ПЛАЦЕБО и ТЕРАПИЯ

Книги для бизнеса. Виталий Пичугин

Книги по психологии. Виталий Пичугин

Все разделы / Книги о гипнозе. Эриксоновский гипноз.

Автор: И. П. ЛАПИН

И. П. ЛАПИН
ПЛАЦЕБО и ТЕРАПИЯ
Санкт-Петербург 2000
ББК55.6
Л 72
Лапин И. П.
Л 72         Плацебо и терапия. Серия «Мир медицины». — СПб.: Изда-
тельство «Лань», 2000. — 224 с.
ISBN 5-8114-0254-6
Психологическая составляющая лечебного эффекта любой те¬рапии, от фармакотерапии до физиотерапии, известная под на¬званием «плацебо-эффект», определяется влиянием на пациента многочисленных воздействий: врача, персонала, знакомых, рек¬ламы, моды, слухов, предрассудков и других факторов, его отношением к лечению, к себе, к болезни, к врачу.
Данная монография, написанная на основе многолетнего опы¬та автора в исследованиях плацебо-эффекта у здоровых лиц я больных, обобщает и систематизирует значительную информацию о плацебо, плацебо-эффектах при разнообразных заболеваниях, плацебо-контроле, плацебо-терапии. В ней уделено внимание лич¬ности врача и пациента, их отношению к фармакотерапии, ком¬муникации «пациент-врач», явлениям согласия и совладания.
Книга предназначена для врачей разных специальностей, фармакологов, клинических фармакологов^ псчхологов, среднего медперсонала, фармацевтов.
ББК 55.6
Оформление обложки С. Л. Шапиро, А. А. Олексенко
Охраняется законом РФ об авторском праве.
Воспроизведение всей книги или любой ее части
запрещается без письменного разрешения правообладателя.
Любые попытки нарушения закона будут
преследоваться в судебном порядке.
© Издательство «Лань», 2000 © И. П. Лапин, 2000 © Издательство «Лань»,
художественное оформление, 2000
Содержание
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ   .......................................7
Плацебо и психология фармакотерапии
в научной литературе    .......................8
Единство фармако- и психотерапии................   11
Исторические корни верований, предубеждений
и домыслов о действии лечебных средств и процедур . .   15
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ КОМПОНЕНТЫ ФАРМАКОТЕРАПИИ   ... 23
ВЕРБАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ........................... 23
Репутация лекарства   .......................... 23
Название препарата........................... 23
Текст вкладышей в упаковке    .................... 27
НЕВЕРБАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ    .........................   30
Цвет......................................   30
Несколько психологических оттенков цвета.......... 35
Вкус лекарства   .............................. 40
Размер лекарственной формы   .................... 40
Психология цены лекарства   ..................... 42
ПЛАЦЕБО....................................... 45
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПЛАЦЕБО     ..........................   46
ИСТОРИЯ ПЛАЦЕБО    ..............................   48
ФОРМЫ ПЛАЦЕБО     ...............................   49
ЭТИКА ПРИМЕНЕНИЯ ПЛАЦЕБО   .....................   52
ДВОЙНОЙ СЛЕПОЙ МЕТОД (АНГЛ. DOUBLE BUND METHOD)    ....   58
Двойной слепой метод в оценке эффективности лекарств    . .   61
ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТ................................   65
ВИДЫ ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТА     ......................... 65
ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТ     ................. 69
Использование положительного плацебо-эффекта
в диагностике............................   71
Использование положительного плацебо-эффекта
для прогноза терапии    ......................   71
ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТ   ..................   72
КАК ЧАСТО ВСТРЕЧАЕТСЯ ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТ.............   74
ОБ УСЛОВИЯХ МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ
ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТА...........................   79
Значение предварительной информации
для действия плацебо......................   79
О фармакодинамике плацебо..................... 80
Как быстро наступает плацебо-эффект   .............. 80
Как долго может продолжаться плацебо-эффект?    ...... 81
Постоянен ли плацебо-эффект у одного и того же лица? . . 83
Плацебо и терапия
Н
5*
Нестабильность плацебо-эффекта..................83
ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТ У ЗДОРОВЫХ ЛИЦ    ..................85
Плацебо-эффект у водителей автотранспорта..........88
Плацебо-эффект у спортсменов   ...................90
«Плацебо-эффект» у лабораторных животных.........96
Пристрастие к плацебо
и «плацебо-абстинентный синдром»    ............97
Семейный и родительский плацебо-эффекты..........99
«Косвенный эффект плацебо»   ...................   101
МЕХАНИЗМЫ ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТОВ...................   101
Мотивация лечения..........................   103
Ожидания.................................   104
Внушение.................................   104
Условно-рефлекторные механизмы...............105
Устойчивое патологическое состояние   .............106
Активация опиоидергических систем..............108
ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ......109
Расстройства сна............................   109
Болевые синдромы...........................   110
Стенокардия...............................111
Тревожные состояния (тревога)..................   112
Панические расстройства (панические атаки)........113
Шизофрения...............................   116
Алкоголизм................................   117
Эпилепсия    ................................   124
ПЛАЦЕБО-РЕАКТИВНОСТЬ.........................   125
Прогноз плацебо-реактивности   ..................   125
Какие симптомы более, какие менее
чувствительны к плацебо?   ..................   128
Есть ли связь между плацебо-реактивностью
и предпочтением цвета?....................   128
ПЛАЦЕБО-КОНТРОЛЬ.............................   142
К МЕТОДИКЕ ПЛАЦЕБО-КОНТРОЛЯ   ...................   144
ЭФФЕКТИВНЫ ЛИ ГОМЕОПАТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ БОЛЬШЕ,
ЧЕМ ПЛАЦЕБО?.............................   145
ПЛАЦЕБО-КОНТРОЛЬ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИГЛОУКАЛЫВАНИЯ . . . 148
КОНТРОЛЬ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ
(VS. ПЛАЦЕБО-КОНТРОЛЬ ФАРМАКОТЕРАПИИ)........   148
Побочные эффекты психотерапии?    ...............   151
ПЛАЦЕБО-ТЕРАПИЯ..............................   153
ЭТИКА ПЛАЦЕБО-ТЕРАПИИ   ........................   153
КОГО И КОГДА МОЖНО ЛЕЧИТЬ ПЛАЦЕБО?     .............   155
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПЛАЦЕБО-ТЕРАПИИ.................   158
Коммуникация «пациент-врач»    .................   161
Отношение пациента к врачу    ...................   164
Отношение к лекарству    .......................   171
Отношение врача к фармакотерапии
и к конкретному лекарству    .................   173
Психотропные лекарства с точки зрения пациента   ....   177
Психотропные лекарства и медицинский персонал   ....   180
Согласие (compliance).........................   181
ЗАКЛЮЧЕНИЕ   .................................   199
SUMMARY   .....................................200
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ   ........................201
ЛИТЕРАТУРА...................................205
ОБ АВТОРЕ.....................................223
Содержание
CONTENTS
PREFACE   ........................................7
Placebo and psychology of therapy
in scientific literature........................8
Unity of pharmaco- and psychotherapy...............11
Historic roots of religious beliefs, prejudices and
fantasies about the action of remedies and treatments ... 15
PSYCHOLOGICAL COMPONENTS OF PHARMACOTHERAPY ... 23
VERBAL FACTORS................................   23
Reputation of a medication   ...................... 23
Name of a medication   .......................... 23
Text of the leafsheet...........................   27
NONVERBAL FACTORS   ....................................30
Color and mind    .............................. 30
Some shades of psychology of color   .................   35
Taste of the pill   .............................. 40
Size of the pill   ............................... 40
Psychology of the low price of medications............ 42
PLACEBO    .......................................45
DEFINITION OF PLACEBO    ...........................46
HISTORY OF PLACEBO    .............................48
FORMS OF PLACEBO...............................49
ETHICS OF USE OF PLACEBO.........................52
DOUBLE BLIND METHOD............................58
Double blind method in testing efficacy of new medicines . . 61
PLACEBO EFFECT   ................................     65
FORMS OF PLACEBO EFFECT    ......................... 65
POSITIVE PLACEBO EFFECT.............................. 69
Positive placebo effect
as a diagnostic method   ......................   71
Positive placebo effect in prediction
of efficacy of a new drug..................... 71
NEGATIVE PLACEBO EFFECT.........................   72
RATE OF PLACEBO EFFECT   .......................... 74
CONCERNING THE METHODS OF STUDYING OF PLACEBO EFFECT   . . 79
Role of information in placebo effect................   79
Pharmacodynamics of placebo..................... 80
Latency of placebo effect........................ 80
How long placebo effect can last?   .................. 81
Is placebo effect constant in the same person?.......... 83
6
Плацебо и терапия
I
I1
Instability of placebo effect   ......................83
PLACEBO EFFECT IN HEALTHY PERSONS....................85
in car drivers................................88
in athlets    ..................................90
«Placebo effect» in laboratory animals...............96
Addiction to placebo and
«placebo withdrawal effect»...................97
Family and parents placebo effect   ..................99
«Inderect placebo effect»   .......................   101
MECHANISMS OF PLACEBO EFFECT....................   101
motivation of treatment........................   103
expectation   ................................   104
suggestion.................................   104
conditioned reflexes    ..........................   105
stable pathologic state (according to N. P. Bekhtereva)   . . .   106 activation of opioidergic system   ..................   108
PLACEBO EFFCT IN SOME DISEASES.......................109
Insomnias   .................................   109
Pain syndromes   .............................   110
Angina   ...................................   Ill
Anxiety...................................112
Panic disorders (panic attacks).........:.........113
Schizophrenia    ..............................116
Alcoholism    ................................   117
Epilepsy   ..................................   124
PLACEBO REACTIVITY    ............................   125
Prediction of placebo reactivity...................   125
Which symptoms are more and which
are less susceptible to placebo?................   128
Is there any correlation between placebo reactivity
and prefernce of colors?    ....................128
PLACEBO CONTROL...............................   142
CONCERNING THE METHOD OF PLACEBO CONTROL     .........144
ARE HOMEOPATHIC MEDICINES SUPERIOR TO PLACEBO?.......145
PLACEBO CONTROL OF EFFICACY OF ACUPUNCTURE   ..........148
CONTROL (EVIDENCE) OF EFFICACY OF PSYCHOTHERAPY    ......148
Side effects of psychotherapy ?...................   151
PLACEBO THERAPY    ..............................   153
ETHICS OF PLACEBO THERAPY    ......................   153
WHO AND WHEN COULD BE TREATED WITH PLACEBO?     ......   155
EFFICACY OF PLACEBO THERAPY.....................   158
«Patient-doctor» communication..................   161
Relation of patient to doctor.....................   164
Relation to medication........................   171
Relation of doctor pharmacotherapy
and concrete medication....................   173
Psychotropic drugs from a viewpoint of a patient   ......   177
Psychotropic drugs amd medical staff..............   180
Compliance   ................................   181
CONCLUSION    ..................................   199
SUMMARY   .....................................   200
SUBJECT INDEX.................................   201
LITERATURE    ...................................   205
ABOUT THE AUTHOR    .............................   223
Введение
ВВЕДЕНИЕ
По.
сихология фармакотерапии, вклю¬чая проблему плацебо, не рассматривается детально в отечественных учебниках, справочниках, руководствах и лекционных курсах по фармакологии, клинической фармакологии, медицинской психологии. Не может не вызывать недоумения, что там, где говорится о клини¬ческой фармакологии, то есть фармакологии человека (в научных журналах, учебниках, справочниках, моно¬графиях, лекциях, программах научных встреч), речь идет почти исключительно о фармакокинетике, реже о фармакодинамике, но не о психологии фармакотерапии. Ведь хорошо известно, что по множеству причин, преж¬де всего из-за отказа от приема лекарства, у человека дело часто не доходит до фармакокинетики и фармако-динамики, что психологические факторы зачастую оп¬ределяют конечный результат применения препарата, что плацебо-эффект может превосходить собственно фарма¬кологическое действие препарата.
Еще в древние времена сложилась традиция назна¬чать самые разнообразные средства растительного, жи¬вотного и минерального происхождения с целью изме¬нить состояние и самочувствие людей, нуждающихся в помощи (не обязательно больных). Эти средства должны были отвечать обязательному требованию — «нравить¬ся» или «удовлетворять» страждущего (от лат. placeo — нравлюсь). Вряд ли следует называть их «мнимыми ле¬чебными средствами», как это делают в современной ли¬тературе (Яновски К. и др., 1989), хотя с точки зрения
8
Плацебо и терапия
современной медицины те средства были по существу ва¬риантами плацебо. Но тогда они помогали и даже, веро¬ятно, больше, чем современное плацебо, поскольку вера в магические средства, усиленная ритуалами, молитва¬ми и др., была намного глубже, чем в наше время вера в лекарство. Ссылаются (Яновски К. и др., 1989) на выда¬ющихся медиков Гиппократа и Парацельса, описывав¬ших лечение порошками из мумий, кореньев и минера¬лов. Как поняли впоследствии, активных действующих начал в тех «препаратах» не было, что дало основание О. В. Гольмсу (цит. по: Яновски К. и др., 1989) заклю¬чить, что «почти все лекарства, бывшие в то время в употреблении, можно выбросить в море. Это было бы лучше для человечества, но хуже для рыб». Лекарства из сырья, действительно содержащего биоактивные ком¬поненты (наперстянки, опия, белладонны и др.) в на¬родной медицине применялись чаще всего в неправиль¬ной дозировке или с неправильным показанием.
Тем не менее за многими средствами, ставшими тра¬диционными, закрепилась репутация эффективных ле¬карств. Только со временем, с развитием научной меди¬цины и психологии пришло понимание того, что стойкий успех большинства «исторических» лекарственных и не¬лекарственных видов терапии определялся главным об¬разом воздействием ритуалов, легенд, верований. Поэтому с позиций современных знаний не только фармакотера¬пия, но и все другие виды лечения требуют строгого кон¬троля для доказательства их подлинной эффективности. Поэтому же роль плацебо намного шире и универсаль¬нее, чем только в фармакотерапии.
ПЛАЦЕБО И ПСИХОЛОГИЯ
ФАРМАКОТЕРАПИИ
В НАУЧНОЙ ЛИТЕРАТУРЕ
Плацебо, плацебо-эффектам, плацебо-реактивности, плацебо-контролю, плацебо-терапии и связанным с ними разнообразным психологическим аспектам терапии по¬священо поистине необозримое количество публикаций в мировой научной литературе.
I
Введение                                                                            9
В рубриках «Placebo», «Placebo-controlled», «Placebo effect», «Placebo therapy», «Psychological», «Personality» каждого еженедельного выпуска библиографического международного указателя «Current Contents», регист¬рирующего ежегодно более 29 000 журнальных и книж¬ных статей, даны названия десятков публикаций. Другой указатель «Index Medicus» представляет примерно такой же объем информации по этой проблеме. Те же рубрики с разнообразными подрубриками есть и в электронной ин¬формационной системе Medline, индексирующей пример¬но 3600 медицинских, психологических и биологических журналов. В сборе информации для данной книги исполь¬зованы публикации, приводимые всеми тремя названны¬ми выше указателями за последние 30 лет.
Обширные обзоры по проблеме плацебо (Бояджиев С, 1980; Shapiro А., 1978; Klerman G. L., 1986; Rickels К., 1986; Schoemaker P. G. W., 1995; Montgomery G., Kirsch I., 1996; De Deyn P. P. et al., 1996; Silvis S. E., 1996; Straus J. L., Ammon von С S., 1996; Wall M., Wheeler S., 1996), по практике и теории его применения, по этическим (Фулфорд К. У. М., Хаус К., 1997; Bok S., 1974; Illhardt F. J., 1988), правовым (Samson E., 1986) и экономическим вопросам контроля эффективности ле¬карств публикуются регулярно. Есть обзоры, посвящен¬ные применению плацебо при лечении психических и не¬врологических (Orr R. D., 1996; Piercy M. A. et al., 1996; Schweizer E., Rickels К., 1997; Straus J. L., Ammon von C. S., 1996), сердечно-сосудистых (Bienenfeld L. et al., 1996), онкологических (Zaijcek G., 1997) заболеваний. Проблема плацебо-эффекта стала предметом и радиаци¬онной медицины (Heeg M. J. et al., 1997).
Плацебо-эффекту посвятил статью (Brown W. А., 1998) и один из наиболее признанных в мире общенауч¬ных популярных журналов — «Scientific American».
Монографии, посвященные плацебо, под редакцией Brody Н. (1980), White L., Tursky В., Schwartz G. E. (1985), Hippius H. et al. (1986), вышли в 80-х годах. В них подробно рассмотрены проблемы теории, методики ис¬следования и механизма плацебо-реакций.
10
Плацебо и терапия
Публикации на русском языке единичны, насколько можно судить по результатам сплошного поиска в отече¬ственных библиографических источниках за последние 30 лет. Эти работы посвящены плацебо-реактивности боль¬ных алкоголизмом (Бокий И. В., Лапин И. П., 1976; Бер-калиев Т. Н. и др., 1994), плацебо-эффекту в практике реабилитации психически больных (Лапин И. П., 1989), его роли в изучении отношений врача и семьи больного в процессе фармакотерапии (Лапин И. П., 1978), психоло¬гическим аспектам приема и назначения лекарств (Ла¬пин И. П., 1976), основным психологическим компонен¬там фармакотерапии (Зайцев В. П., Калягина И. Е., 1982; Лапин И. П., 1990а; Лапин И. П., Анналова Н. А., 1997).
Упоминания о плацебо и плацебо-эффекте можно изредка встретить в отдельных публикациях.
Из монографий на русском языке это «Прошлое и на¬стоящее фармакологии и лекарственной терапии» (Ка-расик В. М., 1965), «Основные положения апробации ле¬карственных средств в СССР и зарубежных странах» (Бабаян Э. А., Уткин О. Б., 1982), «Методика контроли¬руемых клинических испытаний (Двойрин В. А., Климен-ков А. А., 1985). Большой ценный материал содержится в главе Ю. Л. Нуллера «Контрольные методы в клини¬ческом испытании новых антидепрессантов» в моногра¬фии «Антидепрессанты и лечение депрессивных состоя¬ний» (Нуллер Ю. Л., 1966). Есть страницы, посвященные плацебо, и в научно-популярной книжке В. Б. Прозоров¬ского «Почему лекарства лечат» (1991).
Плацебо-эффектом, понятно, не исчерпывается про¬блема психологии фармакотерапии, которая включает прежде всего личность пациента и врача, их отношение друг к другу, к лечению вообще, к лекарствам и к конк¬ретному препарату, установку на лечение, образованность и культурный уровень, подверженность пациента и вра¬ча рекламе, моде и др.
Проблема личности в контексте фармакотерапии впер¬вые обсуждалась на 3-м Всемирном конгрессе по психи¬атрии (Монреаль, Канада, 4-10 июня 1961 года). Глава «Личность» в фармакологической литературе появляет-
Введение
11
ся впервые, насколько нам известно, в монографии «Спе¬цифические и неспецифические факторы в психофарма¬кологии» (Rinkel M. (ed.)> 1963), содержащей доклады на симпозиуме этого конгресса. В книге четыре фунда¬ментальных обзора: «Связь между вызванными лекар¬ствами изменениями и личностью» (Lasagna L.), «Лич¬ность и лекарства. „Специфические" и „неспецифические" влияния на эффекты лекарств» (Di Mascio A., Rinkel M.), «Переменные (variables) и эффективность лекарств» (Malitz S.), «Нелекарственные параметры психофарма¬кологии. Роль врача» (Feldman P. E.).
Заключение, что «личность больного и система его отношений являются важными детерминантами ответа на лекарственное лечение», сделано в первом обзоре. Цен¬ность этой книги не уменьшилась к сегодняшнему дню.
В те же годы появились публикации о роли фактора личности в действии отдельных классов психотропных средств (Klerman G. L., Di Mascio A., Rinkel M., Green-blatt M., 1959; Di Mascio Д., Barrett J., 1965; Henin-ger G., Di Mascio A., Klerman G. L., 1965).
ЕДИНСТВО
ФАРМАКО- И ПСИХОТЕРАПИИ
Роль психологических компонентов фармакотерапии часто опускают или недооценивают, и поэтому искусст¬венно представляют фармакотерапию и психотерапию разъединенными, обычно из дидактических соображений.
Противопоставлению психо- и фармакотерапии в пси¬хиатрии превосходную, на наш взгляд, оценку дал про¬фессор Herman van Praag (1979), руководитель психи¬атрической клиники в Маастрихте (Голландия). Даже название статьи — «Таблетки и разговоры — надуман¬ная проблема в психиатрии» — точно передает смысл оценки.
Психиатр, руководствующийся в лечении психичес¬ки больных одним из крайних профессиональных под¬ходов — «биологическим» или «психосоциальным» — недавно был метко назван «расщепленным психиатром* (Stier S., 1997).
12
Плацебо и терапия
?.
Соотношение психо- и фармакотерапии в лечебном процессе, как известно, гибко определяется в каждом конкретном случае. Оно зависит от черт личности паци¬ента, от сложной мозаики патогенеза, симптоматики, в частности соотношения биологического и психического, стадии заболевания, от воздействий окружающих паци¬ента людей и обстоятельств и других значимых для дан¬ного пациента факторов.
В клинике неврозов, как отмечает Б. Д. Карвасарс-кий (1980), идея выбора фармакотерапии нередко встре¬чала возражения и рассматривалась как своего рода ка¬питуляция психотерапевта перед больным. Исходили из того, что последовательное рассмотрение неврозов как психогенных заболеваний определяет и ведущий метод их лечения — каузальную психотерапию, в то время как психофармакотерапия оказывает при неврозах преиму¬щественно симптоматический эффект.
