическую технику, разработанную Джозефом Вольпе (Joseph Wolpe) (1997, 1987, 1969), учатся расслабляться, находясь под воздействием объектов или ситуаций, пугающих их. Поскольку состояние расслабления и страх несовместимы, считается, что реакция расслабления воспрепятствует появлению реакции страха. Терапевты, использующие десенситизацию, сначала проводят тренинг релаксации, чтобы помочь клиентам уменьшить мышечное напряжение. После продолжительной практики клиенты приобретают способность входить в состояние расслабленния по своему желанию. Затем они готовы к прохождению следующих стадий десенситизации.

На первых сессиях терапевты помогают клиентам составить иерархию страхов, перечень ситуаций, в которых возникает фобия. Ситуации ранжируются по силе возникающего страха: от тех, которые вызывают лишь минимальный страх, до обстоятельств, в которых человеком овладевает глубокий ужас.

Затем клиенты учатся совмещать свое расслабление с воздействием объектов, которых они боятся. Когда клиент находится в состоянии расслабленния, терапевт создает ситуацию, находящуюся на нижней ступени иерархии страхов. Это может быть подлинное физическое столкновение, процесс, имеющий название десенситизации in vivo. Например, человек, боящийся высоты, может встать на стул или взобраться на стремянку. Или же столкновение может быть воображаемым, тогда этот процесс называется скрытой десенситизацией. В этом случае клиент представляет себе пугающее его событие, в то время как терапевт описывает его. Клиент продвигается по всем пунктам перечня страхов, совмещая реакцию расслабления с каждым из них. Поскольку первыми пунктами ставятся не особо пугающие ситуации, обычно клиенту требуется не так много времени для достижения расслабления. В ходе курса из нескольких сессий клиенты поднимаются по иерархической лестнице своих страхов, пока не достигают наиболее сильного из них и не преодолевают его.

<Полет в ужасных небесах. Пытаясь уменьшить сумму в миллиарды долларов, ежегодно теряемую из-за страха перед полетами, некоторые авиалинии предлагают людям, страдающим фобией полетов, программы бихевиористской терапии воздействия. Эти будущие пассажиры начинают с тренинга релаксации.>

Систематическая десенситизация — бихевиористская техника, использующая тренинг релаксации и составление иерархии страхов для того, чтобы помочь людям с фобиями спокойно реагировать на пугающие их предметы или ситуации.

Иерархия страхов — перечень предметов или ситуаций, перед которыми человек испытывает страх, начинающийся с тех предметов или ситуаций, страх перед которыми невелик, и заканчивающийся теми, которые вселяют ужас.

Другим бихевиористским методом терапии специфических фобий является наводнение. Терапевты, использующие его, считают, что люди перестанут бояться тех вещей, с которыми их неоднократно сталкивают, демонстрируя при этом их безвредность в действительности. Терапевты заставляют клиентов встречаться с пугающими предметами или ситуациями, не прибегая к тренингу релаксации или к ступенчатому подходу. Процедура наводнения, как и десенситизация, может быть in vivo или скрытой.

Наводнение — техника терапии фобий, в которой человек интенсивно и неоднократно подвергается воздействию внушающего страх объекта и убеждается в том, что в действительности он безвреден.

Когда терапевты, использующие метод наводнения, помогают клиентам представить внушающие страх предметы или ситуации, они часто преувеличивают их описание, так что клиенты испытывают сильное эмоциональное возбуждение. В процессе терапии женщины с фобией змей терапевт заставлял ее представить среди прочих следующую сцену:

Закройте глаза. Представьте перед собой змею. Теперь заставьте себя поднять ее. Нагнитесь, возьмите ее, положите к себе на колени. Почувствуйте, как она ползет по вашим коленям, положите на нее руку. Уберите руку, почувствуйте, как она шевелится на коленях. Попытайтесь провести по ее телу пальцами и рукой. Вам не хочется делать этого, заставьте себя сделать это. Заставьте себя сделать это. Схватите змею. Сожмите ее немного, почувствуйте ее в своей руке. Почувствуйте, как она начинает обвиваться вокруг вашей руки. Позвольте ей это. Опустите руку почувствуйте, как змея касается вашей руки и обвивается вокруг нее, обвивается вокруг вашего запястья. (Hogan, 1986, р. 423-431)

В технике моделирования терапевт встречается с пугающим объектом или ситуацией, в то время как клиенты с фобиями наблюдают за ним (Bandura, 1977, 1971; Bandura, Adams, & Beyer, 1977). Терапевт выступает в качестве модели, демонстрируя беспочвенность страхов клиентов. По этой причине после нескольких сессий клиенты могут надеяться, что хладнокровно отреагируют на встречу с этими предметами или ситуациями. В одном из вариантов моделирования, моделировании с участием, клиентов активно поддерживают в их попытках присоединиться к терапевту.

Клинические исследования неоднократно обнаруживали, что бихевиористские методы терапии воздействия помогают в случаях специфических фобий (Wolpe, 1997; Wolpe et al, 1994; Emmelkamp, 1994).

Моделирование с участием — бихевиористская техника, в которой люди, страдающие страхами, наблюдают взаимодействие терапевта (модели) с пугающим объектом, а потом сами взаимодействуют с этим объектом.

Ключом к успеху этих методов терапии является действительный контакт человека с пугающими его объектами или ситуациями (Hellstrom & Ost, 1996; Emmelkamp, 1994). Десенситизация in vivo более эффективна, чем скрытая десенситизация, переполнение in vivo более эффективно, чем скрытое переполнение, и моделирование с участием полезнее моделирования, когда клиенты выступают лишь в роли наблюдателей (Menzies & Clarke, 1993). Сейчас многие из терапевтов-бихевиористов сочетают черты каждого из экспозиционных методов (Flynn, Taylor, & Pollard, 1992; Ritchie, 1992).

<Моделирование с участием. Терапевт, лечащий клиента, страдающего фобией змей, первым берет пресмыкающееся в руку, а затем побуждает клиента тоже коснуться змеи.>

Методы терапии агорафобии

Для лечения агорафобии, как и для лечения специфических фобий, бихевиористы разработали ряд подходов, основанных на воздействии (Emmelkamp, 1994; Gelder, 1991). Терапевты, использующие эти подходы, помогают клиентам постепенно все дальше и дальше уходить от дома и посещать общественные места. Иногда они используют поощрение, ободрение, убеждение и другие подкрепляющие поведение приемы для того, чтобы клиенты решились встретиться с окружающим миром.

Подобная терапия может проходить в группах поддержки (Rose, 1990) или по индивидуальным программам (Emmelkamp et al., 1992). В группах поддержки небольшое число людей собирается на занятиях, которые могут длиться до нескольких часов. Члены группы поддержки помогают и воодушевляют друг друга; наконец, они могут даже уговорить друг друга покинуть безопасную группу и самостоятельно решать задачи столкновения с угрожающими стимулами. По индивидуальным программам отдельные люди, страдающие агорафобией, и их семьи сами проходят подобную терапию, следуя детальным инструкциям терапевта.

Терапия воздействием агорафобий достигла значительного успеха. От 60 до 80% людей, прошедших ее, обнаружили, что им стало хоть немного проще посещать общественные места, и улучшение, которого они добились, сохранялось годами (Craske & Barlow, 1993; O'Sullivan & Marks, 1991). Тем не менее, излечение чаще бывает частичным, нежели полным, и у половины клиентов бывают рецидивы. Но улучшения, которые были до рецидива, быстро возвращаются, если человек снова обращается за терапией (O'Sullivan & Marks, 1991). Людям, у которых агорафобия сочетается с паническим расстройством, одна лишь экспозиционная терапия приносит мало пользы. Мы пристальнее рассмотрим эту группу в главе 5, когда будем говорить о панических расстройствах.

Методы терапии социофобий

В терапии социофобий терапевты лишь недавно стали добиваться больших успехов (Herbert, 1995). Этот прогресс произошел отчасти благодаря росту признания того, что социофобий имеют две составные части, каждая из которых может подпитываться другой: (1) у людей с этими фобиями могут быть очень сильные социальные страхи, и (2) им может недоставать опыта в том, как начинать разговор, как говорить о своих потребностях, как воспринимать нужды других. Вооруженные этим открытием, клиницисты теперь лечат социофобий, стараясь снизить социальные страхи или путем тренинга социальных навыков, или же прибегая и к тому и к другому (Juster, Heimberg, & Holt, 1996).

Снижение социальных страхов Все большее число клиницистов выписывает психотропные препараты для снижения социальных страхов. Однако многие исследования эффективности этих средств были небольшими и неконтролируемыми, так что еще неясно, какие из этих препаратов действительно помогают (van Vliet et al., 1997; Taylor, 1995). Поэтому большинство сегодняшних клиницистов полагается на психотерапевтические техники лечения социальных фобий.

В последние годы бихевиористы эффективно использовали техники воздействия для снижения социальных страхов (DeRubeis & Crits-Christoph, 1998; Juster et al., 1996). Терапевты направляют, воодушевляют и уговаривают клиентов принимать участие в пугающих их социальных ситуациях и не выходить из них, пока не уйдет страх. Обычно используется постепенный подход и часто даются домашние задания.

Групповая терапия часто обеспечивает идеальные условия для экспозиционной терапии, предоставляя людям возможность столкнуться с социальными ситуациями, которых они боятся, в атмосфере поддержки и заботы (Juster et al., 1996; Scholing & Emmelkamp, 1996). В одной из групп человека, боящегося, что его руки в присутствии других будут дрожать, попросили писать на доске перед группой и разливать чай другим участникам (Emmelkamp, 1982).

Для лечения социальных фобий широко используются и когнитивные методы терапии, часто в сочетании с бихевиористскими техниками (Clark & Wells, 1997; Woody, Chambless, & Glass, 1997). В следующем отрывке показано, как Альберт Эллис использует рационально-эмотивную терапию для того, чтобы помочь человеку, боящемуся, что его отвергнут, если он заговорит с группой людей. Этот разговор происходил после того, как этот человек выполнил домашнее задание, в котором ему предписывалось отслеживать свои мысли и убеждения, обрекающие его на провал, и заставить себя в социальной ситуации сказать что-либо, что придет в голову, каким бы глупым ему это не казалось:

Через две недели после получения этого задания пациент пришел на следующую сессию и заявил:

— Я сделал то, что вы сказали мне сделать... Как вы говорили, каждый раз, когда я обнаруживал, что отдаляюсь от людей, я говорил себе:

«Стоп, даже если сейчас я и не слышу их, у меня должны быть какие-то мысли. Какие же?» И я находил их. И мыслей было много! И, казалось, все они сводятся к одному.

— К чему именно?

— К тому что меня, э-э, отвергнут.. Если я присоединюсь к ним, меня отвергнут. И это будет так ужасно, если меня отвергнут. И не было никаких причин для меня... принимать это положение вещей... и быть отвергнутым в такой ужасной манере...

— А вы выполнили вторую часть домашнего задания?

— Заставить себя заговорить и как-то выразить себя?

— Да, именно так.

— С этим было хуже. Это оказалось действительно трудно. Гораздо труднее, чем я думал. Но я это сделал.

— И?

— О, в целом неплохо. Я начинал говорить несколько раз; больше, чем я делал когда-либо ранее. Некоторые люди были очень удивлены. Но я говорил...

— И как вы чувствовали себя после такого самовыражения?

— Замечательно! Не помню, когда я в последний раз так себя чувствовал. Это было просто здорово! Ощущения чудные! Но это было так тяжело. У меня еле получилось сделать это. И еще пару раз в течение недели мне приходилось заставлять себя. Но я это сделал. И был рад! (Ellis, 1962, р. 202-203)

<Тема лекции: освобождение от гнева. Вопреки распространенным убеждениям... Цель тренинговых групп уверенности в себе — научить людей выражать свои желания социально приемлемыми способами, а не вдохновлять их необузданно набрасываться на других. (Copyright 1993 Tribune Media Services, Inc. Перепечатка запрещается.)>

Исследования показали, что рационально-эмотивная терапия и подобные ей когнитивные подходы помогают снижению социальных страхов (Woody et al., 1997; Juster et al., 1996), причем это снижение сохраняется годами (Heimberg et al., 1993 1991). Фактически, терапия Эллиса лучше подходит для лечения социофобий, чем большей части других расстройств. В то же время исследователи предполагают, что когнитивная терапия, подобно методам воздействия, только в нескольких случаях помогает клиентам полностью преодолеть социофобию (Poulton & Andrews, 1996). Она снижает социальный страх, но мало помогает людям успешно действовать в социальной сфере (Gardner et al., 1980). Здесь на первый план выходит тренинг социальных навыков.

Тренинг социальных навыков Терапевты, использующие тренинг социальных навыков, комбинируют несколько поведенческих техник, чтобы помочь людям совершенствовать их социальные навыки. Обычно они моделируют соответствующее социальное поведение и предлагают клиентам попробовать себя в нем. Как правило, клиенты разыгрывают роли с терапевтами, репетируя свое новое поведение, пока у них не начнет получаться. Во время этого процесса терапевты обеспечивают открытую обратную связь и подкрепляют (хвалят) клиентов за успешное выполнение упражнения.

Социальное подкрепление от других людей, страдающих социальными страхами, зачастую является более действенным, чем подкрепление, следующее от одного терапевта. В тренинговых группах социальных навыков и в тренинговых группах уверенности в себе их члены примеряют на себя и репетируют новое социальное поведение перед другими членами группы или вместе с ними. Группа также может решать, какое поведение является социально уместным.

Тренинг социальных навыков помогает людям действовать успешнее в социальных ситуациях (Emmelkamp, 1994; Mersch et al., 1991). Тем не менее, несмотря на лечение, некоторые люди продолжают испытывать высокий уровень страха (Juster et al., 1996, Marks, 1987).

Ни один отдельно взятый подход, будь то поведенческая терапия с техниками воздействия, когнитивная терапия или тренинг социальных навыков, не приводит к полному исчезновению социальных фобий, и ни один не доказал своего превосходства над другими (Wlazlo et al., 1990; Mattick et al., 1989). Ho каждый из них полезен, и если их комбинировать, то результаты особенно воодушевляют (Норе & Heimberg, 1993).

Крупным планом

Мнимое всеобщее внимание

Многие люди с тревожным расстройством беспокоятся о том, как они выглядят в глазах других. Их может волновать, что слова их покажутся глупыми, внешность — непривлекательной, а сами они — неотзывчивыми. Оказывается, они ошибаются — и не в том, как на них смотрят, а в том, что на них вообще смотрят. Люди, не страдающие чрезмерной тревогой, часто допускают ту же ошибку.

Психолог Томас Джилович (Thomas Gilovich) со своими коллегами из Корнеллского университета (1996) обнаружил, что люди замечают наше поведение и нашу внешность гораздо реже, чем нам кажется. Когда эти исследователи попросили группу студентов Корнелла носить тенниску Барри Манилоу, приведенные в замешательство студенты предсказали, что как минимум половина наблюдателей заметят эту тенниску, как только они войдут в комнату. На самом деле тенниску заметил лишь каждый четвертый. Похожим образом лыжники преувеличивают процент тех, кто, поднимаясь на подъемнике, будет наблюдать и обсуждать их умение кататься, пока они проезжают под подъемником.

<Вопросы для размышления. Почему люди, в том числе и те, кто страдает тревожными расстройствами, могут быть склонными к мыслям о том, что другим очень интересно наблюдать за ними? Почему люди мало обеспокоены действиями и внешностью других?>

---

Резюме

Фобия — это сильный, стойкий и необоснованный страх перед определенным объектом, деятельностью или ситуацией. Около 11% взрослого населения Соединенных Штатов ежегодно страдает от этого расстройства. Существует три основные категории фобий: агорафобия, социофобия и специфические фобии.

Теории возникновения фобий. Долгие годы наиболее влиятельной являлась бихевиористская теория возникновения фобий. Бихевиористы считают, что фобии формируются под влиянием окружающей обстановки через классическое обусловливание или моделирование, и сохраняются благодаря избегающему поведению.

Методы терапии фобий. Для лечения специфических фобий бихевиористы успешно использовали экспозиционные техники, в которых люди сталкиваются с предметом своего страха. Они также успешно применяли экспозиционную терапию для лечения агорафобии. В этом случае людей учили постепенно удаляться все дальше и дальше от дома и посещать общественные места.

Клиницисты, как правило, выделяют две составные части социальных фобий: социальные страхи и недостаток социальных навыков. Они могут пытаться снизить социальные страхи, используя экспозиционные техники, групповую терапию и различные когнитивные подходы. Они могут совершенствовать социальные навыки тренингом социальных навыков. Часто используется сочетание этих подходов.

Крупным планом

Альберт Эллис: терапевт, исцеливший себя

Рационально-эмотивная терапия учит клиентов подвергать сомнению и менять свои иррациональные посылки. И кто был первым клиентом Альберта Эллиса, основателя этого подхода? Не кто иной, как сам Альберт Эллис!

В девятнадцать лет Эллис стал активным членом политической группы, но ему мешал страх выступлений перед людьми. Тогда Эллис приступил к сражению с худшими своими демонами — смущением и замешательством, начав таким образом разрабатывать первое из упражнений, которые он впоследствии предложит. Он заставлял себя высказываться на политические темы при каждой возможности. «Несмотря на то, что у меня только начало получаться, я обнаружил, что получается очень неплохо. И теперь никому не удалось бы убрать меня с политической сцены».

Затем Эллис решил работать над страхом личного общения. «Я всегда очень интересовался женщинами... но постоянно находил предлог не заговаривать с ними, и очень боялся, что меня отвергнут.

Поскольку я жил около Нью-Йоркского ботанического сада в Бронксе, я решил упражняться в преодолении своего страха и стыда в парке. Я торжественно пообещал себе, что когда бы я ни увидел мало-мальски привлекательную женщину в возрасте до 35 лет... я сяду рядом с ней с целью начать разговор в течение одной минуты. Таким образом я присаживался к 130 женщинам, отвечающим моим критериям. Многие вставали и уходили, но около 100 поговорили со мной — о своем вязании, о птицах, о книжке, о чем угодно. Я назначил всего одно свидание — и женщина не пришла... Но я понял, что в ходе этого упражнения никого не стошнило, никто не позвал полицейского и что я не умер. Эта попытка попробовать для себя другое поведение и понять, что же происходит в реальном мире, а не в моем воображении, помогла мне преодолеть страх перед разговорами с женщинами». (Warga, 1988, р. 56)

---

Подводя итоги

Клиницисты и исследователи разработали множество представлений о генерализованном тревожном расстройстве и фобиях. В то же время такое количество концепций и открытий затрудняет понимание того, что на самом деле известно об этих расстройствах, а что — нет.

Фобии лучше изучены и более успешно лечатся. Как мы видели, модель бихевиористов принесла особенно много открытий, касающихся фобий, и бихевиористские техники часто являются эффективными в лечении специфических фобий, агорафобии и (в сочетании с когнитивной терапией) социальных фобий.

Нужно отметить, что клиницисты до сих пор не имеют ясного представления о генерализованном тревожном расстройстве. Объяснения, предлагаемые каждой из моделей, ограничены. И большая часть методов терапии дает лишь небольшой эффект. Отчасти из-за ограниченности успехов среди исследователей растет убеждение, что легче всего понять это расстройство, собрав все модели воедино. Вполне может быть, что у человека генерализованное тревожное расстройство развивается только в том случае, если на него воздействуют все факторы: биологические, психологические и социокультурные. Это значит, что человек должен иметь биологическую предрасположенность к переживанию чувства тревоги, которая выходит наружу под влиянием психологических и социокультурных сил (Kazdin & Weisz, 1998).

Исследователи обнаружили, что некоторые младенцы при стимуляции очень быстро входят в состояние физического возбуждения, в то время как другие остаются спокойными.

У этих младенцев может быть врожденная недостаточность функционирования ГАМК или другие биологические ограничения, которые предрасполагают их к формированию генерализованного тревожного расстройства (Kalin, 1993). Если в течение жизни они привыкнут расценивать мир как источник опасности и столкнутся с сильным социальным давлением, то развитие у них этого расстройства будет весьма вероятным. Терапевты, занимающиеся лечением фобий и генерализованного тревожного расстройства, уже начали комбинировать в своей работе принципы различных моделей. Как мы отметили выше, многие используют для терапии социофобий сочетание медикаментов, экспозиционной терапии, когнитивной терапии и тренинг социальных навыков. В терапии генерализованного и других тревожных расстройств когнитивные техники, такие как тренинг-самообучение, часто сочетаются с тренингом релаксации или биологической обратной связью — комплекс, известный как программа управления стрессом.

Что касается остальных тревожных расстройств — панического расстройства, обсессивно-компульсивного расстройства и стрессовых расстройств, то здесь тенденция к комбинированию концепций и техник разных моделей еще более очевидна. За последние пятнадцать лет в понимании и лечении данных расстройств достигнут большой прогресс. Мы вернемся к этой многообещающей работе в главе 5.

Программа управления стрессом — подход к лечению генерализованного и других тревожных расстройств, обучающий людей техникам снижения и контролирования стресса.

Ключевые термины

Страх

Тревога

Тревожное расстройство

Паническое расстройство

Обсессивно-компульсивное расстройство

Острое стрессовое расстройство

Посттравматическое стрессовое расстройство

Стресс

Стрессор

Стрессовый ответ

Вегетативная нервная система

Центральная нервная система

Симпатическая нервная система

Парасимпатическая нервная система

Эндокринные железы

Гормон

Кортикостероиды

Уровень тревожности

Ситуационная тревожность

Генерализованное тревожное расстройство

Неопределенная тревога

Реалистическая тревога

Невротическая тревога

Моральная тревога

Безусловное позитивное отношение

Условия значимости

Клиент-центрированная терапия

Экзистенциальная тревога

Базовые иррациональные посылки

Непредсказуемые негативные события

Рационально-эмотивная терапия

Когнитивная терапия

Тренинг-самообучение

Негативные самоубеждения

Самоубеждения, помогающие справиться со стрессом

Изучение генеалогии

Бензодиазепины

Гамма-аминомасляная кислота (ГАМК)

Успокоительные препараты

Барбитураты

Седативно-снотворные средства

Бета-блокаторы

Буспирон

Тренинг релаксации

Биологическая обратная связь

Электромиограф (ЭМГ)

Фобия

Агорафобия

Паническое расстройство с агорафобией

Социофобия

Специфическая фобия

Вытеснение

Перенос

Классическое обусловливание

Безусловный стимул

Безусловная реакция

Условный стимул

Условная реакция

Моделирование

Генерализация стимулов

Сообщник

Готовность

Экспозиционные методы терапии

Систематическая десенситизация

Иерархия страхов

Десенситизация in vivo

Скрытая десенситизация

Наводнение

Моделирование с участием

Группы поддержки в экспозиционной терапии

Индивидуальные программы в экспозиционной терапии

Тренинг социальных навыков

Тренинговая группа социальных навыков

Тренинговая группа уверенности в себе

Программа управления стрессом

Контрольные вопросы

1. Какие факторы влияют на реакцию людей на стрессоры в повседневной жизни?

2. Опишите связь между генерализованным тревожным расстройством и таким социокультурным фактором, как социальное давление, включающее бедность и расовую дискриминацию. Каковы основные принципы психодинамической, гуманистическо-экзистенциальной, когнитивной и биологической теорий образования генерализованного тревожного расстройства? Подтвердились ли эти теории на практике?