Б. Д. Карвасарский считает, что несмотря на то, что психотропные препараты воздействуют в основном на эмоциональное состояние и лишь опосредованно через него на патогенные обстоятельства и личность, существу¬ет ряд положительных сторон психофармакотерапии при неврозах.
В отличие от приверженцев тезиса о капитуляции перед больным неврозом в случае активного использова¬ния психотропных средств, сторонники этих препара¬тов, не противопоставляя психотерапии фармакотерапию, видят основное назначение фармакотерапии в том, что она «открывает двери для психотерапии». Даже крат¬ковременное ослабление симптомов и улучшение состо¬яния в начале лечения облегчает психотерапевтический контакт.
Чем более выражены в сложном генезе невроза био¬логические механизмы, тем большее значение приобре¬тает фармакотерапия. Однако в большинстве случаев, особенно при неврозах развития, психотропные лекар¬ства решают не стратегические задачи достижения бо¬лее длительного и устойчивого терапевтического резуль¬тата, а лишь тактические, что определяется психогенной
Введение
13
природой неврозов. В любом случае необходима конк¬ретная четкая интеграция психо- и фармакотерапии (Karasu Т., 1982; Hyland J., 1991).
Комплексное использование медикаментозной (био¬логической) терапии и психотерапии необходимо на всех этапах лечения больных с невротическими расстройства¬ми (Александровский Ю. А., 1997). Реализация всех ле¬чебных эффектов, подчеркивает автор, определяется пе¬рестройкой функциональной активности системы пси¬хической адаптации. В процессе проведения лечебного курса, отмечает Ю. А. Александровский, значение пси¬хофармакотерапии и психотерапии в общем терапевти¬ческом воздействии изменяется в зависимости от дина¬мики состояния.
В лечении больных с психозами соотношение фарма-ко- и психотерапии также определяется как индивиду¬альными характеристиками пациента, так и фазой бо¬лезни. На ранних этапах реабилитации, когда психоти¬ческая симптоматика выражена еще очень отчетливо, значение психотропных препаратов намного больше, чем на последующих этапах, когда может преобладать не¬вротическая симптоматика, чаще и больше проявляют¬ся сохраненные или измененные черты личности паци¬ента, где возрастает ведущая роль всего арсенала психо¬терапии (Кабанов М. М., 1985). Однако ориентированная на личность психотерапия сохраняет свое значение на всех этапах реабилитации.
Психотерапию в лечении неврозов сопоставляют с пла¬цебо-терапией (Rosental D., Frank J. D., 1956; Wilkins W., 1984). Ослабление симптомов психоневрозов было оди¬наковым при поддерживающей психотерапии и плаце¬бо-терапии (Gliedman L. H., Nash E. H., Imber S. D. et al., 1958).
Общеизвестна мысль В. М. Бехтерева о том, что, если после визита к врачу больному не стало легче, он был не у врача. Современный образованный врач всегда осозна¬ет значение психотерапевтической составляющей любо¬го, не только лекарственного, лечения, старается дос¬тигнуть максимальной пользы, применяя оптимальные
14
Плацебо и терапия
комбинации всех доступных безвредных форм терапии, постоянно руководствуясь заповедью «Не навреди!».
Однако общепринятое положение, что фармако- и психотерапия оптимальны в комбинации, в гармонии, может оказаться мертвой догмой и ошибкой, если оно не проверено в конкретной ситуации. Например, в лече¬нии панических расстройств имипрамин повышал эф¬фективность когнитивной поведенческой психотерапии, но снижал результативность релаксационного тренинга (Strauss W. H., Klieser E., 1997).
В лечении тяжелых тревожных состояний анксиоли-тики, считает Н. Hafner (1987), достигают успеха за счет повышения способности пациента совладать (to cope) с тревогой, но не за счет ликвидации тревоги. Последнее — в случае успеха — достигается психотерапией.
Для достижения максимального психотерапевтичес¬кого эффекта лекарства (или плацебо-эффекта) и повы¬шения прочного надежного контакта с больным требует¬ся, как подчеркнуто в монографии «Психофармакология и психотерапия. Стратегии для максимализирования лечебных исходов» (Sperry L., 1995), проводить с боль¬ным больше времени, чаще выражать интерес и заботу, проявлять профессиональную уверенность.
Своеобразным «венцом» дискуссии «Психотерапия или фармакотерапия» стала организованная Всемирной Пси¬хиатрической Ассоциацией специальная тематическая конференция «Синтез (курсив мой. — И. Л.) психофар¬макологии и психотерапии», проходившая в Иерусалиме 16-21 ноября 1997 года («The Synthesis between Psychophar-macology and Psychotherapy» WPA Thematic Conference; Jerusalem, Israel, Nov. 16-21, 1997). Красноречивы даже сами названия тем симпозиумов в программе конференции: «Гены, психотерапия и (заметим, «и», а не «или». — И. Л.) психофармакология», «Социальные затраты на психо- и фармакотерапию», «Уникальность сочетания лсихо- и фар¬макотерапии в лечении навязчивых состояний», «Интег¬рация психо- и фармакотерапии в лечении пациентов с органическими поражениями мозга», «Гармония фарма¬ко- и психотерапии в лечении посттравматических стрес-
Введение
15
совых нарушений», «Суицид — вызов психофармаколо¬гическому лечению и психотерапии».
Эффективность современной психотерапии, по много¬численным данным, практически не превышает эффек¬тивности плацебо-терапии, подчеркнуто в редакционной статье Британского медицинского журнала (British Medical Journal, 1984), и на этом основании сделан вывод, что психотерапия является лишь разновидностью плацебо-терапии. В этой статье подчеркнуто, что широкое распро¬странение разнообразных психотерапевтических методик имеет глубокие социальные, экономические, финансовые, профессиональные и культурные корни, благодаря чему расширяются возможности (пути) достижения основных целей психотерапии, какими являются «успокоение», «вселение надежды», «поддержка».
ИСТОРИЧЕСКИЕ КОРНИ ВЕРОВАНИЙ, ПРЕДУБЕЖДЕНИЙ И ДОМЫСЛОВ О ДЕЙСТВИИ ЛЕЧЕБНЫХ СРЕДСТВ И ПРОЦЕДУР
Корни эти уходят в глубь веков и связаны главным образом с деятельностью шаманов, колдунов, ясновидя¬щих, целителей, самопровозглашенных экстрасенсов (точ¬нее, тех, кто себя считал или кого считали ими).
Такие «специальности» врачующих существовали с древнейших времен под тем или иным названием. И в наше время они процветают среди первобытных народов Африки, Южной Америки, Полинезии. Сила их воздей¬ствия на людей многократно описана путешественника¬ми, этнографами, врачами. Различные ритуалы, амуле¬ты, звуки, слова, заклинания невообразимо изменяют состояние и поведение чувствительных людей вплоть до трагических исходов в виде припадков или рефлектор¬ной остановки сердца и смерти.
ф Меня, врача, нередко спрашивают про магов, колду¬нов и их коллег: «Они действительно помогают?» Ожида¬ют обычно отрицательного ответа. Удивляются ответу: «По¬могают». Иногда добавляю: «И глоток воды помогает. И одно доброе слово помогает». Медикам отвечаю, добав¬ляя: «И плацебо помогает. Еще как!», ф
i\
Плацебо и терапия
Но, если говорить серьезно, не наспех, надо задать себе и другим минимум вопросов:
Чем помогают? Насколько помогают? Какой ценой помогают (речь идет не о плате деньгами)? Кому помога¬ют (да, да, кому)?
Чем помогают? С древних времен доподлинно извес¬тно, что, да, шаманы, колдуны, знахари «действительно помогают». Помогали, врачевали." Излечивали не толь¬ко медики всех времен. Достаточно вспомнить храмо¬вую медицину, лечебницы при монастырях и т. п. В на¬учной литературе нашего времени (Shapiro A., 1978) на это вновь обращено внимание. Помогают умелым исполь¬зованием того, что сейчас мы называем «плацебо-эф¬фект» . Веками люди учились «извлекать выгоды из пла¬цебо-эффекта, точно ориентируясь на то, какое плацебо в данное время модно» (Shapiro A., 1978).
Пример.
ф Один из наиболее известных целителей Северной Аме¬рики XIX века Квимби признавал, что после назначения множества лекарств, оказавшихся в конечном итоге бес¬полезными, после множества ошибок, которые им совер¬шены в его практике, ов пересмотрел свои взгляды на вра¬чевание и пришел к выводу, что «успех лечения не зависит ни от какого лекарства, а только от веры больного во вра¬ча и в лечебное средство» (Shapiro A., 1978). ф
Насколько помогают? Теперь, когда мы знаем воз¬можности плацебо, можно ответить на этот вопрос при¬знанием того, что у больного может (если он окажется в тот момент положительным плацебо-реактором — см. ниже) наступить облегчение, улучшение состояния, уменьше¬ние болей, урежение приступов болезни. Все это так. Но... даже на таком фоне причина болезни не устранена (на¬пример, патология сердца, желудка, бронхов, суставов, мозга, не говоря о злокачественных опухолях). Активи¬рованы защитные силы организма. Но их возможности не безграничны. Поэтому в принципе улучшение обре¬чено быть временным. В одних случаях более, в других менее продолжительным.
Какой ценой помогают? Даже если оставить времен¬но в стороне большие деньги, вообразить, что помощь
Введение
17
бесплатна, все равно цена слишком велика! Всегда есть вероятность упустить время. Тем более, что обнаруже¬ние скрытых болезней без современной диагностической аппаратуры более чем сомнительно. Это не исключает того, что опытные знахари или маги могут обладать не¬заурядными способностями диагностировать благодаря повышенной чувствительности зрения, слуха, осязания или обоняния.
Кому помогают? Нет, это не странный и не лишний вопрос. Казалось бы, ясно кому — пациенту. Опустим здесь пока прибыли и обогащение врачующих. Очень ча¬сто, возможно, чаще всего (никто точно это не подсчи¬тывал) к колдунам, магам, ясновидящим и прочим об¬ращаются родные и близкие больных. Использование наряду с современными медицинскими возможностями помощи разного рода целителей создает у родных и близ¬ких иллюзию максимально полезной активности, умень¬шает или снимает угрызения совести и сомнения, что постояли за ценой, не все еще сделано, упущена какая-то возможность. Родные и близкие часто не осознают, что они идут на поводу у навязчивой саморекламы, что организуемые ими встречи с магами и ясновидящими, экстрасенсами и колдунами, доставаемые с большими трудностями и за огромные деньги лекарства, — все это в конечном счете делается в основном ради себя, а не больного. Сам больной часто предпочел бы не тратить время на встречи с ясновидящими, а побыть отпущен¬ное судьбой время с самыми близкими и желанными наедине, вновь и вновь обратиться к самому памятному в жизни, завещать последние просьбы.
Отголоски представлений тех давних времен встре¬чаются и в наше время. И даже у представителей науч¬ной медицины, у фармакологов большого калибра, по¬лучивших фундаментальное медицинское образование.
Пример.
ф Один известный фармаколог, возглавлявший большой научный коллектив, прославившийся достижениями в фар¬макологии препаратов из дальневосточных растений, ав¬тор нескольких замечательных мудрых книг о лечении раз¬нообразных заболеваний этими препаратами, рассказывал
18
Плацебо и терапия
ь
I
об экономической выгоде «продвигаемых на экспорт» (по его выражению) препаратов. Он привел сильнейший, по его мнению, аргумент: за эти препараты в странах Юго-Восточ¬ной Азии платят огромные деньги, сопоставимые с ценами на золото. Важной причиной успеха экспорта именно в стра¬нах Юго-Восточной Азии он считал то, что препараты про¬должают вековые традиции народной медицины Китая, Кореи и Японии. На вопрос, были ли проведены современ¬ные клинические испытания с применением плацебо-конт¬роля и двойного слепого метода, он ответил, что пока такие испытания не проведены, но препараты «несомненно эф¬фективны, иначе не стали бы за них платить такие беше¬ные деньги, тем более в странах, где знают цену валюте и деньги на ветер не бросают». Аргумент вроде бы веский. #
Был бы рад его принять, согласиться. Однако мои знания не позволили мне не поделиться с коллегой со¬мнениями. Ведь из истории лекарственного лечения мы знаем, что за многие лекарства, окутанные легендами и мифами, платили куда больше, чем за золото и драго¬ценные камни. Например, на том же Востоке за препа¬раты сердца льва (против нерешительности и робости), за экстракты из растений, выбираемых «по принципу подобия» цвета: из желтых цветов — для лечения жел¬тухи, из красных — сердца и крови; формы: ветви — для лечения болезней рук, корни — ног, соки — крови. В наше время в России немыслимые суммы платили «народным целителям».
Мой коллега как высокообразованный врач и фарма¬колог знал, конечно, многие эти исторические примеры, но они не приходили ему на память, когда он думал и говорил о своих препаратах. Он согласился, что обяза¬тельно надо провести контролируемые клинические ис¬пытания, и мне по-человечески стало жаль его, огорчен¬ного сомнением, что я внес в его успех.
Примеры.
ф Несколько примеров «целительства» приведено в кни¬ге В. Б. Прозоровского «Почему лекарства лечат» (1991). И «витаген» Анны Лещук в Ленинграде, и «святая вода» из водопроводного крана, продававшаяся отцом и сыном Мищуками на Украине, и «чиссисор» (чистка от сора) ин¬женера Чернышева из Сочи. Люди ехали со всех концов страны. И все «препараты» оказались на поверку «липой», а связанные с ними слова — в лучшем случае заблуждения-
Введение
19
ми, в худшем — обманом. Так что высокая плата за какой-нибудь препарат — отнюдь не доказательство его эффектив¬ности и полезности. Страждущие платили и платят за свою веру, за надежду, за благие намерения. Мифы, легенды, по¬верья, слухи, реклама им в этом помогают, ведут их. Ф
Кто и где только не пользуется легковерием, бездум¬ностью, сверхнаивностью — этими общими несовершен¬ствами людей, живущих и в передовых государствах с высокоразвитыми наукой, технологией и медициной, и в отсталых бедных странах!
Пример.
ф В США, например, весной 1998 года в популярных об¬щих газетах и журналах на русском языке много раз печа¬талась реклама (цитирую) «главного экстрасенса, парапси¬холога-целителя, контактера с высшим разумом Галины Александровой, обладающей даром ясновидения, яснослы-шания, диагностики и целительства». Пересказывать текст этой рекламы — как привести «конспект» песни. Поэтому нельзя не дать подлинный ее текст, сократив лишь неко¬торые места.
«Дает полную диагностику и лечит вас и ваших близ¬ких, находящихся на любом расстоянии. В качестве ис¬ключения проводит дистанционную диагностику и лече¬ние для иногородних и проживающих в других странах. Исцеляет детей всех возрастов, возможно без их присут¬ствия. Устраняет отрицательную энергетику, аномаль¬ные и биопатогенные зоны в жилых помещениях, офисах и бизнесах. Снимает все виды порчи, сглазы, проклятия, испуги. Определяет и устраняет причины невезения в жиз¬ни, любви, бизнесе. Повышает рентабельность бизнесов. Улучшает память и характер, снимает депрессию, ма¬нию и страх. Изгоняет вселившиеся сущности. Устраня¬ет вредное влияние рентгеноаппаратов и компьютеров. Дает ответы на любые четко поставленные вопросы, касающиеся вас и ваших друзей и близких. Избавляет от болезней: онкологических, нервно-психических, инфекци¬онных (в т. ч. венерических), тройничного нерва, забо¬леваний в голЬве... Устраняет опущение органов. Исце¬ляет последствия лучевого и радиоактивного заражения... Зарядка воды и кремов в лечебных целях для всех жела¬ющих. По вашей просьбе изготавливаются и заряжают¬ся амулеты и талисманы на удачу в любви, в работе, в бизнесе.
Фотография руки Галины, приложенная к больному месту или к больному органу, устраняет боль, облегчает состояние больного органа, несет здоровье, хорошее настро¬ение и удачу. Галина — единственный экстрасенс, улуч¬шающий состояние больных СПИДом (AIDS).
20
Плацебо и терапия
Нам звонят сотни людей, которые с помощью фото¬графии руки Галины исцелили себя от мигреней, бессон¬ницы, болей в разных местах... С помощью этой фотогра¬фии можно заряжать биоэнергетикой воду, соки — после чего они становятся целебными.
Для зарядки кремов и воды их необходимо на 1 час поставить на фотографию ладони, после чего они сохра¬няют целебные свойства до полного использования».
Здесь же приведены фотографии Галины (примерно 3x4 см) и, как она названа, «исцеляющей руки Галины» (ладонь в натуральную величину). Ниже адрес и телефоны в Бруклине, ф
В нашей стране активность и реклама этих катего¬рий лиц особенно возросла в 90-е годы. С чем это связа¬но? Многие такие «профессии» и у нас существовали испокон веков. Но почему взрыв распространенности колдунов, шаманов, ясновидящих произошел именно в 90-е годы, когда прогресс науки, технологий, образова¬ния, международного общения, казалось бы, не способ¬ствовал появлению лиц, рекламирующих себя в каче¬стве шаманов и колдунов, расцвету шарлатанства? Глубокий научный анализ их сути и роли в истории врачевания представлен в монографии В. М. Карасика (1965), отмеченной выше. В ней подчеркнуто значение внушения и самовнушения в лечебном эффекте и свя¬занных с ними ритуалов, заговоров, талисманов, тра¬диций и т. п. Нельзя не согласиться с автором, что зна¬комство с историей науки позволяет лучше отличать анахронизмы от продуктивных традиций и осознавать вторжение старого в современность.
Говоря о шаманах, магах, колдунах и других враче¬вателях, мы рассматриваем их место среди лиц, оказы¬вающих психологическую помощь и проводящих меди¬цинское лечение населения европейской части страны, не забывая, естественно, о том, что в других регионах, где совсем другие исторические и культурные тради¬ции, удельный вес язычества и шаманства неизмеримо больше.
Пример.
ф Так, в Туве, в Бурятии сохраняется могущественное влияние шаманов и колдунов на людей разных возрастов и социальных групп. И там, и в других местах Азии ига-
„Введение                                                                          21
манство веками было частью и буддистской религии, и ти¬бетской медицины. Воспитанные с детства на таких тра¬дициях, люди в этих регионах отличаются особой верой в шаманов, в языческие символы и ритуалы, в силу самых разных действий магов. Традиционные корни психологии людей этих регионов столь глубоки, столь мало подвласт¬ны воздействиям других культур, в частности европейс¬кой, современных научных знаний, что шаманы и маги достигают там поражающих воображение успехов. ф
Другое дело, когда человек, сформировавшийся как личность под влиянием русской и европейской культу¬ры, современного образования в школе и вузе, начинает бездумно примерять чуждый наряд — заклинания и ри¬туалы магов и шаманов. Какая-то неспецифическая об¬щая активация происходит за счет интереса к новому, ориентировочных рефлексов (по И. П. Павлову, рефлек¬сов «Что такое?»), повышения внимания. Этих сдвигов в случаях серьезных заболеваний недостаточно для того, чтобы изменить состояние современного европейского человека, который рядится в чужие одежды, настолько, что положение значимо улучшится. Об этом обычно не задумываются люди, которые под воздействием такого вида самообмана упускают время для обращения за со¬временной квалифицированной помощью медиков и пси¬хологов.
В процессе развития лекарственной терапии старой медицины постепенно происходило ослабление роли верований, предубеждений и домыслов, многие из кото¬рых все же сохранились до нашего времени. Думающие, образованные люди относятся к ним как к пережиткам прошлого, легковерные, падкие на моду и рекламу лю¬ди — как к «сенсациям», «откровениям», «реальным чу¬десам».
Так произошло главным образом из-за того, что экс¬периментальная доклиническая фармакология, возник¬шая в XIX веке, устанавливала материальные биологи¬ческие основы лечебного действия лекарств самых разных групп. Еще раньше, в середине XVIII века, начались ис¬следования действия лекарств на здоровых. Психологи¬ческие компоненты лекарственного действия отошли в тень. О них почти забыли.
22
Плацебо и терапия
Прогресс лекарственной терапии характеризовали, по В. М. Карасику (1965), следующие основные показатели (ниже приведены 4 из 12, названных в монографии):
1. Освобождение материальной процедуры от словес¬ной, от заговора, заклинания, шептания, песни: лечение перестало быть словесным колдовством.
2. Отказ от применения талисманов и амулетов.
3. Отказ от выбора лекарств по сигнатуре, то есть по подобию их формы, окраски и прочего форме и окраске органов и соков здорового или больного тела.
4. Экстракция из растительного сырья алкалоидов, гли-козидов и веществ иного типа, начавшаяся с выделения морфина и хинина. Эти открытия способствовали более точному дозированию лекарств, ранее невозможному из-за колебаний в содержании алкалоидов и других веществ в растительном сырье и в приготовлявшихся из него галено¬вых препаратов... Так приходили к материалистическому пониманию лечебных и токсических эффектов, вызывае¬мых различными растениями (их семенами, листьями, корнями и пр.) или экстрактами из них, помогая этим расставаться с представлением о наличии в этих растени¬ях каких-то «сил» духовных, а не вещественных «начал».
В последнее время на основе исследования фольклора и религиозного врачевания подверглась научной оценке теория о преобладающей роли гипноза и плацебо-эффек¬та в механизме народного врачевания (McClenon J., 1997).
Но почему взрыв распространенности колдунов, ша¬манов, ясновидящих произошел именно в 90-е годы, когда прогресс науки, технологий, образования, между¬народного общения, казалось бы, не способствовал появ¬лению лиц, рекламирующих себя в качестве шаманов и колдунов, расцвету шарлатанства?