3. Насколько эффективными были методы лечения генерализованного тревожного расстройства?

4. Опишите биологическую модель тревоги и генерализованного тревожного расстройства. Каковы на сегодняшний день ограничения применения ведущих биологических методов лечения этого расстройства?

5. Определите три типа фобий и сравните их.

6. Какое объяснение дают фобиям бихевиористы? На каких данных оно основывается?

7. Опишите три бихевиористских экспозиционных техники, которые используются для лечения специфических фобий. Насколько они эффективны?

8. Как бихевиористы лечат агорафобию? Насколько успешен этот подход?

9. Каковы два составных компонента социофобии и какова терапия каждого из них?

Глава 5. Паническое, обсессивно-компульсивное и стрессовые расстройства

Я находилась в очень оживленном торговом центре, и внезапно случилось это: за какие-то секунды я словно превратилась в сумасшедшую. Это было как ночной кошмар, только я не спала; все вокруг потемнело, и меня прошибла испарина — мое тело, руки и даже волосы промокли насквозь. Казалось, из меня вытекла вся кровь; я стала бледной, как призрак. Я чувствовала себя так, будто вот-вот упаду; ноги стали словно чужими; по спине и ногам растеклась слабость, мне казалось, что двигаться невозможно. Это было подобно тому, как будто меня удерживает какая-то сила. Я видела, что все глядят на меня — только лица, слившиеся в одно, и никаких тел. Сердце застучало в голове и ушах; я думала, что оно сейчас остановится. Я видела черные и желтые огоньки. Я могла слышать голоса, но они доносились до меня словно издалека. Я не могла думать ни о чем, кроме своего самочувствия и того, что я должна немедленно выбираться отсюда, попасть на свежий воздух и быстро убегать, или же я умру... (Hawkrigg, 1975)

Тревога может принимать формы, отличные от тех, которые обсуждались в предыдущей главе. В описанном выше случае женщина описывает приступ паники, вспышку ужаса, которая является основным признаком панического расстройства. Тревога вызывает проблемы, которые отличаются от рассмотренных в главе 4. Людей с обсессивно-компульсивным расстройством мучают повторяющиеся нежелательные мысли, вызывающие тревогу, или же они ощущают потребность производить повторяющиеся действия, чтобы снизить уровень тревоги. А люди с острым стрессовым расстройством и посттравматическим стрессовым расстройством страдают от страха и связанных с ним симптомов спустя длительное время после завершения травматического воздействия. Большую часть двадцатого столетия клиницисты и исследователи обращали основное внимание на генерализованное тревожное расстройство и фобии, а не на другие тревожные расстройства. Паническое, обсессивно-компульсивное и стрессовые расстройства оказались не столь изученными; причина их возникновения была менее понятной и лечение не столь эффективным.

За последние пятнадцать лет ситуация коренным образом изменилась. Недавно проведенные исследования выявили, что паническое, обсессивно-компульсивное и стрессовые расстройства более распространены, чем предполагалось ранее. Ученые отыскали факты, которые могут служить для объяснения этих расстройств, а терапевты разработали методы лечения, которые зачастую оказываются достаточно эффективными. Так что теперь внимание людей, изучающих тревожные расстройства, сфокусировано в основном именно на паническом, обсессивно-компульсивном и стрессовых типах (Norton et al., 1995).

Паническое расстройство

Иногда реакция тревоги проявляется в форме кошмарной паники. Люди, с которыми это происходит, теряют контроль над своими действиями, почти не понимают, что делают, им кажется, что приближается гибель. При внезапном появлении настоящей угрозы любой может впасть в панику. Однако некоторые люди испытывают приступы паники — периодические короткие вспышки паники, которые возникают внезапно и достигают пика в течение десяти минут.

Этим приступам свойственны как минимум четыре симптома паники из следующего списка: сердцебиение, покалывание в руках или ногах, одышка, обильное потоотделение, жар и холод, дрожь, боль в груди, чувство удушья, слабость, головокружение и ощущение нереальности происходящего (см.: Диагностическая таблица DSM-IV в Приложении). Не удивительно, что во время приступа паники люди боятся, что умрут, сойдут с ума или потеряют власть над собой.

Приступ паники — внезапно наступающая и периодически повторяющаяся непродолжительная вспышка паники.

Люди, страдающие любым из тревожных расстройств, могут испытывать приступы паники, сталкиваясь с тем, что их пугает (АРА, 1994). Однако некоторые люди испытывают повторяющиеся и непредсказуемые приступы паники без видимой причины, и этой болезни соответствует диагноз паническое расстройство.

Согласно DSM-IV, диагноз «паническое расстройство» ставится в том случае, когда дисфункциональные изменения в поведении человека продолжаются месяц или более после одного из приступов паники. ; Некоторые люди постоянно беспокоятся, что приступ повторится. Других тревожат причины приступа — они могут бояться, что сходят с ума или что у них появились проблемы с деятельностью сердца. Третьи тщательно планируют свое поведение, исходя из возможности того, что приступ может начаться в любой момент (см.: Диагностическая таблица DSM-IV).

Паническое расстройство — тревожное расстройство, отличающееся повторяющимися и непредсказуемыми приступами паники.

Ежегодно около 2,3% всех людей страдают паническим расстройством (Weissman et al., 1997; Kessler et al., 1994). Как показано на рис. 5.1, около половины из них получают лечение, часто весьма успешное (Beamish et al., 1997; Narrow et al., 1993).

Рисунок 5.1. Кто проходит терапию тревожных расстройств? Ежегодно в Соединенных Штатах проходят терапию более половины людей, имеющих паническое расстройство, и более 40 % людей, страдающих обсессивно-компульсивным расстройством. (Adapted from Regier et al, 1993; Blazer et al, 1991; Boyd et al, 1990)

У большинства это расстройство развивается в возрасте от 15 до 35 лет (см. табл. 5.1), и такой диагноз но меньшей мере в два раза чаще ставится женщинам, чем мужчинам (АРА, 1994). Многие люди испытывают приступы паники, которые не настолько сильны и часты, чтобы поставить диагноз панического расстройства (Katon et al., 1995; Eaton et al., 1994), так 43 % опрошенных подростков, по данным одного исследования, сказали, что хотя бы однажды испытывали приступ паники (King et al., 1993).

Таблица 5.1. Профиль тревожных расстройств

(АРА, 1994; Kessler et al., 1994; Regier et al., 1993; Blazer et al., 1991; Davidson et al., 1991; Eaton et al., 1991.)

<Психологические заметки. Люди с паническим расстройством посещают врачей в 7 раз чаще, чем основная часть населения.>

Паническое расстройство часто сочетается с агорафобией, страхом перед посещением общественных мест. Это сочетание в DSM-IV называется паническим расстройством с агорафобией. В таких случаях причиной агорафобии являются приступы паники (Beck & Weishaar, 1995; Guisman et al., 1995). Испытав несколько раз внезапные приступы паники, люди начинают бояться появляться в одиночку там, где трудно получить помощь и откуда непросто выбраться (Сох, Endler & Swinson, 1995). Многие клиницисты считают, что большая часть случаев агорафобии возникла под влиянием приступов паники (Goisman et al., 1995). Случай Энни Уотсон — один из них:

Миссис Уотсон рассказала, что до того, как начались ее нынешние трудности, она вела нормальную и счастливую жизнь. Но два года назад ее дядя, с которым в детстве она была очень близка, умер в результате неожиданного сердечного приступа. Через шесть месяцев после его смерти она как-то вечером возвращалась с работы домой, когда внезапно почувствовала, что ей тяжело дышать. Сердце заколотилось, и ее бросило в холодный пот. Все вокруг стало казаться нереальным, ноги налились свинцом, и миссис Уотсон решила, что умрет или потеряет сознание, не добравшись до дома. Она попросила прохожего помочь ей остановить такси, и направилась в пункт скорой помощи ближайшей больницы. Там врачи нашли результаты ее физического обследования, пульс, биохимический состав крови и электрокардиограмму совершенно нормальными...

Четыре недели спустя миссис Уотсон пережила второй похожий приступ, когда готовила дома ужин. Она договорилась о встрече со своим семейным врачом, но ее физическое состояние снова оказалось в норме. Женщина решила выкинуть эти эпизоды из головы и продолжать свою обычную жизнь. Однако в течение следующих нескольких недель она испытала четыре приступа и заметила, что стала волноваться, когда наступит очередной.

Затем миссис Уотсон обнаружила, что постоянно думает об этом. Приступы продолжались.

Она стала бояться выходить в одиночку из дома из-за страха, что будет захвачена приступом, одинокая и беспомощная. Бедняжка начала избегать кинотеатров, вечеринок и ужинов с друзьями из-за страха, что у нее повторится приступ, а уйти будет непросто. Когда хозяйственные нужды требовали поездок, она дожидалась возможности взять с собой в поездку детей или друга. Еще она начала ходить пешком двадцать кварталов до места своей работы, чтобы, если наступит приступ, избежать опасности быть запертой в вагоне метро между остановками. (Spitzer et al., 1983, р. 7-8)

Теорию формирования и методы лечения панического расстройства сначала стали разрабатывать ученые и терапевты, являющиеся сторонниками биологического подхода. В последние годы представители когнитивного направления создали и свою теорию.

Крупным планом

Паника: уязвимы все

Панику могут испытывать не только люди с паническим тревожным расстройством. На самом деле многие паникуют, когда сталкиваются со стремительно надвигающейся угрозой. Бывший эстрадный артист Эдди Фой описывает, как отреагировала толпа, когда в Чикаго, в театре, где он выступал, возник пожар:

«Пробегая за занавесом, я мог различить ропот волнения, нарастающий в зале. Кто-то, конечно, завопил: «Пожар!» - такого рода дурак всегда найдется в толпе, и всегда сотни людей моментально сходят с ума, когда слышат это слово. Толпа хлынула к дверям, обратившись в паническое бегство...

Я закричал во весь голос: «Не волнуйтесь! Никакой опасности нет! Успокойтесь!» - и обратился к Диллеа, дирижеру: «Играйте, начинайте увертюру - что угодно! Но играйте!» Некоторые из его музыкантов разбежались, но некоторые... доблестно остались на месте.

Я стоял неподвижно, надеясь, что мое явное спокойствие успокаивающе подействует на толпу. Люди, находившиеся на нижних ярусах, услышали меня и, казалось, несколько успокоились. Но зрители, которые были выше, особенно на балконе, просто обезумели. Ужас, творившийся в зале, не поддается описанию... Пожарные лестницы не могли вместить толпу, и многие падали или с высоты спрыгивали на мостовую. Некоторые избежали смерти лишь благодаря тому, что приземлились на тела тех, кто прыгнул до них.

Но больше всего жизней было потеряно внутри здания, особенно на лестницах, ведущих вниз с балкона второго яруса. В основном погибшие были раздавлены или задохнулись, хотя многие разбились, упав или прыгнув через перила на пол фойе. В некоторых местах на лестницах, особенно на поворотах, возникли свалки, горы тел были семи или восьми футов высотой. Пожарные и полиция пытались разобрать их. В этих кучах были найдены случайно выжившие люди, но большая часть из них была искалечена. Следы каблуков на мертвых лицах молча свидетельствовали о том, что люди, охваченные ужасом, так же безумны и жестоки, как стадо в паническом бегстве...

Пожарная охрана прибыла вскоре после тревоги и так быстро погасила пламя в зале, что не пострадало ничего, кроме обивки кресел. Но когда шеф пожарной охраны заглянул в боковой выход и крикнул: «Есть кто живой?» - никто ему не ответил...

С начала пожара прошло десять минут, а мертвые тела грудами лежали в боковых проходах, и во всем огромном городе не набралось бы такого числа жертв. Через сутки стало известно, что как минимум 587 человек погибло и еще больше было ранено».

(Из книги «Шут по жизни», by Eddie Foy and Alvin F. Harlow. Copyright 1928 by E. P. Dutton & Co., Inc., Renewal У 1956 by Alvin F. Harlow. Публикуется с разрешения издателей).

<Радость, обернувшаяся паникой. Неконтролируемые толпы ударились в панику, когда на финале кубка Европы по футболу в Брюсселе в 1985 году обрушилась стена. Тысячи людей были ранены и 38 человек погибло.>

---

Биологическая модель

Биологическая теория и методы лечения панического расстройства стали развиваться в 1960-х годах, со времени удивительного открытия, что людям с подобной проблемой помогают не столько бензодиазепины — препараты, которые используются для лечения генерализованного тревожного расстройства, сколько некоторые антидепрессанты, средства, обычно используемые для снятия симптомов депрессии (Klein, 1964; Klein & Fink, 1962).

Биологическая теория формирования панического расстройства. В поисках понимания природы панического расстройства исследователи отталкивались от открытия эффективности антидепрессантов для его лечения. Они знали, что антидепрессанты изменяют активность норэпинефрина, одного из медиаторов, передающих сигналы от нейрона к нейрону в мозге. Так как эти изменения также устраняют приступ паники, исследователи заинтересовались, может ли быть так, что паническое расстройство вызывается прежде всего анормальной активностью норэпинефрина?

Норэпинефрин — медиатор, аномальная активность которого связана с паническим расстройством и депрессией.

Они собрали доказательства того, что у людей, страдающих приступами паники, активность норэпинефрина и в самом деле непостоянна (Levy et al., 1996; Gorman, Papp & Coplan, 1995). Рассмотрим, например, голубоватое пятно — область мозга, богатую нейронами, использующими норэпинефрин (см. рис. 5.2). Когда эту область у обезьян стимулировали электричеством, у них наблюдались реакции, схожие с паникой. Это открытие позволило предположить, что реакции паники могут быть связаны с изменениями активности норэпинефрина в голубоватом пятне (Redmond, 1981, 1979, 1977). В других исследованиях ученые вызывали у людей приступы паники, вводя им вещества, которые влияют на активность норэпинефрина (Bourin et al., 1998, 1995; Charney et al., 1992, 1984).

Рисунок 5.2. Биология паники. Голубоватое пятно посылает сигналы миндалине, области мозга, которая, как известно, приводит в действие эмоциональные реакции. Многие нейроны в голубоватом пятне используют норэпинефрин, медиатор, связанный с паническим расстройством и депрессией.

Голубоватое пятно — небольшой участок головного мозга, активно влияющий на регуляцию эмоций. Многие из его нейронов используют норэпинефрин.

Казалось, такие открытия указывают на аномальную активность норэпинефрина как на ключевую причину появления приступов паники. Однако остается неизвестным, что именно с ней не так. Например, неясно, заключается ли проблема в излишней активности, дефиците активности или же в другой форме нарушений функционирования, включающего норэпинефрин. И, что еще более усложняет дело, имеются доказательства того, что другие медиаторы также играют важную роль в возникновении панического расстройства (Gorman et al., 1995; Stein & Uhde, 1995).

Более того, исследователи не знают, почему некоторые люди обладают такой биологической анормальностью. Возможно, что предрасположенность к формированию панического расстройства передается по наследству (Goldstein et al., 1997; Kendler et al., 1995; Torgersen, 1990, 1983). Если здесь действительно важен генетический фактор, то распространенность панического расстройства среди близких родственников должна быть выше, чем у дальних родственников. В результате одного исследования было обнаружено, что среди однояйцевых близнецов (близнецов, у которых генетический набор идентичен), если один близнец обладает паническим расстройством, у второго оно обнаружится в 24 % случаев. А среди разнояйцевых близнецов (у которых идентична лишь часть генотипа), если у одного из них имеется паническое расстройство, то другой будет страдать им лишь в 11 % случаев (Kendler et al., 1993). Однако другие исследования близнецов не всегда обнаруживали столь ясные тенденции (Stein & Uhde, 1995). Так что вопрос о генетической предрасположенности пока остается открытым.

Медикаментозная терапия. В 1962 году ученые Дональд Кляйн (Donald Klein) и Макс Финк (Мах Fink) обнаружили, что определенные антидепрессанты могут снять приступы паники или уменьшить их частоту. Как мы говорили, это открытие сначала вызвало удивление теоретиков. С тех пор, тем не менее, исследования по всему миру постоянно подтверждали данное наблюдение (Jefferson, 1997; Hirschfeld, 1996, 1992).

Очевидно, что антидепрессанты восстанавливают надлежащую активность медиатора норэпинефрина, особенно в нейронах, расположенных в голубоватом пятне (Gorman et al., 1995; Redmond, 1985). Они приносят улучшение как минимум 80% пациентов, страдающих паническим расстройством (Ballenger, 1998; Hirschfeld, 1992). Приблизительно 40% заметно поправляются или полностью выздоравливают, причем улучшение может сохраняться четыре года и более. Недавно подтвердили свою эффективность, получив схожую оценку успешности лечения, альпразолам (Xanax) и некоторые другие сильнодействующие бензодиазепины (Davidson, 1997; Ballenger, 1995). Ученые также обнаружили, что антидепрессанты и альпразолам помогают в большинстве случаев панического расстройства с агорафобией (Uhlenhuth et al., 1995; Rickels et al., 1993). Эти средства особенно эффективны для нарушения цикличности приступов, предотвращения преждевременного наступления и снятия страха. Так как препараты устраняют или ослабляют приступы паники, больные обретают достаточную уверенность для того, чтобы вновь посещать общественные места (Maddock et al., 1993). В то же время самих по себе антидепрессантов или альпразолама не всегда достаточно для преодоления панического расстройства с агорафобией. Для таких людей более эффективным является сочетание антидепрессантов и экспозиционных методов бихевиористской терапии, чем что-либо одно (deBeurs et al., 1995; Nagy et al., 1993).

Когнитивная модель

В последние годы некоторые когнитивисты пришли к мысли, что биологические проблемы являются лишь одной из причин возникновения приступов паники (Сох, 1996; Salkovskis, Clark & Gelder, 1996). Они доказывают, что реакции паники во всей их полноте испытывают лишь те люди, которые неверно интерпретируют свои внутренние физиологические события. Эта неверная интерпретация является центром внимания когнитивной теории и ее методов терапии.

Когнитивная теория. Сторонники когнитивной теории считают, что подверженные панике люди могут обладать очень высокой чувствительностью к определенным телесным ощущениям и неверно интерпретировать телесные ощущения как признаки болезни. Не пытаясь осознать возможную причину своих ощущений, например «я съел что-то не то» или «неприятный разговор с начальником», подверженные панике люди все больше и больше беспокоятся о том, что не могут контролировать себя, боятся самого худшего, теряют все виды на будущее и стремительно впадают в панику. Предполагая, что их «опасные» ощущения могут в любое время вернуться, они тем самым готовят себя к следующим приступам паники.

Почему некоторые люди могут быть склонными к такой неверной интерпретации? Исследователи указали на семь возможных факторов (Ehlers, 1993; Barlow, 1989, 1988). Может быть так, что у этих людей слабо развито умение бороться со стрессом или им не хватает социальной поддержки. Возможно, их детство было наполнено непредсказуемыми событиями, недостатком контроля, хроническими болезнями в семье или избыточной родительской реакцией на подобные симптомы.

Что бы ни являлось причиной этого расстройства, исследователи полагают, что подверженные панике люди имеют высокую степень тревожной чувствительности: они, как правило, большую часть времени концентрируются на своих физических ощущениях, неспособны оценить их логически и интерпретируют их как потенциально опасные (Сох, Endler & Swinson, 1995; Taylor, 1995). По данным одного исследования, люди, имеющие высокий балл по оценке тревожной чувствительности, страдают паническим расстройством в пять раз чаще, чем остальные (Maller & Reiss, 1992). Другие исследования показали, что людей с паническим расстройством действительно в большей степени, чем прочих, беспокоят и пугают физические ощущения (Pauli et al., 1997; Taylor, Koch & McNally, 1992).

Тревожная чувствительность — тенденция некоторых людей концентрироваться на своих телесных ощущениях, переоценивать их значимость и интерпретировать как опасные.

Согласно когнитивной теории, люди с высоким уровнем тревожной чувствительности особенно склонны испытывать и неверно интерпретировать определенные виды ощущений. В стрессовых ситуациях у многих учащается дыхание, происходит гипервентиляция. Видимо, необычное дыхание заставляет людей думать, что они находятся в опасности или даже умирают от удушья, и они поддаются панике (Rapee, 1995; Margraf, 1993). Неверно интерпретированы могут быть и другие физические ощущения, такие как возбуждение, стесненность дыхания, ощущение переполненности желудка и сильный гнев (McNally, Hornic & Donnel, 1995; Verburg et al, 1995). Одна женщина, узнав, что ее художественные работы будут выставлены в галерее, испытала такое возбуждение, что пережила «сердцебиение». Неверно интерпретировав его как сердечный приступ, она запаниковала.

При проведении биологических тестов исследователи вызывают у людей гипервентиляцию или иные физиологические ощущения, используя медикаменты либо инструктируя людей дышать, делать упражнения или просто думать определенным образом (Bertani et al., 1997; Dowden & Allen, 1997). Как и можно было ожидать, люди с паническим расстройством испытывали большую тревогу во время этих тестов, чем здоровые, особенно когда верили, что их телесные ощущения являются опасными или неконтролируемыми (Rарее, 1995, 1993).

Биологические тесты — процедура, которую используют, чтобы вызвать у людей панику — путем интенсивных физических упражнений или исполнения иных требований в присутствии исследователя либо терапевта.

Хотя когнитивная теория формирования панического расстройства достаточно нова, она уже стала достаточно популярной. Исследования ясно демонстрируют, что подверженные панике люди могут интерпретировать физические ощущения различными способами. Однако то, насколько сильно различаются их интерпретации и как эти интерпретации связаны с биологическими факторами, остается вопросом, требующим более тщательного изучения.

Когнитивная терапия. Когнитивисты пытаются корректировать неверные интерпретации людьми своих телесных ощущений. Например, Аарон Бек старается объяснить своим пациентам, что испытываемые ими физические ощущения не несут вреда (Beck & Weishaar, 1995; Beck, 1988). Он рассказывает клиентам о природе приступов паники, о действительных причинах физиологических ощущений и о тенденции клиентов к неверной интерпретации того, что они чувствуют. Потом Бек подталкивает их к принятию более правильных интерпретаций в стрессовых ситуациях.

<Вопросы для размышления. Сторонники когнитивной теории предполагают, что люди, подверженные паническому расстройству, часто неверно интерпретируют свои телесные ощущения. По какой причине люди с семейной предрасположенностью к хроническим заболеваниям или с другими подобными факторами могут неправильно интерпретировать свои ощущения?>

В ходе терапевтического курса люди могут также обучаться отвлекаться от своих ощущений — например, завязывая разговор.

Помимо этого, когнитивные терапевты используют биологические испытательные процедуры для вызова ощущения паники, чтобы клиенты могли применить свои новые интерпретации под супервизией. Например, тем, чьи приступы паники обычно вызываются сильным сердцебиением, предлагают несколько минут попрыгать или бегом подняться по лестнице (Clark, 1993; Rapee, 1993). Затем они могут использовать соответствующие интерпретации своих ощущений, не сосредоточивая на них внимания.

Согласно данным проведенных исследований, когнитивные методы терапии часто помогают людям, страдающим паническим расстройством (Barlow, 1997; Craske et al., 1997). Так, 85% людей, прошедших когнитивную терапию, не испытывали паники в течение двух лет или более, по сравнению с 13% в контрольной группе (Clark & Wells, 1997; Ost & Westling, 1995).

Более того, было подтверждено, что для лечения панического расстройства когнитивная терапия является по меньшей мере столь же эффективной, как антидепрессанты или альпразолам, а иногда и более (Zaubler & Katon, 1998; Margraf et al., 1993). Ввиду эффективности и когнитивных, и медикаментозных методов лечения, многие клиницисты пытались их комбинировать. Однако еще не ясно, является ли сочетание этих подходов более эффективным, нежели одна когнитивная терапия (Barlow, 1997; Taylor, 1995).

Резюме

Открытия, сделанные в последние годы, пролили свет на причины возникновения панического расстройства, обсессивно-компульсивного расстройства и стрессовых расстройств, и для каждого из них были разработаны многообещающие методы терапии.

Паническое расстройство. Приступы паники — это повторяющиеся, внезапно наступающие вспышки паники. Люди, страдающие паническим расстройством, переживают такие приступы, наступающие периодически и непредсказуемо, без какой-либо определенной причины.

Сторонники биологической теории считают, что причиной панического расстройства является анормальная активность норэпинефрина в голубоватом пятне. Для лечения людей с этим расстройством они используют определенные антидепрессанты и бензодиазепины. Людям, страдающим паническим расстройством с агорафобией, может потребоваться сочетание медикаментозной терапии с бихевиористскими экспозиционными методами терапии.

Сторонники когнитивной теории предполагают, что подверженные панике люди очень чувствительны к своим телесным ощущениям и часто неверно интерпретируют их как признаки тяжелой болезни. Такие люди, как правило, имеют высокий уровень тревожной чувствительности и испытывают сильную тревогу во время прохождения биологического испытательного теста. Когнитивные терапевты учат пациентов тому, что их физические ощущения на самом деле совершенно безопасны.

Обсессивно-компульсивное расстройство

Навязчивые идеи (обсессии) — это стойкие мысли, идеи, импульсы или образы, которые переполняют сознание человека. Навязчивые действия (компульсии) — повторяющиеся и устойчивые поведенческие или мыслительные акты, которые люди вынуждены производить, чтобы предотвратить или снизить тревогу. Незначительные навязчивые идеи и действия знакомы практически каждому (Muris, Murckelbanch & Clavan, 1997). Мы можем обнаружить, что поглощены мыслями о предстоящем выступлении, о встрече, экзамене, каникулах; что беспокоимся, не забыли ли мы выключить плиту или закрыть дверь; или что нас несколько дней преследует какая-то песня, мелодия или стихотворение. Мы можем чувствовать себя лучше, когда избегаем наступать на трещины в асфальте, разворачиваемся при встрече с черной кошкой, каждое утро непреложно следуем заведенному порядку действий или строго определенным образом убираем свой рабочий стол.

Незначительные навязчивые идеи и действия могут быть полезны в жизни. Отвлекающие мелодии или небольшие ритуалы часто успокаивают нас в период стресса. Человек, который постоянно напевает мелодию или постукивает пальцами о стол во время теста, может таким образом снять свое напряжение, и это улучшит его результаты. Многих людей успокаивает соблюдение религиозных ритуалов: прикосновение к мощам, питье святой воды или перебирание четок.

Навязчивые идеи (обсессии) — стойкие мысли, идеи, импульсы или образы, которые являются повторяющимися и назойливыми и вызывают тревогу.

Навязчивые действия (компульсии) — повторяющиеся и устойчивые поведенческие или мыслительные акты, которые люди вынуждены производить, чтобы предотвратить или снизить тревогу.

Согласно DSM-IV, диагноз обсессивно-компульсивное расстройство может быть поставлен в том случае, когда навязчивые идеи или навязчивые действия ощущаются как чрезмерные, нерациональные, назойливые и неуместные; когда их тяжело отбросить; когда они приносят страдания, занимают много времени или когда они мешают повседневной деятельности (см. Диагностический перечень DSM-IV). Обсессивно-компульсивное расстройство классифицируется как тревожное расстройство, потому что навязчивые идеи страдающих им являются причиной сильной тревоги, а навязчивые действия предназначены для предотвращения или смягчения этой тревоги. К тому же их тревога увеличивается, если они пытаются противостоять своим навязчивым идеям или действиям. Вот паттерн обсессивно-компульсивного расстройства, которое, по мнению ее мужа, имеет Джорджия:

Вы помните старую шутку о том, что встаешь среди ночи, чтобы сходить в туалет, а вернувшись в спальню, обнаруживаешь, что жена убрала постель? Так вот это не шутка. Иногда мне кажется, что она никогда не спит. Однажды я проснулся в 4 часа ночи и увидел, что Джорджия затеяла стирку. Посмотрите на вашу пепельницу!

Я уже несколько лет не видел ни одной грязной пепельницы! Я вам скажу, что я чувствую, когда вижу супругу. Если я, придя с улицы, забываю оставить ботинки за дверью черного хода, она смотрит на меня так, словно я нагадил посреди операционной. Я много времени провожу вне дома и просто каменею, когда мне приходится быть дома. Она даже заставила нас избавиться от собаки, считая, что та всегда грязная. Когда мы приглашаем людей на ужин, она так суетится вокруг них, что гости просто не могут есть. Я терпеть не могу звать гостей и приглашать их на ужин, поскольку могу услышать, как они бормочут, запинаются и извиняются, что не смогут прийти. Даже дети, выходя на улицу, нервничают, боясь испачкать одежду. Я схожу с ума, но с ней бесполезно говорить. Она лишь дуется и проводит за уборкой в два раза больше времени, чем обычно. Мы так часто вызываем уборщиков мыть стены, что, боюсь, дом развалится от того, что его все время скребут. Около недели назад чаша моего терпения переполнилась и я сказал ей, что не могу больше этого выносить. Я думаю, что она пришла к вам лишь потому, что я сказал ей просто для смеха, что собираюсь бросить ее и жить в свинарнике...

Джорджия тоже беспокоилась о том, как сказывается ее поведение на семье и друзьях, но в то же время знала, что когда пытается сдерживаться, начинает так нервничать, что теряет голову. Ее пугала возможность стать «хозяйкой в сумасшедшем доме». Как она сказала: «Я не могу заснуть до тех пор, пока не буду убеждена, что все в доме лежит на своих местах, чтобы когда я встала утром, в доме был порядок. Я тружусь как сумасшедшая до поздней ночи, но когда поднимаюсь утром, продолжаю думать о тысяче вещей, которые необходимо сделать. Я знаю, что некоторые из них нелепы, но мне лучше, когда я их сделаю, и я не могу смириться с тем, что что-то нужно сделать, а я этого не сделала». (McNeil, 1967, р. 26-28)

Обсессивно-компульсивное расстройство — у человека, страдающего этим расстройством, возникают повторяющиеся нежелательные мысли и / или oн вынужден производить повторяющиеся и устойчивые действия либо мыслительные акты.

Ежегодно около 2% населения Соединенных Штатов страдают от обсессивно-компульсивного расстройства (АРА, 1994; Regier et al., 1993). Оно одинаково распространено среди мужчин и женщин и обычно начинается в подростковом возрасте (Douglass et al., 1995; АРА, 1994). Как и в случае с Джорджией, это расстройство обычно продолжается многие годы, симптомы и их тяжесть могут различаться (Flament et al., 1991). Многие люди с этим расстройством страдают также и депрессией, а у некоторых бывает расстройство пищеварения (Crino & Andrews, 1996; АРА, 1994).

<Психологические заметки. Джек Николсон получил в 1988 году премию Американской киноакадемии за изображение человека, страдающего обсессивно-компульсивным расстройством в фильме «Как получится». В длинном списке актеров и актрис, получивших «Оскара» за изображение людей с психологическими расстройствами, есть имена Рэя Милланда («Потерянный уикэнд»), Джоанны Вудворд («Три лица Евы»), Клиффа Робертсона («Чарли»), снова Джека Николсона («Пролетая над гнездом кукушки»), Тимоти Хаттона («Обыкновенные люди»), Питера Флинча («Сеть»), Дастина Хоффмана («Человек дождя») и Джефри Раша («Сияние»).>

<Долгое преследование. Увлеченность капитана Ахава большим белым китом в романе Германа Мелвилла «Моби Дик» (1851) является одной из наиболее известных литературных иллюстраций обсессивного мышления.>

Навязчивые идеи (обсессии)

Навязчивые идеи — это не то же самое, что чрезмерное беспокойство о действительных проблемах. Это мысли, которые ощущаются людьми как навязчивые и инородные. Попытки игнорировать их или сопротивляться им могут повлечь за собой еще большую тревогу, и когда они возвращаются, то могут стать более сильными, чем ранее. Как и Джорджия, люди с навязчивыми идеями обычно осознают, что их мысли являются чрезмерными и нецелесообразными.

<«Наши мысли... могут ад превратить в рай, а рай — в ад». — Дж. Мильтон, «Потерянный рай».>

Навязчивые мысли часто принимают форму навязчивых желаний (например, повторяющееся желание смерти супруга), импульсов (повторяющиеся побуждения громко выругаться на рабочем месте или в церкви), образов (появляющиеся перед глазами картинки запретных сексуальных сцен), идей (убеждения, что повсюду находятся микробы) или сомнений (беспокойство человека о том, что он принял или примет неверное решение). Вот данное терапевтом описание двадцатилетнего студента колледжа с навязчивыми сомнениями:

Теперь он каждую ночь проводит несколько часов, «перефразируя» события дня, особенно беседы с друзьями и преподавателями, бесконечно «делая поправки» и обо всем сожалея. Он сравнивает этот процесс с многократным просмотром видеозаписи событий, во время которого постоянно спрашивает себя, правильно ли он поступил, и пытаясь убедить себя, что старался, как только мог, или говорил именно то, что было нужно. Чаще всего он делает это, сев за стол заниматься, и обычное дело для него — посмотреть после долгих размышлений на часы и обнаружить, что прошло уже два или три чaca. (Spitzer et al., 1981, p. 20-21)

В мыслях людей, страдающих обсессиями, присутствуют определенные основные темы (АРА, 1994). Наиболее часто встречающиеся темы — грязь и заражение. Другими распространенными темами являются темы насилия и агрессии, аккуратности, религии и сексуальности.

Сцены из современной жизни

Ужас, скрывающийся за улыбкой

Многие из сегодняшних студентов с детства привыкли смотреть такие телепрограммы, как «Двойной вызов» и «Семейный двойной вызов» — едва ли не самые грязные (в прямом смысле) игры в истории телевидения. Юных соперников постоянно обливали чем-то липким и окунали в какую-то мерзость (Summers, 1996). В то же время казалось, что ведущий этого шоу, Марк Саммерс (см. фото), получает огромное наслаждение, особенно когда дети хватают его и тоже бросают в грязь. Тем не менее в 1996 году Саммерс поведал, что годы, отданные этому шоу, были для него настоящим кошмаром. Марк Саммерс страдал обсессивно-компульсивным расстройством.

Саммерс говорит, что это расстройство началось, когда ему было восемь лет. Он помнит, как часами убирал комнату, перекладывая и очищая от пыли каждую книгу в своем книжном шкафу.

Когда он получил шанс вести «Двойной вызов», то не мог отказаться от возможной карьеры. Но цена оказалась очень высока. После шоу он каждый раз несколько часов проводил в душе. «Это было самое неприятное на свете ощущение — чувство физического отвращения». Только недавно Саммерс распознал это расстройство. Теперь он принимает от него лекарства, и симптомы идут на убыль.

<Вопросы для размышления: Возможно ли, что Саммерс согласился вести шоу, поскольку оно могло помочь ему встретиться с его страхами и навязчивыми действиями? Если это была форма самолечения, то почему она не помогла? Какие иные примеры так называемого противодействия фобии встречаются в нашей культуре?>

---

Навязчивые действия (компульсии)

Хотя навязчивые действия формально находятся , под сознательным контролем, люди, ощущающие потребность совершать их, на самом деле не имеют особого выбора. Они верят, что если не осуществят эти действия, то произойдет нечто ужасное. В то же время большая часть этих людей осознает, что их поведение нерационально (Foa & Kozak, 1995).

После выполнения навязчивого действия они обычно на некоторое время чувствуют облегчение. Некоторые люди превращают это действие в детализированный и зачастую тщательно продуманный компульсивный ритуал. Они должны совершать ритуал каждый раз одним и тем же способом, подчиняясь определенным правилам.

Как и навязчивые мысли, навязчивые действия могут принимать различные формы (Ball, Baer & Otto, 1996). Очень распространены навязчивые действия, связанные с очищением (Tallis, 1996). Как и Джорджия, люди с подобным расстройством чувствуют, что они должны постоянно чистить себя, свою одежду, свой дом. Уборка и чистка может следовать ритуальным правилам и повторяться десятки и даже сотни раз на дню. Люди, страдающие навязчивыми действиями, связанными с проверкой, проверяют одни и те же вещи снова и снова, например, дверной замок, газовый кран, пепельницу, важные бумаги. Другим распространенным видом навязчивых действий страдают люди, постоянно ищущие порядок или пропорциональность в своих действиях и в том, что окружает их. Они могут раскладывать объекты (например, одежду, книги, продукты) в точном порядке согласно строгим правилам.

Компульсивные ритуалы — детализированная, зачастую тщательно продуманная последовательность действий, которую, как чувствует человек, он вынужден совершать, всегда одним и тем же образом.

Навязчивые очищающие действия — часто встречающиеся навязчивые действия, осуществляемые людьми, которые чувствуют потребность постоянно очищать себя, свою одежду, свой дом.

Навязчивые проверочные действия — навязчивые действия, осуществляемые людьми, которые чувствуют потребность проверять одни и те же вещи снова и снова.

Тринадцатилетний Тед был направлен на обследование в психиатрическое отделение больницы «Мидвестерн» в связи с «бессмысленными ритуалами и вниманием к мелочам». Он мог провести три часа, располагая рулон туалетной бумаги строго по центру держателя или поправляя постель и другие предметы в своей комнате. Он по нескольку раз перекладывал книги или завязывал шнурки на ботинках, пока не убеждался, что они лежат «ровно». Будучи обычно мирным, он ругался с членами своей семьи, когда те пытались зайти к нему в комнату, из-за страха, что они передвинут или сломают его вещи. Находясь в школе, Тед беспокоился, что люди могут нарушить порядок в его комнате. Иногда его насильно приходилось отрывать от рутинного занятия, чтобы мальчик мог хотя бы поесть. В прошлом году он спрятал предметы своего гардероба по всему дому потому что те не желали лежать ровно в его ящиках. Более того, Тед часто повторял себе: «Вот отлично; ты молодец». (Spitzer et al., 1983, р. 15)

Другими распространенными навязчивыми действиями являются дотрагивание (повторяющиеся прикосновения или избегание прикосновения к определенным вещам), вербальные ритуалы (повторение выражений или напевание мотивов) или счет (повторяющийся подсчет предметов, встречающихся в течение дня).

Навязчивые идеи и навязчивые действия

Хотя некоторые люди, страдающие обсессивно-компульсивным расстройством, имеют только навязчивые идеи или навязчивые действия, большинство из них страдает и от того и от другого. Фактически навязчивые действия часто являются ответом на навязчивые идеи (Pato & Pato, 1997). Одно исследование показало, что в большинстве случаев навязчивые действия являются как бы уступкой навязчивым сомнениям, идеям или побуждениям (Akhtar et al., 1975). Женщина, которая постоянно сомневается в том, что ее дом находится в безопасности, может уступать этим навязчивым сомнениям, часто проверяя замки и газовые краны. Мужчина с навязчивым страхом заражения может делать уступку этому страху, осуществляя ритуалы очищения. В некоторых случаях кажется, что навязчивые действия помогают контролировать навязчивые идеи. Ниже приведено описание девочкой-подростком своих попыток контролировать навязчивые страхи заражения путем исполнения счетных и вербальных ритуалов:

Пациентка: Как только я слышала что-то, связанное с микробами или болезнью, я начинала плохо себя чувствовать и я должна была проделать кое-что мысленно, чтобы все снова стало хорошо.

Интервьюер: Что именно ты должна была проделать?

Пациентка: Говорить про себя числа или слова, которые как бы являются защитой.

Интервьюер: Какие числа и слова?

Пациентка: Тройка и по порядку числа, делящиеся на три, слова «вода и мыло» или что-то вроде того; а затем чисел, делящихся на три, стало очень много, я должна была считать до 124 и больше. Тогда стало совсем плохо. (Spitzer et al., 1981, р. 137)

Многие люди с обсессивно-компульсивным расстройством беспокоятся о том, что могут претворить в жизнь свои навязчивые идеи. Мужчина с навязчивыми образами ранения близких может бояться, что близок к совершению убийства; или же женщина с навязчивым желанием выругаться в церкви может беспокоиться о том, что однажды поддастся этому желанию и попадет в глупое положение. Эти волнения по большей части необоснованны. Хотя многие навязчивые идеи ведут к навязчивым действиям — в частности, очищающим и проверочным навязчивым действиям, — они, как правило, не приводят к насильственным или аморальным поступкам.

Теории возникновения и методы лечения

Обсессивно-компульсивное расстройство, как и паническое расстройство, было когда-то одним из наименее изученных психологических расстройств. Однако в последние годы исследователи стали лучше понимать его. Наибольшее влияние имеют теории возникновения и методы лечения, предложенные психодинамической, бихевиористской, когнитивной и биологической моделями.

Психодинамическая модель

Как мы говорили выше, сторонники психодинамической модели считают, что тревожное расстройство формируется тогда, когда дети начинают бояться импульсов своего Ид и используют защитные механизмы Эго, чтобы смягчить возникающую в результате тревогу. Что отличает обсессивно-компульсивное расстройство от других тревожных расстройств? В его случае борьба между вызывающими тревогу импульсами Ид и снижающими тревогу защитными механизмами Эго разворачивается в запутанных и волнующих мыслях и действиях, а не в бессознательном. Импульсы Ид обычно принимают форму навязчивых идей, а защитные механизмы Эго проявляются в качестве противоположных идей или навязчивых действий. Женщина, которую преследует картина того, что ее мать лежит, разбившись и истекая кровью, например, может противостоять этим мыслям, постоянно проверяя, все ли в порядке дома.

Психодинамическая теория формирования обсессивно-компульсивного расстройства. Согласно теоретикам психодинамического подхода, обсессивно-компульсивному расстройству обычно сопутствуют три защитных механизма эго: изоляция, аннулирование и реактивное образование (Hollander et al., 1994). Люди, которые прибегают к изоляции, попросту отказываются от своих неудобных и нежелательных мыслей и ощущают их как вторжение извне. Люди, прибегающие к аннулированию, осуществляют действия, предназначенные нейтрализовать их нежелательные импульсы. Например, люди, постоянно моющие руки, могут таким образом символически аннулировать свои неприемлемые импульсы ид. Люди, развивающие реактивное образование, избирают такой жизненный стиль, который прямо противоположен их неприемлемым импульсам. Человек может вести жизнь, полную доброты и преданности другим с целью противостоять неприемлемым агрессивным импульсам.

Зигмунд Фрейд считал, что во время анальной стадии развития (начинающейся приблизительно в двухлетнем возрасте) некоторые дети испытывают сильные гнев и стыд, которые разжигают конфликт между Ид и Эго. По его теории, дети в этот период получают удовольствие от процесса дефекации. Когда родители приучают детей к туалету, те должны научиться отказываться от своих анальных удовольствий. Если родители преждевременно или слишком строго заставляют их ходить на горшок, дети могут испытывать такой гнев, что у них развиваются агрессивные импульсы Ид, антисоциальные импульсы, время от времени ищущие выражения. Дети могут начать куда чаще пачкать одежду и стать в целом деструктивными, неаккуратными и упрямыми.

Если родители сдерживают детскую агрессивность путем давления и устыжения, дети могут также чувствовать стыд, вину и ощущать себя грязными. Тогда агрессивные импульсы будут соперничать с сильным желанием контролировать их; ребенок, которому хочется запачкать одежду, будет испытывать такое же желание удержаться от этого. Если этот напряженный конфликт между Ид и Эго продолжается, он может в конечном счете перерасти в обсессивно-компульсивное расстройство.

Изоляция — защитный механизм Эго, заключающийся в том, что люди отвергают свои неудобные и нежелательные мысли и отрекаются от них, переживая их как вторжение извне.

Аннулирование — защитный механизм Эго, заключающийся в том, что человек бессознательно нейтрализует неприемлемое желание или действие, исполняя другое действие.

Реактивное образование — защитный механизм Эго, заключающийся в том, что человек противостоит своим неприемлемым желаниям, избирая такой жизненный стиль, который прямо противоположен его нежелательным импульсам.

Не все сторонники психодинамической теории соглашаются с объяснениями Фрейда. Например, многие считают, что агрессивные импульсы людей, страдающих этим расстройством, уходят корнями скорее в блокированную потребность в безопасности, чем в некий опыт приучения к туалету (Erikson, 1963; Sullivan, 1953; Homey, 1937). Однако и эти психологи согласны с Фрейдом в том, что люди с подобным расстройством обладают сильными агрессивными импульсами и таким же желанием контролировать их. В основном, различные психодинамические теории не имеют экспериментальных подтверждений (Fitz, 1990).

<Известность не является защитой. Когда легендарный миллиардер Говард Хьюз (Howard Hughes) совершал полет вокруг света, устанавливал рекорды, открывал международную авиакомпанию и управлял одновременно несколькими предприятиями, никто не мог предположить, что однажды он окажется скован навязчивым страхом заражения и многочисленными очищающими ритуалами.>

Психодинамические методы терапии. Психоаналитики стараются помочь людям с обсессивно-компульсивным расстройством раскрыть и преодолеть их скрытые конфликты и защиты, используя технику свободных ассоциаций и интерпретации терапевта. Однако исследования не приводят особых доказательств того, что психодинамический подход приносит много пользы (Salzman, 1980). Существует даже мнение, что психодинамическая терапия может добавить трудностей пациентам с обсессивно-компульсивным расстройством (Salzman, 1980). Свободные ассоциации и интерпретации могут усиливать их тенденцию слишком много размышлять (Nooman, 1971). Поэтому теперь некоторые психоаналитики предпочитают лечить таких пациентов, используя методы краткосрочной психодинамической терапии, которые являются более четкими и ориентированными на действие, нежели классические техники (Salzman, 1985, 1980) (см. главу 2).

<Вопросы для размышления. В отрывке, приведенном ниже, представитель парковой комиссии города Нью-Йорка высказывает свое мнение об актах вандализма в уборных. Могут ли сторонники психодинамической теории иметь иное мнение на этот счет? — «Вы не поверите, с какой свирепостью люди нападают на туалеты. Они ломают унитазы, разбивают их вдребезги. Они звереют. Я могу понять, почему люди наносят ущерб школам и другим местам, где у них были какие-то трудности, но мне непонятно, отчего они настолько недоброжелательны к уборным.»>

Бихевиористская модель

Бихевиористы уделяли теории формирования и методам лечения навязчивых действий больше внимания, чем навязчивым идеям. Хотя сама по себе бихевиористская теория формирования навязчивых действий получила сравнительно небольшую поддержку клиницистов, бихевиористские методы терапии оказались весьма успешными и помогли изменить неблагоприятный прогноз в случае этого заболевания.