Научные исследования причин этого явления не из¬вестны. Поэтому точного ответа на вопрос пока нет. Можно предполагать, что разнообразные факторы име¬ют определяющее значение. Но не забудем, как точно сказал Бернард Шоу: «Где отсутствует знание, там неве¬жество именует себя наукой. Дайте суеверному челове¬ку науку, и он ее превратит в суеверие».                       ,
Психологические компоненты фармакотерапии
23
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ
КОМПОНЕНТЫ
ФАРМАКОТЕРАПИИ
ВЕРБАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ
РЕПУТАЦИЯ ЛЕКАРСТВА
У,
части больных она несомненно влия¬ет на установку по отношению к лекарству, на ожидание его лечебного действия, на веру в него и надежду. Мы не знаем исследований, посвященных влиянию репутации лекарства на отношение к нему пациентов. Однако мож¬но допустить, что репутация — один из своеобразных ва¬риантов моды. Известны случаи, когда терапевтический эффект лекарства или плацебо в значительной мере опре¬делялся информацией, полученной больным до начала приема препарата от близких, знакомых, бывших паци¬ентов, то есть от немедиков. Поэтому практически важно узнать у больного до лечения, что он слышал о данном лекарстве и как он относится к услышанному.
НАЗВАНИЕ ПРЕПАРАТА
Специальные исследования установили важность на¬звания препарата, его благозвучия, произносимости, длины, языка надписи на упаковках, — все это оказы¬вает психологическое воздействие.
О существующих в последнее время правилах, систе¬ме и практике наименования лекарственных препаратов обстоятельно написано в общероссийском научном жур¬нале (Либерман С. С, Любимов Б. И., 1999).
Пример.
ф Мысль о том, что отношение к лекарству зависит от его названия, метко выразил писатель-сатирик Эмиль Крот¬кий («Отрывки из ненаписанного»): «Она признавала ле¬карства только с латинскими названиями, в русском пере¬воде они на нее не действовали», ф-
24
Плацебо и терапия
$
I
Не требует комментариев стойкое предпочтение им¬портных лекарств многими больными, их настойчивые просьбы назначить, например, ноотропил, а не пираце-там, седуксен, а не сибазон, тофранил, а не мелипрамин. И дело здесь, конечно, не только в названии. Выбор ле¬карства определяется в еще большей степени представ¬лением о его гарантированном качестве и поэтому об эф¬фективности препарата. Фирменное название нередко учитывает и психологическое воздействие. Так, левомеп-ромазин (тизерцин), выпущенный в малой дозировке (2,5 и 5 мг) для детей, назвали «тизерцинеттой», что ассоци¬ируется с маленькой девочкой, нежным персонажем ка¬кой-то забытой сказки. Такая ассоциация делает отно¬шение к препарату более теплым.
Новизна препарата и его названия могут определять его магическое действие. Отсюда известная практичес¬кая рекомендация: «Пользуйся новыми лекарствами до тех пор, пока они действуют». Одни больные предпочи¬тают давно известные лекарства, потому что они дают чувство надежной защиты, в то время как другие боль¬ные воспринимают такие лекарства, как «обыкновенные» и малоэффективные. И здесь требуется универсальный «индивидуальный подход к больному»: для оптимиза¬ции фармакотерапии требуется выяснить у пациента его ожидания, отношение к лекарствам вообще и к данному препарату в частности. Конечно, вовсе не обязательно назначать препарат в точном соответствии с ожидания¬ми пациента, тем более, что они часто могут быть оши¬бочными, типичными предубеждениями. Необходима, как всегда, тонкая психотерапевтическая коррекция любого назначения.
Но бывают и совсем другие предпочтения. Долгие годы сохраняют в памяти названия лекарств, которые когда-то, много лет назад, помогали.
Примеры.
ф Ко мне неоднократно обращались пожилые люди, иног¬да в очень преклонном возрасте, бывшие сограждане, уже много лет живущие в США, Израиле, Германии, с просьбой прислать... валокордин и корвалол, которые раньше «от¬лично помогали». Не принималось во внимание, что «рань-.
Психологические компоненты фармакотерапии
25
ше» — это двадцать и больше лет тому назад, когда они были намного моложе и здоровее, и им помогали многие лекарства, даже сравнительно «легкие». Старания родных и местных медиков убедить, что сейчас можно применить современные лекарства, которые значительно эффективнее валокордина и корвалола, оказывались тщетными, тем бо¬лее, что новейшие современные препараты действительно не помогали просившим эти два «проверенных и верных» лекарства. Не имели успеха и попытки заменить валокор¬дин комбинациями его действующих начал — фенобарби¬тала и этилбромизовалерианата — с добавлением мятного и хмелевого масел. Нужны были «старые» валокордин или корвалол. Когда же им доставляли «их» лекарства, они их принимали с большим удовольствием и надеждой на быс¬трый успех. Оба лекарства продолжали помогать, как было много-много лет тому назад.
Отечественный препарат ноотропного и транквилизи¬рующего действия «Фенибут», в создании которого автор принимал участие в начале 60-х годов, сначала назывался «Фенигама» (фенильное производное гамма-аминсмасляной кислоты). Под этим названием препарат упомянут в пер¬вых публикациях о его фармакологии и клиническом при¬менении. Номенклатурная комиссия в соответствии с меж¬дународными правилами изменила название на «Фенибут» («фени» — от фенильного радикала формулы, «бут» — от «бутирум» — масляная). Покойный профессор Теодор Яковлевич Хвиливицкий, опытный фармакопсихиатр, ру¬ководивший в Институте им. В. М. Бехтерева первыми клиническими испытаниями препарата, несколько раз кри¬тиковал новое название за более грубое звучание («Бут», говорил он, напоминает удар кулаком, сапогом, бутсой). Мужской род нового названия этого препарата, по его мне¬нию, тоже делал звучание более грубым, ф
Если в названии препарата содержится указание на направленность действия, ожидание и установка, осно¬ванные на понимании названия, могут быть более зна¬чимыми, чем собственно фармакологический эффект. Поэтому методически очень важно так строить иссле¬дование, чтобы испытуемые не могли предположить, какой тип действия (например, успокаивающий или активирующий) может иметь изучаемый препарат (или плацебо).
ф В наших экспериментах (Нуллер Ю. Л., Лапин И. П., 1971) мы кодировали плацебо сокращением «Кос». В раз¬ных сериях экспериментов были плацебо под названиями «Кос-5», «Кос-11», «Кос-33». У многих испытуемых такие
26
Плацебо и терапия
8
I
i
названия ассоциировались со словом «Космос». Тем самым с передовыми технологиями, привилегиями, систематичес¬ким отбором лучшего, в том числе и лекарств, и поэтому завышалось ожидание значимого действия. Однако о его направленности по названию догадаться было нельзя. Зна¬комство с методикой ряда последних работ по психологии плацебо обнаружило, что обязательное условие — индиф¬ферентность кодового названия плацебо — не всегда со¬блюдается. Отсюда очевидные неточности в результатах и выводах.
У половины испытуемых, получавших кофеин, типич¬ный препарат стимулирующего действия, наблюдалось урежение пульса и понижение систолического и диасто-лического артериального давления, в то время как без оглашения названия препарат вызывал противоположные эффекты (Гамбург А. Л., 1956). Часть студентов-медиков (5 из 92), принимавших транквилизатор мепробамат, за¬кодированный как «стимулин», отметила в самоотчетах возбуждающее его действие, а принимавшие плацебо, под кодовым названием «седатан» или «транквилан», указа¬ли на значимо большее количество седативных эффектов, чем испытуемые, получавшие плацебо с индифферентной в отношении направленности действия инструкцией — соот¬ветственно 17 из 92 и 8 из 88 (Нуллер Ю. Л., Лапин И. П., 1971). #
Новизна названия нередко играет важную роль в оцен¬ке больным эффективности препарата. Когда транкви¬лизатор мепробамат давали больным неврозами под но¬вым, неизвестным им ранее названием, наблюдали более выраженное терапевтическое действие, чем после того же препарата, назначаемого под его обычным названием (Bojanovsky J., Chloupkova К., 1966). Известны случаи и ухудшения самооценки после того, как больной узна¬вал, что принимает препарат, ранее известный ему под другим названием. Нельзя исключить, что именно изме¬нение установки и ожидания из-за утраты лекарством и его названием новизны может стать ведущей причиной того, что, как пишет профессор Н. Coper (1985), «дей¬ствительно эффективные лекарства действительно ста¬новятся неэффективными».
Новизна названия имеет, как хорошо известно, боль¬шое значение во многих областях. Она повышает внима¬ние к предмету, вызывает интерес — хотя бы за счет универсального ориентировочного рефлекса, названного
Психологические компоненты фармакотерапии
27
Иваном Петровичем Павловым рефлексом «Что такое?» Этим воздействием новизны широко пользуются в рек¬ламе. Так, в Санкт-Петербурге в конце 90-х годов можно было встретить красочную рекламу обоев и плиток, озаг¬лавленную «Ах, как хочется новизны!».
ТЕКСТ ВКЛАДЫШЕЙ В УПАКОВКЕ
Текст на вкладышах в упаковке лекарств содержит информацию, непосредственно предшествующую приему препарата и в значительной мере формирующую отно¬шение пациента к ожидаемому эффекту. Немалые опа¬сения или даже отказ от приема лекарств вызывает у больных нередко содержащаяся во вкладыше информа¬ция о побочном действии и о противопоказаниях. Мне многократно приходилось разубеждать пациентов, отка¬зывавшихся принимать абсолютно необходимые им пре¬параты из-за испуга вследствие переоценки предостере¬жений, указанных на вкладыше. Так как больной всегда имеет собственные представления о картине своей бо¬лезни и о состоянии своего здоровья, он вполне может ошибочно оценить вероятность осложнения при исполь¬зовании данного лекарства. Такая оценка более харак¬терна для мнительных и внушаемых личностей, для лиц со склонностью к ипохондрическим реакциям. Поэтому нельзя не согласиться с мнением (Валлуф-Блюме Д., 1994) о том, что вкладыш зачастую отпугивает, а не информи¬рует пациента, что, по данным специального опроса, па¬циенты жалуются на непонятность текста вкладышей, на вызывающий растерянность чрезмерно длинный пе¬речень побочных явлений. Поэтому международная ко¬миссия из представителей 16 стран пришла к выводу, что необходимо представлять во вкладышах лекарств, особенно получаемых в аптеках без рецепта (следователь¬но, без предварительной беседы с врачом), только мини¬мум информации (Working-Group, 1977).
Не счесть, сколько раз ко мне обращались по телефо¬ну пациенты и их родственники, напуганные предосте¬режениями, прочитанными во вкладышах.
28
Плацебо и терапия
Примеры.
?ф «Доктор сказал, что мне очень нужен именно этот пре¬парат. Я его наконец-то достала. Дома прочитала во вкла¬дыше, что могут быть осложнения со стороны печени. А у меня лет двадцать, нет, тридцать, нет, пожалуй, даже со¬рок тому назад что-то, кажется (курсив мой. — И. Л.) с печенью что-то (курсив мой. — И. Л.) было. Не стала пока принимать. Может, и не буду...»
Другой пациент напуган тем, что вкладыш упоминает о «какой-то аллергической реакции», «а у меня в детстве было что-то аллергическое» (курсив мой. — И. Л.).
Были и пациенты, которые признавались мне, что не принимали выписанные им лекарства, испугавшись веро¬ятных побочных эффектов в тексте вкладыша — «от греха подальше». Лечащему врачу об этом не сказали, так как боялись «испортить с ним отношения».
В конце 1997 года ко мне обратилась известная мос¬ковская писательница, имевшая многолетний опыт при¬ема разнообразных сердечно-сосудистых препаратов, а по¬тому хорошо знакомая с медицинской терминологией, с просьбой выручить ее:
— Я в полной растерянности. В панике. Мне назначен препарат энап против моей гипертонии. Купила. Достаю вкладыш. И не могу понять ни одного слова. Ни единого. Переведите, пожалуйста.
Я подумал, что текст не на русском языке. Поэтому спросил:
— С какого языка?
— Да с русского, русского. Но там сплошные терми¬ны, и я абсолютно ничего не могу понять.
Что же мне пришлось читать? Нехорошо, конечно, было смеяться в присутствии человека, попавшего в тупик, но я не мог сдержать смех, читая текст вкладыша как бы гла¬зами пациента, переводя его на «нормальный язык», как просила пациентка. Скоро мы дружно смеялись над каж¬дой строчкой.
Откуда ей, бедняжке, знать и понимать все эти слова (привожу подряд, от начала текста вкладыша): *пролекар-ство* (почему не пояснить?), «ингибирует (почему не «тор¬мозит»?) ангиотензин-конвертирующий фермент, ката¬лизирующий перевод ангиотензина I в авгиотензин II», «улучшает коронарную гемодинамику (почему не «крово¬обращение по венечным сосудам сердца»?), «уменьшает коэффициент смертности*, «препарат не влияет на ме¬таболизм (почему не «обмен в организме»?) глюкозы и липопротеинов». Недоумение вызвали у писательницы и «после пероралъного приема» (почему не «приема внутрь» или «приема через рот»?), и «через 4 дня лечения полупе¬риод превращения эналаприла в эналаплат стабилизирует¬ся на уровне 11 часов». Всего лишь полстраницы из четы-
Психологические компоненты фармакотерапии               29
рех страниц текста вкладыша! И это надо писать для па¬циента?
— Ну, почему они не могли так и написать, как вы переводите? — сквозь смех спрашивала писательница. — Кому нужны эти мудреные слова и обороты? ф
Вот тут я еще раз убедился в том, что, верно, нужны раздельные вкладыши для пациентов и врачей. Текст у них должен быть разным: для пациентов — простым литературным языком (писатель-бард Юлий Ким обра¬тился как-то в прессе ко всем пишущим следовать «прин¬ципу» ОПЧ — объясните простому человеку), понятным любому грамотному читателю, для врачей — на профес¬сиональном языке с использованием современной меди¬цинской терминологии.
Но и с вкладышем для врачей, с медицинской тер¬минологией, то есть языком медиков для медиков, не все, можно ожидать, было бы благополучно. Почему? Потому, что и в медицинских публикациях, в научных аудиториях звучат слова и термины, неоправданно ус¬ложняющие речь, «обнаучивающие» и засоряющие ее словами-кальками с иностранных языков, чаще всего английского.
Пример.
ф На научно-практической конференции в Академии ме¬дицинских наук в Москве пару лет тому назад я почувство¬вал себя буквально отравленным высокими концентрация¬ми загрязнений — такими словами: «пилотажные» или «пилотные* исследования (калька с англ. «pilot», что соот¬ветствует точному названию по-русски — «пробные* или «поисковые» исследования), «интеракция* (почему не «вза¬имодействие»?) сердечных средств и антидепрессантов, «трансмиссия» (имелась в виду передача нервного импуль¬са), «оппозитные группы» (имелись в виду группы с проти¬воположным типом поведения), «компликации лечения» (почему не «осложнения лечения»?), «дефиниция* (почему не «определение»?), «предикция* (почему не «предсказа¬ние»? — ведь точное соответствие!). Еще много подобных «терминов» записал я на программке конференции.
Зачем они? Для чего? Чтобы придать себе, своим писа¬ниям и речам более «ученый» вид? На самом же деле «нау¬кообразный», выдающий комплекс неполноценности и де¬фекты стиля. Так что и вкладыши для врачей могут быть не высокого качества, если их напишут медики, предпочитаю¬щие лексикон, замусоренный наукообразными словами, ф
30
Плацебо и терапия
Вопрос о том, что нужно и чего не следует сообщать во вкладыше пациенту, не случайно стал предметом спе¬циального рассмотрения в научной литературе (Sam-mons J. H., 1982). Нельзя не добавить и каким языком должен быть написан вкладыш.
НЕВЕРБАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ
ЦВЕТ
Зрительные впечатления пациента от ок¬ружающей среды влияют на его общее состояние и тем самым на клиническую картину и лечебный эффект. Пси¬хологии цвета и лечению цветом посвящена обширная научная литература (см. Birren F., 1969).
?ф Желтый цвет, например, вызывает (Обухов Я. Л., 1997) как положительные (солнечный свет, золото, мед, янтарь, топаз), так и отрицательные (желтуха, моча, гной) ассоци¬ации. Психологический аспект желтого цвета включает признание, что он соответствует состоянию легкомыслия, ветрености, безрассудства, беззаботности, что это цвет нео¬боснованных, непроверенных утверждений (отсюда «жел¬тая пресса»), а на основании психиатрического опыта счи¬тают, что желтый цвет предпочитают больные шизофренией (Обухов Я. Л., 1997). В литературе есть сообщения о пред¬почтении больными шизофренией других цветов (см. ниже). Предпочтение в первую очередь желтого цвета в тесте Люшера* говорит, согласно схеме интерпретации, о жела¬нии освобождения и надежде на счастье, о стремлении к новому, современному, будущему. Если желтый цвет вы¬бирается последним, что трактуется и как отвержение, че¬ловек разочарован, переживает пустоту и изоляцию, ф
Отмечена связь между такими, казалось бы, мало связанными между собой явлениями, как выбор цвета автомашины и поведением водителя за рулем. Так, пред-
* Нельзя не обратить внимание читателя, что ату фамилию всегда произносят, как я слышал многие годы в разных профессиональных аудиториях, неправильно с ударением на «е», из-за чего она звучит на французский манер — «ЛюшЕр». Откуда и почему это повелось, мне выяснить не удалось, несмотря на настоятельные попытки. Мое произношение с ударением на «ю», как и полагается в фамилиях не¬мецкого происхождения, оставалось в аудиториях психологов и меди¬ков раздражающим исключением. Мне пришлось спросить самого док¬тора Макса Люшера. Он подтвердил в одном из своих писем, что его фамилию следует произносить только с ударением на «ю».
Психологические компоненты фармакотерапии
31
почитающие красную или черную машину стремятся к безраздельному господству на трассе. Поскольку выбор цвета является подсознательным отражением пережива¬емых человеком чувств, неудивительно, что владельцы машин серебристого или голубого цвета имеют на дороге отличное самочувствие. Шоферы лиловых или лимонно-зеленых машин чаще других рискуют стать жертвами неуравновешенных водителей, которых эти два цвета раздражают, особенно в часы пик, как красная тряпка быка. Во много раз чаще впадают в депрессию владель¬цы машин, окрашенных в пастельные тона, в сравнении с водителями, отдавшими предпочтение ярким и брос¬ким цветам.
Помимо этого, цвет как таковой прямо воздействует на человека. Так, желтый, оранжевый и красный повы¬шают артериальное давление, учащают пульс и дыха¬ние, увеличивают скорость реакции, мышечную силу, зеленый и синий оказывают противоположное действие (Серов Н. В., 1993). Цветом удается передавать неосоз¬наваемое, как словом — осознаваемое. Цвет может вли¬ять на формирование поведения, на темперамент.
Пример.
ф Азбучным примером стало наблюдение В. М. Бехтере¬ва, что щенки, росшие в помещении с красным светом, вырастали подвижными, возбудимыми, активными, в то время как имеющие ту же наследственность щенки того же помета, выросшие в камере с голубым или синим све¬том, отличались медлительностью, заторможенностью, индифферентностью, ф
Успокаивающее и помогающее сосредоточиться воз¬действие матового салатного цвета давно использовали в хирургии, заменив в операционной белые халаты и бе¬лье на светло-зеленые, окрасив в этот цвет стены и пото¬лок. Исследовал ли кто-либо, происходят ли изменения в эмоциональности человека, взирающего на таблетку определенного цвета каждый раз, когда он ее принимает в течение многих дней? Или долгое время видящего боль¬шое цветовое пятно в виде множества таблеток в прозрач¬ном флаконе, из которого он по несколько раз в день бе¬рет одну-две для приема? Точного ответа на эти вопросы
\
32
Плацебо и терапия
пока нет. Но нельзя исключить и того, что эмоциональ¬ное состояние человека меняется, что новый цвет не ос¬тавляет его индифферентным.
Когда речь идет о любом цвете, необходимо, естествен¬но, точно обозначать, какой именно цвет имеется в виду. Каждый цвет, как известно, имеет множество оттенков. Даже в таблицах колеров для маляров десятки вариан¬тов одного цвета. В пределах одного цвета есть большие различия. Например, темно- и светло-зеленый, травя¬ной, болотный и т. п.
Пример.
ф Об этом же и как раз на примере зеленых цветов пи¬шет Noemi Madejska в книге «Живопись и шизофрения» (1976). Автор подчеркнула, критикуя мнение о том, что больные шизофренией предпочитают при рисовании зеле¬ный цвет, что такое заключение ошибочно, поскольку в действительности все перекрывают огромные индивидуаль¬ные различия среди больных и среди здоровых в выборе оттенков зеленого цвета, от зелени спаржи до зелени ве¬сенней травы. Индивидуальные различия в предпочтении оттенков зеленого цвета столь же велики, как непохожесть зеленого в творениях Мурильо, Веронезе или Дюфи. <#•
Широко применяемый цветовой тест Макса Люшера (Люшер М., 1997; Luscher M., 1971,1989) предпочтения цветов имеет то несомненное достоинство, что дает воз¬можность работать со стандартными цветами (вопрос обо¬снованности интерпретаций результатов оставлен здесь в стороне). Исследователь знает, что испытуемый пред¬почитает или отвергает не просто, зеленый или желтый, а люшеровский зеленый (разновидность темно-зеленого) или люшеровский желтый («нейтральный», неяркий).
Понимание содержащейся в научной литературе ин¬формации о цвете затруднено тем, что не известно, о каком именно цвете идет речь. Поэтому в своих экспе¬риментах (Лапин И. П., Рубитель А. В., 1987; Руби-тель А. В. и соавт., 1987; Лапин И. П., 19906) по связи между окраской лекарства и ожидаемым его психотроп¬ным действием мы пользовались стандартными карточ¬ками цветов из набора теста Люшера, хотя в нашу зада¬чу не входило психологическое исследование «по тесту Люшера». Набор оригинальных (а не обычно используе-

Психологические компоненты фармакотерапии
33
мых карточек, изготовленных в местных типографиях, с искаженным воспроизведением цвета) мы получили прямо от доктора Макса Люшера.
С ним мы находились несколько лет в научной пере¬писке. Не раз выражали ему благодарность за щедрую помощь и ценную новейшую информацию о психологии цвета.
Методической основой цветового теста отношений — ЦТО (Бажин Е. Ф., Эткинд А. М., 1985) — является цве-тоассоциативный эксперимент, базирующийся на пред¬положении о том, что существенные характеристики не¬вербальных компонентов отношений к значимым другим и к самому себе отражаются в цветовых ассоциациях.
В ЦТО, как и в наших исследованиях, использован восьмицветовой набор карточек Люшера. Интерпретация результатов ЦТО основывается на двух процедурах: 1) со¬поставление цветов, ассоциируемых с определенными понятиями, с их местом (рангом) в раскладке по пред¬почтению (если с некоторым лицом или понятием ассо¬циируются цвета, занимающие первые места в расклад¬ке карточек Люшера по предпочтению, значит, к данному лицу или понятию больной относится положительно, эмоционально принимает его, удовлетворен его отноше¬нием к себе); 2) эмоционально-личностное значение каж¬дой цветовой ассоциации. Семантическая близость вер¬бальных обозначений эмоций отражается в сходстве их цветовых ассоциаций. Испытуемым последовательно предъявлялись 27 эмоциональных терминов, представ¬ляющих девять типичных эмоциональных состояний, таких как радость, страх, грусть, гнев, стыд и т. д. (каж¬дое из состояний представлено тремя терминами, ассо¬циации с которыми суммировались при обработке).
Результаты ЦТО показали (Бажин Е. Ф., Эткинд А. М., 1985), что, например, 25% выборов синего цвета при¬шлось на термины, обозначающие состояние грусти, еще 25% на состояние заинтересованности, и не более 4% на радость, гнев, удивление и др. Желтый цвет в 36% ассо¬циировался с удивлением и практически не соотносился с грустью и утомлением.
2    И. П. Лапин
t
34
Плацебо и терапия
Семантически близкие эмоциональные термины дос¬таточно часто ассоциировались с одним и тем же цветом.
С помощью личностного дифференциала были полу¬чены факторные оценки цветов. Анализ их установил, что разброс цветов по фактору Оценки меньше, чем по факторам Силы и Активности. Цвета представляют раз¬ные сочетания Силы и Активности (красный — высокая Сила и высокая Активность, черный — высокая Сила и низкая Активность, желтый — низкая Сила и высокая Активность и т. д.).
Интересны личностные характеристики цветов, вхо¬дящих в ЦТО (и в тест Люшера). Например, синий: чес¬тный, справедливый, невозмутимый, добросовестный, добрый, спокойный; фиолетовый: несправедливый, не¬искренний, эгоистичный, самостоятельный; зеленый: черствый, самостоятельный, невозмутимый.
В наших исследованиях мы не пользовались ЦТО. Однако при интерпретации результатов предпочтения цветов в тесте Люшера принимали во внимание интер¬претации ЦТО, которые мы сочли более доказанными, чем постулируемые (без доказательств) интерпретации теста Люшера. Главным для нашего исследования было не какая интерпретация (хотя мы не отказались бы от тех, которые нас убедили доказательствами), а насколь¬ко стабильны или нестабильны результаты теста у од¬ного лица и что значит тот или иной единичный выбор или ассоциация. Мы не знаем, стабильны ли результа¬ты ЦТО у одного лица в повторных определениях. Если стабильны — они характеризуют, вероятно, стойкое эмоциональное отношение к кому-то или к чему-то, воз¬можно даже характер или структуру личности. Если не стабильны (как результаты теста Люшера), — то лишь эмоциональное состояние в момент тестирования. Мож¬но допустить, что ЦТО, доказательность интерпретаций которого, в отличие от теста Люшера, нам известна, окажется более информативным в исследовании плаце¬бо-реактивности.
Запоминание цвета у больных с депрессивными со¬стояниями значительно хуже, чем запоминание имен
Психологические компоненты фармакотерапии               35
или лицфе Leo D. et al., 1989). Различные цвета (8 стан¬дартных цветов набора Люшера плюс 7 других легко раз¬личаемых цветов) запоминались депрессивными боль¬ными достоверно хуже, чем контрольными лицами. Запоминание имен и лиц было одинаковым у больных и у контрольных лиц. Больные отмечали, что различия между цветами сгладились, что они все видят таким же серым, каким видят свое настроение. Такая ассоциация между индифферентными цветами и цветовыми образа¬ми своего болезненного состояния весьма красноречива. Действительно, в русском языке определение «серый» отражает безрадостность, безжизненность, бесцветность, безнадежность жизни. Им пользуются и для характери¬стики других людей, их безликости, бесцветности, ду¬шевной и умственной бедности: «сер как у пожарника штаны».
Пример.
?ф Как тут не вспомнить: «Он шел среди серой (курсив мой. — И. Л.) грусти облачного дня и глядел в осеннюю землю» — как возвращался домой Саша Дванов в «Чевен¬гуре» Андрея Платонова (Платонов А. Избранное. Минск, 1989. С. 66). Уберите в той фразе «серой», и вся картина потеряет выразительность и меланхолическое звучание. <#>
НЕСКОЛЬКО ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ОТТЕНКОВ ЦВЕТА
О чем говорит нестабильность выбора цвета?
Примерно половина здоровых испытуемых выбирает цвета значимо нестабильно, что видно уже при сравне¬нии второго выбора с первым у каждого человека (Ла¬пин И. П., 19906).
Нестабильность предпочтения цвета ставит следую¬щие вопросы. По какому из выборов интерпретировать психологические характеристики? Если предпочтение цвета у каждого испытуемого оценивать не в среднем по группе, как сделано по кривым распределения цве¬тов в исследовании студентов с интервалом в два меся¬ца (Дашков И. М., Устинович Е. А., 1980), то видно, что оно изменяется в течение минут и одного часа столь
36
Плацебо и терапия

значимо и со сменой состава пар, что сомневаешься, может ли оно характеризовать устойчивые черты лично¬сти. Быть может, предпочтение цвета отражает состоя¬ние испытуемого, быстро меняющееся в ходе проведе¬ния исследования? Оставив в стороне эти вопросы и приостановив сомнения, мы попытались дать интерпре¬тацию результатов обследования нескольких испытуе¬мых по стандартным парам цветов, точно следуя приня¬той инструкции (Luscher M., 1971), по данным второго или третьего выбора, рассматриваемого автором более валидным, чем первый выбор.
Интерпретации были весьма различными, но в глав¬ном не противоречили друг другу. Мы выявили неоди¬наковую степень нестабильности предпочтения цвета при частых и редких повторениях выбора. Но суть нашего заключения в том, что у одного человека предпочтение цвета значительно различалось в отдельные дни. Следо¬вательно, по выбору цвета нельзя давать оценку личнос¬ти человека, его характеру: личность и характер не ме¬няются день ото дня.
Не было предела нашему удивлению, почему такая находка не была сделана ранее. Скорее всего, потому, что не повторяли тест Люшера несколько раз в разные дни у одного и того же испытуемого.
Нестабильность предпочтения цвета отмечена у сту¬дентов одинаково часто среди плацебо-реакторов и пла¬цебо-нереакторов (Лапин И. П., 19906).
Цвет лекарственной формы
По цвету пациент наиболее часто идентифицирует получаемое лекарство, когда, как нередко бывает, точно не знает названия: «утром дают одну синенькую, днем желтую, перед сном добавляют обычную белую».
Отмечено (Часар Г., 1981), что цветные таблетки пла¬цебо «эффективнее» бесцветных.
Большинство цветов, в том числе и те, в которые окрашены лекарства (таблетки, драже, капсулы и др.), вызывает исторически сложившиеся в обществе, в ис¬кусстве, в религии ассоциации. Восприятие цвета, отно-
Психологические компоненты фармакотерапии
37
шение к нему индивидуально. А раз индивидуально, нас не может не интересовать цвет как явление, связанное с личностью, с отношением к лекарству.
Цветовые ассоциации могут определять влияние на организм не только лекарства, но и плацебо. Эффектив¬ность выше у плацебо красного, желтого или коричнево¬го цвета, чем у плацебо синего или зеленого цвета. Выс¬казывали предположение, что этот факт обусловлен тем, что первые три цвета исторически связаны с пищей, про¬дуктами питания. Правда, зеленый цвет тоже связан с овощами и фруктами, что сказалось на большей эффек¬тивности зеленого плацебо. Возможно потому, что си¬ний и зеленый ассоциируются с «ядовитыми вещества¬ми или препаратами только для наружного применения» (Shapiro A., 1960).
Цвет лекарства и ожидание психотропного действия
Зеленый цвет лекарства в лечении панических состо¬яний эффективнее розового (Shapiro A., 1970). Свежие яркие цвета повышают эффективность плацебо. Желто¬му цвету плацебо приписывают оптимальное воздействие при депрессии.
Для успокаивающего действия предпочтительнее си¬ний и зеленый цвет лекарства (Яновски К. и др., 1989). Отрицаемые цвета плацебо сочетались с возникновени¬ем отрицательных плацебо-эффектов.
С цветом связаны и определенные ожидания направ¬ленности действия препарата (Luscher M., 1984).
Именно тип ожидания как психологический пара¬метр личности определяет плацебо-эффект (Jensen M. Р., Karoly P., 1991; Fillmore M., Vogel-Sprott M., 1992; Kushner M. G., Sher К. J., 1992).
ф   Когда мы приступили к экспериментальному исследо¬ванию связи между цветом препарата и ожиданием его психотропного действия, перед нами возникла принци¬пиальная методическая трудность. Мы не смогли достать .        в нескольких крупных аптеках города таблетки (или дра-Ш     же, или капсулы) разного цвета, но одного размера и оди-щ     наковой формы, чтобы сравниваемые таблетки отличались
38
Плацебо и терапия
только цветом. Заказать на фармацевтических фабриках одинаковые таблетки, отличающиеся только цветом, мы тоже не смогли. Поэтому мы были вынуждены отказаться от таблеток. Испытуемым предъявляли 8 стандартных кар¬точек набора Люшера плюс девятую карточку — белую, потому что многие таблетки и драже белого цвета. При такой методике мы выигрывали в стандартности цвета и формы (квадраты одинакового размера), но проигрывали в том, что не могли предъявить испытуемым подлинные таблетки. Был разработан опросник с перечислением де¬вяти наиболее вероятных психотропных эффектов, от то¬низирующего до снотворного. Испытуемому предъявля¬ли по одной карточке Люшера и предлагали отметить в опроснике, какой из перечисленных в нем эффектов он ожидает от таблетки (драже, капсулы) такого цвета. Если не возникает никаких ожиданий, поставить прочерк. Если есть ожидание не одного, а нескольких эффектов, отме¬тить каких именно, ф
Результаты исследования (Рубитель А. В. и соавт., 1987), выполненного на 118 студентах-медиках, устано¬вили, что с белым цветом связано ожидание в основном успокаивающего действия, красный, желтый и зеленый (воздействие последнего цвета оказалось для нас наибо¬лее неожиданным) вызывают чаще всего ожидание воз¬буждающего, тонизирующего и стимулирующего дей¬ствия (различия в частоте ожидания между этими тремя цветами не были статистически достоверными). Сходные результаты в отношении красного и желтого цвета полу¬чены ранее (Jacobs, Nordan, 1979). Фиолетовый цвет наиболее часто вызывал ожидание повышения настрое¬ния, коричневый — снотворного действия. Последнее на¬блюдение оказалось также неожиданным для нас. Чер¬ный цвет не ассоциировался с каким-либо психотроп¬ным эффектом, но у половины испытуемых был связан с ожиданием угнетающего, то есть нежелательного и тя¬гостного действия, которое может проявиться большой частотой жалоб на побочное действие окрашенного в чер¬ный цвет препарата. Нельзя не отметить совпадение с отверганием черного цвета в тесте Люшера. Именно чер¬ный прочно занимает последнее место при выборе пред¬почитаемых цветов разными группами испытуемых.
Однако в предпочтении и отвержении цветов имеют¬ся большие различия между разными культурами. Сре-
Психологические компоненты фармакотерапии
39
ди чернокожего населения США (African Americans) чер¬ный цвет не является наименее предпочитаемым. Вряд ли это напрямую связано с цветом кожи. Могут быть и другие основания предпочтения какого-либо цвета, в частности черного.
Пример.
ф Поэт Андрей Вознесенский как-то обратил внимание на то, что в испанской поэзии чаще, чем в какой-либо дру¬гой, по его наблюдению, встречается прилагательное «чер¬ный»: черный плащ, всадник в черном, черная ночь, чер¬ная тень, черная птица и т. п. С чем связывают такое частое употребление «черных» слов именно в испанской поэзии, мне не известно. Быть может, имеет значение черный цвет церковных одеяний католиков. Подсчитывал ли кто-то, какой цвет — черный, белый, лиловый, малиновый — пре¬обладает в одежде и в интерьерах католиков Испании? Или хотя бы на полотнах испанской классической живописи? Нельзя исключить и того, что, например, в Грузии, где черный цвет доминирует в повседневной одежде женщин и в меньшей мере мужчин (достаточно вспомнить полотна Пиросманишвили), черный цвет не занимает последнее место в тесте предпочтения цветов, ф
Наши данные о связи между цветом лекарственной формы и ожидаемым действием в основном согласуются с данными литературы (Buckalew L. W., Coffield К. Е., 1982).
А нельзя ли использовать в практике знания о связи между цветом препарата и его ожидаемым действием? Чтобы достигнуть максимального эффекта за счет сум¬мирования такого ожидания с собственно фармакологи¬ческим действием.
Пример.
ф В монографии «Лечение цветом. Мода и гармония» (Се¬ров Н. В., 1993) приведено высказывание Винсента Ван Гога: «Цвет сам по себе что-то выражает. Это надо исполь¬зовать». Как использовать в нашем, лекарственном, деле? Результаты наших исследований в согласии с данными дру¬гих работ (см. выше) дали основание внести предложение фармацевтической промышленности (через публикацию в Химико-фармацевтическом журнале) выпускать таблетки (драже, капсулы) транквилизаторов, окрашенными в бе¬лый цвет, антидепрессантов — в фиолетовый или сирене¬вый, снотворных — в коричневый и т. д. Предложение было отклонено на том «основании», что «окрашивание
40
Плацебо и терапия
препаратов определенных типов действия облегчит зло¬умышленникам их поиск в аптеках и в других местах хра¬нения» и «дефицит красителей не позволяет окрашивать лекарственные формы широкой гаммой цветов». Как не вспомнить: «Пушка не стреляла по многим причинам. Во-первых, не было снарядов...». «По идее», окраска препара¬тов не случайными цветами, а выбранными на основании научных фактов, представляется правильной и перспек¬тивной в свете приведенных выше данных, ф
ВКУС ЛЕКАРСТВА
Лекарство опознается и по вкусу. С детства суще¬ствует представление, что «лекарства горькие*. Такое представление определяет факт большей эффективности горького плацебо в сравнении с истинным кофеином (Яновски К. и др., 1989).
Для контроля роли вкуса на фармацевтических фир¬мах специально изготовляют «активные» плацебо, пол¬ностью имитирующие вкус исследуемого лекарства.
РАЗМЕР ЛЕКАРСТВЕННОЙ ФОРМЫ
Таблетки плацебо большего размера вызывают боль¬ший плацебо-эффект, чем таблетки меньшего размера (Buckalew L. W., Coffield К. Е., 1982). Установлено, что очень маленькие и очень большие таблетки и капсулы производят на пациентов большее впечатление, чем ле¬карственные формы средних размеров (Shapiro A., I960). Однако нередко назначение больному таблеток больше¬го размера, чем получаемые ранее, вызывает у него опа¬сения, что его состояние ухудшилось, если теперь уже требуется для лечения более высокая доза (больший раз¬мер ассоциируется с большей дозой). Такое опасение по¬рождает пессимизм в самооценке и прогнозе.
Размер таблетки (драже, капсулы), как и объем ра¬створа для инфузий, требует комментария врача боль¬ному. Нельзя не иметь в виду, что ряд препаратов, например фенибут, аминалон, рибоксин, аскорбиновую кислоту, выпускают в таблетках большого размера, как и другие производные естественных метаболитов, напри-
Психологические компоненты фармакотерапии
41
мер пирацетам (ноотропил), депакин (конвулекс). Это оп¬ределяется тем, что одна таблетка содержит дозу 250 мг (0,25) вещества. Для веществ свойственных организму, а потому нетоксичных, это количество даже меньше ра¬зовой дозы, из-за чего на один прием приходится назна¬чать от двух до трех таблеток.
Если не предупредить больного, что ему не назначе¬на большая доза, и не объяснить, что препарат близок к натуральным продуктам обмена веществ, таким как глюкоза или аскорбиновая кислота (и потому его при¬меняют в большей массе, чем другие известные препа¬раты), и что разовая доза разделена для удобства при¬ема на две или три таблетки, он может испугаться и необычно большого для него размера таблетки, и того, что на один прием ему назначены 2-3 таблетки, а не одна. Можно пояснить: если изготовить небольшие таб¬летки, содержащие 25-50 мг препарата, придется разо¬вую дозу в 250 мг принимать каждый раз в 5-10 таблет¬ках, что потребует большего времени и будет напоминать цирк. Дополнительная к разъяснению о размере таб¬летки информация о том, что препарат близок по хи¬мическому строению к естественным веществам орга¬низма, что он поэтому нетоксичен, что он относится к достижениям современной мировой науки, не может не способствовать доверию к препарату и к его лечебному действию.
Имеет значение и то, в какой лекарственной форме независимо от цвета, принимается препарат (и плацебо). В качестве снотворного жидкое плацебо эффективнее белой таблетки плацебо, но не превосходит цветную таб летку (Часар Г., 1981).
В порядке убывающей эффективности лекарственные формы располагаются так: инъекционные препараты, драже, таблетки, свечи.
Важно и количество приемов лекарства. В специаль¬ном исследовании (Boissel J. P., Millard О., 1996) установ¬лено, что уменьшение количества доз (приемов) препара¬та улучшает согласие (compliance) в общемедицинской практике. О роли согласия см. ниже.
42
Плацебо и терапия
ПСИХОЛОГИЯ ЦЕНЫ ЛЕКАРСТВА
Речь идет о психологии цены, что имеет немаловаж¬ное значение, особенно в наше время, когда в средствах массовой информации столь часты напоминания о том, что «бесплатный сыр бывает только в мышеловке», «де¬шевое не может быть хорошим по качеству», «скупой платит дважды». Дороговизна лекарств, в том числе жизненно необходимых — это особая тема, не менее, а более важная для подавляющего большинства людей в наши дни.
Излишне подчеркивать, что психология цены лекар¬ства — частный случай психологии любого лечения, лю¬бого вида медицинской помощи.
Реклама лекарств, как и других товаров, старается укоренить в сознании людей, несведущих или малосве¬дущих в вопросах ценообразования и сбыта, представле¬ние, что более дорогой продукт — всегда лучшего каче¬ства, более ценный. И в это верят, подкрепляя такой взгляд стереотипным утверждением, что дешевое — зна¬чит плохое.
На самом же деле, как известно, два абсолютно оди¬наковых товара могут иметь разную стоимость, опреде¬ляемую затратами на транспортировку, упаковку, рек¬ламу, аренду производственных, складских и торговых помещений и т. д., и товар, затраты на который были большими, будет иметь более высокую цену. Где тут простому потребителю разбираться в сложных соотно¬шениях качества и цены! Проще и легче верить в прав¬доподобное «правило», что «дорогое — значит хорошее».
Примеры.
•$• Психология отношения к цене лекарства во многом сходна у людей разных культур и традиций. Она может стать одной из определяющих причин отказа от приема лекарств. В больнице Альберта Швейцера в Ламбарене (Га¬бон) пациенты-африканцы выпросили у врачей разреше¬ние платить символическую сумму денег за медикаменты (все остальное: питание, уход, процедуры, операции и др. — было бесплатным), так как, по их мнению, бесплатные ле¬карства не настоящие. Принципиально то же наблюдается в развитых странах, хотя и есть индивидуальные и «клас-
Психологические компоненты фармакотерапии
43
совые» различия в отношении к дорогим и дешевым ле¬карствам. Больные нередко негативно относятся к деше¬вым, по их разумению, лекарствам, считая, что хорошее современное лекарство не может стоить дешево, и потому отдают предпочтение более дорогим препаратам. Такое пред¬почтение вполне может осложнить лечение из-за случай¬ного выбора пациентом менее показанного именно ему (ей) средства.
Красноречивый пример психологической оценки цены лечения врачом, пользующимся большим признанием сре¬ди «новых русских», содержится в статье журналиста Юлии Кантор в петербургской газете «Невское время» от 22 фев¬раля 1997 года. Ее интервью с молодым врачом, «зараба¬тывающим не одну тысячу долларов в месяц», озаглавле¬но «Врач для „новых русских"» и девиз его жизни: «Быть добрым — значит быть бедным». На вопрос журналиста, позволяет ли квалификация этого врача лечить и неврозы, и ожирение, и болезни щитовидной железы, и искривле¬ние позвоночника, и наркоманию, он отвечает: «Конечно, иначе ко мне не ходили бы толпами. Главное — чтобы человек верил (курсив мой. — И. Л.). В этом смысле я не идеалист: знаю, что если у какого-нибудь современного бизнесмена не попросить кругленькую сумму за один се¬анс лечения, он решит, что я шарлатан». Вряд ли здесь требуются комментарии, «$?