Бихевиористская теория формирования обсессивно-компульсивного расстройства. Бихевиористы предполагают, что люди приобретают навязчивые действия случайно. Так получается, что в ситуации тревоги они начинают мыть руки, говорить или одеваться определенным образом. Когда угроза проходит, больные связывают улучшение ситуации с этим особенным действием. После нескольких случайных совпадений люди начинают верить, что это действие приносит им удачу или действительно меняет ситуацию, так что они снова и снова в схожих ситуациях осуществляют это действие. Этот акт становится ключевым методом избегания или снижения тревоги (Steketee et al, 1996).

Известный клиницист и исследователь Стэнли Рэчмен со своими коллегами продемонстрировал, что навязчивые действия, похоже, способствуют снижению тревоги. Например, в одном из экспериментов двенадцать человек с навязчивым мытьем рук контактировали с объектами, которые они считали зараженными (Hodgson & Rachman, 1972). Как и предсказывали бихевиористы, ритуал мытья рук у этих людей, казалось, снижает их тревогу. Конечно, хотя подобные исследования означают, что навязчивые действия в конце концов подкрепляются снижением тревоги, они не доказывают, что навязчивые действия приобретаются прежде всего как результат этих снижений.

Бихевиористские методы терапии. В середине шестидесятых, когда В. Майер (V. Meyer) проводил терапию двух пациентов с хроническим обсессивно-компульсивным расстройством, он дал указания персоналу больницы тщательно следить за ними и удерживать их от исполнения навязчивых действий. Компульсивное поведение пациентов заметно улучшилось, и улучшение сохранялось по прошествии четырнадцати месяцев. В семидесятых годах Стэнли Рэчмен отказался от надзора персонала: он просто предписывал пациентам стараться воздерживаться от исполнения своих навязчивых действий (Rachman, 1985; Rachman & Hodgson, 1980).

<Вопросы для размышления. Если случайные связи между определенными действиями и снижением тревоги бывают в жизни каждого человека, почему тогда лишь у некоторых людей образуются навязчивые действия?>

Прием Рэчмена получил название метода погружения (экспозиции) и предотвращения ответных действий. Клиентов несколько раз вводят в контакт с объектами или ситуациями, вызывающими тревогу, навязчивые страхи или навязчивые действия, но при этом им дают инструкции сопротивляться желанию произвести действия, которые, как кажется этим людям, они обязаны совершить. Поскольку людям очень сложно остановиться, терапевты зачастую подают им пример. Находясь под наблюдением клиентов, терапевты взаимодействуют с объектами, не осуществляя никаких навязчивых действий, и затем воодушевляют клиентов делать то же самое.

Погружение (экспозиция) и предотвращение ответных действий — бихевиористский метод терапии обсессивно-компульсивного расстройства, в котором люди сталкиваются с вызывающими тревогу мыслями или ситуациями и затем удерживаются от осуществления своих навязчивых действий.

Нейтрализация — попытка устранить нежелательные мысли с помощью других мыслей и поведения, «исправляющих», компенсирующих неприемлемые мысли.

В настоящее время многие бихевиористы используют метод Рэчмена. Некоторые из них к тому же заставляют клиентов выполнять дома самостоятельную работу (техники самопомощи) (Knox, Albano & Barlow, 1996; Emmelkamp, 1994). Они дают клиентам задания на дом по погружению и предотвращению ответных действий. В качестве иллюстрации приведем пример домашнего задания, полученного женщиной с очищающими навязчивыми действиями:

- Не мойте пол вашей ванной комнаты в течение недели. После этого протрите его за три минуты обыкновенной шваброй. Используйте эту же швабру и для других работ, предварительно не очищая ее.

- Купите пушистый мохеровый свитер и носите его неделю. Снимая свитер на ночь, не убирайте с него катышки шерсти. Неделю не убирайте в доме.

- Вы, ваш муж и дети не должны снимать обувь, входя с улицы. Не убирайте в доме в течение недели.

- Уроните печенье на грязный пол, поднимите и съешьте.

- Бросьте простыни и одеяла на пол, а затем постелите их на кровати. Неделю не меняйте это постельное белье. (Emmelkamp, 1982, р. 299-300)

В конце концов женщина смогла установить приемлемый порядок уборки дома и очищения самой себя.

Погружение (экспозиции) и предотвращение ответных действий применялись в индивидуальной и групповой терапии. У 60-90 % клиентов с обсессивно-компульсивным расстройством было обнаружено заметное улучшение при использовании этого подхода (Albucher, Abelson & Nesse, 1998; Riggs & Foa, 1993) (см. диаграмму 5-3). Кроме того, у них улучшилась личная, социальная и деловая жизнь. Эти изменения наблюдались на протяжении нескольких лет (Bolton, Luckie & Steinberg, 1995; Marks & Swinson, 1992).

Эффективность данного метода позволяет предположить, что люди с обсессивно-компульсивным расстройством подобны суеверному человеку из старого анекдота, который щелкал пальцами, отгоняя слонов. Когда кто-то указывал ему на то, что никаких слонов поблизости нет, человек отвечал: «Вот видите? Это работает!». В одном обозрении было такое заключение: «Оглянувшись назад, можно увидеть, что человек, страдающий навязчивыми мыслями, щелкал пальцами, и до тех пор, пока он не остановился (удержание от ответных действий) и не огляделся вокруг (экспозиция), он не мог узнать о слонах ничего ценного» (Berk & Efran, 1983, p. 546).

Несмотря на производимое впечатление, этот подход имеет определенные ограничения. У некоторых клиентов, проходивших лечение, исчезли все симптомы, но у четверти клиентов не было никакого улучшения (Marks & Swinson, 1992; Greist, 1990). К тому же этот подход мало полезен тем, кто страдает навязчивыми мыслями, а не навязчивыми действиями (Jenike, 1992). Наконец, наилучшие результаты были получены в результате терапии очищающих и проверочных навязчивых действий. Насколько эффективен этот подход при лечении других видов навязчивых действий или множественных навязчивых действий, неизвестно (Ball, Baer & Otto, 1996).

<Вопросы для размышления. Попробуйте вспомнить те моменты в своей жизни, когда вы инстинктивно использовали упрощенную версию погружения (экспозиции) и предотвращения ответных действий, желая предотвратить возможное появление шаблонов поведения. Были ли успешными ваши усилия? Исходя из этого, что можно сказать о пользе систематического и, возможно, контролируемого применения этой техники?>

Рисунок 5.3. Успешное лечение очищающих навязчивых действий. В процессе терапии экспозицией и удержанием от ответных действий клиент демонстрирует устойчивое снижение частоты ежедневных ритуалов мытья рук и общего количества времени, затраченного на них. (Rachman, Hodgson & Marzillier, 1970, p. 390, адаптировано.)

Когнитивная модель

Когнитивисты разработали многообещающие теорию формирования и методы терапии обсессивно-компульсивного расстройства. Поскольку их теория и терапевтические техники тоже используют принципы бихевиоризма, многие обозреватели предпочитают описывать этот подход как когнитивно-поведенческий.

Когнитивная теория формирования обсессивно-компульсивного расстройства. Когнитивная теория формирования обсессивно-компульсивного расстройства начинается с указания на то, что у каждого человека имеются повторяющиеся, нежелательные, назойливые мысли. У каждого могут быть мысли о причинении вреда другим, об участии в неприемлемых сексуальных актах, о заражении вирусами, но большая часть людей легко отбрасывают их или игнорируют (Salkovskis et al., 1997, 1996; Salkovskis, 1989, 1985). Тем не менее те, у кого сформировалось обсессивно-компульсивное расстройство, обычно винят себя за такие мысли и предполагают, что произойдет что-то ужасное.

Такие люди находят нежелательные мысли настолько отвратительными и создающими такое напряжение, что стараются устранить или избегать их. Они нейтрализуют — думают и ведут себя таким способом, который предназначен исправить происходящее внутри них, возместить неудобные мысли. Нейтрализация включает в себя требование особого одобрения со стороны других, сознательное создание «хороших» мыслей, мытье рук или проверку возможных источников опасности (Freeston & Ladouceur, 1997).

Когда нейтрализующее усилие приносит временное снижение дискомфорта, оно подкрепляется и, очевидно, используется снова. В конце концов нейтрализующие мысли или действия используются так часто, что становятся, по определению, навязчивыми идеями или навязчивыми действиями. В то же время люди все больше и больше убеждаются в опасности назойливых мыслей, которые были у них первоначально. Ощущение угрозы и беспокойства, вызываемое этими мыслями, возрастает, в результате чего такие мысли все чаще приходят на ум, таким образом тоже становясь навязчивыми. Нежелательные мысли бывают у каждого, но лишь у некоторых развивается расстройство. Почему они находят обыкновенные мысли такими тревожными, что начинают формировать у себя расстройство? Исследователи обнаружили, что такие люди (1) имеют большую тенденцию к депрессивности, чем другие (Clark & Purdon, 1993; Conway et al., 1991); (2) имеют чрезвычайно высокие стандарты поведения и морали (Rachman, 1993; Rachman & Hodgson, 1980); (3) считают, что их назойливые негативные мысли могут причинить вред им или другим людям и чувствуют ответственность за предотвращение воображаемой опасности (Ladouceur, Rheaume & Aublet, 1997; Freeston, Rheaume & Ladouceur, 1996); (4) в большинстве случаев верят, что могут и должны строго контролировать свои мысли и действия (Clark & Purdon, 1993; Rachman, 1993).

Другие аспекты когнитивной теории также получили научную поддержку. Некоторые исследователи обнаружили, например, что люди, страдающие обсессивно-компульсивным расстройством, имеют действительно больше назойливых мыслей, чем другие люди (Clark, 1992). К тому же исследования подтвердили, что люди, у которых сформировалось обсессивно-компульсивное расстройство, по крайней мере иногда, пытаясь остановить свои нежелательные мысли, прибегали к более продуманным и сложным нейтрализующим техникам, чем другие, (Freeston et al., 1992) и, по-видимому, эти нейтрализующие техники на время снижали их дискомфорт (Roper, Rachman & Hodgston, 1973).

Когнитивные методы терапии обсессивно-компульсивного расстройства. Для терапии людей, страдающих обсессивно-компульсивным расстройством, иногда использовались подходы, сочетающие когнитивные и бихевиористские техники (Freeston et al., 1996; van Oppen & Arntz, 1994). Терапевты, использующие тренинг адаптивности (habituation training), стремятся снова и снова вызывать у клиента навязчивые мысли. Они предполагают, что благодаря интенсивной экспозиции эти мысли уже не будут казаться столь угрожающими, тревога, вызываемая ими, понизится, и таким образом уменьшится число вновь возникающих навязчивых мыслей или навязчивых действий (Salkovskis & Westbrook, 1989; Rachman & Hodgson, 1980).

В одном из вариантов тренинга адаптивности клиентов просто инструктируют вызывать в уме навязчивые мысли или образы и некоторое время их удерживать. В другом варианте клиенты один или два раза в день в течение часа слушают свои собственные голоса, записанные на пленку и подтверждающие их навязчивые мысли снова и снова.

Тренинг адаптивности (наводнение) — терапевтическая техника, в которой терапевт старается снова и снова вызывать у клиента навязчивые мысли, предполагая, что в результате такие мысли утратят свое угрожающее значение и это станет причиной снижения тревоги.

Терапия людей, страдающих только навязчивыми мыслями, часто заключается лишь в тренинге адаптивности (Rachman & Hodgson, 1980). Однако лечение других людей терапевты могут дополнять техникой скрытого предотвращения ответа (covert response prevention): они учат клиентов удерживаться или отвлекаться от исполнения навязчивых действий, которые могут возникать во время тренинга адаптивности. Пока что основную поддержку этот подход получил на основе результатов изучения клинических случаев (James & Blackborn, 1995; Ladouceur et al., 1995).

Биологическая модель

Отчасти благодаря тому, что обсессивно-компульсивное расстройство в прошлом так плохо поддавалось объяснению, исследователи постоянно пытались отыскать скрытые биологические факторы, которые могут быть с ним связаны (Zaleman, 1995; Jenike, 1992). В последние годы их усилия были вознаграждены разработкой многообещающих биологических методов терапии.

Биологическая теория формирования обсессивно-компульсивного расстройства. Многообещающими выглядят две линии научного объяснения биологических причин обсессивно-компульсивного расстройства. Одна из них указывает на аномально низкую активность медиатора серотонина, другая — на аномальное функционирование некоторых ключевых зон головного мозга у людей, страдающих этим расстройством (Gross-Isseroff et al., 1996; Swoboda & Jenike, 1995).

Серотонин, как ГАМК и норэпинефрин, является химическим соединением, которое переносит информацию от нейрона к нейрону. Его связь с обсессивно-компульсивным расстройством была установлена благодаря обнаружению действия антидепрессантов. Клинические исследователи открыли, что два препарата из группы антидепрессантов, кломипрамин (Anafranil) и флуоксетин (Prozac), снижают обсессивные и компульсивные симптомы (Klerman et al., 1994; Rapoport, 1991, 1989). Исходя из того, что эти препараты также повышают активность серотонина, некоторые исследователи заключили, что обсессивно-компульсивное расстройство является результатом низкой активности серотонина (Altemus et al., 1993; Flament et al., 1985). Действительно, только те антидепрессанты, которые повышают активность серотонина, помогают в случаях обсессивно-компульсивного расстройства; антидепрессанты, которые влияют в основном на другие медиаторы, не дают подобного эффекта (Jenike, 1992).

Серотонин — медиатор, аномальная активность которого связана с депрессией, обсессивно-компульсивным расстройством и расстройствами аппетита.

Другая линия научных исследований связывает обсессивно-компульсивное расстройство с аномальным функционированием двух зон головного мозга: коры нижней поверхности лобных долей (orbital frontal cortex), расположенной над глазами, и хвостатых ядер, структур, входящих в состав базальных ядер мозга. Вместе взятые, они участвуют в мозговом цикле, который превращает сенсорную информацию в мысли и действия (см. рис. 5.4). Цикл начинается в коре нижней поверхности лобных долей, где обычно возникают сексуальные, агрессивные и другие примитивные импульсы. Потом эти импульсы перемещаются в хвостатые ядра, выполняющие в цикле роль фильтров и пересылающие наиболее мощные импульсы в таламус, следующую систему в цикле. Если импульсы достигают таламуса, человек вынужден далее думать о них и, возможно, действовать. Многие сторонники биологической теории сейчас считают, что или кора нижней поверхности лобных долей, или хвостатые ядра у некоторых людей слишком активны, что ведет к непрерывному прорыву мучительных мыслей и действий (Salloway & Cummings, 1996; Rapoport, 1991).

Рисунок 5.4. Биология обсессивно-компульсивного расстройства. Трехмерная картина мозга (с частями, показанными так, как если бы лежащие над ними мозговые оболочки были прозрачными) показывает мозговой цикл, который исследователи связывают с обсессивно-компульсивным расстройством. В нормальном состоянии хвостатые ядра фильтруют импульсы, возникающие в коре нижней поверхности лобных долей, так что лишь наиболее мощные из них достигают таламуса. Возможно, что у людей с обсессивно-компульсивным расстройством эти области являются слишком активными. (Rapoport, 1989, р. 85, адаптировано.)

Кора нижней поверхности лобных долей — зона головного мозга, в которой обычно возникают импульсы, вызывающие экскретивную, сексуальную, агрессивную и другие примитивные активности.

Хвостатые ядра — структуры в базальных ганглиях мозга, помогающие переводить сенсорную информацию в мысли и действия.

В поддержку этой теории говорят многолетние медицинские наблюдения возникновения или затухания симптомов обсессивно-компульсивного расстройства вследствие повреждения коры нижней поверхности лобных долей, хвостатых ядер или смежных зон мозга в результате несчастного случая или болезни (Мах et al, 1995; Paradis et al., 1992). Позитронно-эмиссионная томография (РЕТ-сканировапие), которая дает рисунок мозговой активности, показала, что хвостатые ядра и кора нижней поверхности лобных долей пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством более активны, чем у контрольной группы (Pato & Pato, 1997; Baxter et al., 1990).

Эти линии исследований могут быть связаны между собой. Поскольку медиатор серотонин играет большую роль в процессах, проходящих в коре нижней поверхности лобных долей и хвостатых ядрах, его низкая активность может серьезно мешать нормальному функционированию этих областей.

<Психологические заметки. К моменту рождения человека нейроны в его мозге формируют более 50 миллиардов синапсов, или соединений. За первые месяцы жизни число их возрастает в двадцать раз, достигая более чем 1 000 миллиардов (Begley, 1997).>

Биологические методы терапии обсессивно-компульсивного расстройства. Как мы упоминали выше, исследователи узнали, что определенные антидепрессанты полезны для терапии обсессивно-компульсивного расстройства (Pato & Pato, 1997; Greist et al., 1995). Они не только повышают активность серотонина в мозге, но и обеспечивают более близкую к нормальной активность в коре нижней поверхности лобных долей и хвостатых ядрах (Baxter et al., 1992).

Исследования показали, что применение кломипрамина (Anafranil), флуоксетина (Prozac) и флувоксамина (Luvox), вызывает улучшение у 50-80 % людей, страдающих обсессивно-компульсивным расстройством (Black et al., 1997; Taylor, 1995). Навязчивые идеи и навязчивые действия людей, которые принимают эти антидепрессанты, обычно полностью не исчезают, но в среднем вдвое сокращаются за восемь недель лечения (DeVeaugh-Geiss et al., 1992).

Тем не менее люди, улучшение состояния которых основано только на медикаментозной терапии, склонны переживать рецидивы после отмены препарата (Taylor, 1995; Michelson & Marchione, 1991).

Таким образом, методы терапии обсессивно-компульсивного расстройства, как и терапия панического расстройства, претерпели значительное улучшение в течение последнего десятилетия. Бывшее некогда тяжелой проблемой, обсессивно-компульсивное расстройство теперь поддается нескольким формам терапии, особенно часто использующемуся методу погружения (экспозиции) и предотвращения ответных действий и лечению антидепрессантами (эти процедуры обычно сочетаются) (Riggs & Foa, 1993; Greist, 1992). Более того, по крайней мере два важных исследования позволяют предположить, что бихевиористский и биологический подходы могут, в конечном счете, оказывать одно и то же действие на мозг. В ходе этих исследований у людей, получавших терапию методом экспозиции и предотвращения ответных действий, и у людей, принимавших антидепрессанты, было обнаружено заметное снижение активности в хвостатых ядрах (Schwartz et al, 1996; Baxter et al, 1992). Это первые случаи настолько прямой связи терапии психического расстройства с изменениями в функционировании головного мозга.

Резюме

Люди с обсессивно-компульсивным расстройством испытывают навязчивые идеи или осуществляют навязчивые действия, или же их преследует и то и другое. Навязчивые действия зачастую являются ответом на навязчивые идеи.

Теории формирования и методы терапии. Согласно психодинамической теории, обсессивно-компульсивное расстройство возникает из борьбы между импульсами Ид, которые проявляются в виде навязчивых идей, и защитными механизмами Эго, которые принимают форму противоположных мыслей или навязчивых действий.

Бихевиористы считают, что навязчивые действия часто развиваются через случайные ассоциации. Ведущий бихевиористский метод терапии сочетает пролонгированную экспозицию с удержанием от ответных действий.

Сторонники когнитивной теории считают, что обсессивно-компульсивное расстройство произрастает из нормального человеческого свойства иметь нежелательные, неприятные мысли. Старательные попытки некоторых людей понять, уничтожить или избежать их ведут к навязчивым мыслям и навязчивым действиям. Многообещающим когнитивно-бихевиористским подходом является тренинг привычности.

Биологические исследователи связали обсессивно-компульсивное расстройство с низкой активностью серотонина и аномальным функционированием коры нижней поверхности лобных долей и хвостатых ядер мозга. Действенным лечением является также применение антидепрессантов, увеличивающих активность серотонина.

Стрессовые расстройства

Марк вспоминает свою первую перестрелку и первое столкновение с вьетконговцами. За какие-то несколько минут он полностью потерял контроль над мочевым пузырем и опорожнением кишечника. Вот собственные слова Марка: «Я был в панике и буквально наложил в штаны; я обмочился и был весь в дерьме. Боже мой, ад вырвался на землю. Я говорю вам, я был так перепуган, я думал, что не выберусь оттуда живым. Я был убежден в этом. Чарли заставили нас залечь под огнем и вытрясали из нас дерьмо многие часы. Нам пришлось вызывать бомбардировщики».

Во время своего первого боя Марк стал свидетелем ужасных зрелищ. Он видел обезглавленные тела.

«Один парень сказал мне: «Эй, Марк, новичок зеленый, ты видел, как голова слетела с плеч этого болвана. Вот это да, верно?»

Еще в течение двух недель Марку мерещилась голова, слетевшая с плеч его бегущего товарища, обезглавленное тело, сделавшее еще несколько шагов, прежде чем упасть на землю. Марк, которого после этого долго тошнило и рвало, не мог понять, как он еще жив.

«Я не смог выкинуть это зрелище из головы; оно все еще возвращается ко мне в снах, в кошмарах. Снова и снова я буду видеть его летящую голову, безголовое тело, падающее на землю. Я знал этого парня. Он очень хорошо отнесся ко мне, когда я только появился в подразделении. Другим, казалось, наплевать на меня; а он ввел меня в курс дела. Как будто знал, что я увижу его голову и тело, понимаешь? О, черт!»

Первое время боевых действий Марк часто обнаруживал, что плачет. «Я хотел домой. Я был так одинок, беспомощен, действительно перепуган. Но я знал, что не смогу попасть домой, пока не выйдет мой год». (Brende & Parson, 1985, p. 23-24)

Реакция Марка на опыт военных действий является естественной и понятной. Во время или сразу после травмирующей ситуации многие люди становятся высокотревожными и депрессивными. Однако у некоторых тревога и депрессия сохраняются в течение длительного срока после выхода из данной ситуации. Эти люди могут страдать острым стрессовым расстройством или посттравматическим стрессовым расстройством, которые возникают как реакция на психологически травматичное событие (Sharan et al., 1996; АРА, 1994). Обычно такое событие заключается в серьезном повреждении или угрозе повреждения — для самого человека, получившего психологическую травму, либо для его друга или члена семьи. В отличие от других тревожных расстройств, которые обычно вызываются ситуациями, не кажущимися большинству людей угрожающими, ситуации, вызывающие острое стрессовое расстройство или посттравматическое стрессовое расстройство (такие как сражение, изнасилование, землетрясение, крушение самолета), травматичны для каждого.

Согласно DSM-IV, если симптомы начинаются в течение четырех недель после травматического события и длятся менее месяца, этот паттерн диагностируется как острое стрессовое расстройство (АРА, 1994). Если симптомы сохраняются и через месяц, ставится диагноз посттравматическое стрессовое расстройство. Симптомы посттравматического стрессового расстройства могут появиться либо почти сразу же после травмирующего события, либо через месяцы, а то и годы после него (см.: Диагностическая таблица DSM-IV в Приложении). В некоторых случаях острое стрессовое расстройство переходит в посттравматическое стрессовое расстройство (Koopman et al., 1995). Помимо разницы во времени появления и продолжительности, симптомы двух этих тревожных расстройств почти идентичны (Taylor et al., 1998; Morgan et al., 1996):

1. Переживание травматического события: У людей могут быть повторяющиеся воспоминания, мысли, кошмары, касающиеся этого события. Некоторые так живо переживают это событие в мыслях («обратный кадр»), что им кажется: они вернулись в травматическую ситуацию.

2. Избегание: Как правило, люди начинают избегать деятельности, напоминающей им о травматическом событии, и пытаются уклоняться от связанных с ним мыслей, чувств и разговоров.

3. Сниженная чувствительность: Люди могут чувствовать оторванность от других или потерять интерес к тому, что раньше приносило радость. Они также могут потерять способность переживать такие глубокие чувства, как нежность и сексуальность. У некоторых даже встречаются симптомы диссоциации, или психологического отделения; на них находит оцепенение, они испытывают трудности с памятью или переживают чувство ирреальности (ощущение, что все вокруг них является странным или нереальным).

4. Возросшее возбуждение, тревога и чувство вины: Люди с этими расстройствами могут чувствовать чрезмерную напряженность, легко пугаются. У них развиваются проблемы со сном и трудности с концентрацией внимания. Они могут испытывать сильное чувство вины, связанное с тем, что они пережили травматическое событие, а другие люди погибли. Некоторые также могут чувствовать себя виновными в том, что им пришлось сделать, чтобы выжить.

Острое стрессовое расстройство — тревожное расстройство, в котором страх и сопутствующие симптомы возникают вскоре после травматического события и длятся меньше месяца.

Посттравматическое стрессовое расстройство — тревожное расстройство, в котором страх и сопутствующие симптомы сохраняются длительное время после травматического события.

Мы видим эти симптомы у ветерана войны во Вьетнаме годы спустя после его возвращения домой:

Я не могу выкинуть эти воспоминания из головы! Образы возвращаются ко мне в ярких деталях, их может вызвать такая ерунда, как стук двери или запах жареного мяса. Прошлой ночью я лег в постель и хорошо спал, что бывает нечасто. А рано утром разразилась гроза. Услышав гром, я мгновенно проснулся, скованный страхом. Я вернулся во Вьетнам, в зону обстрела, на свой наблюдательный пост. Я был уверен, что следующий залп накроет меня и я умру. Мои руки заледенели, а пот струился по всему телу. Я чувствовал, что каждый волосок у меня на затылке встал дыбом. Я не мог совладать с дыханием, и сердце мое бешено колотилось. Я чувствовал отвратительный запах серы. (Davis, 1992)

Острое или посттравматическое стрессовое расстройство возникает в любом возрасте, даже в детстве, и может мешать личной, семейной, социальной или профессиональной жизни человека (Putnam, 1996; Jordan et al., 1992). Ежегодно около 0,5% населения Соединенных Штатов страдает от одного из этих расстройств; приблизительно 7,8% населения в течение жизни становится жертвой одного из этих расстройств (Kessler et al., 1995; Davidson et al., 1991). Эти расстройства в два раза чаще встречаются у женщин, чем у мужчин, стрессовое расстройство после серьезной травмы формируется примерно у 20% женщин и только у 8 % мужчин (Kessler et al., 1995).

<Стараясь двигаться вперед. Мемориал павшим во Вьетнаме был открыт в Вашингтоне более чем через десять лет после окончания войны, но тысячи присутствовавших на открытии ветеранов чувствовали острую душевную боль, свидетельствуя, что для многих война и ее психологические последствия еще живы (Watson et al., 1995).>

Причиной возникновения одного из стрессовых расстройств может служить любое травматическое событие, но некоторые из них особенно опасны в этом отношении. Среди наиболее распространенных причин можно назвать военные действия, катастрофы, насилие и жестокое обращение.

<Вопросы для размышления. Какие события в современном обществе могут служить причиной возникновения острого и посттравматического стрессовых расстройств? Как вы считаете: яркие образы, ежедневно наблюдаемые по телевидению, в кино, на видео, делают людей более или менее уязвимыми к формированию подобных расстройств?>

Сцены из современной жизни

Работая со смертью

Одна из наименее приятных работ в нашем обществе - ликвидация следов ужасной катастрофы или убийства. Эта работа должна быть сделана, независимо от того, как она повлияет на людей, ее выполняющих. Обнаружилось, что люди очень по-разному реагируют на такую ответственность.

Когда в 1993 году полиция взяла штурмом ферму секты «Ветвь Давидова» близ Уэйко, в Техасе, в огне погибли восемьдесят три человека. Тридцать один дантист должны были идентифицировать остатки зубов обугленных трупов. Обследование, проведенное впоследствии, выявило, что эти дантисты имели больше симптомов посттравматического стрессового расстройства, чем те, которым не пришлось выполнять эту неприятную задачу (McCarroll et al, 1996).

Вот другой случай: Рэй и Луиза Барнс ведут свое дело под названием «Уборка мест преступления» («Crime Scene Clean-Up»). Их фирма предоставляет правоохранительным органам, погребальным конторам и пережившим трагедию семьям услуги по уборке мест убийств, суицидов и несчастных случаев. Барнсы используют латексные перчатки, швабры, респираторы и другие инструменты для «уничтожения следов человеческого несчастья» (Howe & Nugent, 1996). Рэй Барнс говорит, что его прежняя служба в погребальной конторе и в прозекторской помогла ему подготовиться к этой работе. Не оставаясь равнодушным к ужасным сценам, он создал то, что нужно людям, и теперь дело этой семейной пары процветает.

<Вопросы для размышления. Почему реакция дантистов и семьи Барнс оказалась столь разной? Можно ли со временем «приспособиться» к ужасным ситуациям, или повторяющаяся экспозиция возьмет свое другим способом? Какие еще занятия в нашем обществе могут быть причинами психологических травм?>

---

Военные действия

Уже долгое время медики знают, что у многих солдат образуются симптомы тяжелой тревоги и депрессии во время военных действий (Oei, Lim & Hennesy, 1990). Во время гражданской войны в США этот набор симптомов называли «ностальгией», так как считали результатом длительной оторванности от дома. Во время Первой мировой войны его стали называть «военным неврозом», решив, что он является следствием мозговых микрокровотечений или контузий, вызванных постоянным артиллерийским обстрелом. Во время Второй мировой войны и Корейской войны его стали называть «боевая психическая травма» (Figley, 1978). Тем не менее уже после войны во Вьетнаме клиницисты обнаружили, что у большого числа солдат серьезные симптомы проявляются и после окончания военных действий.

Сразу после войны во Вьетнаме на психологические проблемы ее ветеранов в основном не обращали внимания, отчасти, возможно, из-за желания нации забыть эту непопулярную войну. Однако в конце 1970-х годов персоналу госпиталей для ветеранов по всем Соединенным Штатам стало ясно, что многие ветераны военных действий во Вьетнаме все еще испытывают связанные с войной психологические проблемы, которые игнорировались при их возникновении или которым не было придано должного значения (Williams, 1983).

Теперь нам известно, что около 29% всех мужчин и женщин, служивших во Вьетнаме, страдали потом острым или посттравматическим стрессовым расстройством, и то время как еще 22% имели некоторые стрессовые симптомы (Weiss et al., 1992). 10% ветеранов этой войны до сих пор еще испытывают заметные посттравматические стрессовые симптомы, включая «обратный кадр», внезапные пробуждения ото сна, ночные кошмары и навязчивые образы и мысли. Результаты обследования ветеранов войны в Персидском заливе были похожими: более трети из них спустя шесть месяцев после окончания военных действий рассказали, что их мучают кошмары и они стали употреблять больше алкоголя, чем ранее (Labbate & Snow, 1992).

Катастрофы

Острое и посттравматическое стрессовые расстройства могут быть вызваны и катастрофами природного или техногенного характера, как, например, землетрясения, наводнения, ураганы, пожары, крушение самолетов и тяжелые автомобильные аварии. Некоторые исследования показывают, что от 10 до 40% жертв тяжелых дорожно-транспортных происшествий могут получить диагноз посттравматического расстройства в течение полугода после стресса (Blanchard & Hickling, 1997; Brom, Kleber & Hofman, 1993).

Стрессовые реакции были обнаружены у выживших после урагана Эндрю, который подверг опустошению Флориду и соседние с ней области юго-востока Соединенных Штатов (Vernberg et al., 1996; Gelman & Katel, 1993). Спустя месяц после урагана число звонков, полученных по горячей линии телефона доверия в Майами, а также число женщин, обратившихся за защитой в полицию, удвоились (Treaster, 1992). Более того, сотни специалистов по душевному здоровью, обходивших дома вскоре после урагана, сообщили, что столкнулись с экстраординарным числом стрессовых симптомов. Через шесть месяцев после урагана выяснилось, что многие учащиеся младших классов стали жертвами посттравматического стрессового расстройства; симптомы их варьировались от плохого поведения в школе до падения успеваемости и проблем со сном (Vernberg et al., 1996; Gelman & Katel, 1993).

<Травма через поколения. Дети, приходящие в Мемориальный Музей Мира в Хиросиме, с ужасом смотрят на изображения, запечатлевшие боль и разрушение, вызванные взрывом атомной бомбы в 1945 году. Яркие описания ужасных событий могут временами приводить к формированию тревожных расстройств у детей и внуков жертв (Bower, 1996).>

Насилие и жестокое обращение

Затяжные стрессовые симптомы наблюдались у выживших в фашистских концентрационных лагерях спустя годы после освобождения (Kunch & Сох, 1992; Eitinger, 1973, 1969, 1964). В результате обследования 124 человек, переживших Холокост, 46% из них получили диагноз «посттравматическое стрессовое расстройство» (Kunch & Сох, 1992).

Сегодня распространенной формой насилия в нашем обществе является сексуальное насилие. Изнасилование — это насильственное половое сношение или другой сексуальный акт, производимый без согласия человека, или половое сношение с несовершеннолетними. По данным исследований, в Соединенных Штатах более 500 тысяч человек ежегодно становятся жертвами изнасилования (U.S. Dept. Of Justice, 1995). В большинстве случаев насильниками являются мужчины, а жертвами насилия — женщины (U.S. Dept. Of Justice, 1995). По оценке специалистов, от 8 до 25 % всех женщин в какой-то момент их жизни были изнасилованы или стали жертвами другого сексуального насилия (Koss, 1993). Исследования также показывают, что жертвы сексуального насилия, как правило, молоды: 29 % — младше 11 лет, 32 % - от 11 до 17 лет, 29 % - от 18 до 29 лет.

Изнасилование — насильственное половое сношение или иной сексуальный акт, производимый без согласия человека, или половое сношение с несовершеннолетними.

Более 80 % жертв были изнасилованы знакомыми или родственниками (U.S. Dept. Of Justice, 1995; Koss, 1992; Youngstrom, 1992). Особый интерес в последние годы вызывает «изнасилование на свиданиях». Проведенные исследования предполагают, что 15% женщин могли быть без своего согласия принуждены к половому акту знакомыми в школе или в колледже (Koss et al., 1988; Muchlenhard & Linton, 1987).

Психологическое воздействие изнасилования на жертву начинается сразу, и может длиться долгое время. Жертвы изнасилования обычно переживают сильные страдания в течение недели после нанесения травмы. Последующие три недели стресс продолжает нарастать, потом около месяца держит пиковый уровень и идет на спад (Koss, 1993). По данным одного обследования, 94% жертв изнасилования получили диагноз «острое стрессовое расстройство» при осмотре через двенадцать дней после травмы (Rothbaum et al., 1992).

<Насилие и посттравматическое стрессовое расстройство. Многие выжившие в фашистских концентрационных лагерях долгие годы пытались восстановить свое психическое здоровье. Поскольку вплоть до последних лет психологам почти ничего не было известно о посттравматическом стрессовом расстройстве, большая часть выживших должна была искать путь к душевному здоровью самостоятельно, без профессиональной помощи.>

Хотя у большинства жертв изнасилования через три-четыре месяца наблюдается психологическое улучшение, некоторые последствия могут сохраняться до восемнадцати месяцев и более. Жертвы, как правило, имеют более высокие, чем в среднем, уровни тревожности, подозрительности, депрессии, низкое самоуважение и сексуальные дисфункции (Moncrieff et al., 1996; Foa & Riggs, 1995; Koss, 1993). Пролонгированное психологическое воздействие изнасилования показано в следующем описании клинического случая:

Мэри Биллинг, 33-летняя медицинская сестра, разведенная, была направлена за консультацией в Клинику для подвергшихся насилию при психиатрической больнице города Бедфорда старшей медицинской сестрой, под руководством которой работала. Мэри была изнасилована два месяца назад. Насильник проник в ее квартиру, когда она спала, и, проснувшись, она обнаружила его на себе. Он был вооружен ножом и угрожал убить ее и ее ребенка (который спал в соседней комнате), если она не подчинится его требованиям. Преступник заставил Мэри раздеться и несколько раз совершил с ней генитальный акт, что продолжалось более часа. Затем он предупредил жертву, что если она расскажет об этом кому-нибудь или заявит в полицию, то он вернется и совершит насилие над ее ребенком.

Когда насильник ушел, Мэри позвонила своему другу, который сразу же приехал к ней. Он помог ей связаться с отделом сексуальных преступлений департамента полиции, который в настоящее время продолжает расследование. Потом друг отвез Мэри в местную больницу для медицинского освидетельствования и сбора улик для полиции (следы спермы, образцы лобковых волос, образцы тканей из-под ногтей). Ей дали антибиотики для предотвращения венерического заболевания. Затем Мэри вернулась домой с подругой, которая провела с ней остаток ночи.

Следующие несколько недель Мэри боялась оставаться одна и попросила подругу переехать жить к ней. Ее переполняли мысли о том, что с ней произошло, и о том, что это может повториться. Мэри боялась, что насильник может вернуться в ее квартиру, и поэтому поставила дополнительные замки на дверь и окна. Она была так потрясена и испытывала такие трудности с концентрацией внимания, что решила, что еще не может вернуться к работе. Когда же спустя несколько недель Мэри пришла на службу, стало ясно, что она все еще очень расстроена, и старшая медицинская сестра предположила, что ей поможет консультация.

Во время клинического интервью Мэри была логически последовательна и говорила вполне рационально, спокойным голосом. Она рассказала о повторяющихся назойливых мыслях о сексуальном насилии, которые достигли такой степени, что ее способность к концентрации снизилась и ей стало сложно выполнять работу по дому, например, готовить еду для себя и дочери. Она чувствовала, что не может эффективно выполнять свою работу, все еще боялась выходить из дома, отвечать на телефонные звонки, и ей не хотелось встречаться с друзьями или родственниками.

Мэри говорила, не меняя интонации, и о насилии над собой, и на менее эмоционально заряженные темы, такие как история ее профессиональной деятельности. Она легко пугалась неожиданных звуков. Ей было тяжело засыпать, поскольку ее преследовали мысли об изнасиловании. У нее не было желания что-либо есть, и когда она пыталась, то чувствовала тошноту. Мысли о сексе вызывали у Мэри отвращение, и она утверждала, что теперь долго не будет испытывать желание заниматься сексом, хотя ей хотелось, чтобы ее друг заботился о ней, обнимал ее. (Spitzer et al, 1983, р. 20-21)

У многих жертв изнасилования как результат насилия могут также возникнуть физические проблемы. Некоторые бывают физически травмированы во время насилия, и лишь половина из них получает медицинскую помощь, какая была оказана Мэри (Beebe, 1991; Koss, Woodruff & Koss, 1991). От 4 до 30% жертв заболевают болезнями, передаваемыми половым путем (Koss, 1993; Murphy, 1990), и 5 % беременеют. К тому же национальное исследование выявило, что 60 % изнасилованных не использовали тест на беременность или меры по избежанию ее, и 73 % не получали никакой информации или тестирования на выявление вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) (National Victims Center, 1992).

Жертвы изнасилования и других преступлений более, чем другие женщины, подвержены серьезным долговременным проблемам со здоровьем (Lesserman et al, 1996; Koss & Heslet, 1992).

<Восстановление после травмы. Многие люди со временем преодолевают последствия травматического стресса. На своей встрече эти выжившие в концентрационных лагерях люди гордо демонстрируют вытатуированные идентификационные номера как символы своего триумфа над психологическими травмами.>

<Вопросы для размышления. Жертвы изнасилования нуждаются в медицинской и юридической помощи, чтобы справиться со своей травмой и ее последствиями. Как могут врачи, полиция, судьи и работники других служб лучше удовлетворить потребности жертв насилия?>

По результатам собеседования с 390 женщинами оказалось, что такие потерпевшие имели плохое самочувствие в течение по меньшей мере пяти лет после нападения на них и обращались к врачам в два раза чаще, чем до того. Еще не совсем ясно, почему изнасилование и другие насильственные действия приводят к долговременным проблемам со здоровьем.

Постоянное насилие и жесткое обращение в семье — особенно жестокое обращение с супругами и детьми — также может привести к стрессовым расстройствам (Lemieux & Сое, 1995; McNew & Abell, 1995). Помимо этого, так как насилие этого рода может продолжаться длительное время и нарушать семейные связи и доверие в семье, у многих людей, подвергающихся подобному насилию, формируются также и другие симптомы и расстройства (Kemp et al., 1995; Mathias, Mertin & Murray, 1995).

Наконец, проживание в криминногенном районе может служить причиной длительной травматизации (Kliewer et al., 1998). Исследование, проведенное в одном городском районе, обнаружило, что по меньшей мере 14 % пяти- и шестиклассников становились свидетелями перестрелки и 43% видели ограбление. У этих детей было найдено больше симптомов стресса, чем у других (Martinez & Richters, 1993).

<Психологические заметки. В Соединенных Штатах каждые 16 секунд происходит преступление с насилием, каждые 5 минут — изнасилование, каждые 21 минуту — убийство (Официальный Доклад о Преступлениях, ФБР, 1993).>

Теории формирования стрессовых расстройств

Конечно, серьезная травма может вызвать стрессовое расстройство. Однако не следует винить в этом одно лишь стрессовое событие. Хотя каждый испытавший сильную травму ощущает на себе ее воздействие, нам еще не вполне известно, почему лишь у некоторых людей развивается расстройство. Исследователи рассматривали биологические процессы у выживших, их детский опыт, личность, поддержку социальных систем и степень тяжести полученной травмы.

Биологические и генетические факторы. Исследователи собрали доказательства того, что травматическое событие вызывает такие изменения в мозге и всем организме, которые могут вести к тяжелым стрессовым реакциям и, в некоторых случаях, к стрессовым расстройствам (Bremner et al., 1997, 1993). Например, они обнаружили аномальную активность медиатора норэпинефрина, а также гормон кортизол в моче и крови солдат, участвовавших в военных действиях, изнасилованных женщин, людей, выживших в концентрационных лагерях или подвергнувшихся иному сильному стрессу (Resnick et al., 1995; Yehuda et al., 1995, 1994, 1992).

Возможно, что люди, чьи биохимические реакции на стресс особенно сильны, более склонны, чем другие, к формированию острого и посттравматического стрессовых расстройств. Но почему у определенных людей возникают такие необычно сильные биологические реакции? Некоторые клиницисты предполагают, что у них имеется врожденная генетическая предрасположенность к этому. Обследование приблизительно 4 тысяч пар близнецов, воевавших во Вьетнаме, выявило, что в случае формирования у одного из близнецов после сражения стрессовых симптомов однояйцевые близнецы более склонны к формированию одних и тех же проблем, нежели разнояйцевые близнецы (True et al., 1993). Конечно, опять-таки, более сходные реакции, обнаруженные у однояйцевых близнецов, не обязательно демонстрируют влияние генетического фактора: детский опыт близнецов, их личность и поддержка социальных служб могут оказывать большее влияние.

Детский опыт. Недавно целая серия исследований показала, что некоторые события детского возраста, видимо, подвергают людей риску впоследствии заболеть острым и посттравматическим стрессовыми расстройствами. Люди, чье детство было отмечено нищетой, оказываются более подверженными стрессовым расстройствам при столкновении с последующей травмой. В таком же положении находятся люди, родители которых развелись до того, как ребенку исполнилось 10 лет; дети, члены семьи которых страдали психологическими расстройствами, или те, кто в раннем возрасте испытали насилие, жестокое обращение или пережили катастрофу (Putnam, 1996; Astin et al., 1995; Bremner et al., 1993).

<«Следует смотреть вглубь людей так же, как ты смотришь на них». — Ф. Д. С. Честерфилд (1694-1773)>

Личность. Некоторые исследования позволяют предположить, что люди с определенными профилями личности или личностными позициями более подвержены формированию стрессовых расстройств (Kessler et al., 1995; Clark et al., 1994). Например, последствия урагана Хьюго показали, что дети, имевшие до урагана более высокий уровень тревоги, чем другие, оказались более склонны к формированию тяжелых стрессовых реакций (Lonigan et al., 1994). Подобным же образом люди, имевшие психологические проблемы до изнасилования или боровшиеся со стрессовыми жизненными ситуациями, оказываются особенно уязвимыми (Darvres-Bornoz et al., 1995). Такими же оказываются и ветераны войны, до участия в военных действиях имевшие психологические проблемы или плохие взаимоотношения с близкими (Orsillo et al., 1996; Chemtob et al., 1990). Наконец, люди, которые, как правило, рассматривают негативные события в своей жизни как находящиеся вне их контроля, имеют тенденцию к формированию более тяжелых стрессовых симптомов, нежели те, кто чувствует большую власть над событиями своей жизни (Kushner et al., 1992).

Социальная поддержка. Было также обнаружено, что люди, получившие недостаточную социальную поддержку после травматического события, более склонны к формированию стрессового расстройства (Pickens et al., 1995). Жертвы изнасилования, чувствовавшие, что друзья и родственники любят их, заботятся о них, ценят и принимают их, более успешно восстанавливали свое психическое здоровье. Это относится и к тем, у кого система уголовной юстиции поддержала чувство собственного достоинства и самоуважение (Davis, Brickrnan & Baker, 1991; Sales, Baum & Shore, 1984). И напротив, клинические отчеты предполагают, что недостаточная поддержка социальных систем внесла свою лепту в формирование посттравматического расстройства у некоторых ветеранов войны во Вьетнаме (Figley & Leventman, 1990).

<Защищенная личность. В 1989 году землетрясение в Сан-Франциско повергло в ужас и панику миллионы американцев, но некоторые сдержанные люди спокойно пережили его. «Жесткий» стиль поведения, возможно, предохранил их от формирования стрессовых расстройств.>

Тяжесть травмы. Как можно было предположить, тяжесть и природа травматического события также помогают установить, разовьется ли у человека стрессовое расстройство. Некоторые события могут затмить даже влияние счастливого детства, позитивного отношения и социальной поддержки. В одном из исследований участвовали 253 ветерана войны во Вьетнаме, которые пережили там плен (исследование проводилось через пять лет после освобождения).

Около 23 % этих людей получили клинический диагноз, хотя все они были кадровыми офицерами Воздушных Сил и до плена признавались психически уравновешенными (Ursano, Boydstun & Wheatley, 1981).