Разумеется, что помимо психологии цены имеет важ¬нейшее значение цена как таковая. В последние годы, как известно, огромной социальной проблемой стало централизованное обеспечение населения, особенно пен¬сионеров, инвалидов и малоимущих, лекарствами на льготных условиях. Получение лекарств в аптеках по рецептам для льготников натолкнулось на затяжные препятствия, что вызвало справедливый протест в фор¬ме пикетов, демонстраций, жалоб во все государствен¬ные инстанции. Здоровье тысяч людей поставлено под угрозу. Это положение с дефицитом лекарств особенно трагично для пожилых людей, постоянно нуждающихся в жизненно необходимых лекарствах для лечения тяже¬лых хронических болезней: гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, атеросклероза мозга, диа¬бета, онкологических заболеваний и др.
Причиной отказа от приема лекарств, как показыва¬ет практика, может быть неприемлемо высокая цена пре¬парата. Дороговизна лекарства становится непомерным
44
Плацебо и терапия
бременем для бюджета пациента и его семьи, и он воз¬держивается от покупки или по собственному выбору заменяет препарат более дешевым. При этом пациент обычно не сообщает врачу об отказе купить назначен¬ное лекарство, опасаясь испортить взаимоотношения с ним, — согласие (compliance) см. ниже, — если отказ будет истолкован как игнорирование врачебной рекомен¬дации. Отсюда следует, что врачу перед назначением лекарства необходимо знать его цену, учитывать как финансовые возможности пациента, так и его вероятное отношение к низкой цене. Цена, которая может быть воспринята пациентом как низкая, нуждается в коммен¬тарии с обосновывающей такую цену ссылкой на отла¬женное с годами массовое производство (например, та¬ких классических препаратов, как аспирин, диазепам, карбонат лития), большой объем продукции фирмы, уде¬шевляющий лекарство, отработанная система сбыта и др.
Плацебо
45
ПЛАЦЕБО
стория плацебо, двойного слепого метода его применения, исследований плацебо-эффекта подробно представлена в классических работах A. Sha¬piro (1960, 1976, 1978) и в ряде других публикаций (Lasagna L. et al., 1958; Lowinger P., Dobie S., 1969; Brody H., 1980; Hippius H. et al., 1986; Grunbaum A., 1986).
Происхождение слова «Плацебо» (Placebo) детально рассмотрено в этих фундаментальных обзорах. Начало относят к латинскому переводу Библии (Shapiro A., 1978), где оно обозначало предмет или явление, которое нра¬вится, приносит удовольствие (от латинского placeo — нравиться, быть довольным).
В английский язык оно вошло в XII веке и обознача¬ло вечернюю церковную службу по умершему. В между¬народную медицинскую терминологию и соответственно в словари «плацебо» в его теперешнем значении вошло значительно позже, уже в XX веке.
Произносят «плацебо» в русском языке чаще с уда¬рением на «е» — «плацебо». Встречается и ударение на «а» — «плацебо», звучащее, пожалуй, архаично. Оно, вероятно, старается сохранить историческое звучание глагола «placeo» (нравиться), от которого и происходит название плацебо. Принципиальной разницы в ударении здесь нет.
Нередко приходилось слышать даже среди высоко¬квалифицированных медиков, что «плацебо» переводит¬ся как «пустышка». В профессиональном жаргоне,

46
Плацебо и терапия
действительно, «плацебо» и «пустышка» используются как синонимы. Все, что мы знаем о кажущихся чудеса¬ми мощных плацебо-эффектах, восстает против называ¬ния плацебо пустышкой.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПЛАЦЕБО
Одним из наиболее признанных опреде¬лений «плацебо» является следующее (Shapiro A., 1978):
^ «Плацебо — любой компонент лечения, который на¬меренно используется ввиду его неспецифического, психо¬логического или психофизиологического действия или ко¬торый используют ради его ожидаемого, но неизвестного больному и врачующему, направленного неспецифическо¬го влияния на больного, симптом или болезнь», ф
В более развернутом и более раннем определении (Shapiro A., 1964) отмечено, что терапевтическая проце¬дура может быть выполнена как с сознанием того, что она является плацебо, так и без него, может быть актив¬ной (не инертной) или пассивной (инертной) методикой, что поэтому все медицинские процедуры вне зависимос¬ти от их специфичности (прием лекарств внутрь или парентерально, ингаляции, хирургические операции или исследования, физиотерапевтические или психотерапев¬тические методики) могут считаться плацебо. Плацебо, это подчеркнуто, следует дифференцировать с плацебо-эффектом, который может возникнуть или не возникнуть в ответ на плацебо, может быть положительным или от¬рицательным. Известны случаи благоприятного влияния на симптоматику (например, боль, рвоту, запор, дисфун¬кцию кишечника и др.) совершенного в операционной раз¬реза кожи на животе (или брюшной стенки).
Осознание роли плацебо может значительно преумень¬шаться слишком узким определением плацебо, как спе¬циально отмечено в литературе (Benson H., Epstein M. D., 1975), например, «плацебо — препарат или вещество, даваемое для удовлетворения символической потреб¬ности пациента в лекарстве и применяемое в качестве контроля в исследованиях истинной эффективности ле¬карства».
Плацебо
47
Таким образом, термин «плацебо» подразумевает не¬сколько типов явлений.
Во-первых, лекарственные формы без специфическо¬го фармакологического (физико-химического) действия. Это наиболее распространенное в наше время понятие плацебо.
Во-вторых, как отмечает Г. Часар (1981), всякая де¬ятельность, проводимая с каким-нибудь средством или без него и направленная на выздоровление больного. Плацебо можно признать и препараты, не являющиеся фармакологически индифферентными, но которые ока¬зывают безразличное для данного заболевания действие. Примерами такой деятельности является необоснованно широкое применение витаминопрепаратов и общеукреп¬ляющих средств.
Пример.
•#• Критическому анализу такой практики (источники ли¬тературы здесь опускаются во избежание повторений) уде¬лено специальное внимание (Бокий И. В., Лапин И. П., 1976). В монографии «Алкогольный абстинентный синд¬ром» подчеркнуто, что несмотря на повсеместное широкое использование комплекса витаминов в купировании алко¬гольного абстинентного синдрома, почти нет научных ра¬бот, доказывающих (!) эффективность витаминов в лече¬нии именно алкогольного абстинентного синдрома. Было высказано предположение, что эффективность витаминов «подразумевалась» из-за их общепризнанной полезности. Она принималась на веру без критики. Может быть, под влиянием житейской веры в то, что «маслом каши не ис¬портишь». Данных сравнения результатов купирования с применением витаминов и без них найти не удалось. На примере никотиновой кислоты показано, что даже кажу¬щаяся весьма вероятной связь между дефицитом этого ви¬тамина и эффектом его витаминопрепаратов на самом деле не подтверждается. Содержание никотиновой кислоты в крови у больных алкоголизмом ниже нормы, однако вве¬дение даже больших доз ее не оказывает достоверного те¬рапевтического эффекта на психотическую симптоматику при алкоголизме и других заболеваниях. В монографии приведены доказательства необоснованности и такой рас¬пространенной рутинной рекомендации, как введение глю¬козы с инсулином у больных с алкогольным абстинентным синдромом. Такую рекомендацию обычно связывают с на¬мерением улучшить восстановление углеводного обмена тканей, уменьшить часто наблюдаемую при алкоголизме,
48
Плацебо и терапия
и в частности в период абстиненции, гипогликемию, уско¬рить окисление и выведение этанола, уменьшить отечность тканей. Еще один пример благих намерений и веры в то, что «глюкоза и инсулин должны помогать». В действи¬тельности же у больных с алкогольным абстинентным син¬дромом нет гипогликемии, а у части из них обнаружена гипергликемия натощак. Кроме того, в первые фазы (на¬растания и высшей) синдрома значительно повышена ак¬тивность симпатического отдела нервной системы (ссыл¬ки см. в списке литературы цитируемой монографии), вследствие чего имеется явная или скрытая наклонность к гипергликемии под влиянием усиленного катехолами-нами гликогенолиза. Поэтому обоснованно применять глю¬козу следует главным образом после выхода больного из абстинентного синдрома, при выраженных состояниях ас¬тении и при выявленных поражениях печени. Вполне ве¬роятно, что назначение «вслепую» витаминопрепаратов, глюкозы и инсулина оказывало действие благодаря плаце¬бо-эффекту, ф
В широком смысле плацебо могут быть и врачебная деятельность, и процедура лечения, и разнообразные сред¬ства, и лица (Часар Г., 1981; Paterson G., 1995). В хирур¬гической операции имеется элемент плацебо (Beecher H. К., 1961). Психологический компонент всех этих воздействий используется как сознательно, чтобы способствовать улуч¬шению состояния пациента, так и неосознанно. К созна¬тельному применению относятся мистические ритуалы разных исторических периодов, «изгнание злых духов», «снятие сглаза, порчи или наговора», жертвоприношения, амулеты и т. п. К неосознанным или частично осознавае¬мым причисляют оптимизм среды, обнадеживающую, вы¬зывающую доверие атмосферу, создаваемую врачом, пер¬соналом, родными, друзьями.
ИСТОРИЯ ПЛАЦЕБО
Наиболее ранние приемы лечения, за¬регистрированные в памятниках истории медицины, были плацебо (Shapiro A., 1976, 1978).
Примеры.
?# Все 12 лекарств, упомянутых в шумерской медицинс¬кой дощечке, датируемой 4000 г. до н. э., были плацебо, как и сотни лекарств, перечисленных в папирусе Эбера 1600 г. до н. э. Самым дорогим лекарством в истории ме-
Плацебо
49
дицины считается рог носорога — животного, прославлен¬ного во многих мифах. Как лекарство он использовался с IV века до н. э. до XVII столетия. В расцвет популярности одна доза имела цену, равную 250 тыс. долларов, ф
Этот, как и многочисленные другие примеры из ис¬тории медицины, показывает, что высокая, даже рекор¬дно высокая цена лекарства не доказывает его эффек¬тивность. Обычный «аргумент» авторов или поклонников какого-то препарата (из корня растения, из рогов жи¬вотного, из минералов или драгоценных камней), как популярного с древнего времени, так и новейших, сво¬дится к тому, что «за него всегда платили и сейчас пла¬тят бешеные деньги; зря ведь платить не будут!». При этом не знают или забывают, что платят за то, во что верят, на что надеются, что пользуется известностью в авторитетных кругах. Сколько золота платили в сред¬ние века за сердце льва! Но именно с этим органом были связаны верования, что жизненная стойкость, смелость, отвага, победа зависят от чего-то магического, заклю¬ченного в сердце льва. За символ, надежду, веру и пла¬тили императоры и вельможи Европы и Азии. Еще один пример плацебо!
Рекордом количества людей, излеченных одним че¬ловеком, считают (Shapiro A., 1978) опыт английского короля Чарльза II в лечении 90798 больных одним ко¬ролевским касанием в течение 19 лет его правления в XVII веке. Исторические примеры всесильности плаце¬бо можно умножать многократно.
ФОРМЫ ПЛАЦЕБО
Основная научная информация о психо¬логических компонентах фармакотерапии в последние десятилетия получена в основном благодаря использова¬нию плацебо — фармакологически индифферентной ле¬карственной формы (таблетки, драже, капсулы, раство¬ра для инъекций), внешне имитирующей лекарство. Для фабричного изготовления плацебо используют чаще все¬го крахмал, тальк, каолин, мел; для растворов — физи¬ологический раствор поваренной соли.
50
Плацебо и терапия
Плацебо может быть простым или стандартным — когда имеется один из названных выше наполнителей, и сложным — когда плацебо содержит дополнительные ингредиенты, имитирующие качества или побочные эф¬фекты, например, горький вкус, сухость во рту, контро¬лируемого лекарства.
В самом начале эпохи плацебо-контроля, в 50-е годы, было подчеркнуто (Boudwin J., Klire N. S., 1956), что инертное («inactive») плацебо или плацебо в виде лакто¬зы — неадекватный контроль лекарственных препаратов. Лекарства практически всегда имеют какие-то побочные эффекты, сразу же различаемые не только пациентами, но и медперсоналом. И именно по побочным эффектам медперсонал легко сможет различить контрольную (по¬лучающую плацебо) и основную (получающую лекарство) группы пациентов.
Рекомендуют вводить в качестве плацебо для более точной имитации побочных эффектов даже весьма ак¬тивные лекарства (исходят из того, что они не могут повлиять на симптоматику данного заболевания), на¬пример, прозерин или эзерин для контроля эффектив¬ности резерпина и аминазина, оказывающих, как изве¬стно, парасимпатомиметическое (холинопозитивное) действие (Pfeiffer С. см. Дискуссию на стр. 401 у Cole J., Gerard R. W., 1959).
Парентеральный путь введения плацебо, подчерк¬нул С. Pfeiffer в дискуссии на конференции в США по оценке фармакотерапии психических болезней (Cole J., Gerard R. W., 1959), предпочтительнее особенно в тех случаях, когда варьируют дозу препаратов.
По размеру, форме, массе, цвету, гладкости поверх¬ности, упаковке плацебо не должно отличаться от пре¬парата, «в пару» которому оно изготовлено и оценивает¬ся. На упаковках плацебо (флаконы с таблетками или драже, ампулы с растворами), поступающих в медицин¬ские учреждения, типографски напечатаны, как и на упаковках лекарства, название, доза, способы примене¬ния и т. п. Есть лишь одно незаметное отличие, напри¬мер тонкая полоска или другим цветом мелко напеча-
Плацебо
51
тайное слово. Только бригадиру, ответственному за ис¬пытание препарата, конфиденциально сообщают в сопро¬водительных документах, в какой упаковке лекарство, в какой — плацебо. Код раскрывают уже после того, как испытание закончено и проведено сравнение действия лекарства и плацебо.
Во многих известных автору отечественных работах в качестве плацебо используют таблетки и даже поро¬шок пищевой соды, аскорбиновой кислоты, глюкозы и других случайных, нередко самодельных средств. Излиш¬не говорить, что такое «плацебо» не соответствует требо¬ваниям, предъявляемым к надлежащему контролю. В на¬учной литературе очень часто не указано, какое именно средство использовано в качестве плацебо, а также ка¬кой инструкцией предваряли его назначение. Такая прак¬тика сводит на нет полезность контроля и дискредити¬рует метод.
К настоящему времени накопилась огромная, прак¬тически необозримая литература о плацебо. Описано использование плацебо практически при всех заболева¬ниях, от сердечно-сосудистых, онкологических и аллер¬гических до неврологических и психиатрических.

52
Плацебо и терапия
ЭТИКА
ПРИМЕНЕНИЯ
ПЛАЦЕБО
ггот вопрос постоянно занимает вра¬чей и других специалистов, соприкасающихся с исполь¬зованием плацебо (Leslie A., 1954; Brody H., 1980, 1982; Schooler N. R., Prien R. F., 1988; Stanley В., 1988). Даже в середине 90-х годов, когда теория и практика плаце¬бо уже прочно утвердились, было опубликовано мно¬жество работ, которые возвращались к вопросу, явля¬ется ли плацебо этически приемлемым и научно полез¬ным (Mariani LM Ventresca G. P., 1996) и не правильно ли в качестве плацебо использовать активное вещество, сравниваемое с новым.
Нравственно ли назначать больному «пустышку», за¬ведомо зная, что никакой «лекарственной помощи» боль¬ной не получит? Этично ли «делать вид», что больной получает активный препарат, в то время как он прини¬мает плацебо? Эти вопросы относятся как к контролиру¬емым с помощью плацебо испытаниям новых препара¬тов, так и к плацебо-терапии. Они не сходят со страниц научных публикаций, которые легко найти по рубри¬кам «placebo», «placebo-controlled» и «placebo-therapy» еженедельных выпусков библиографического указателя «Current Contents».
В связи с этикой применения плацебо обсуждению подвергнуты принципиальные различия между группо¬вым («массовым») и индивидуальным использованием плацебо (Blanz M., 1990). В последнем случае плацебо назначают, чтобы снять сомнения в природе улучше¬ния или ухудшения состояния у конкретного пациента.
Этика применения плацебо                                              53
В этой же статье рассматривается обычно опускаемый вопрос о противопоказаниях к назначению плацебо.
Примеры.
ф Мне известны случаи, когда опытные клиницисты и медицинские научные работники психиатрических, не¬врологических и кардиологических отделений выражали несогласие и протест против использования плацебо или применения методов лечения, являющихся, как точно до¬казано, вариантами плацебо-терапии (например, разные способы «кодирования», «подшивок», «торпед» у больных алкоголизмом). «Мы не можем обманывать больных!» — звучало довольно часто, ф
Существуют ли международные государственные за¬коны и правила в отношении использования плацебо? Нам это не известно. Как исключение мы знаем закон о плацебо, принятый до 1990 года в ФРГ (Blanz M., 1990). Судя по тому, что в практике лечебных учреждений по¬чти всех стран, как можно видеть в научной медицинс¬кой литературе, плацебо применяют, запрещающих за¬конов нет. Не будут же тысячи врачей в открытую нарушать законы своих стран? Соответствие практики применения плацебо этическим нормам подтверждают этические комиссии медицинских учреждений, из кото¬рых выходят статьи, направляемые в национальные и международные научные журналы. Заключения этих комиссий прилагаются к посылаемым в печать материа-, лам, как когда-то в нашей стране обязательным сопро¬вождением статей были пресловутые «Акты эксперти¬зы». С заключениями этических комиссий разных стран мне постоянно приходилось знакомиться, как рецензен¬ту международных журналов по психофармакологии и биологической психиатрии.
ф Состояние вопроса о применении плацебо в бывшем СССР представлено в монографии Э. А. Бабаяна и О. Б. Уткина (1982), рассчитанной не только на практических врачей, научных работников, фармакологов, но и на организато¬ров здравоохранения и специалистов, занимающихся пра¬вовыми вопросами здравоохранения. Как отмечено в анно¬тации, «в книге подробно рассмотрены основные правовые акты по вопросам испытания и разрешения лекарствен¬ных препаратов, права и обязанности научных админист¬ративных учреждений, уполномоченных решать данные
54
Плацебо и терапия
вопросы, что дает возможность использовать книгу как справочно-методическое пособие по организации работы по испытанию и разрешению лекарственных средств». Так как авторы — руководящие работники Министерства здраво¬охранения СССР, вся книга и отдельные ее рекомендации имели, надо полагать, директивную, как тогда говорили, установку. Вот что написано в той книге о плацебо. «Необ¬ходимо подчеркнуть, что в Советском Союзе, как правило, вместо плацебо применяются давно известные лекарствен¬ные средства с аналогичными с испытуекым препаратом параметрами действия. В связи с тем, что мы не считаем возможным не обеспечивать больного в порядке контроля необходимым лечением и выдавать ему плацебо в прямом его понимании, плацебо у нас применяется только в тех случаях, когда это не является опасным для больного, на¬пример при изучении реппелента для отпугивания кома¬ров и т. п.».
Хотя, как известно, «с начальством не спорят», него¬же профессионалу уходить от рассмотрения вопроса, име¬ющего прямое отношение к теме его работ — психологии лекарственной терапии. Тем более, что «я свободный чело¬век в свободной стране», как пошутил Андрей Дмитрие¬вич Сахаров в ссылке в Горьком в июне 1980 года.* По¬скольку после 1982 года, насколько мне известно, не выходило каких-либо публикаций, аналогичных моногра¬фии Э. А. Бабаяна и О. В. Уткина, приходится рассматри¬вать приведенный выше текст не как экскурс в историю.
Во-первых, нельзя не согласиться с тем, что нельзя «не обеспечивать больного необходимым лечением и выдавать ему плацебо в прямом его понимании» и что плацебо мож¬но применять (авторы пишут, не приводя оснований, «у нас применяется») только в тех случаях, когда это не опасно для больного.
Во-вторых, авторы не сообщают статистических данных, позволяющих им утверждать, что «В Советском Союзе, как правило (? — И. Л.), вместо плацебо применяются давно известные лекарства с аналогичными с испытуемым препа¬ратом параметрами действия». Скорее всего, эта фраза про¬исходит из политических и пропагандистских намерений заявить о гуманности медицины в Советском Союзе и пре¬восходстве ее над зарубежной медициной.
В-третьих, с научной точки зрения, контроль с помо¬щью «давно известных лекарств с аналогичными парамет¬рами (что конкретно имеется в виду? —И. Л.) действия» не является корректным, так как результаты такого конт¬роля оставляют без ответа вопрос, имеет ли новый препа¬рат значимое преимущество именно перед плацебо, тем
* Лапин И. П. Нева. 1996. № 5. С. 163-180.
Этика применения плацебо                                                 55
более что эффективность «давно известных лекарств», ско¬рее всего, не оценивалась научно с применением двойного слепого метода.
В-четвертых, как правило (это «правило» может быть доказано цифрами), «давно известные лекарства» в Совет¬ском Союзе использовали вместо плацебо отнюдь не по высоким идейным соображениям, а потому, что отечествен¬ная фармацевтическая промышленность не выпускала пре¬паратов плацебо. Получаемых в небольших количествах от зарубежных фирм препаратов плацебо (высококачествен¬ные таблетки, драже, капсулы) не хватало на проведение крупного исследования. Кроме того, каждая лекарствен¬ная форма фирменного плацебо всегда «придавалась в пару» к определенному препарату, имитировала его по размеру, форме, цвету и т. п. Поэтому использовать ее и по непря¬мому назначению, например, в чистом виде для определе¬ния плацебо-реактивности или контроля других препара¬тов, было неправильным, ф
Как подытожено в последнее время (Laurinaitis E., 1997), этические вопросы исследований в психиатрии и психотерапии в бывшем СССР на протяжении почти 60 лет господства советской системы на огромной терри¬тории попросту игнорировались. Система породила осо¬бый тип характера, называемый некоторыми авторами «Homo soveticus».