В большинстве случаев, чем тяжелее травма, тем выше вероятность развития стрессового расстройства (Putnam, 1996; Shalev et al., 1996). Например, если рассмотреть военнопленных времен войны во Вьетнаме, наибольший процент имеющих расстройство обнаруживается среди тех людей, которые находились в плену дольше других и с кем обращались с особой жестокостью. Особенно высокому риску формирования стрессовых реакций подвергаются люди, получившие увечья и тяжелые физические травмы, равно как свидетели нанесения другим людям травм и очевидцы убийства (Putnam, 1996; Kessler et al., 1995). Как сказал человек, выживший в катастрофе: «Тяжело быть оставшимся в живых» (Kolff & Doan, 1985, p. 45).

Методы терапии стрессовых расстройств

Методы терапии для людей, страдающих стрессовым расстройством, могут широко варьироваться. Одно исследование установило, что посттравматическое стрессовое расстройство длится в среднем три года при прохождении человеком терапии и пять с половиной лет — при отсутствии лечения (Kessler et al., 1995). Детали ныне существующих терапевтических программ для людей, выживших в травматических ситуациях, меняются от одного случая к другому. Но все программы придерживаются сходных основных целей: они стараются помочь оставшимся в живых избавиться от затянувшихся симптомов, разобраться в своем травматическом опыте и вернуться к нормальной жизни. Программы для ветеранов войны, страдающих посттравматическим расстройством, показывают, как можно браться за разрешение этих вопросов.

<Психологические заметки. Майор Роберт Клод был одним из пилотов, сбросивших бомбы на Хиросиму и Нагасаки в 1945 году. В последующие годы он стал считать себя лично ответственным за ядерное опустошение этих городов, совершил две попытки самоубийства и несколько раз госпитализировался в связи с психологическими проблемами (Hirsch et al., 1974).>

Методы терапии для ветеранов войны. Терапевты использовали разнообразные техники для снижения посттравматических симптомов у ветеранов военных действий. Среди наиболее распространенных указываются: медикаментозная терапия, методики погружения, инсайт-терапия, семейная терапия и групповая терапия. Как правило, эти подходы применяются в сочетании друг с другом, так как по отдельности ни один из них не снимает все симптомы (Boudewins, 1996).

Успокоительные средства снижают напряжение и повышенную нервозность, которыми страдают многие ветераны (Marmar et al., 1993; Braun et al., 1990). Антидепрессанты иногда снижают частоту ночных кошмаров, «обратных кадров», нежелательных воспоминаний и ощущения депрессии (Mirabella, Frueh & Fossey, 1995; Marmar et al., 1993).

Поведенческие техники погружения также способствуют снижению специфических симптомов и часто ведут к увеличению адаптивности (DeRubeis & Crits-Christoph, 1998; Woodward et al., 1997). Haводнение и тренинг релаксации помогли 31-летнему ветерану избавиться от пугающих «обратных кадров» и ночных кошмаров (Fairbank & Keane, 1982). Сначала терапевт помог ветерану установить, какие именно сцены боев он вспоминает особенно часто. Затем терапевт помог пациенту представить одну из этих сцен во всех деталях и попросил его удерживать этот образ, пока тревога не исчезнет. После каждого такого «упражнения наводнения» терапевт переключал пациента на позитивный образ и сопровождал это упражнениями на релаксацию.

Хотя медикаментозная терапия и техники погружения приносят некоторое облегчение, большая часть клиницистов убеждена в том, что одни лишь эти подходы не могут помочь ветеранам полностью излечиться от посттравматического стрессового расстройства: эти люди должны также прийти к пониманию своих впечатлений от военных действий и к пониманию того, какое воздействие продолжают оказывать на них эти впечатления (Marmar et al., 1993). Поэтому терапевты часто помогают пациентам высказать свои глубинные чувства, принять то, что они сделали и пережили, меньше осуждать себя и научиться вновь доверять людям.

Иногда попытки выразить чувства и прийти к осознаванию (инсайту) используются в супружеской или семейной терапии (Glynn et al., 1995; Johnson, Feldman & Lubin, 1995). Действительно, симптомы посттравматического стрессового расстройства имеют тенденцию быть особенно явными для членов семьи, на которых могут прямо сказываться тревожные реакции, депрессивное настроение или вспышки гнева. С помощью и поддержкой членов семьи люди могут распознать чувства, которые они пытаются разрешить, увидеть их воздействие на других, научиться лучше понимать других и решать свои проблемы.

Ветераны могут также делиться переживаниями и чувствами, приходить к пониманию своего опыта, оказывать поддержку друг другу в дискуссионных группах. Многие находят, что при этой форме терапии проще оживлять в памяти события и сталкиваться с чувствами, которых годами пытались избегать (Sipprelle, 1992; Rozynko & Dondershine, 1991). Одна из основных проблем, с которой сталкиваются дискуссионные тематические группы, — это чувство вины за то, что пришлось сделать членам группы, чтобы выжить, или даже за тот факт, что они выжили, в то время как их друзья погибли. Когда ветераны становятся способны открыто говорить о своих переживаниях, связанных с войной, и о чувстве вины, они начинают освобождаться от них и расценивать свою ответственность за прошлые события более объективно (Lifton, 1973). Дискуссионные группы могут также сфокусировать внимание на ярости, которую испытывают многие ветераны войны во Вьетнаме. Они до сих пор глубоко разгневаны тем, что им пришлось сражаться, защищая чьи-то сомнительные интересы, пережить во Вьетнаме ужасную бойню и, вернувшись домой, встретить неприязненное отношение со стороны общества.

Дискуссионная группа — группа, собирающаяся для того, чтобы помочь участникам говорить о своих проблемах и решать их в атмосфере взаимной поддержки.

На сегодняшний день сотни небольших Центров помощи ветеранам по всей стране, так же как и многочисленные терапевтические программы в госпиталях для ветеранов, специализируются на дискуссионной терапии. Эти организации предлагают также индивидуальную терапию, консультации для супругов и детей пострадавших ветеранов, семейную терапию и помощь в поиске работы, получении образования и пособий (Brende & Parson, 1985; Blank, 1982).

Поскольку большая часть Центров помощи ветеранам существует относительно короткое время, их эффективность еще не изучена (Funari, Piekarski & Sherwood, 1991). Пока что клинические доклады и исследования предполагают, что Центры предлагают важные терапевтические возможности, иногда спасающие человеку жизнь. Поиски Джулиусом помощи по его возвращении из Вьетнама, к сожалению, являются тяжелым испытанием, которое разделили с ним многие ветераны:

Когда я вернулся из Вьетнама, я знал, что мне требуется психотерапия или что-то вроде того. Я был уверен, что если не получу помощи, то могу совершить самоубийство или убить кого-нибудь... Я отправился к врачу: тот едва взглянул на меня. Я почувствовал, что он «видит меня насквозь» и знает все о моей болезни. Для него я был «больным». Он продолжал задавать мне идиотские вопросы о том, сколько детей я убил, и чувствую ли я вину и депрессию по поводу этого.

Он спросил, как это — убивать людей. Он также спрашивал меня о моих братьях и сестрах. Но он ни разу не спросил меня, какими были мои переживания во Вьетнаме. Ни разу. Я приходил к нему за терапией около месяца — где-то три визита, но мы расстались, поскольку не добились никакого успеха... Он просто давал мне все больше и больше лекарств. Я мог бы уже открыть свою аптеку. Мне нужен был кто-нибудь, с кем я мог бы поговорить о своих проблемах, о своих настоящих проблемах, а не об этом дерьме насчет моего детства. Мне требовался человек, который захотел бы помочь. Потом клиника отправила меня к другому психиатру... Я думаю, ей казалось, что она была честной со мной, сказав, что она не ветеран войны, не была во Вьетнаме и не знает, что такое со мной творится. Она также сказала, что у нее нет опыта работы с ветеранами войны во Вьетнаме и что мне следует обратиться в госпитали, предлагающие программы терапевтической помощи ветеранам...

Только три года назад, когда моя жена сделала телефонный звонок в местный Центр помощи ветеранам, у меня появилась надежда, что мне могут помочь. Я получил помощь, в которой так нуждался. Я обнаружил, что довольно просто удержаться на работе и заботиться о своей семье. Мои ночные кошмары стали не такими ужасными и повторяются не так часто, как ранее. Все теперь стало гораздо лучше: я учусь доверять людям и отдавать больше своей жене и детям. (Brende & Parson, 1985, p. 206-208)

Общественная терапия: социокультурная модель в действии. Методы терапии, разработанные для участников военных действий, могут помочь людям, пострадавшим от катастроф, насилия или ставших жертвами несчастных случаев. Кроме того, поскольку травматические события, задевшие их, произошли там же, где находятся и источники душевного здоровья, рядом, этим людям может помочь немедленное вмешательство общества. К нему относится стремительно разворачивающаяся общественная помощь, предлагаемая теперь специалистами но душевному здоровью жертвам крупномасштабных катастроф по всем Соединенным Штатам.

В 1991 году Американская Ассоциация Психологов и Американский Красный Крест создали Сеть Реагирования в случаях катастроф (DRN) для обеспечения немедленной психологической помощи после катастрофы. В Сеть входят более чем 2 500 добровольцев-психологов, организующих бесплатные службы скорой психологической помощи на местах катастроф по всей Северной Америке (Peterson, 1996). Они мобилизовались для реагирования на такие катастрофы, как опустошительное наводнение на Среднем Западе в 1993 году, ураган Эндрю в 1992 году, землетрясения в Южной Калифорнии, террористический акт в Оклахома-Сити, уличные беспорядки в Лос-Анджелесе, террористический акт во Всемирном Торговом Центре в Нью-Йорке, взрыв самолета компании TWA, выполнявшего рейс №800, и перестрелки в ряде офисов.

<Разделяя чувства и воспоминания, полные боли. Дискуссионные группы помогли многим ветеранам Вьетнамской войны преодолеть тревогу, депрессию, проблемы со сном и «обратные кадры», которые продолжались у них долгие годы после окончания войны.>

Традиционные долговременные службы психологического здоровья часто неприемлемы, недоступны после катастроф, или люди не стремятся обращаться к ним. Многие пострадавшие в катастрофах на самом деле даже не распознают, в какой степени повлияло на них произошедшее бедствие (Michaelson, 1993). Кратковременное общественное вмешательство, осуществляемое Сетью Реагирования, отвечает действительным потребностям (Joyner & Swenson, 1993). Люди, живущие в нищете, особенно нуждаются в помощи общественных систем. Очевидно, что они, оставшись в живых после катастрофы, испытывают большие психологические трудности, чем пострадавшие, имеющие более высокий уровень доходов (Gibbs, 1989). Они не могут позволить себе частную консультацию, и менее осведомлены о том, куда обращаться за ней.

Первоочередной целью специалистов по психологическому здоровью является по возможности быстрая помощь пострадавшим в удовлетворении их основных жизненных потребностей. Например, во время наводнения на Среднем Западе в 1993 году специалисты работали в приютах и центрах помощи, сопровождали машины Красного Креста, доставляя пищу и воду вместе с психологическими услугами. Некоторые консультанты помогали жертвам наводнения насыпать мешки с песком для предохранения домов от дальнейшего разрушения. Консультанты использовали эти ранние контакты еще и как возможность определить, какие жертвы наиболее нуждаются в психологической помощи.

Сеть Реагирования в случаях катастроф — сеть, созданная из тысяч добровольцев-специалистов по душевному здоровью, мобилизующихся для обеспечения бесплатной скорой психологической помощи на местах катастроф по всей Северной Америке.

Однажды войдя в Сеть Реагирования, добровольцы — специалисты по психическому здоровью — могут непосредственно помогать выжившим справиться со своими психологическими трудностями. Они часто используют подход, состоящий из четырех ступеней (Michaelson, 1993):

1. Нормализация реакций людей на катастрофу. Консультанты предоставляют людям сведения о симптомах, которые могут у них возникнуть: например, проблемы со сном, трудности с концентрацией внимания или ощущение горя. По существу, людям дается разрешение иметь эти симптомы; им говорится, что это нормальные реакции на катастрофу.

<Помощь пострадавшим. После урагана Эндрю мать вынуждена мыть своего новорожденного младенца водой из канистры, в то время как семья расположилась в палатке с видом на свой бывший дом. Специалисты из Сети Реагирования сначала помогают этим людям удовлетворить основные жизненные потребности, а затем предлагают психологические консультации.>

2. Поощрение выражения тревоги, гнева и других отрицательных эмоций. Чтобы снизить тревогу, гнев и фрустрацию, часто испытываемые выжившими после катастрофы, консультанты помогают им выговориться о своих переживаниях и чувствах.

3. Обучение навыкам самопомощи. Общественные специалисты помогают выжившим формировать такие навыки самопомощи, как умение справляться со стрессом.

4. Обеспечение помощи. В конце концов добровольцы могут направлять выживших к другим специалистам, которые способны обеспечить долговременную консультацию (Sleek, 1997). Доказано, что от 15 до 25 % выживших в катастрофах нуждаются в специальной помощи.

Добровольцы, принимающие участие в работе Сети Реагирования, могут сами быть задеты травмами, свидетелями которых становятся, например, во время волнений в Лос-Анджелесе основной обязанностью консультантов было следующее: они помогали сотрудникам Красного Креста выражать и принимать их собственные чувства, а также учили их распознавать стрессовые расстройства у пострадавших, чтобы направлять нуждающихся за терапией. Многие специалисты по душевному здоровью, которые жили в районе беспорядков, сами нуждались в консультации, поскольку тоже являлись пострадавшими. Двойственная роль, в которой они оказались, затрудняла их осознание собственных переживаний.

Очевидно, что вмешательство на общественном уровне является очень ценным после катастрофы. Как ни печально, наш мир, похоже, обеспечивает постоянно возрастающее число возможностей для подобного вмешательства. Сразу после взрыва самолета компании TWA, выполнявшего рейс №800 в июле 1996 года, потребовалось около 500 специалистов по душевному здоровью для психологической помощи членам семей, летному составу, спасательной команде и другим людям, затронутым катастрофой (Seppa, 1996).

Крупным планом

Жестокое обращение с супругами: насилие в семье

Руфь: Он говорил мне, что никогда не позволит мне уйти. Он сказал, что он женился на мне и, любит он меня или нет, люблю я его или нет, я останусь с ним, и если я пыталась уйти от него, он готов убить меня — сразу же. Он был как вода, точащая камень, пока я не раскололась на части. Хотя я никогда не знала, что именно он сделает, я знала, что он способен к насилию. Однажды он сломал мне руку и размахивал ею, играя с ней и говоря, что рука не сломана. (Jones & Schechter, 1992).

Диана: Быть замужем за этим человеком все равно что быть военнопленной. Мне не разрешалось навестить моих родных. Я не могла одна выйти из дома. Он даже не разрешал мне плакать. Если же я плакала, начиналась «сцена». (Time, September 5, 1983, p. 23)

Как показывают эти случаи, супружеская жестокость, физическое насилие или дурное обращение одного супруга с другим может принимать различные формы, от вторжения в личную жизнь до избиения (Sadock, 1989). 93% супругов, подвергавшихся насилию, - женщины (National Crime Victimization Survey, 1993). Установлено, что жестокое обращение с супругами ежегодно случается как минимум в 4 миллионах семей в Соединенных Штатах и около трети всех женщин в Соединенных Штатах по крайней мере однажды испытывали жестокость со стороны супруга (АМА, 1992). Это касается всех рас, религий, уровней образования и социально-экономических групп (U.S. Dept. Of Justice, 1995; Mollerstrom, Patchner & Milner, 1992). Руководитель департамента здравоохранения США утверждает, что жестокое обращение супругов является наиболее распространенной причиной травм, полученных женщинами в возрасте от 15 до 44 лет.

Многие годы такое поведение рассматривалось как личное дело супругов; вплоть до 1874 года в Соединенных Штатах муж имел законное право бить свою жену. Но даже после этого жестокость супруга наказывалась редко. Полиция с большой неохотой предпринимала какие-либо иные действия, кроме направленных на сокрытие случаев насилия в семье, а судьи нечасто обвиняли совершивших насилие.

Благодаря движению за гражданские права в 1970-х годах и усилиям женских организаций, законодательные собрания штатов недавно приняли законы, уполномочивающие судей наказывать совершивших насилие и защищать жертв насилия. Полиция, в свою очередь, проявляет теперь большую активность в таких случаях. Около половины департаментов полиции Соединенных Штатов имеют теперь специальные отделы, занимающиеся случаями жестокого отношения к супругам (LEMAS, 1990), и в двадцати пяти штатах принят закон, требующий от полиции, прибывшей на место вызова, проведения ареста. Однако аресты не обязательно ведут к обвинению, и обвинение не всегда приводит к такому приговору, который может предотвратить дальнейшее насилие.

Люди, совершающие насилие

Клиницисты обнаружили, что многие мужья, жестоко обращающиеся с супругами, имеют потребность контролировать своих жен, но в то же время эмоционально зависят от них и боятся их потерять (Murphy et al., 1994). Многие из этих мужчин считают жен своей личной собственностью и становятся особенно буйными, когда те демонстрируют свою независимость. Некоторые становятся более жестокими, когда жены поддерживают знакомства вне дома, пытаются работать вне дома и даже когда первым делом уделяют внимание ребенку, а не супругу. Мужья могут также принижать и изолировать своих жен, заставлять их чувствовать себя глупыми, никчемными и зависимыми от супруга.

«Фаза медового месяца», похоже, распространена во многих семьях с жестоким обращением супругов (Walker, 1984, 1979). Время от времени муж, поняв, что последний инцидент с насилием может вынудить жену покинуть его, обращается с ней со всей добротой, выказывая сожаление о содеянном, и обещает, что насилие больше никогда не повторится (Jones & Schechter, 1992). К сожалению, в большинстве случаев насилие совершается вновь, и жестокость может раз за разом нарастать.

Многие люди, совершающие насилие над своими супругами, имеют зависимость от алкоголя или наркотиков (Mollerstrom et al., 1992; Saunders, 1992). Но и эта зависимость обычно не является основной причиной насилия, и лечение одной только алкогольной или наркотической зависимости лишь изредка останавливает жестокое обращение с супругами (ADVTP, 1996; Jones & Schechter, 1992).

Многие люди, совершающие насилие, в детстве сами подвергались побоям или видели, как избивают их мать (Peterson, 1996; Saunders, 1992). Часто они имеют низкую самооценку и, как правило, чувствуют себя находящимися в состоянии стресса и разочарованы в жизни (Russel & Hulson, 1992).

Жертвы насилия

В результате физического насилия, угроз и запугивания жертва насилия обычно чувствует себя в большой степени зависимой от своего мужа и неспособной к самостоятельным действиям. Это чувство зависимости и ощущение, что она не в силах изменить сложившуюся ситуацию, обычно заставляет женщину поддерживать отношения с мужем, несмотря на явную физическую угрозу. Такие женщины не являются склонными к мазохизму, как считали когда-то многие клиницисты (Walker, 1984; Finkelhor et al., 1983). На самом деле 80 % из них пытались действиями или словами уберечь себя от насилия - такая же доля женщин поступала подобным образом при нападении незнакомца (U.S. Dept. Of Justice, 1994).

Многие жертвы насилия остаются со своими мужьями по экономическим причинам. Исследования показывают, что уровень благосостояния женщин обычно серьезно снижается после развода (Glazer, 1993; Heise & Chapman, 1990). Другие остаются из боязни того, что сделают мужья в случае их ухода. Этот страх часто оправдан: насилие над жертвами увеличивается на 75%, когда те пытаются разорвать взаимоотношения (Hart, 1993; U.S. Dept. Of Justice, 1992). Исследования показали, что половина всех женщин, погибших от руки мужа, были убиты после того, как ушли из дома (Hart, 1993). Жертвы супружеской жестокости могут обоснованно боятся рассказать о насилии над собой и попросить помощи (U.S. Dept. Of Justice, 1994).

Около 50 % жертв супружеской жестокости выросли в домах, где подвергались насилию их матери, а большая часть вышла из семей, где женские и мужские роли следуют старым стереотипам. Многие жертвы имеют очень низкую самооценку, отчасти из-за постоянного жестокого обращения (Cornell & Gelles, 1983). Они часто винят за насилие самих себя и соглашаются с мужьями, когда те обвиняют их в том, что они явились причиной совершенной жестокости. Как правило, до свадьбы супружеская жестокость не проявляется.

Методы терапии в случаях супружеской жестокости

Клиницисты предлагали семейную терапию в качестве метода лечения при жестоком обращении супругов, но вскоре поняли, что пока женщина продолжает подвергаться насилию в семье, это вмешательство является бессмысленным.

На самом деле одна лишь семейная терапия иногда даже повышает риск серьезных травм или смерти (ADVTP, 1996; Jones & Schechter, 1992).

Теперь предлагаемая терапия имеет три ступени: (1) обеспечение женщине безопасного места для проживания отдельно от мужа, склонного к насилию; (2) проведение консультаций для жертвы, чтобы помочь ей разобраться в ситуации, увидеть возможность выбора и сформировать более позитивное представление о самой себе; и (3) консультация для супруга, чтобы помочь ему лучше справляться с собой, сформировать приемлемое отношение к своей жене и выработать надлежащие способы выражения гнева (Saunders, 1982; Ganley, 1981). Для обеспечения такой помощи были введены многие общественные программы - «горячие линии», «экстренные» приюты или «дома безопасности» для женщин, а также общественные организации и группы самопомощи (самообразования), оказывающие поддержку женщинам, подвергающимся насилию, и предлагающие обучение по данной проблеме (Page, 1996; Sullivan et al., 1992). В Соединенных Штатах существует около 1 500 приютов для женщин, страдающих от жестокости супруга (Schneider, 1990). В некоторых районах свою роль играет также система юстиции, которая требует, чтобы арестованные супруги, совершившие жестокость, проходили программу для людей, склонных к насилию, в качестве альтернативы тюремному заключению.

Хотя был достигнут большой прогресс, жестокое обращение с супругами остается сложной и малопонятной проблемой. Как бы то ни было, тот факт, что теперь разработаны терапевтические программы, является важным событием и для жертв насилия, и для нашего общества, и большинство клиницистов считает, что многие из этих программ находятся на верном пути.

---

Резюме

Люди с острым стрессовым расстройством или с посттравматическим стрессовым расстройством проявляют тревогу и связанные с ней симптомы после травматического события. Симптомы острого стрессового расстройства проявляются вскоре после травмы и длятся менее месяца. Симптомы посттравматического стрессового расстройства могут начаться в любое время (даже через годы) после травмы и продолжаться месяцы или годы.

В попытках объяснить, почему у некоторых людей формируется стрессовое расстройство, а у других — нет, исследователи обращали внимание на биологические факторы, опыт детства, личностные различия, поддержку общества и тяжесть травматического события.

<Беда задевает каждого. Пожарный держит на руках годовалого Бэйли Алмона, ребенка, убитого во время теракта в Оклахома-Сити. Эта обошедшая все средства массовой информации фотография напоминает нам, что сами спасатели подвергаются воздействию чрезвычайного стресса и травм во время катастроф (Bryant & Harvey, 1995).>

В число техник, применяемых для лечения стрессовых расстройств, входят медикаментозная терапия и бихевиористские техники погружения. Клиницисты также могут использовать инсайт-терапию, семейную терапию и групповую терапию (включающую дискуссионные группы для ветеранов военных действий), чтобы помочь пострадавшим прийти к пониманию произошедшего с ними и увидеть перспективы. Общественная терапия, подобная предлагаемой Сетью Реагирования в случае катастроф, тоже может быть очень полезной после широкомасштабных катастроф.

Подводя итоги

Паническое, обсессивно-компульсивное и стрессовые расстройства в последнее десятилетие подверглись интенсивному изучению. Уроки, которые могут быть получены из истории этих расстройств, относятся не только к самим расстройствам, но и к изучению и методам терапии психологической патологии в целом.

Bo-первых, усилия были вознаграждены. Многие годы казалось, что исследование и методы терапии панического расстройства и обсессивно-компульсивного расстройства не сдвигаются с мертвой точки. Теории формирования этих расстройств выдвинули несколько догадок, и клинические методы лечения немного изменились. Недавние работы в биологической, когнитивной и поведенческой сферах перевернули все сложившиеся представления о данных расстройствах. На нынешний день изучение этих проблем является достаточно успешным, теории их формирования бурно развиваются, а методы терапии — высокоэффективны.

Вторым уроком является то, что инсайты и техники из различных моделей не только могут сочетаться, но и должны использоваться в сочетании друг с другом для большей ясности и эффективности. С принятием модели взаимного влияния этих расстройств клиницисты получили возможность разрабатывать более информативные и полезные теории формирования и методы терапии. Например, когнитивная теория формирования панического расстройства построена непосредственно на биологическом предположении, что это расстройство начинается с необычных физиологических ощущений.

Кроме того, обнаружено, что терапия зачастую является более эффективной, когда лекарственные средства используются в сочетании с когнитивными техниками для терапии панического расстройства и с бихевиористскими техниками для терапии обсессивно-компульсивного расстройства. Для миллионов людей, страдающих этими тревожными расстройствами, такой интегративный подход имеет исключительную важность.

Наконец, из последних работ по этим расстройствам следует вывод, что стоит быть более осторожными. Когда проблема хорошо изучена, исследователям и клиницистам свойственно делать заявления и выводы, которые могут быть слишком самоуверенными. Возьмем посттравматическое стрессовое расстройство. Поскольку его симптомы полиморфны, а травматичными могут быть признаны множество событий, и это расстройство привлекло к себе значительное внимание общественности, то теперь слишком многие люди получают данный диагноз. Другая сторона этой же проблемы проявляется в недостатке внимания к гиперактивности, подавленным воспоминаниям о жестоком обращении в детстве и к множественному расстройству личности. Грань, разделяющая просвещение и избыток энтузиазма, зачастую практически неуловима.

Ключевые термины

Приступ паники

Паническое расстройство

Паническое расстройство с агорафобией

Антидепрессанты

Норэпинефрин

Голубоватоватое пятно

Альпразолам

Тревожная чувствительность

Биологический тест

Навязчивые идеи

Навязчивые действия

Обсессивно-компульсивное расстройство

Навязчивые ритуалы

Навязчивые очищающие действия

Навязчивые проверочные действия

Навязчивое дотрагивание

Вербальные ритуалы

Навязчивый счет

Изоляция

Аннулирование

Реактивное образование

Анальная стадия

Агрессивные импульсы ид

Погружение (экспозиция) и предотвращение ответных действий

Нейтрализация

Тренинг адаптации

Серотонин

Кломипрамин

Флуоксетин

Кора нижней поверхности лобных долей

Хвостатые ядра

Базальные ганглии

Таламус

Острое стрессовое расстройство

Посттравматическое стрессовое расстройство

Диссоциация

Изнасилование

Дискуссионная группа

Центр помощи ветеранам

Сеть Реагирования в случаях катастроф (DRN)

Контрольные вопросы

1. Какие биологические факторы способствуют формированию панического расстройства и какие биологические подходы успешно справляются с этим расстройством?

2. Как сторонники когнитивной теории объясняют формирование панического расстройства и какие методы его терапии они предлагают?

3. Что такое биологические тесты и как они используются исследователями и терапевтами?

4. Опишите различные типы навязчивых идей и навязчивых действий.

5. Какие защитные механизмы считаются сторонниками психодинамической теории наиболее распространенными при обсессивно-компульсивном расстройстве?

6. Как процессы нормального мышления и «нейтрализация» должны сочетаться для формирования обсессивно-компульсивного расстройства? Какую научную поддержку получила когнитивная теория формирования обсессивно-компульсивного расстройства?

7. Какие биологические факторы были связаны с обсессивно-компульсивным расстройством?

8. Опишите бихевиористские методы терапии (погружение (экспозиция) и предотвращение ответных действий) и биологические методы терапии (терапия антидепрессантами). Сравните их эффективность для лечения обсессивно-компульсивного расстройства.

9. Какие факторы влияют на развитие у человека стрессового расстройства после травматического события?

10. Какие терапевтические подходы использовались для людей, страдающих стрессовыми расстройствами?

Глава 6. Расстройства настроения

На протяжении... 6 месяцев раздражительность [Беатрис] была на грани разумного. Она рыдала от отчаяния или гневалась при виде каждой грязной тарелки, оставленной на кофейном столике или на полу спальни. Каждый день необходимость составить обеденное меню вызывала у нее мучительную нерешительность. Мыслимо ли учесть все достоинства или, скорее, недостатки гамбургеров, точно соотнеся их с качествами спагетти?.. Из-за нее всем членам семьи приходилось выверять каждый свой шаг. Ей казалось, что всем будет лучше, если она умрет.

Беатрис больше не могла справляться со своими служебными обязанностями. Работая заведующей отделом крупного универмага, она должна была принимать множество решений. Не в состоянии сделать это сама, она обращалась за советом к своим подчиненным, которые были куда менее компетентны, чем она сама, а затем не могла решить, к чьему совету прислушаться...

Муж Беатрис... полагал, что ее состояние улучшится, если он облегчит ее жизнь, взяв на себя больше обязанностей по дому, приготовлению пищи и уходу за детьми. Но его попытка помочь привела лишь к тому, что Беатрис стала испытывать еще более сильное чувство вины и собственной несостоятельности. Она хотела вносить собственный вклад в жизнь семьи. Она хотела выполнять повседневную домашнюю работу, «как делают это все нормальные люди», но начинала плакать при появлении малейших препятствий, не позволявших довести до совершенства дело, за которое она бралась... Шли месяцы, и проблема Беатрис становилась все более серьезной. Иногда она бывала так расстроена, что не могла идти на работу. Она перестала видеться с подругами. Большую часть времени Беатрис проводила дома, то крича, то захлебываясь слезами. (Lickey & Gordon, 1991, p. 181)

У большинства людей настроение то поднимается, то понижается. Их чувства радости или печали являются объяснимыми реакциями на повседневные события и не оказывают большого влияния на их жизнь. У людей же, страдающих расстройствами настроения, оно обычно сохраняется неизменным на протяжении длительного периода времени. В результате, подобно случаю с Беатрис, настроение начинает накладывать свой отпечаток на все контакты людей с миром и не позволяет им нормально функционировать.

Основными аффектами при расстройствах настроения являются депрессия и мания. Депрессия — это подавленное, тоскливое состояние, при котором жизнь кажется мрачной, а ее трудности — непреодолимыми. Мания, прямая противоположность депрессии, — это состояние эйфории или, по крайней мере, безудержной активности, при котором люди могут преувеличивать свои возможности, полагая, что мир находится в их полном распоряжении. Большинство людей с расстройством настроения страдают только от депрессии — синдром, называемый монополярной депрессией. У них не бывает маниакальных состояний, и когда депрессия проходит, к ним возвращается нормальное или почти нормальное настроение. У других людей отмечаются периоды мании, чередующиеся с периодами депрессии, — синдром, называемый биполярным аффективным расстройством.

Депрессия — подавленное состояние, характеризуемое тоской, упадком сил, крайне низкой самооценкой, чувством вины или родственными симптомами.

Мания — длительное или кратковременное состояние эйфории или безудержной активности, при котором люди могут преувеличивать свои возможности, полагая, что мир находится в их полном распоряжении.

<Тайная война Линкольна. В 1841 году Авраам Линкольн писал своему другу: «Сейчас я самый несчастный человек среди живущих. Если те чувства, которые я испытываю, разделить поровну среди всех людей, на земле не будет ни одного радостного лица».>

Монополярная депрессия — депрессия без маниакальных состояний.

Биполярное (аффективное) расстройство — расстройство, характеризуемое чередующимися или смешанными периодами мании и депрессии.

Расстройства настроения всегда интересовали людей, в частности потому, что ими страдали многие великие люди. В Библии говорится о тяжелых депрессивных состояниях Навуходоносора, Саула и Моисея. По-видимому, периодические депрессии случались у английской королевы Виктории и Авраама Линкольна. Депрессия, а иногда и мания преследовали таких писателей, как Эрнест Хемингуэй, Вирджиния Вулф и Сильвия Плат (Andreasen, 1980). Проблемы, возникавшие у них с настроением, разделяют миллионы людей, и сопряженные с этими проблемами экономические расходы (потери рабочего времени, лечение, госпитализация) ежегодно составляют более 40 млрд. долларов (Simon & Katzelnick, 1997; Rupp, 1995). И, разумеется, просто невозможно измерить человеческие страдания, вызываемые расстройствами настроения.

Сцены из современной жизни

Счастье: состояние более распространенное, чем мы думаем

Издавна считалось, что депрессию можно предотвратить, если человек испытывает общее ощущение счастья. Если люди наслаждаются жизнью и чувствуют себя бодрыми и жизнерадостными, возможно, они не станут столь покорной жертвой негативных мыслей, личных утрат, социального стресса или биологических факторов, которые и характеризуют депрессию. Но так ли много людей по-настоящему счастливы, а если все-таки счастливы, то отчего? Судя по содержанию вечерних информационных программ и обилию книг по самопомощи, можно подумать, что счастье — явление очень редкое. По-видимому, даже психологов больше интересуют душевные переживания, а не ощущение счастья.

Но есть и хорошие новости. Исследования показывают, что жизнь приносит большинству людей больше радостей, чем мы полагаем. Фактически, большинство людей в мире утверждают, что они счастливы — включая значительную часть тех, кто беден, не имеет работы, стар и является инвалидом (Myers & Diener, 1996). Свыше 90% людей, страдающих параличом всех конечностей, говорят, что им правится жить, а люди с травмами позвоночника, в целом, чувствуют себя лишь несколько менее счастливыми, чем остальные (Diener & Diener, 1996; Brickman, Coates & Janoff-Bulman, 1978). Мужчины и женщины одинаково часто заявляют о том, что они удовлетворены жизнью или очень счастливы. Даже представители поколения X (родившиеся в 1961-81 гг. — Прим. перев.) не так огорчены своей судьбой, как это может показаться. Подтверждает себя и старинная поговорка: «За деньги счастья не купишь». Состоятельные люди, по-видимому, лишь ненамного счастливее тех, кто имеет скромные доходы (Diener et al., 1993). В целом, только один человек из десяти сообщает, что он «не слишком счастлив» (Diener & Diener, 1996; Myers & Diener, 1996).

Хотя люди испытывают ощущения счастья не каждый день, большинство, по-видимому, способно легко переносить неудачи. Кроме того, похоже, что счастливые люди остаются счастливыми на протяжении десятилетий, несмотря на смену работы, переезды и изменения в семье (Myers & Diener, 1996). Некоторые исследования свидетельствуют, что жизненные события влияют на ощущение счастье лишь на протяжении короткого отрезка времени (Suh, Diener & Fujita, 1996). Счастливые люди приспосабливаются к негативным событиям и через несколько месяцев возвращаются к своему обычному жизнерадостному состоянию (Diener et al., 1992; Costa et al., 1987). И наоборот, у несчастных людей неспособны вызвать чувство радости даже позитивные события.

Если пол, раса, доход и события жизни лишь в незначительной степени влияют на долговременное ощущение счастья, отчего же тогда такое большое количество людей бодры и веселы? Ряд исследований показывает, что ощущение счастья зависит от личностных характеристик и отношения людей к происходящему. Счастливые люди, как правило, являются оптимистами и экстравертами и обычно имеют несколько близких друзей (Myers & Diener, 1995; Diener et al., 1992). Кроме того, счастливые люди имеют высокую самооценку и считают, что они контролируют свою жизнь.

Некоторые исследователи полагают, что у людей имеется некая «фиксированная точка счастья», к которой они раз за разом возвращаются, несмотря на все превратности судьбы. Ученые, осуществившие исследование 2300 близнецов, предположили, что ощущение счастья у человека на 50% связано с генетическими факторами (Lykken & Telegen, 1996).

Лучшему пониманию источников счастья могут способствовать многочисленные исследования, проводящиеся в настоящее время. Возможно, благодаря им будут найдены важные решения, способные помочь людям, которые не очень счастливы или даже страдают депрессией. Тем временем мы можем находить утешение в том, что душевное состояние человека не столь безрадостно, как это может показаться на основании программ новостей (и книг по патопсихологии).

---

Монополярная депрессия

Люди, чувствующие себя более несчастными, чем обычно, часто говорят, что они «впали в депрессию». Как правило, это состояние является реакцией на какие-то печальные события, усталость или неприятные мысли. Подобное использование этого термина приводит к тому, что совершенно нормальную перемену настроения начинают путать с клиническим синдромом. У всех нас время от времени бывает угнетенное состояние; монополярную же депрессию испытывает только небольшое число людей. Клиническая депрессия связана с тяжелой и продолжительной психологической болью, которая может усиливаться с течением времени. Люди, ей страдающие, могут утратить способность выполнять простейшие житейские обязанности, а некоторые даже пытаются покончить с собой.

Исследования позволяют предположить, что в США тяжелой монополярной депрессией страдает ежегодно от 5 до 10% взрослого населения; примерно половина этих людей получает медицинскую помощь (Kessler et al., 1994; Regier et al., 1993). Кроме того, от 3 до 5% взрослых страдают легкими расстройствами настроения. В Канаде, Англии и многих других странах получены аналогичные данные (Smith & Weissman, 1992). Фактически, эпизод тяжелой монополярной депрессии в тот или иной период жизни могут испытывать до 18% всего взрослого населения планеты (Angst, 1995).

Исследования также свидетельствуют, что начиная с 1915 года опасность подвергнуться тяжелой мононолярной депрессии постоянно возрастала. Причем средний возраст людей, в котором они впервые сталкиваются с депрессией и который в настоящий момент составляет в США 27 лет, понижается с каждым следующим поколением (Weissman et al., 1992, 1991).

У женщин эпизоды тяжелой монополярной депрессии бывают по меньшей мере в два раза чаще, чем у мужчин (Weissman & Olfson, 1995). Депрессивный эпизод в тот или иной период жизни бывает у 26% женщин и лишь у 12% мужчин (АРА, 1993). У детей распространенность случаев монополярной депрессии примерно одинакова для девочек и мальчиков (Hankin et al., 1998). Вышеприведенные цифры схожи для всех социально-экономических классов.

Среди этнических групп было обнаружено сравнительно немного различий в распространенности депрессии. В США у белых американцев среднего возраста депрессии случаются несколько чаще, чем у афро-американцев среднего возраста, но среди более молодых и пожилых людей цифры схожи для обоих групп населения (Weisman et al., 1991).

Тяжелая монополярная депрессия может начаться в любом возрасте. Приблизительно две трети людей с этой проблемой поправляются через несколько месяцев, причем некоторые обходятся без врачебной помощи (АРА, 1994; Keller, 1988). Однако у большей части этих людей в дальнейшем бывает по меньшей мере еще один эпизод депрессии (Kessing et al., 1998; Rao et al., 1995).

<Вопросы для размышления. Повышения и понижения настроения случаются у нас практически каждый день. Как же можно отличить обычную «меланхолию» от клинической депрессии?>

Клиническая картина депрессии

Характер депрессии может меняться от человека к человеку. Ранее мы видели, как нерешительность, неспособность сдержать рыдания и чувства отчаяния, гнева и собственной несостоятельности, охватившие Беатрис, привели к тому, что ее работа и социальная жизнь зашли в тупик. У других людей, впадающих в депрессию, симптомы бывают менее тяжелыми. Они могут функционировать, хотя депрессия, как правило, значительно понижает их работоспособность или делает их жизнь безрадостной, как мы увидим ниже в случае с Дереком:

Вероятно, Дерек страдал от депрессии всю свою взрослую жизнь, но в течение многих лет он не осознавал этого. Дерек называл себя полуночником, утверждая, что до 12 часов ночи он неспособен ясно мыслить, несмотря на то, что зачастую ему приходилось вставать уже в 4 часа утра.

Дерек пытался спланировать свою работу — литературного редактора газеты, издававшейся в небольшом городке, — таким образом, чтобы выполнению служебных обязанностей не мешало его депрессивное настроение в начале дня. Поэтому на утро он договаривался о встречах; разговоры с людьми придавали ему бодрости. Написание газетных статей и принятие решений он откладывал на более поздние часы.

Мысли Дерека редко приносили ему ощущение радости и уверенности в своих силах. Ему казалось, что его супружеская жизнь была не более чем деловым партнерством. Он зарабатывал деньги, а жена заботилась о доме и детях. Дерек и его жена редко проявляли по отношению друг к другу нежные чувства. Порою ему представлялось, как он трагически гибнет во время велосипедной поездки, в авиакатастрофе или от рук неизвестного убийцы.

Дереку казалось, что ему постоянно грозит потеря работы. Его расстраивало то, что его редакционные статьи не привлекали внимание более крупных газет. Он был уверен, что ряд молодых сотрудников газеты имеют более светлые головы и пишут талантливее, чем он. Он ругал себя за неудачную передовицу, которую написал десять лет назад. Хотя тот материал и был ниже его обычных возможностей, все остальные работники газеты забыли о нем через неделю после публикации. Дерек же десять лет спустя по-прежнему не мог избавиться от мыслей о той самой статье...

Дерек приписывал свое неуверенное состояние по утрам отсутствию живости ума. Он не мог знать, что это был симптом депрессии. Он не осознавал, что картины собственной смерти могли быть не чем иным, как суицидальными мыслями. Люди не говорят о подобных вещах. Дерек же полагал, что аналогичные мысли посещают всех. (Lickey & Gordon, 1991, p. 183-185)

Как показывают случаи с Беатрис и Дереком, депрессия характеризуется не только тоской, но и множеством других симптомов, которые часто подпитывают друг друга. Симптомы охватывают пять функциональных областей: эмоциональную, мотивационную, поведенческую, когнитивную и физическую.

<Психологические заметки. Когда описывают депрессию, обычно используют черный цвет. Британский премьер-министр Уинстон Черчилль называл свои повторяющиеся депрессивные эпизоды «черным псом, только и ждущим, чтобы показать свой оскал». Американский писатель Эрнест Хемингуэй характеризовал свои приступы депрессии как «черножопые» дни. А в песне рок-группы «Роллинг Стоунз» депрессивное мышление передано следующими словами: «Я вижу красную дверь и хочу перекрасить ее в черный цвет».>

Эмоциональные симптомы

Большинство людей, страдающих депрессией, испытывают чувство тоски и угнетенности. Они говорят, что чувствуют себя «несчастными», «опустошенными» и «униженными». По их словам, ничто не приносит им радости и они обычно утрачивают чувство юмора. Некоторые люди в период депрессии испытывают также тревогу, гнев или возбуждение. Это море страданий может выливаться в приступы плача.

Мотивационные симптомы

Люди, страдающие депрессией, часто теряют желание заниматься своей обычной деятельностью. Почти все они сообщают об отсутствии у себя побуждений, инициативы и непринужденности. Им приходится заставлять себя ходить на работу, разговаривать с друзьями, принимать пищу или поддерживать интимные отношения (Buchwald & Rudick-Davis, 1993). Один человек вспоминает об этом так: «Мне не хотелось ничего делать — хотелось лишь оставаться в одном положении и чтобы никого не было рядом» (Kraines & Thetford, 1972, p. 20).

Крайней формой бегства от житейских дел и обязанностей является самоубийство. Как мы увидим в главе 7, многие люди в период депрессии утрачивают интерес к жизни или желают умереть; другим хочется покончить с собой, и некоторые действительно совершают подобные попытки. Согласно оценкам, самоубийства совершают от 6 до 15% людей, страдающих депрессией (Inskip, Harris & Barraclough, 1998; Rossow & Amundsen, 1995).

Поведенческие симптомы

В состоянии депрессии люди обычно менее активны и менее продуктивны. Они проводят больше времени в одиночестве и могут оставаться в постели длительное время. Один человек вспоминает: «Я просыпался рано, но оставался в постели — какой смысл вставать, если тебя ждет безрадостный день?» (Kraines & Thetford, 1972, p. 21). У людей, испытывающих депрессию, может также отмечаться замедленность движений и даже речи (Sobin & Sackeim, 1997; Parker et al., 1993).

Когнитивные симптомы

Во время депрессии люди оценивают себя крайне негативно (Joiner et al., 1995). Им кажется, что они некомпетентны, нежеланны, неполноценны, возможно даже порочны. Они обвиняют себя в причастности к почти всем негативным событиям, даже к тем, которые не имеют к ним никакого отношения, и редко замечают свои успехи и достижения.

Еще один когнитивный симптом депрессии — пессимизм. В период депрессии люди обычно бывают убеждены, что в будущем не произойдет никаких улучшений и что они неспособны изменить хоть какой-то аспект своей жизни (Dixon et al., 1993; Меtalsky et al., 1993). Поскольку они ждут самого худшего, то часто медлят с принятием решений. Чувство безнадежности и беспомощности делает их особенно предрасположенными к суицидальным мыслям.

Люди с депрессией часто жалуются на ослабление своих интеллектуальных способностей. Они часто путаются, страдают забывчивостью, легко отвлекаются и неспособны решить даже простые задачи. И действительно, во время лабораторных исследований лица с депрессией часто выполняют задания, требующие памяти, внимания и логического мышления, хуже, чем те, кто не испытывает депрессии (Hertel, 1998; Lemelin et al., 1996). Однако, возможно, что эти трудности являются отражением скорее мотивационных, чем интеллектуальных проблем (Lachner & Engel, 1994).

Физические симптомы

У людей, пребывающих в депрессии, часто отмечаются такие физические симптомы, как головные боли, расстройства пищеварения, запоры, головокружение и общее недомогание. Фактически, многие случаи депрессии сначала ошибочно диагностируют как соматические проблемы (Simon & Katzelnick, 1997). Кроме того, у людей с депрессией может пропадать аппетит и нарушаться сон. Даже если они отдыхают и спят, большую часть времени их не покидает чувство усталости (Kazes et al., 1994; Spoov et al., 1993).

Диагностика монополярной депрессии

Справочник DSM-IV идентифицирует несколько разновидностей монополярной депрессии. Человеку ставят диагноз тяжелого депрессивного расстройства, если у него случился тяжелый депрессивный эпизод (major depressive episode): период, характеризующийся по крайней мере пятью симптомами депрессии и продолжающийся две недели или более (см. Контрольный перечень DSM-IV в Приложении). В крайних случаях эпизод может включать в себя психотические симптомы. Человек может утратить контакт с реальностью: у него возникают бредовые мысли (delusions) — фантастические идеи, не имеющие под собой оснований — или начинаются галлюцинации — восприятие отсутствующих объектов как реальных (Parker et al., 1997; Coryell et al., 1996). При депрессии с психотическими симптомами человек способен вообразить, что он не может есть, так как его кишечник «плохо работает и вскоре совсем перестанет функционировать», или же ему может казаться, что он видит свою умершую жену.