ф Основными чертами этого характера, по Е. Laurinaitis, являются: 1) базальные, глубинные страх и тревога из-за необходимости принимать ответственность и/или риск за независимые решения; 2) отсутствие у Homo soveticus лич¬ной заинтересованности в окончательных результатах ак¬тивности; довольно глубокое убеждение, что надо поступать так, чтобы не быть обвиненными в каком-то независимом движении; 3) постоянная брешь между открыто провозг¬лашаемыми ценностями общества и ценностями отдель¬ных личностей, что может быть сравнимо с «schizis» пси¬хотической симптоматики; 4) последнее создавало полное недоверие к средствам массовой информации и к возмож¬ной обработке или манипуляциям психологическими сред¬ствами, включая психотерапию; 5) высокий уровень конт¬роля всех областей жизни репрессивными структурами: милицией, ГПУ, КГБ, членами партии, соседями и даже родственниками, что создавало специфический образ жиз¬ни, когда кухня была единственным местом свободного обмена непринятыми идеями и информацией «второго обо¬рота или шунта» («second circuit» information), т. н. «ку¬хонная культура»; 6) в результате такой системы все чле¬ны общества были под огромным давлением витальной
56
Плацебо и терапия
тревоги, и главным способом совладания (coping) с такой системой было пьянство; 7) психиатрия тоже была инстру¬ментом правящей силы, особенно в 60-х и 70-х годах, помо¬гая режиму справляться с диссидентами — людьми, мень¬ше подверженными влиянию этой системы, — диагностируя их как «вялых шизофреников» (sluggish schizophrenics) и помещая в психиатрические больницы, что еще больше по¬вышало подозрительность к психотерапии. Если к этому добавить полное отсутствие каких-либо формальных эти¬ческих требований к исследованиям в психиатрии и пси¬хотерапии, трудно оценить наследство этой системы. Кор¬рекция последствий потребует много времени и усилий. #
Есть, по-моему, универсальный закон, которым преж¬де всего можно и следует руководствоваться в принятии решения — назначать или не назначать плацебо. Это — первая заповедь Гиппократа «Не навреди!». Добавить можно, разве что: «Не останься безучастным».
Хотя это заповедь врача, она, конечно, гораздо шире: ею должны бы руководствоваться и психологи, и физио¬логи, и любой специалист, решающий применить плаце¬бо. Кстати, воспитание с детства привычки следовать этому нравственному принципу принесло бы несомнен¬ную пользу не только медикам, но и всему обществу в целом — в отношениях между людьми. Вспомним, как часто в каждодневной жизни нарушается этот принцип, сколько унижений, оскорблений, обид, травм, психичес¬ких и физических, увечий происходит из-за пренебре¬жения этим принципом!
Несомненно, что «основным принципом при реше¬нии вопроса о возможности применения плацебо каждо¬му больному является соблюдение его интересов» (Лепа-хин В. К., 1982).
Поэтому нельзя назначать плацебо больному, кото¬рому необходимо конкретное лекарство с доказанной имен¬но у этого человека эффективностью. Нельзя заменять, даже на очень короткий срок, анальгетик, зарекомендо¬вавший себя требуемым действием у данного больного. Неэффективность плацебо может привести к неверию пациента в лечение, ослабить его веру во вт>ача, его со¬гласие подчиняться рекомендациям врача, осложнить всю коммуникацию «пациент-врач».
Этика применения плацебо                                            57
Важно также убеждение врача, что назначение пла¬цебо делается во благо больного, для того чтобы с помо¬щью плацебо выяснить, каковы подлинные внутренние ресурсы больного, насколько сильны внутренние меха¬низмы противодействия болезни. С помощью плацебо можно обоснованнее ответить и на вопрос, перспективна ли у данного больного психотерапия. На основании вы¬явленного спектра плацебо-реактивности можно более обоснованно выбрать форму и определить конкретные мишени психотерапии.
Только с помощью плацебо можно разобраться в при¬роде жалоб на побочное действие лекарства. Из практики лекарственного лечения известно, что во многих случаях больные не соглашаются принимать рекомендованное врачом лекарство из боязни побочных эффектов: тошно¬ты, запоров, подавленности, сонливости или инсомнии и др. Нередко больные произвольно прекращают прием необходимого лекарства по тем же причинам.
А если это не побочный эффект данного лекарства? Если это — отрицательный плацебо-эффект? Если, к при¬меру, тошнота или сонливость у этого пациента появля¬ются после приема фармакологически индифферентного плацебо? Плацебо помогает разобраться в диагнозе и в динамике болезни и провести с пациентом психотера¬певтическую работу, в результате которой происходит коррекция неспецифической отрицательной реакции на фармакотерапию и преодоление сопротивления пациен¬та рекомендациям врача.
Из-за этических и практических трудностей широкое использование плацебо затруднено (Benkert О., Maier W., 1990). Авторы считают недопустимым применение пла¬цебо в психиатрии у больных с суицидальным поведени¬ем, при тяжелой депрессии, психотической депрессии, шизофрении с позитивной симптоматикой: бредом, гал¬люцинациями, психомоторным возбуждением. К осторож¬ности в использовании плацебо призывают авторы (Shimi-zu N., Naito С, 1991), суммировавшие результаты 53 ис¬следований у 614 больных разнообразными заболеваниями и установившие, что побочные эффекты плацебо часто
58
Плацебо и терапия
лишь немного уступали по частоте побочным эффектам лекарственных средств. Например, со стороны желудоч¬но-кишечного тракта после плацебо побочные эффекты были у 8,2% больных, а после лекарств у 10,9%, со сто¬роны кожи — у 2,1%, как после плацебо, так и после лекарств.
Имея в виду этическую сторону плацебо-контроля, нельзя упускать того, что установление истинной эффек¬тивности лекарства приносит пользу и самому больному, и его «собратьям» — больным таким же заболеванием: станет обоснованным либо выбор конкретного препарата, либо отказ от него, не будет упущено время из-за при¬ема малоэффективного препарата.
Сложный вопрос о разграничении побочных эффек¬тов лекарств и отрицательных плацебо-эффектов будет специально рассмотрен ниже.
ДВОЙНОЙ СЛЕПОЙ МЕТОД (англ. double blind method)
Для исключения или максимально воз¬можного уменьшения влияния на результаты лечения или исследования психологических факторов (главным образом отношения к фармакотерапии и к данному пре¬парату) как больного, так и врача, применяют так назы¬ваемый «двойной слепой метод» (Modell W., Garrett M., 1960).
Назван он так потому, что ни больной, ни лечащий врач не знает, какой препарат — лекарство или плацебо — принимает данный больной.
Различают также просто «слепой» (single blind) ме¬тод — когда только больной не знает, что он принимает, и «открытый» (open) — когда о препарате известно всем участникам лечения или испытания.
Существует и «тройной слепой метод» (triple blind method). Его используют двояко (Shapiro A., 1976, 1978). Некоторые исследователи стараются вычленить, исклю¬чить или минимизировать плацебо-эффект тем, что на первой стадии наблюдений в группе испытуемых выяв-
Этика применения плацебо                                              59
ляют плацебо-реакторов и исключают их из последую¬щего исследования. Такой прием встречает возражения (Shapiro A., 1978): плацебо-реакторы могут быть диаг-носцированы во время главного тестирования с такой же частотой, как и на предварительной стадии. Второй вариант применения тройного слепого метода состоит в том, что о схеме постановки исследования не знает, по¬мимо больного и лечащего врача, и бригадир, ответствен¬ный за испытания и статистическую оценку контроли¬руемых результатов; есть еще один исследователь, кто располагает полной информацией о расписании исследо¬вания.
Из истории двойного слепого метода известно (Shapi¬ro А., 1960), что эта процедура была впервые использо¬вана в психологических лабораторных экспериментах в 1908 и затем в 1912 году.
В медицину эта методика была введена Gold et al. в 1937 году. Первая публикация о применении двойного слепого контроля в психиатрии появилась в 1954 году. Это было сообщение о сравнении мефенезина и плацебо у больных с невротическим напряжением (Brody H., 1980). До 1960 года эта методика не была общеприня¬той, ее полезность не была признана.
Проведение исследования с помощью двойного сле¬пого метода требует большой продуманности и аккурат¬ности для обеспечения «слепоты». В противном случае все «идет насмарку». Бывало, что уже после первой не¬дели проведения испытания все в палате знают, кто при¬нимает препарат, а кто плацебо (Cole J., Gerard R. W., 1959. С. 419).
Поэтому глубоко обоснованным был вопрос во мно¬гих публикациях о двойном слепом методе (Munjak D. J. et al., 1989; Oxtoby A. et al., 1989) — насколько слепым на самом деле является этот метод?
Пример.
ф Специальная проверка того, распознают ли пациенты препарат, который они принимают в процессе двойного сле¬пого определения эффективности нового лекарства, уста¬новила, что 74% из принимавших плацебо и 43% из при¬нимавших фенилпропаноламин (препарат для снижения
60
Плацебо и терапия
аппетита при избыточной массе тела) правильно определи¬ли, чем их лечат (Moscucci M. et al., 1987). Заподозрили плацебо главным образом из-за того, что не было побоч¬ных эффектов. #
Вот почему так необходимы «активные плацебо» — плацебо с добавлением тех веществ, которые имитируют местные (горький вкус, запах и др.) и резорбтивные (вя¬лость, сонливость, расслабление мышц и др.) побочные эффекты.
Больные с депрессией, получавшие в течение 6 не¬дель в условиях двойного слепого контроля плацебо, имипрамин или фенелзин, в 78% случаев правильно определили, что они принимали; из докторов 87% точ¬но распознали у больных принимавшийся препарат (Rabkin J. G. et al., 1986).
Двойной слепой метод с условием, что пациент зна¬ет, что одно из принимаемых им лекарств может быть плацебо, не вызывал тревожного ожидания, подъема артериального давления и учащения пульса в отличие от «обманного» (deceptive) применения плацебо, когда пациент уверен, что принимает новое лекарство (Kirsch I., Weixel L. J., 1988).
Первой научной конференцией, посвященной пла¬цебо-эффектам и двойному слепому методу, считают (Rickels К., 1986) «Корнельскую конференцию по тера¬пии», проходившую в Корнельском университете в Нью-Йорке в 1946 году.
Представляет исторический интерес контраст, суще¬ствовавший между медиками США и Великобритании, с одной стороны, и континентальных европейских стран, с другой, в отношении к двойному слепому методу. В гла¬ве «Некоторые статистические проблемы планирования и проведения клинических испытаний» фундаменталь¬ного руководства «Фармакологические методики оцен¬ки лекарств на животных и в клинике» (ed. Nodine J. H., Siegler P. E., 1964) Mainland D. (1964) приводит эпизод, имевший место в октябре 1961 года в Западном Берлине на международном семинаре по медицинской докумен¬тации и статистике. Представители США и Великобри¬тании приводили примеры того, как врачи и персонал,
Этика применения плацебо                                              61
если они осведомлены о препарате, могут неосознанно влиять на лекарственный эффект у пациента, настаива¬ли на важности двойного слепого метода и необходимос¬ти его максимально широкого применения.
В то же время представители континентальной Евро¬пы считали достаточной для контроля только неинфор¬мированность пациента о лечении. Европейские медики доверяли своей объективности, и такое отношение было, по признанию автора, типичным в то время для боль¬шинства стран.
Пример.
?ф Могу подтвердить, что такое положение наблюдалось в начале 60-х годов в СССР. Научное общение с психиат¬рами и врачами других специальностей свидетельствова¬ло, что двойной слепой метод, как и применение плацебо, отвергался по той «причине», что «для нас это лишнее, так как мы оцениваем действие лекарства на основании углубленного клинического наблюдения». Отвергался даже простой слепой метод (когда только пациент не знает, какой препарат он принимает). Все эти методики называ¬лись «западными штучками», приемами «механической поверхностной статистики». Единицы из отечественных психофармакологов, кто старался обратить внимание на современные методы контроля действия лекарств, полу¬чали жесткую критику за «протаскивание западных псев¬донаучных тенденций». ?#?
Нельзя не признать, что среди отечественных меди¬ков недоверчивое отношение к плацебо и двойному сле¬пому методу сохраняется, хоть и в меньшей степени, до настоящего времени. Оно поддерживается и дополнитель¬ными трудностями, связанными с доставанием качествен¬ного фирменного плацебо, с обучением персонала, с зат¬ратами времени и труда на статистическую обработку результатов. Однако с 1970 года двойной слепой метод получил почти единодушное признание.
ДВОЙНОЙ СЛЕПОЙ МЕТОД
В ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕКАРСТВ
Плацебо и двойной слепой метод с 1970 года обяза¬тельны и для оценки эффективности новых лекарств, проверки различных сторон действия известных препа¬ратов, сравнения близких препаратов (Shapiro A., 1978).
62
Плацебо и терапия
Благодаря такой методике постоянно выявляется, что многие препараты, предложенные рекламой практике как высокоактивные, оказались на самом деле неэффектив¬ными.
Примеры.
ф Установлено, что прогабид — производное гамма-ами-номасляной кислоты (ГАМК), медиатора торможения в цен¬тральной нервной системе — не превосходит по эффектив¬ности плацебо (Crawford P., Chadwick D., 1986). Большие надежды на прогресс в лечении эпилепсии с помощью это¬го нового средства не оправдались. В лечении люмбосак-рального радикулита дексаметазон оказался равноценным плацебо (Haimovic I. С, Beresford H. R., 1986). Та же участь постигла трамадол, предложенный для приема внутрь в качестве анальгетика специально для ортопеди¬ческих операций (Stubhaug A., Grimstad J., Breivik Н., 1995). Выяснено, что клоназепам неэффективен при ши¬зофрении (Karson С. N. et al., 1982). Проверка антидепрес¬сивного действия биперида в течение 6 недель показала, что он не обладает преимуществом в сравнении с плацебо (Gillin J. С. et al., 1995). Блокатор опиоидных рецепторов налтрексон, которому, по наблюдениям, выполненным без контроля, предсказывали высокую эффективность в пси¬хиатрии, в контролируемом исследовании не уменьшал проявлений аутистического самоповреждающего поведения умственно отсталых больных и даже усугублял поведен¬ческие проблемы пациентов (Willemsen-Swinkels S. Н. N. et al., 1995). ф
Высокая полезность плацебо и двойного слепого мето¬да в установлении истинной ценности лекарства не ис¬ключает, разумеется, того, что можно выявить терапев¬тический эффект нового препарата и без них. Вдумчивое наблюдение и критическая разносторонняя оценка резуль¬татов могут увенчаться, как известно, перспективными находками. И не требуется при этом называть неконтро¬лируемое испытание распространенным гордым слово¬сочетанием «углубленное клиническое наблюдение» (как будто у других коллег не углубленное, а поверхностное наблюдение) в обоснование отказа от плацебо и слепого метода.
Примеры из истории психофармакологии. ф   Антипсихотическое действие хлорпромазина (аминази¬на) было случайно открыто при клиническом испытании в начале 50-х годов во Франции. Началом психофармакологи-
Этика применения плацебо
63
ческой эры считают (Ban Т. A., Ray О. S., 1996) 19 января 1952 года, когда хлорпромазин получил один психиатри¬ческий больной в известном военном госпитале Валь-де-Грас в Париже. В течение 1952 года препарат «завладел» психиатрическими больницами Франции. С весны следу¬ющего года «психофармакологическаяреволюция» охвати¬ла континентальную Европу. Первая публикация о хлор-промазине в США появилась в феврале 1954 года, через год в Австралии и в СССР.
В 1957-1958 гг. в Швейцарии в небольшой больнице под Базелем было сделано наблюдение, что неожиданно на¬ступило улучшение у больных с эндогенной депрессией, которым без специальных оснований, по сути по ошибке, назначили для испытания новый препарат фирмы Geigy из производных иминодибензила — трициклических препара¬тов, близких по химическому строению и фармакологичес¬кому действию к фенотиазинам, из которых несколькими годами ранее «вышел» аминазин. Врачи, проводившие ис¬пытания, ожидали на основании доклинических данных аминазиноподобного действия тормозящего типа. Практи¬чески у всех категорий больных и было установлено очень слабое успокаивающее действие. Полнейшей неожиданнос¬тью явилось отчетливое терапевтическое действие у боль¬ных с эндогенной депрессией. Примерно через 2 недели от начала приема препарата симптомы депрессии ослабевали, а в дальнейшем у большинства больных исчезали. Новый препарат имел фирменное название «Тофранил» (между¬народное — «Имипрамин», в нашей стране «Мелипрамин» венгерского производства). Автором этого открытия был доктор Ronald Kuhn. О своей находке он сообщил в двух статьях в швейцарском (Kuhn R., 1957) и американском (Kuhn R., 1958) журналах.
Спустя много лет он без обиняков напишет (Kuhn R., 1998): «Мои методы были совершенно иными по сравне¬нию с применяемыми в настоящее время. Я никогда не пользовался „контрольными двойными слепыми исследо¬ваниями" с плацебо, «стандартными оценочными шкала¬ми» или «статистической обработкой данных, полученных на большом количестве пациентов». Я даже никогда не преследовал «точной научной ценности» моих результатов. Вместо этого я исследовал каждого пациента индивиду¬ально, стараясь каждый день, при каждой возможности, расспрашивать каждого пациента. Пациенты годами посе¬щали больницу, где их тщательно наблюдали врачи и сес¬тры под моим руководством. И я всегда серьезно воспри¬нимал их предложения и критику».
Об этом рассказал доктор Kuhn в своем сообщении об истории тофранила, открывая международную конферен¬цию в ознаменование 30-летия сделанного им открытия — возможности повлиять на психическую депрессию хими¬ческим веществом — в 1988 году в университете города
64
Плацебо и терапия
Голвей в Ирландии, одном из современных центров иссле¬дований фармакологии антидепрессантов. Доклад о фар¬макологии антидепрессантов группы имипрамина и его про¬изводных было предложено сделать мне как автору первых обзоров об этом антидепрессанте, ф
Что можно заметить по поводу «признания» класси¬ка фармакопсихиатрии? Первое — чтобы так поступать надо быть доктором R. Kuhn («Что дозволено Юпите¬ру...»). Второе — такой практики он придерживался в конце 50-х годов, когда еще не были детально разрабо¬таны приемы контроля, в том числе и двойного слепого метода, когда еще не знали, как много новых препара¬тов ошибочно признали эффективными из-за того, что не применяли плацебо-контроля.
Роль случайности в открытии эффективных лекарств общепризнанна. Однако, когда специально опросили боль¬шое число психиатров нескольких больниц ФРГ, 87% из них высказались за применение плацебо и двойного слепого метода, мотивируя свой ответ главным образом тем, что именно так можно уточнить, является ли тот или иной симптом «истинным» (Saupe R., 1985).
Пример.
ф Мне довелось быть свидетелем того, как метко выска¬зался по этой теме Нобелевский лауреат по медицине Daniel Bovet в декабре 1966 года на конференции научной груп¬пы по психофармакологическим исследованиям, проходив¬шей во Всемирной организации здравоохранения в Жене¬ве. Он сказал, что, конечно, нельзя игнорировать ценность контроля с помощью плацебо и двойного слепого метода, но нельзя забывать и то, что психотропное действие наибо¬лее широко применяемых в психиатрии препаратов хлор-промазина (аминазина) и имипрамина (тофранила, мелип-рамина) было открыто в результате неконтролируемого клинического испытания, ф
Плацебо-эффект
65
ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТ
зределения плацебо-эффекта доволь¬но просты, мало отличаются друг от друга, их весьма много. Все они относят к плацебо-эффекту любые изме¬нения, происходящие с человеком после приема (а так¬же инъекции, ингаляции, растирания, втирания мази и т. п.) плацебо, процедуры, имитирующей ту или иную лечебную методику (например, физиотерапевтическую, психотерапевтическую).
ВИДЫ ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТА
Положительный плацебо-эффект —
это положительные сдвиги после плацебо, например, улучшение самочувствия или сна, показателей функций сердечно-сосудистой или дыхательной системы, появле¬ние новых планов, чувства радости, оптимизма, ослаб¬ление или исчезновение болезненных симптомов, напри¬мер, урежение и облегчение приступов бронхиальной астмы или стенокардии, прекращение тошноты или го¬ловной боли, уменьшение боли и увеличение объема дви¬жений при радикулите, ослабление боли и улучшение ходьбы при облитерирующем эндартериите и т. д. Поло¬жительный плацебо-эффект дифференцируют с терапев¬тическим эффектом лекарственного средства при уста¬новлении подлинной эффективности препарата.
Отрицательный плацебо-эффект подразумевает прямо противоположные изменения: ухудшение показа¬телей здоровья или болезни, появление нежелательных
3    И. П. Лапин
66
Плацебо и терапия
явлений или болезненных симптомов, например, сонли¬вости или бессонницы, тревоги, паники, апатии, тошно¬ты, рвоты, головной боли, запора или поноса, снижение или повышение аппетита, появление зуда, затруднений при глотании или дыхании и т. д. Отрицательный пла¬цебо-эффект иногда обозначают термином «ноцебо».
Отрицательный плацебо-эффект дифференцируют с побочными и токсическими эффектами лекарственных средств (см. ниже).