Тяжелое депрессивное расстройство — острая форма депрессии, приводящая к тяжелым последствиям и обусловленная иными факторами, нежели употребление лекарств или общее соматическое расстройство.

Кроме того, DSM-IV описывает варианты тяжелого депрессивного расстройства: рекуррентное (циклическое, возвратное, периодическое), если ему уже предшествовали эпизоды депрессии; сезонное, если оно связано со сменой, времен года (например, если депрессия повторяется каждую зиму); кататоническое, если оно характеризуется обездвиженностью или избыточной активностью; послеродовое, если оно имеет место в течение четырех недель после окончания беременности; меланхолическое, если человек остается почти полностью равнодушным к приятным событиям (Kendler, 1997; АРА, 1994).

Людям, страдающим от более длительных (продолжающихся не менее двух лет), но менее тяжелых форм монополярной депрессии, может быть поставлен диагноз дистимия (см. табл. 6.1; см. также Контрольный перечень DSM-IV). Когда дистимическое расстройство переходит в тяжелое депрессивное расстройство, такую последовательность называют двойной депрессией (Donaldson et al., 1997; АРА, 1993).

Таблица 6.1. Характеристика расстройств настроения

(АРА, 1994; Kessler et al., 1994; Regier et al., 1993; Weissman et al., 1991.)

Дистимия — расстройство настроения, отличающееся от рекуррентного депрессивного расстройства не качественной структурой, а недостаточной тяжестью и стойкостью симптоматики.

Резюме

У людей, страдающих расстройствами настроения, определенный аффект сохраняется, как правило, в течение нескольких месяцев или лет, накладывает отпечаток на все их отношения с миром и не позволяет им нормально функционировать. Основными типами настроения при этих расстройствах являются депрессия и мания.

Монополярная депрессия. Жертвы монополярной депрессии, наиболее распространенной формой расстройства настроения, страдают только от депрессии. Симптомы депрессии охватывают пять функциональных областей: эмоциональную, мотивационную, поведенческую, когнитивную и физическую. Кроме того, при депрессии возрастает опасность появления суицидальных мыслей и совершения самоубийств. Женщины страдают монополярной депрессией чаще, чем мужчины.

Монополярная депрессия: возможные причины и методы лечения

По-видимому, эпизоды монополярной депрессии часто бывают вызваны стрессовыми событиями (Sherrill et al., 1997; Brown, Harris & Hepworth, 1995). Юджин Пейкел и его коллеги установили, что в жизни людей, страдающих депрессией, в течение месяца, непосредственно предшествующего началу расстройства, происходит значительно больше стрессовых событий, чем у среднестатистического человека за тот же период времени (Paykel & Cooper, 1992). Стрессовые жизненные события предшествуют и другим психологическим расстройствам, но лица с депрессией сообщают о большем числе подобных событий, чем остальные люди.

Некоторые клиницисты считают необходимым разграничивать реактивную (экзогенную) депрессию, которая следует за какими-то ярко выраженными стрессовыми событиями, и эндогенную депрессию, которая, по-видимому, бывает вызвана внутренними факторами. Но можно ли знать наверняка, является ли депрессия реактивной или нет? Даже если перед началом депрессии имели место какие-то стрессовые события, депрессия может и не быть реактивной. Эти события могли быть простым совпадением (Paykel, 1982). Поэтому в настоящее время клиницисты обычно стараются выявить как ситуативные, так и внутренние аспекты любого случая монополярной депрессии.

В настоящее время объяснения причин и методы лечения монополярной депрессии сводятся к выявлению биологических, психологических и социокультурных факторов. Поскольку клиницисты выделяют теперь в каждом случае депрессии и внутренние, и ситуативные особенности, многие полагают, что необходимо комбинировать различные объяснения и методы лечения, с тем чтобы лучше понять людей с этим расстройством и помочь им.

<Психологические заметки. Установлено, что клинической депрессией страдает половина всех людей, перенесших инсульт, 17% тех, у кого был сердечный приступ, 30% больных раком и от 9 до 27% людей с диабетом (Simpson, 1996).>

Биологический подход

Исследователям-медикам уже давно известно, что определенные болезни и лекарства вызывают изменение настроения. Не может ли и сама клиническая депрессия обусловливаться биологическими причинами? Данные генетических и биохимических исследований показывают, что может (Judd, 1995).

Генетические причины

Два направления исследований — изучение родословной и исследования близнецов — свидетельствуют, что некоторые люди наследуют предрасположенность к монополярной депрессии, хотя, как мы отмечали ранее, данные подобных исследований можно интерпретировать и иным образом. При изучении родословной отбирают людей с монополярной депрессией, исследуют их родственников и выясняют, не страдают ли депрессией и другие члены семьи. Если предрасположенность к монополярной депрессии является наследственной, среди родственников депрессия должна встречаться чаще, чем среди населения в целом. Исследователи установили, что депрессии подвержены 20% таких родственников, а среди населения в целом ею страдает менее 10% (Harrington et al., 1993).

Если предрасположенность к монополярной депрессии является унаследованной, тогда следует ожидать и большого числа случаев этого расстройства среди близких родственников больных. Исследования близнецов подтверждают это ожидание (Gershon & Nurnberger, 1995; Nurnberger & Gershon, 1992; 1984). В ходе одного недавнего исследования было проведено наблюдение за почти 200 парами близнецов. Когда монозиготный (однояйцевый) близнец страдал монополярной депрессией, другой близнец был подвержен тому же расстройству в 46% случаев. Для сравнения, когда монополярная депрессия отмечалась у гетерозиготного (разнояйцевого) близнеца, вероятность ее возникновения у другого близнеца равнялась только 20% (McGuffin et al., 1996).

Биохимические причины

Как мы уже знаем, нейротрансмиттеры (медиаторы) — это содержащиеся в головном мозге химические вещества, которые передают сигналы от одной периной клетки, или нейрона, к другой. Пониженная активность двух подобных химических веществ, норэпинефрина (норадреналина) и серотонина, тесно связана с монополярной депрессией (Zaleman, 1995).

<Биохимические «преступники». При помощи компьютерной графики здесь изображены молекулы нейротрансмиттеров норэпинефрина (вверху) и серотонина (внизу) — эти вещества связывают с монополярной депрессией.>

Норэпинефрин, или норадреналин — нейротраисмиттер, аномальная активность которого связана с депрессией и паническим расстройством.

Серотонин — нейротрансмиттер, аномальная активность которого связана с депрессией, неврозом навязчивых состояний и расстройствами аппетита.

В 1950-х годах был получен ряд данных, указывающих на эту взаимосвязь. Во-первых, исследователи-медики установили, что депрессию часто вызывают определенные лекарственные препараты, применяемые при гипертонии (Ayd, 1956). Дальнейшие исследования показали, что некоторые из этих препаратов понижают активность норэпинефрина, а другие — активность серотонина. Вторым доказательством указанной связи явилось открытие лекарств, снимающих депрессию (антидепрессантов). Хотя эти лекарства были обнаружены совершенно случайно, исследователи вскоре поняли, что они повышают активность либо норэпинефрина, либо серотонина. Если антидепрессанты помогают при депрессии, увеличивая активность этих нейротрансмиттеров, рассуждали исследователи, тогда возможно, что сама депрессия связана с низкой активностью норэпинефрина или серотонина. Последующие многолетние исследования показали, что низкая активность этих нейротрансмиттеров может действительно приводить к депрессии (Zaleman, 1995).

<Психологические заметки. 90% опрошенных специалистов считают, что причиной хронической клинической депрессии и шизофрении является нарушение баланса химических веществ в головном мозге (NAMI, 1996).>

Исследователи-биологи также установили, что определенную роль в возникновении депрессии может играть эндокринная система. Как мы видели ранее, эндокринные железы, расположенные по всему телу, выделяют гормоны, химические вещества, которые, в свою очередь, активизируют деятельность внутренних органов (см. главу 2). Выяснилось, что у людей с монополярной депрессией высок уровень кортизола, гормона, выделяемого надпочечными железами в период стресса (Hedaya, 1996; Zaleman, 1995). Это и неудивительно, если учесть, что депрессию часто вызывают стрессовые события. Еще один гормон, который связывают с депрессией, — мелатонин, иногда называемый «гормоном Дракулы», поскольку он выделяется только в темноте.

Кортизол — гормон, выделяемый надпочечными железами, когда человек испытывает стресс.

Мелатонин — гормон, выделяемый шишковидной железой, когда человек находится в темноте.

Биологические теории депрессии вызвали большой энтузиазм, но исследования в этой области сопряжены с серьезными ограничениями. Например, значительная их часть — это исследования, в ходе которых депрессивные симптомы искусственно вызываются у лабораторных животных. Исследователи не могут быть уверены, что эти симптомы реально отражают расстройства, возникающие у людей (Overstreet, 1993). Кроме того, до последнего времени существующая технология позволяла производить в большинстве биологических исследований человеческой депрессии лишь косвенную оценку активности головного мозга. В результате, у ученых не могло быть полной уверенности в отношении подлинных биологических процессов (Grossman, Manji & Potter, 1993; Katz et al., 1993). Исследования, использующие более современную технологию, такую как PET- и MRI-сканирование, в ближайшем будущем должны помочь устранить подобную неопределенность (Ketter et al., 1996; Mann et al., 1996).

<Подсказки, даваемые сном. У людей с депрессией часто нарушается нормальный цикл сна. Поэтому показания электроэнцефалограммы, снимаемой в время сна больного, иногда помогают клиницистам точнее оценить состояние больных и более эффективно их лечить.>

<ЭСТ сегодня. Больным, подвергаемым ЭСТ, теперь назначают лекарства, приводящие их в состояние сна, мышечные релаксанты, предотвращающие сильные судороги тела и переломы костей, и кислородные подушки, предохраняющие от нарушений деятельности мозга.>

Крупным планом

Депрессия в лучах света

Предполагают, что при депрессии особенно важную роль играет секреция гормона мелатонина. Этот гормон выделяется шишковидной железой головного мозга, когда мы находимся в темноте, и не выделяется на свету. Роль мелатонина в человеческой жизнедеятельности понята не до конца; животным он, по-видимому, помогает контролировать состояние спячки, уровень активности и репродуктивный цикл. С увеличением продолжительности ночи у животных выделяется все больше мелатонина, которой делает их медлительными и подготавливает их к длительному состоянию покоя во время зимы. Когда с наступлением весны увеличивается продолжительность дневных часов, секреция мелатонина уменьшается, повышая энергетический уровень.

Некоторые теоретики полагают, что повышенная секреция мелатонина зимой способствует тому, что движения человека замедляются, он становится менее энергичным и нуждается в более продолжительном отдыхе, подобно тому, как это происходит у впадающих в спячку животных. Хотя большинство людей приспосабливаются к таким изменениям, некоторые, по-видимому, настолько чувствительны к повышенной секреции мелатонина в зимнее время, что оказываются неспособными продолжать свою деятельность в обычном режиме (Dilsaver, 1990; Rosenthal & Blehar, 1989). Такая замедленность действий принимает у них каждую зиму форму депрессии, называемой сезонным (аффективным) расстройством настроения, или SAD (Rosenthal & Blehar, 1989). SAD менее распространено в районах, прилежащих к экватору, — т. е. в зонах, где в зимние месяцы дни достаточно длинны, а секреция мелатонина — ниже (Teng et al, 1995; Ito et al, 1992).

Исследователи предполагают, что, кроме того, некоторые люди с SAD очень чувствительны к понижению секреции мелатонина, которая имеет место в более продолжительные летние дни. Некоторые из них становятся слишком энергичными и активными, демонстрируя каждое лето тенденции к гипомании (Faedda et al., 1993).

Если в случае SAD проблемой действительно является темнота, то помощь может оказать свет. Одним из наиболее эффективных методов лечения при SAD становится светолечение, или фототерапия, — интенсивное воздействие на человека искусственным светом на протяжении зимы. Когда люди, подверженные сезонной депрессии, сидят под специальными световыми аппаратами по несколько часов каждый зимний день, их депрессию можно смягчить или полностью устранить (Partonen et al., 1996; Thalen et al., 1995).

Конечно, существует и немало естественных способов получения человеком повышенного количества света. Некоторые исследователи обнаружили, что пациентам с SAD помогают утренние прогулки (Wirz-Justice et al., 1996). Кроме того, клиницисты часто рекомендуют своим пациентам провести зимний отпуск в каком-нибудь солнечном месте. А некоторые даже заходят столь далеко, что предлагают людям, подверженным зимней меланхолии, и, разумеется, тем, кто страдает SAD, провести неделю-другую перед самым началом зимы в районах, находящихся примерно в 3-4 градусах к северу или югу от экватора, где ежедневно можно получать на 70% больше солнечного света. Эффективность этого метода лечения ученым еще предстоит проверить.

Клиницисты изыскивают и другие способы изменения уровня мелатонина в организме. Одна из возможностей — употребление необычайно популярных мелатониновых таблеток. Эти таблетки, принимаемые в ключевые моменты дня, могут способствовать изменению секреции мелатонина в организме человека и уменьшают депрессию (Hatonen, Alila & Laakso, 1996).

---

Биологические методы лечения

В большинстве случаев биологическое лечение монополярной депрессии означает применение антидепрессантов, для многих же людей с депрессией — особенно тех, кому не помогают другие методы лечения — оно означает электрошоковую терапию.

Электрошоковая (электросудорожная) терапия. При электросудорожной терапии, или ЭСТ, одном из наиболее спорных методов лечения депрессии, к голове больного прикладывают два электрода. Затем в течение половины секунды или менее через головной мозг больного пропускают электрический ток напряжением от 65 до 140 Вольт. При билатеральной ЭСТ по одному электроду прикладывают к каждому из висков, и ток пропускают через оба полушария головного мозга. При монолатеральной ЭСТ, методе, все чаще используемом в последние годы, электроды располагают таким образом, чтобы ток проходил только через одно полушарие.

Электрический ток вызывает конвульсию, или судорогу, головного мозга, которая длится от 25 секунд до нескольких минут. После 6-9 сеансов этого метода лечения, проводящихся в течение 2-4 недель, депрессия у большинства больных идет на убыль (Lerer et al., 1995; Fink, 1992).

Электрошоковая (электросудорожная) терапия — метод лечения депрессии, при котором с помощью электродов, прикладываемых к голове больного, через его головной мозг пропускают электрический ток, вызывающий развернутый судорожный синдром.

Терапевтические свойства электрошока были открыты чисто случайно. В 1930-х годах исследователи-клиницисты пришли к ошибочному мнению, что судороги помогают в лечении шизофрении и других психотических расстройств, и пытались определить, как можно вызвать судороги у пациентов с этими расстройствами. Одним из первых методов состоял в назначении больным лекарства метразола. Другой предполагал лечение их большими дозами инсулина (инсулинокоматозная терапия). Эти подходы были очень опасными и иногда приводили к летальному исходу. Наконец, итальянский психиатр Уго Черлетти (Ugo Cerletti) обнаружил, что можно вызывать у больных судороги достаточно безопасным путем, подводя к их голове электрический ток (Cerletti & Bini, 1938). Вскоре ЭСТ стали применять при самых разнообразных психологических нарушениях; в частности, стала очевидна эффективность ее использования при депрессии.

В первые годы применения ЭСТ имели место случаи переломов и вывихов челюсти, а иногда и плечевых суставов, вызванные как самими судорогами, так и чрезмерным удержанием больного медицинским персоналом. Сегодня врачи устраняют эту проблему, давая больным мышечные релаксанты, поэтому в удержании более нет необходимости. Используются также анестезирующие вещества кратковременного действия (барбитураты), которые вызывают у больных сон во время процедуры и тем самым уменьшают их страх перед ней (Salzman, 1998; Fink, 1992).

Люди, подвергшиеся ЭСТ, как правило, испытывают трудности с припоминанием того, что происходило непосредственно перед этими воздействиями и после них. В большинстве случаев их память восстанавливается через несколько месяцев (Calev et al., 1995, 1991; Squire & Slater, 1983). Однако у некоторых больных отмечаются более глубокие провалы памяти, и эта форма амнезии может стать хронической (Squire, 1977).

Нет сомнений, что ЭСТ является эффективным методом лечения монополярной депрессии. Исследования показывают, что у 60-70% больных, к которым применялась ЭСТ, происходит улучшение состояния (Rey & Walter, 1997). По-видимому, эта процедура особенно эффективна в случаях тяжелой депрессии, осложненной бредом (O'Leary et al., 1995; Buchan et al., 1992). Однако пока не ясно, почему ЭСТ дает такие хорошие результаты.

Хотя ЭСТ эффективна и ее методика прогрессирует, начиная с 1950-х годов ее использование в целом уменьшается. В период 1940 и 1950-х годов ей, очевидно, подвергались более 100 000 человек в год. Сегодня, как считается, ее применяют ежегодно лишь к 30-50 тысячам больных (Cauchon, 1995; Foderaero, 1993). Одна из причин этого снижения популярности — потери памяти, вызываемые ЭСТ. Другая причина — появление эффективных лекарств-антидепрессантов.

Антидепрессанты. В 1950-х годах исследователи открыли два вида лекарств, которые позволяют снять депрессивные симптомы: ингибиторы МАО (моноаминоксидазы) и трициклические антидепрессанты. К этим лекарствам недавно добавилась третья группа, так называемые антидепрессанты второго поколения (см. табл. 6.2).

Таблица 6.2. Лекарства, помогающие при монополярной депрессии

(Hedaya, 1996; Physician's Desk Reference, 1994.)

Эффективность ингибиторов МАО в качестве средств, помогающих при монополярной депрессии, была обнаружена случайно. Врачи заметили, что ипрониазид, лекарство, проверявшееся на больных туберкулезом, обладает любопытным эффектом: он делал больных более счастливыми (Sandler, 1990). Выяснилось, что аналогичное действие он оказывает и на пациентов с депрессией (Kline, 1958; Loomer, Saunders & Kline, 1957). Это и другие родственные лекарства обладали общим биохимическим свойством: они замедляли выработку организмом фермента моноаминоксидазы (МАО). Поэтому их и назвали ингибиторами МАО. Эти средства помогают приблизительно половине депрессивных больных, их принимающих (Thase, Triverdi & Rush, 1995).

Ингибитор МАО — антидепрессант, подавляющий действие фермента моноаминоксидазы.

В норме, вырабатываемый при участии головного мозга фермент МАО расщепляет нейротрансмиттер норэпинефрин. Ингибиторы МАО блокируют эту деятельность МАО и тем самым прекращают дезинтеграцию норэпинефрина. В результате происходит повышение активности норэпинефрина, что, в свою очередь, ослабляет депрессивные симптомы. Однако прием ингибиторов МАО сопряжен с определенным риском. У людей, принимающих этот препарат, отмечается опасное повышение артериального давления крови, если они употребляют пищу, содержащую химическое вещество тирамин — в число которой входят такие распространенные продукты, как сыр, бананы и некоторые сорта вин (Stahl, 1998). Поэтому те, кто принимает ингибиторы МАО, должны соблюдать строгую диету.

Открытие в 1950-х годах трициклических антидепрессантов было также случайным. Когда исследователи пытались получить новый препарат для лечения шизофрении, в их поле зрения попало лекарство под названием имипрамин (Kuhn, 1958). Как выяснилось, имипрамин не помогает в случаях шизофрении, но зато у многих людей он снимает монополярную депрессию. Имипрамин (торговое название — тофранил) и родственные лекарства получили название трициклических антидепрессантов, поскольку все они имеют молекулярную структуру с тремя кольцами.

Трициклический антидепрессант — препарат, регулирующий настроение, который имеет три кольца в своей молекулярной структуре, например имипрамин.

Сотни исследований показали, что депрессивные больные, принимающие трициклические антидепрессанты, начинают чувствовать себя намного лучше, чем такие же больные, получающие плацебо (АРА, 1993; Montgomery et al., 1993). Эти лекарства помогают 60-65% пациентов, их принимающих (Keller et al., 1995; Davis, 1980). Кроме того, продолжительный прием этих препаратов уменьшает вероятность рецидива болезни, поэтому многие клиницисты держат своих пациентов на них неопределенно долгое время (Franchini et al., 1997). Случай с Дереком, о котором мы рассказывали ранее, является типичным примером восторженных отзывов, часто даваемых трициклическим антидепрессантам:

Как-то зимой Дерек записался на вечерний курс под названием «Употребление психотропных лекарств и злоупотребление ими», так как хотел сопроводить точной справочной информацией будущую газетную статью о распространении наркотиков среди школьников и студентов. Курс охватывал лекарства, используемые как в психиатрии, так и в восстановительных целях. Когда лектор выписывал на доске симптомы аффективных расстройств настроения, Дерека озарило: возможно, он страдает меланхолической депрессией.

После этого Дерек проконсультировался у психиатра, который подтвердил его подозрения и выписал ему имипрамин. Через неделю Дерек спал так крепко, что пробуждался лишь от звонка будильника. Через две недели в 9 часов утра он уже писал материал для своей газетной колонки и принимал непростые решения в отношении редакторских статей, освещавших острые темы. Он приступил к написанию нескольких очерков о лекарствах, поскольку его заинтересовал этот предмет. Впервые за долгие годы литературная работа доставляла ему столько радости. Ему перестали досаждать образы его собственной трагической смерти. Он стал проявлять больше чуткости в отношениях с женой. Теперь он с удовольствием разговаривал с ней и отвечал на ее вопросы без долгих задержек. (Lickey & Gordon, 1991, p. 185)

Многие исследователи пришли к выводу, что трициклические антидерессанты снимают депрессию, воздействуя на механизмы «обратного захвата» нейротрансмиттеров (Stahl. 1998; Blier & deMontigny, 1994) (см. рис. 6.1). Ранее мы видели, что сигналы через синаптическую щель передаются от одного нейрона к другому нейрону-приемнику посредством нейротрансмиттера, химического вещества, выделяемого из нервного окончания нейрона, посылающего сигнал. Однако этот процесс имеет свои тонкости. Хотя нервное окончание и выделяет нейротрансмиттер, но напоминающий насос механизм в том же окончании пытается осуществить его повторный захват. Цель этого действия — не позволить нейротрансмиттеру оставаться в синапсе слишком долго и вызывать повторную стимуляцию нейрона-приемника. У некоторых людей этот механизм пресинаптического (обратного) захвата может действовать чересчур успешно, вызывая слишком большое понижение активности норэпинефрина или серотонина. А это понижение активности может, в свою очередь, приводить к клинической депрессии. Очевидно, трициклические антидепрессанты блокируют процесс обратного захвата, увеличивая тем самым активность нейротрансмиттера.

Рисунок 6.1. Пресинаптический захват медиатора и антидепрессанты. (Слева) Когда нейрон выделяет из своего окончания норзпинефрин или серотонин, напоминающий насос, механизм обратного захвата начинает немедленно притягивать к себе нейротрансмиттеры, до того как их получит постсинаптический (рецепторный) нейрон. (Справа) Трициклические антидепрессанты и большинство антидепрессантов второго поколения блокируют процесс обратного захвата, позволяя большему количеству норэпинефрина или серотонина достичь постсинаптического нейрона. (Snyder, 1986, р. 106.)

<Вопросы для размышления. Некоторые клиницисты считают, что антидепрессанты обедняют поведение человека, разрушают личность и отвлекают внимание людей от борьбы с социальным злом. Оправданы ли подобные опасения?>