Микст (или смешанный) плацебо-эффект имеет место, когда у одного и того же лица наблюдаются и положительные, и отрицательные сдвиги. Например, улучшился сон, но появилась сухость во рту. Или исчез¬ли неприятные ощущения в области сердца, но появи¬лась тошнота. Пропорция положительных и отрицатель¬ных плацебо-эффектов может быть различной как у разных лиц, так и у одного лица в разное время (при повторных приемах плацебо). Именно микст плацебо-эффект часто имитирует действие лекарственного сред¬ства в целом.
Различают истинный (true) и осознаваемый (perceived) плацебо-эффект (Ernst E., Resch К. L., 1995).
Плацебо-реакторами (placebo reactors) или плаце-бо-респондерами (placebo responders) называют лиц, у которых отмечен любой плацебо-эффект. В литературе на русском языке используется в основном первое на¬звание.
Плацебо-нереакторами (placebo nonreactors, placebo nonresponders) или абсолютными плацебо-нереакто-рами называют лиц, у которых не наблюдается ника¬ких изменений после плацебо.
В соответствии с типом плацебо-эффекта различают положительных, отрицательных и микст плацебо-ре¬акторов (positive, negative, mixt placebo responders).
При обсуждении общей теории плацебо изредка выс¬казывают мнение, что принципиальным и определяю¬щим критерием плацебо-эффектов является то, по ка¬ким показателям оценивать плацебо-эффект — по объективным измерениям физиологических сдвигов (на-
Плацебо-эффект                                                              67
пример, артериального или венозного давления, пара¬метров электрокардио-, электромио- или электроэнцефа¬лограмм и т. п.) или по субъективным самоотчетам. Различать эти две группы эффектов плацебо, конечно, важно, что уже давно признано.
Однако нельзя согласиться с тем, что тип эффекта, объективный или субъективный, дает ответ на вопрос, есть ли подлинный плацебо-эффект в конкретном слу¬чае. Противопоставление здесь, где идет речь о реакции субъекта, объективного и субъективного, искусственно и схоластично.
В жизни, в практической медицине, жесткое разде¬ление плацебо-эффектов на объективные и субъектив¬ные условно и относительно. В самом деле, когда боль¬ной со стенокардией отмечает, что после приема плацебо у него приступы стали намного реже и вместо обычных 4—5 таблеток нитроглицерина в день ему теперь доста¬точно 1—2 или он может вообще обойтись без нитрогли¬церина, — это субъективно или объективно? Если боль¬ной с бронхиальной астмой говорит, что после плацебо исчезли приступы по ночам, — это субъективно или объективно? Больной диабетом впервые перешел на нор¬мальный питьевой режим. У человека, страдающего дол¬гое время бессонницей, нормализовался сон. У другого пациента исчезли панические атаки — вряд ли для при¬знания плацебо-эффекта нужно обязательно измерить у него потоотделение и R-R интервалы на ЭКГ. Количе¬ство таких примеров безгранично. Другое дело, что ре¬гистрируя плацебо-эффект, необходимо во всех случаях точно отмечать его критерии, что особенно важно при сравнении различных плацебо-эффектов и плацебо-реак¬торов.
Плацебо-эффект настолько присущ природе челове¬ка, что его можно исключить только путем наркоза или сна (Яновски К., 1990).
Фундаментом плацебо-эффектов является функцио¬нирующая нервная система, которая доводит факт лече¬ния до сознания человека. Нельзя не согласиться с Нааз и соавторами (1959), когда они говорят, что «лекарство
68
Плацебо и терапии
тем менее важно, чем выше квалификация врача». Про¬изводящий хорошее впечатление и любезный врач не пригоден для испытания лекарства, потому что он нео-' сознанно своим влиянием управляет реакциями больно¬го. Положительный эффект плацебо основан на убеди¬тельном и привлекательном поведении врача. Конечно, имеется также и «анти-плацебо»-тип врача (Schindel L., 1967). Врачу такого типа недостает силы воздействия, чтобы убедить пациента в том, что он может ожидать чего-то хорошего от данного лекарства.
Ятроплацебогенез (Schapiro А., 1969) — специаль¬ное название, которое дано влиянию врача на плацебо-реакцию пациента. Прямой ятроплацебогенез относит¬ся к поведению врача и к ожиданиям больного, косвенный ятроплацебогенез — к пониманию врачом заболевания и к его отношению к данному лечению. Последним может определяться успех неэффективного по своей фармаколо¬гической дозировке гомеопатического лечения, особенно тогда, когда врач несомненно убежден в правильности назначенного препарата (Яновски К. и др., 1989). -
Плацебо-эффект включает любые изменения, психи¬ческие и соматические, которые наблюдают у субъек¬тов, больных и здоровых, после воздействия плацебо: приема внутрь, инъекции или наружного применения, имитации физиотерапевтической процедуры или элект-росна (наложение электродов), аппаратов и устройств. Плацебо-эффект может состоять из сдвигов в самочув¬ствии, настроении, аппетите, в показателях зрения, слу¬ха, обоняния и осязания, в продолжительности и глуби¬не сна, в частоте сердцебиений, уровне артериального и венозного давления, перистальтике органов желудочно-кишечного тракта, в тяжести и частоте приступов стено¬кардии или бронхиальной астмы, в подвижности суста¬вов, в устойчивости и ритмике походки, в показателях функциональных проб.
Плацебо-эффект может быть аналогичным действию активных лекарств, изменять симптоматику органичес¬ких заболеваний, искажать действие препаратов (Leder S. et al., 1972; Shapiro A., 1978).
Плацебо-эффект                                                           69
Для восприятия больным своих симптомов чрезвы¬чайно важны факторы мотивации и ожидания. Специ¬альным психологическим исследованием установлено (Jensen M. P., Karoly P., 1991; Fillmore M., Vogel-Sprott M., 1992), что в происхождении плацебо-эффек¬тов основное значение имеет ожидание.
ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТ
Отношение врача к больному, к лече¬нию данным препаратом, обстановка, в которой прово¬дится фармакотерапия, являются решающими фактора¬ми эффективности лечения больного (Hesbacher P. Т. et al., 1970; Rickels К. et al., 1971). В заглавии второй из этих статей даже сказано определеннее: «теплота вра¬ча» (doctor's warmth).
Положительный плацебо-эффект наблюдается в сред¬нем у 30-35% больных независимо от диагноза. Мы не нашли в литературе сообщений о каком-либо заболева¬нии, при котором плацебо-эффект не исследован. У пси¬хически больных он достигал 60% (Аблахатов Ю. И., Лапин И. П., 1989; 1994).
Положительный плацебо-эффект наблюдается обыч¬но у пациентов, которые относятся к окружающим объектам более зрело, лучше дифференцируют хорошее и плохое (Glassman J. N., 1998). Положительный пла¬цебо-эффект как положительный перенос не осознается пациентом; просто дела идут хорошо, не осложнены, все идет на поправку.
Улучшения, связанные с приемом плацебо, отмече¬ны практически при всех заболеваниях по показателям самоотчетов, функциональных проб, ЭКГ, артериально¬го давления, частоты и тяжести приступов стенокардии, бронхиальной астмы, припадков эпилепсии, симптомам язвенной болезни.
Под влиянием плацебо смягчались многие симпто¬мы, которые имеют первостепенное значение для состо¬яния и самочувствия больных.
70
Плацебо и терапия
Примеры.
ф Специальное исследование с помощью опросника, вклю¬чавшего 90 вопросов, установило (Plevova I., Boleloucky Z., Bastecky J., 1979), что достоверно снижается интенсивность 17 из 90 симптомов: «нервность и внутренняя дрожь», «из¬лишнее беспокойство», «мысли о конце жизни», «ощуще¬ние тупика», «отсутствие интереса ко всему», «ощущение непонимания другими», «трудность в принятии решения» и др. Плацебо уменьшало главным образом трудности меж¬персонального общения, психастенические расстройства и тревожные симптомы. Наряду с этим были выявлены син¬дромы, резистентные к плацебо. Из девяти синдромов та¬кими оказались два: психосоматический и фобический. Ре¬зультаты исследования позволили создать новые программы психо- и фармакотерапии, более обоснованно оценивать ре¬зультат терапии.
В частности, стало возможным обоснованно отказать¬ся от фармакотерапии в тех случаях, когда у больных пре¬обладают плацебо-чувствительные симптомы и синдромы, обратить на эти симптомы особое внимание в процессе пси¬хотерапии.
У больных алкоголизмом за счет положительного пла¬цебо-эффекта нормализовались сон и аппетит, уменьши¬лась раздражительность, быстрее исчезло большинство симптомов абстинентного синдрома (Гамбург А. Л. и др., 1978). При алкогольном абстинентном синдроме наиболее плацебо-чувствительными симптомами были плохой ап¬петит и влечение к алкоголю (Бокий И. В., Лапин И. П., 1976). Этот факт подчеркивал необходимость особенно строгого контроля оценки эффективности купирования ал¬когольного абстинентного синдрома по ослаблению имен¬но этих симптомов. Из всех симптомов алкоголизма мед¬леннее всех под влиянием плацебо ослаблялся тремор. Как плацебо-резистентный симптом он заслуживает преиму¬щественного внимания при оценке эффективности тера¬пии.
Однократное применение плацебо (внутривенное влива¬ние физиологического раствора) у больных с алкогольным абстинентным синдромом оказалось более эффективным, чем использование препаратов, с которыми его сравнивали (ти-ролиберин, тиреотропин-рилизинг гормон), в уменьшении физической слабости и жажды, в то время как испытан¬ный гормонопрепарат был достоверно более эффективным в купировании других симптомов: влечения к алкоголю, раздражительности, плохого настроения, нарушения сна (Белкин А. И., Ширяев О. Ю., 1987). ф
Не только отдельные симптомы, но и различные пси¬хологические функции неодинаково чувствительны к плацебо (Lehmann H. E., Knight D. А., 1960).
Плацебо-эффект                                                                     71
Использование плацебо помогает приблизиться к по¬ниманию истинной ценности даже наиболее признанных препаратов.
Пример.
ф По данным А. Л. Гамбурга и соавторов (1983), «нейт¬ральная» плацебо-терапия и лечение с помощью плацебо «с суггестивной надбавкой» вызывали ремиссии у боль¬ных алкоголизмом чаще, чем антабус (дисульфирам), и столь же часто, как эспераль. ф
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ
ПОЛОЖИТЕЛЬНОГО ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТА
В ДИАГНОСТИКЕ
Плацебо может быть использовано не только с тера¬певтической, но и с диагностической целью.
Пример.
?ф В клинике неврозов и психотерапии Психоневрологи¬ческого института им. В. М. Бехтерева плацебо применялось Ю. Я. Тупицыным на первом этапе лечения такого распро¬страненного расстройства, как нарушение сна. Если бессон¬ница возникала или фиксировалась по механизму тревож¬ного ожидания, однократное применение плацебо приводило к улучшению. Плацебо оказалось полезным также для де¬зинтоксикации больного, принимавшего в течение длитель¬ного времени в связи с бессонницей барбитураты. Успеш¬ным было применение плацебо также с целью создания благоприятных условий для более высокой эффективности снотворных средств (Карвасарский Б. Д., 1985). ф
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ
ПОЛОЖИТЕЛЬНОГО ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТА
ДЛЯ ПРОГНОЗА ТЕРАПИИ
Положительный плацебо-эффект (антидепрессивное действие) может сохраняться до 6 месяцев, а не считан¬ные дни и недели, как необоснованно считают. Об этом свидетельствует следующий пример.
Пример.
?ф Все больные большой депрессией (major depression), у которых было установлено улучшение состояния после дву¬кратного приема плацебо или антидепрессанта циталопра-ма (20 и 40 мг) в начале 6-месячного курса приема плацебо или антидепрессанта, в течение еще 6 месяцев получали под двойным слепым контролем первые — плацебо, вторые, разделенные на две подгруппы, — плацебо или циталопрам.
72
Плацебо и терапия
У положительных плацебо-реакторов, получавших 6 месяцев плацебо, наблюдали рецидив депрессии на про¬тяжении приема, в то время как у имевших улучшение после первого приема антидепрессанта, рецидива на фоне 6-месячного приема плацебо не было (Montgomery S. А. et al., 1994). ф
ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТ
Благодаря исследованию отрицательно¬го плацебо-эффекта мы можем приблизиться к ответу на один из актуальных вопросов практики фармакотерапии и фармакопрофилактики — является ли наблюдаемое в период приема лекарства ухудшение самочувствия, по¬явление новых симптомов или утяжеление имеющихся побочным эффектом препарата или отрицательным плацебо-эффектом?
В процессе клинических испытаний, проведенных двойным слепым методом, было замечено, что есть па¬циенты, у которых наблюдаются одни и те же побочные эффекты как при приеме препаратов, так и плацебо (Cole J., Gerard R. W., 1959. С. 419).
Отрицательные плацебо-эффекты могут достигать такой интенсивности, что пишут даже о «токсичном пла¬цебо» — toxic placebo (Pogge R., 1963).
Можно допустить, что у пациента имеется какое-то ослабленное звено в организме (locus resistentiae minoris), и оно проявляет себя при любой нагрузке на организм, в том числе лекарственным препаратом или плацебо.
Отрицательный плацебо-эффект может быть причи¬ной осложнений, неудачи любого лечения, при этом воз¬никающие здесь проблемы не осознаются ни пациентом, ни врачом (Glassman J. N., 1998). Примером такой си¬туации считают (Glassman J. N., 1998) депрессии, рези¬стентные к терапии.
Что происходит в действительности, когда мы прово¬дим медикаментозное лечение? Если наблюдаются у боль¬ного какие-то нежелательные психические или сомати¬ческие симптомы, мы (и пациент) расцениваем их как побочные эффекты. Зачастую именно они определяют
Плацебо-эффект                                                           73
дальнейшую судьбу лечения этим препаратом (или ком¬бинацией препаратов): отменим лечение или продолжим его, уменьшим дозировку, добавим ли какой-то коррек¬тор и т. д. А если у этого больного не побочный эффект лекарства, а отрицательный плацебо-эффект? Вероят¬ные ответы на этот вопрос ранее обсуждались в обзорной литературе (Лапин И. П., 1990а).
Возникли бы те же или похожие отрицательные яв¬ления у этого пациента после назначения ему плацебо? Даже если врач не задумывается над этим вопросом, он неосознанно «решает» его, основываясь на известных ему описаниях вероятных побочных эффектов данного пре¬парата. Однако у конкретного больного могут возник¬нуть и «нетипичные» для данного препарата побочные эффекты. Нельзя исключить и совпадения с осложне¬нием какого-то соматического заболевания или пище¬вой интоксикации, случайного функционального рас¬стройства, например сердечной деятельности. Тактика выжидания и консультации со специалистами не явля¬ется рациональным решением вопроса. Лекарственный анамнез тоже не помогает решить дилемму, если оказы¬вается, что тот или иной побочный эффект (например, тошнота или сердцебиения) часто наблюдался у этого больного и раньше, при приеме других лекарств. В рав¬ной степени такая реакция может быть следствием дис¬функции или скрытого заболевания органов пищеваре¬ния или сердечно-сосудистой системы и следствием характерного для этого больного отрицательного пла¬цебо-эффекта.
Наиболее определенный ответ могло бы дать крат¬ковременное назначение вместо лекарства плацебо. Уменьшение или исчезновение побочного эффекта сви¬детельствовало бы о том, что он вызван препаратом, сохранение — с большой степенью вероятности, указы¬вало бы на отрицательный плацебо-эффект. Таким при¬емом в практической работе врачи не пользуются, ско¬рее всего, потому, что у них не возникает сомнений в том, что наблюдаемые отрицательные явления — по¬бочные эффекты препарата.
74
Плацебо и терапия
Однако вопрос о побочных эффектах плацебо, имити¬рующих действие основного лекарственного средства, куда сложнее, чем может показаться. Возникает и сомнение, высказанное L. Lasagna (см. Дискуссию — стр. 401 у Cole J., Gerard R. W., 1959), в том, что в группе, полу¬чающей плацебо, оказывающее побочное действие, эф¬фективность может быть из-за побочных эффектов мень¬шей, чем в группе, вообще ничего не получающей. Не учитывать такой вероятности нельзя. Рассеять сомне¬ние можно только специальным исследованием.
Примеры.
& Отрицательные плацебо-эффекты встречались, по на¬шим наблюдениям (Лапин И. П., Рубитель А. В., 1987), среди испытуемых-студентов с частотой 3,3%, среди пси¬хически больных — 10,7%. Ожидание побочного эффекта, основанное на собственном опыте приема лекарств, совпа¬дало у части больных с отрицательным плацебо-эффектом (например, сухость во рту или тошнота).
Новым подходом в характеристике отрицательного пла¬цебо-эффекта явилась оценка стабильности и нестабильно¬сти предпочтения цвета (из 8 стандартных цветов теста Люшера). Здоровые и психически больные с отрицатель¬ным плацебо-эффектом отличались от других плацебо-ре¬акторов и плацебо-нереакторов неизменностью начальной нестабильности выбора цвета (сравнение второго выбора с первым) в последующих выборах после приема плацебо (Лапин И. П., Рубитель А. В., 1987). В других группах степень нестабильности начального выбора цвета значимо изменялась после приема плацебо, ф
КАК ЧАСТО
ВСТРЕЧАЕТСЯ ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТ
В литературе сообщают о значительных различиях частоты. Так, при лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки положительный плацебо-эффект (доля заживления язвы) колебался от 19 до 79%, а при лечении циметидином — от 46 до 93%; после 4-6-недельного «лечения» препаратами плацебо за¬живление отмечено в 40-50% случаев (Scheurer U. et al., 1977).
Многочисленными исследованиями на многих тыся¬чах лиц выявлено, что плацебо-эффект (один из трех
Плацебо-эффект                                                              75
видов) наблюдается в среднем у трети (33%) здоровых и больных различными заболеваниями. В литературе не удалось найти публикацию, в которой сообщалось бы о болезни (болезнях), при которых не установлено поло¬жительного плацебо-эффекта (Часар Г., 1981). Более того, указывают (Benson H., Friedman R., 1996), хотя и без ссылок на первоисточники, что плацебо дает выражен¬ные клинические результаты при 60-90% заболеваний. Величина плацебо-эффекта, сообщаемая в литературе, специально подвергнута критическому методологическо¬му и концептуальному анализу (Kienle G. S. et al., 1996).
Пример.
?ф Отсутствие информации о положительном плацебо-эф¬фекте часто было решающим препятствием для начала кли¬нической оценки новых препаратов, эффективность кото¬рых была предсказана на стадии экспериментального ис¬следования. Так произошло в начале 60-х годов, когда для лечения эпилепсии были предложены два препарата — гам-малон и гамибетал. В чем была принципиальная новизна этих препаратов? В них было использовано на практике но¬вейшее открытие в области нейрохимии мозга. В самом кон¬це пятидесятых годов было обнаружено, что гамма-амино-масляная кислота (ГАМК), естественный метаболит, най¬денный в отличие от всех других аминокислот только в центральной нервной системе, является медиатором тор¬можения. Сразу возник практический вопрос, нельзя ли ее использовать в качестве лекарства для лечения заболева¬ний, характеризующихся чрезмерным возбуждением, на¬пример эпилепсии. Японские фармацевтические фирмы опе¬ративно реализовали эту идею, выпустив гаммалон (лекар¬ственная форма ГАМК) и гамибетал (бета-гидрокси-ГАМК, ГАМК-ОН). Оба — естественные нейроактивные вещества ткани ЦНС, но ГАМК-ОН превышает по фармакологичес¬кой активности ГАМК. То, что оба препарата свойственны организму, а не чужды ему, как практически все извест¬ные тогда нейро- и психотропные препараты (от мепроба-мата до аминазина), определяло их исключительно низ¬кую токсичность. Они были практически нетоксичны. Тем самым безопасны при длительном применении. Вторым их уникальным преимуществом была избирательность дей¬ствия на ЦНС из-за того, что ГАМК и соответствующие ГАМК-ергические системы локализованы именно в ЦНС. Открывалась совершенно новая перспектива. Нарастал ус¬пех. Появились первые сообщения японских и итальянс¬ких авторов об эффективности обоих препаратов у больных эпилепсией. История с ГАМК и ГАМК-ОН настолько вдох¬новила нас, сотрудников только что созданной (в конце
76
Плацебо и терапия
1960 года) в Ленинградском научно-исследовательском пси¬хоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева лабора¬тории психофармакологии, что мы с воодушевлением и эн¬тузиазмом приступили к исследованиям по нейропсихо-фармакологии ГАМК. Очень скоро в литературе появились сообщения, результаты которых подтвердились в наших опытах, что ГАМК и ГАМК-ОН не проникают через гема-то-энцефалический барьер в мозг. Как же они могут быть эффективными при эпилепсии, заболевании мозга, харак¬теризующимся наличием в нем очага патологического воз¬буждения? Теоретически нельзя было исключить, что оба препарата оказывают благотворное действие на периферии, например, на обмен веществ в печени, на выделение гормо¬нов в каких-то эндокринных железах, на просвет мозговых сосудов и т. д. и что вторично это сказывается на активнос¬ти эпилептогенного очага в мозге. Конкретные механизмы такого «вторичного» действия были неизвестны. Тогда при¬шлось вернуться к сообщениям об эффективности гамма-лона и гамибетала и поставить декартовский обязатель¬ный вопрос так называемого «здорового скептицизма»: А так ли это? Получив оригиналы упомянутых выше пуб¬ликаций, мы сразу обратили внимание на то, что при оценке клинической эффективности обоих препаратов не был ис¬пользован двойной слепой метод для контроля. А есть ли положительный плацебо-эффект при эпилепсии? Ответа на этот вопрос мы не нашли в литературе.
Только через много лет появились публикации, опи¬сывающие положительный плацебо-эффект у больных эпи¬лепсией. К 1991 году накопилось 14 сообщений об оценке плацебо-эффекта у 204 больных эпилепсией в процессе двойного слепого контроля эффективности противосудорож-ных препаратов (Drory V. E., Korczyn A. D., 1991). Обна¬ружено, что плацебо-эффект составляет половину эффекта противосудорожных препаратов. У больных с большими припадками и кратковременной потерей сознания не обна¬ружили различий в эффективности препаратов и плацебо.
Нам же в начале 60-х годов оставалось только прове¬рить (воспроизвести) данные о противоэпилептическом те¬рапевтическом эффекте гаммалона и гамибетала. Мы полу¬чили эти препараты от фирм и провели самостоятельное исследование их эффективности. Двойной слепой контроль мы даже не успели применить. Оба препарата не уменьша¬ли достоверно ни один из симптомов у больных эпилепси¬ей. Стало ясно, что с помощью этих двух препаратов вряд ли удастся достигнуть практических результатов, ф
Но идея о подражании ГАМК, медиатору торможе¬ния, оставалась исключительно притягательной, тем бо¬лее, что лавинообразно нарастал поток информации о роли ГАМК в функциях ЦНС.
Плацебо-эффект                                                           77
В чем был «корень зла»? ГАМК не проникает в мозг. Надо исправить этот дефект. И мы поняли, что необходи¬мо повысить проникновение ГАМК в мозг. Надо повы¬сить ее растворимость в липидах (основной среде мозго¬вой ткани). Был известен прием, как это сделать, и мы им воспользовались. Липидорастворимость повышается введением в молекулу фенильного кольца. Мы обрати¬лись к химикам-синтетикам с кафедры органической химии, руководимой профессором В. В. Перекалиным, Педагогического института им. А. И. Герцена с просьбой предоставить нам какое-нибудь фенильное производное ГАМК, лучше, как мы ожидали, бета-фенильное произ¬водное, то есть иметь фенильное кольцо в бета-положе¬нии ГАМК. Так был получен фенибут (сначала назы¬вался «фенигама») — препарат принципиально нового типа действия. Препарат был впервые исследован фар¬макологически в лаборатории психофармакологии, кли¬нически — в отделениях Института им. В. М. Бехтере¬ва. Здесь он получил путевку в жизнь.
Фенибут проникает в мозг, и это проявляется его разнообразными центральными фармакологическими эффектами. Самым неожиданным в истории фенибута оказалось то, что он не оказывал противосудорожного действия на животных, несмотря на достижение основ¬ной цели — проникновения в мозг. Но транквилизиру¬ющее и ноотропное действие у него обнаружили. Про¬стые, на первый взгляд, вопросы (подражание действию ГАМК, проникновение в мозг) превратились, как обыч¬но бывает по мере расширения и углубления исследова¬ний, в сложные проблемы: спектр психофармакологи¬ческой активности, соотношение мозговых структур, вовлеченных в механизм действия, экстраполяция экс¬периментальных данных на клинический уровень и мно¬гие другие.
Истории развития фармакологии производных ГАМК и открытия фенибута посвящен специальный обзор (Ла¬пин И. П., Хаунина Р. А., 1964). Информация о фар¬макологии и клинике (с использованием двойного конт¬роля) фенибута обобщена в нескольких публикациях,
78
Плацебо и терапия
I
вышедших в Москве (Хаунина Р. А., Лапин И. П., 1989), Волгограде (Ковалев Г. В., 1974), Тарту (Мехи-лане Л. С, Ряго Л. К., Алликметс Л. X., 1990). Самый длинный путь проделал фенибут в космос, где стал од¬ним из основных средств аптечки космонавтов благода¬ря своему стабилизирующему эмоциональное состояние и ноотропному действию. Пример с фенибутом показы¬вает, каким ложным путем могли бы пойти психофар¬макологи, если бы не задумались о вероятности положи¬тельного плацебо-эффекта при эпилепсии и не подвергли критической проверке первые сведения о клинической эффективности гаммалона и гамибетала.
Подробнее об истории создания фенибута и других принципиально новых психотропных препаратов в ла¬боратории психофармакологии Института им. В. М. Бех¬терева рассказано в двух статьях книги, которая посвя¬щена рождению психофармакологии (Lapin I. P., 1998; Oxenkrug G. F., 1998).
У больных шизофренией, при которой плацебо-эф¬фект считается низким (Pancheri L., Kotzalidis G. D., 1991), он может достигать и 60% (Аблахатов Ю. И., Лапин И. П., 1994). При генерализованных тревожных расстройствах частота плацебо-эффектов составляет 50%, при обсессивно-компульсивных расстройствах — от 0 до 20% (Sperry L., 1995). При панических расстройствах плацебо достоверно урежало приступы и снижало их тяжесть (Орликов А. Б., 1994). Плацебо-эффекты могут достигать в некоторых случаях 100% (Shapiro A., 1978).
Сообщают (Часар Г., 1981), что изменение состояния под влиянием плацебо в половине случаев является улуч¬шением, в другой половине случаев — ухудшением. Воз¬можно, это средние данные для очень большой популя¬ции (автор не сообщает об этом). Или «так считается». В конкретных выборках это соотношение может быть весьма различным. Так, среди 119 здоровых испытуе¬мых студентов (72 женщины и 47 мужчин) 35 человек (29,7%) оказались плацебо-реакторами, из них 13 — по¬ложительными, 5 — отрицательными и 17 — микстами (Лапин И. П., 19906). Среди исследованных 90 больных
Плацебо-эффект                                                              79
алкоголизмом положительные, отрицательные и микст плацебо-реакторы составляли соответственно 16,7; 3,3 и 7,8% (Беркалиев Т. Н. и др., 1994). В среднем при дру¬гих заболеваниях миксты составляют большинство.
Максимизировать плацебо-эффект можно (Sperry L., 1995) увеличением внимания, уделяемого пациенту, согла¬сия, уступчивости, сотрудничества с больным (compliance, adherence), тем, что проводить с больным больше време¬ни, проявлять к нему интерес, вести себя с ним довери¬тельно, высокопрофессионально.
ОБ УСЛОВИЯХ
МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ
ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТА
Очень_важна для точности процедуры и надежности получаемых данных стандартизация усло¬вий. Отработаны правила обращения с пациентом, пре¬дусматривающие, что пациенту не приходится долго ожи¬дать исследования, что интервалы между встречами с врачом и продолжительность контакта должны быть оп¬тимальными для данного пациента, что продумана до деталей структура (ритуал) встречи. Тогда легче оценить удельный вес фактора коммуникации пациента и врача.
ЗНАЧЕНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЙ ИНФОРМАЦИИ ДЛЯ ДЕЙСТВИЯ ПЛАЦЕБО
Имеются различия в плацебо-эффектах в зависимос¬ти от характера инструкции, полученной перед приемом плацебо (Нуллер Ю. Л., Лапин И. П., 1971; W. Janke, 1986).
Пример.
ф Когда 8 наркоманам вводили внутривенно плацебо (фи¬зиологический раствор) в условиях двойного слепого мето¬да, субъективные и сердечно-сосудистые эффекты были ка¬чественно сходны с теми, что возникали после инфузии 40 мг кокаина (Muntaner С. et al., 1989); интенсивность эф¬фектов была меньшей. Перед следующей инфузией физио¬логического раствора пациентов инструктировали, что им вводят плацебо («плацебо с инструкцией» — instructed
80
Плацебо и терапия
placebo). На этот раз и субъективные ответы, и учащение пульса, и подъем артериального давления были значимо менее выражены, чем перед первой, «слепой», инфузией физиологического раствора. Авторы расценили разницу между показателями перед «слепой» инфузией и перед «ин¬структированной» инфузией как свидетельство условно-рефлекторной природы ощущений пациентов и сдвигов в функциях сердечно-сосудистой системы. #
Информация о действии «лекарства» (плацебо) в зна¬чительной мере определяет ожидания, а они, в свою оче¬редь, — характер происходящих изменений. Испытуе¬мые, ожидавшие, согласно инструкции, что кофеин (на самом деле плацебо) повысит моторную активность, дос¬товерно лучше выполняли моторные тесты, чем лица, не получившие никакой предварительной информации (Fillmore M., Vogel-Sprott M., 1992). У испытуемых, ожидавших ухудшение показателей, зарегистрированы достоверно худшие результаты приема плацебо.
У испытуемых-студентов, ожидавших после прие¬ма алкоголя уменьшения напряжения, отмечали от пла¬цебо наиболее высокий анксиолитический эффект (Kushner M. G., Sher К. J., 1992). У студенток не уста¬новлено такой зависимости.
О ФАРМАКОДИНАМИКЕ ПЛАЦЕБО
Информация о фармакодинамике плацебо минималь¬на. Известно, что в действии плацебо имеется подъем, плато и спад (Яновски К. и др., 1989). Суточная ритми¬ка с максимумом эффекта между 12 и 20 часами и ми¬нимумом между 0 и 4 часами отмечена, например, у сто¬матологических больных с зубной болью.
КАК БЫСТРО НАСТУПАЕТ ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТ
Субъективно положительный эффект лекарства не¬редко наступает значительно раньше, чем начинается собственно фармакологическое действие.
Так, если после приема таблетки аспирина головная боль проходит уже через несколько минут, — это поло¬жительный плацебо-эффект, так как аспирин появляет-
Плацебо-эффект
81
ся в крови только через примерно 30 минут. Когда через несколько минут после приема дигоксина тахикардия у больного сменяется брадикардией, хотя для всасывания препарата требуется несколько десятков минут, — пе¬ред нами тоже плацебо-эффект (Schindel L., 1967).
КАК ДОЛГО МОЖЕТ ПРОДОЛЖАТЬСЯ ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТ?
Распространено мнение, что плацебо-эффект кратков-ременен, что он возникает вскоре после приема (или инъ¬екции) плацебо, но исчезает через несколько часов. На этом «основании» длительные многодневные улучшения состояния пациентов приписывают действию лекарства. Иными словами, исключают вероятность плацебо-эффек¬та. В действительности же действие плацебо может раз¬ворачиваться постепенно и сохраняться днями, неделями и месяцами. При этом происходит постепенное угасание вызванных потенциалов мозга и секреции гипофиз-адре-наловых гормонов (Hartmann A. et al., 1995).
Отчетливое улучшение состояния больных невроза¬ми с симптомами тревоги и депрессии, получавшими плацебо для контроля эффективности транквилизаторов, отмечено именно в случаях длительного приема плацебо (Thoma H., Kachele H., 1992. Р. 379).
Примеры.
ф Наш опыт контроля лечения взрослых и подростков с пограничными состояниями, неврозами, заиканием это подтверждает (Лапин И. П., 1978). В упомянутых случа¬ях развития зависимости от плацебо его принимали мно¬го месяцев, ф
В литературе встречаются обобщения (Часар Г., 1981), утверждающие, что при длительном приеме плацебо его действие более выражено в начале курса (как и при при¬еме лекарств). Общим механизмом снижения эффектив¬ности плацебо и лекарств признают развитие тахифилак-сии — истощения реакции организма на препарат. Это явление хорошо известно из общей фармакологии. Вряд ли тахифилаксия единственный механизм ослабления плацебо-зффекта в процессе длительного применения.
82
Плацебо и терапия
На основании длительных обстоятельных исследова¬ний плацебо-контроля сделано заключение (Prien R. F., 1988), что наиболее методологически обоснованным кон¬тролем эффективности новых лекарств или известных лекарств по новому показанию является применение плацебо так же долго, как длится лечение препаратом. Такой оптимальный контроль позволил установить, что в то время как длительное лечение антидепрессантами было успешным в 65-70% случаев, плацебо давало сход¬ное улучшение в 35-40%.
Исчезновение (прекращение) терапевтического эффек¬та антидепрессантов на фоне продолжающегося лечения встречалось у 85% больных. На основании результатов параллельно проведенного плацебо-контроля этот факт объясняют (Harrison W. et al., 1988) тем, что начавшее¬ся улучшение было следствием не подлинного антидеп¬рессивного действия, а высокого положительного плаце¬бо-эффекта.
К вопросу о продолжительности плацебо-эффекта ло¬гично примыкает вопрос о том, как долго следует продол¬жать плацебо-контроль (Brody В. А., 1997). К примеру, после того как эффективность какого-то препарата точно установлена, неоднократно подтверждена разными на¬блюдателями. Жесткий ответ на этот вопрос вряд ли правилен. Если есть сомнение в истинной эффективнос¬ти лекарства, нельзя отказаться от контроля, от уста¬новления истины. Всегда могут встретиться условия, принципиально отличающиеся от тех, в которых был проведен плацебо-контроль, например, другой пол или возраст пациентов, другая форма или стадия заболева¬ния, другая схема лечения, другая комбинация препа¬ратов и т. д.
В каждом конкретном случае врачу придется отве¬тить на вопрос о подлинности фармакотерапевтического эффекта препарата в данных конкретных условиях.
В практике плацебо-контроля возник вопрос и о том, необходим ли контроль действия самого плацебо в пла-цебо-контролируемых испытаниях (De Craen A. J. et al., 1997).
Плацебо-эффект                                                              83
ПОСТОЯНЕН Ж ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТ У ОДНОГО И ТОГО ЖЕ ЛИЦА?
Ответ на этот вопрос был получен в исследованиях (Лапин И. П. и соавт., 1994), где вопрос был поставлен несколько иначе: стабильна ли индивидуальная харак¬теристика «плацебо-реактор» и «плацебо-нереактор»? Этот решающий для проблемы плацебо момент будет представлен в связи с рассмотрением плацебо-реактив¬ности. Плацебо-эффекты могут быть или отсутствовать у одного и того же субъекта в разные дни. Они могут быть неодинаковыми и по виду: то положительные, то отрицательные. Может изменяться и их соотношение.
Отмечено сходство колебаний плацебо-реактивности и ритмов в психотерапии (Esse S., 1964).
На здоровых испытуемых было замечено (Janke W., 1986), что эффект плацебо с «возбуждающей» или «ус¬покаивающей» инструкцией не одинаков в разные дни 3-дневного приема. Было сделано заключение, что пла¬цебо-эффект меняется во времени, что плацебо-реактив¬ность — характеристика, зависящая от продолжитель¬ности приема плацебо, от колебаний состояния человека.
НЕСТАБИЛЬНОСТЬ ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТА
«Человек, который сегодня является реагирующим на плацебо, может завтра стать не реагирующим и на¬оборот» (Kroneberg G., 1982).
Из 120 больных, получавших пять раз плацебо для устранения головной боли, у 49 ни разу не было поло¬жительного эффекта, у 19 больных боль уменьшалась от одного до трех раз, у 53 — четыре-пять раз (по Янов-ски К., 1989).
Ответ на вопрос, стабилен или нестабилен плацебо-эффект (плацебо-реактивность) у одного и того же ин¬дивидуума, мы искали и в специальных исследовани¬ях, выполненных совместно с доктором Ю. И. Аблаха-товым в Дружносельской областной психиатрической больнице на больных (мужчины, средний возраст 38,2) шизофренией и с органическими поражениями мозга.
84
Плацебо и терапия
Плацебо-реактивность оценивалась одним и тем же вра¬чом пять раз с интервалом в 1 неделю на протяжении полутора месяцев. Результаты этих исследований (Абла-хатов Ю. И., Лапин И. П., 1994) установили, что у 26% больных, как с шизофренией, так и с органическим пора¬жением мозга, плацебо-реакция была нестабильной. Боль¬шинство (15 из 26) больных с нестабильной плацебо-ре¬активностью были положительными плацебо-реакторами. Среди больных с нестабильной плацебо-реактивностью не было ни одного отрицательного плацебо-реактора.
Представляет интерес не только факт изменчивости плацебо-реакции, но и качественная характеристика этих изменений — какой плацебо-эффект (положительный, отрицательный или микст) изменяется на какой.
У исследованных нами больных изменялись в после¬дующих пробах все типы плацебо-эффекта: положитель¬ный, микст и отрицательный. Однако были случаи, ког¬да в первом тестировании больной был расценен как плацебо-нереактор, а в последующих пробах у него уста¬навливали положительный или отрицательный плаце¬бо-эффект.
Результаты оценки плацебо-реактивности в своей со¬вокупности свидетельствуют о том, что у больных с ши¬зофренией и с органическим поражением мозга может изменяться не только частота плацебо-эффекта, но и его тип. Нельзя не согласиться с тем, что удлинение срока наблюдения, особенно у лиц, у которых пять раз на про¬тяжение полутора месяцев была стабильная плацебо-ре¬акция, может выявить и другое соотношение стабиль¬ных и нестабильных плацебо-эффектов.
Впрочем, нестабильная реактивность может также наблюдаться и после приема истинного препарата.
До сих пор практически невозможно предсказать, будет ли человек реагировать на плацебо или не будет.
Вопрос о том, какие черты личности коррелируют с плацебо-реактивностью, не следует ставить слишком ка¬тегорично, «потому что частота эффекта плацебо состав¬ляет не изолированную „статическую" характеристику, а „динамическое" взаимодействие» (Langer G., 1987).
Цлацебо-эффект                                                              85
ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТ У ЗДОРОВЫХ ЛИЦ
В настоящее время общеизвестно, что плацебо-эффект существует и у здоровых лиц. Исследо¬вания роли характера информации о препарате для пла¬цебо-эффекта (Нуллер Ю. Л., Лапин И. П., 1971), связи между плацебо-реактивностью и выбором цвета (Ла¬пин И. П., 19906) проведены на студентах-добровольцах.
В нашем исследовании (Нуллер Ю. Л., Лапин И. П., 1971) на здоровых испытуемых показано, что направ¬ленность действия, заданная в инструкции («стимули¬рующее действие» или «успокаивающее действие»), оп¬ределяет характер плацебо-эффекта. Это подтверждено в дальнейшем (Janke W., 1986). После приема плацебо с «возбуждающей» инструкцией стимулирующих сдвигов в состоянии испытуемых было значительно больше, чем после плацебо с «успокаивающей» инструкцией, и отме¬чались они в течение всех трех дней приема, в то время как транквилизирующий плацебо-эффект развился толь¬ко на третий день приема плацебо.
В нашем исследовании (1971) информация о направ¬ленности действия содержалась в названии («Стимулин», «Энерган» или «Седатан», «Транквилан»).
На необходимость исследовать эффекты психотроп¬ных препаратов (и плацебо для контроля) не только на больных, но и на здоровых лицах, специально обращено внимание еще в 1963 году, на заре современной психо¬фармакологии (Лапин И. П., 1963). Почему именно на здоровых? Потому что именно этого звена недостает в исследованиях психотропных препаратов.
В самом деле, какие этапы исследования проходит психотропный препарат? Сначала на лабораторных жи¬вотных. Здоровых (!) животных. Потом, после требуемых законом оценок безопасности препарата на животных, он получает разрешение Фармкомитета (в США — Food and Drug Administration — FDA) на клиническое испытание. На больных (!) людях. Такой скачок — от здоровых жи¬вотных к больным людям. Выпадают по крайней мере
86
Плацебо и терапия
два звена: больные животные и здоровые люди. Трудно на здоровых лабораторных животных предсказать дей¬ствие нового препарата на больного человека. Так что преклиническая психофармакология априорно имеет принципиальные ограничения.
Больные животные? Модели болезней? Если многие заболевания удается со значительными ограничениями моделировать на животных (авитаминозы, инфекцион¬ные, воспалительные, наследственные, эндокринные, онкологические, травмы и др.), то психические забо¬левания, «душевные болезни», то есть болезни души, как они долгое время назывались, удовлетворительно смоделировать на лабораторных животных вряд ли воз¬можно.
Здоровый человек? Но у него нет психопатологичес¬ких «мишеней», то есть нарушений, на которые, по за¬мыслу создателей лекарств, направлено действие психо¬тропных препаратов! Да, но есть другие «мишени»: мозговые структуры, нейромедиаторные процессы, ме¬таболизм и инкреция гормонов.
И в них «попадают» психотропные препараты, вслед¬ствие чего изменяются и нормальные функции мозга.
Пример.
ф Так, в самоэкспериментах и в исследованиях на добро¬вольцах-студентах в процессе первичной оценки антидеп¬рессанта имипрамина (тофранил швейцарской фирмы «Гай-ги») в начале 60-х годов мы не наблюдали каких-либо субъективных или объективных сдвигов. Не было и сдви¬гов в настроении, которых мы по незнанию ожидали. Мы тогда еще не знали, что у больных с депрессиями одно¬кратный прием антидепрессанта (методика наших первых исследований на здоровых) не сказывается какими-то дос¬тупными наблюдению изменениями симптоматики. Ины¬ми словами, никакого «антидепрессивного» эффекта.
Единственный четкий эффект у почти всех здоровых испытуемых — более спокойное (не равнодушное, не при¬туплённое, как после приема транквилизаторов) отноше¬ние к своему внутреннему миру и к окружающему. «Олим¬пийское спокойствие» — метко определил это состояние один из испытуемых. «Ясно вижу, четко слышу, свежо воспринимаю, но с невозмутимостью».
Германские коллеги метко назвали это состояние после приема имипрамина здоровыми лицами словом Distanzierung
Цлацебо-эффект                                                             87
(дистанцирование): все как бы отодвинулось (противополож¬ное «принимать близко к сердцу»).
Практически все испытуемые отметили, что такое воз¬действие тофранила резко контрастирует с эффектом испро¬бованных ими транквилизаторов (мепробамата и бензодиазе-пинов), которые вызывают безразличие, апатию, вялость. ?#•
Позднее удалось предположить, что «олимпийский эффект» тофранила может быть связан с тормозящим влиянием тофранила на миндалевидный комплекс лим-бической системы мозга (Алликметс Л. X., Лапин И. П., 1966). Вероятно, именно этой локализацией действия в основном определяется терапевтический эффект малых доз тофранила у больных с тревожными и паническими расстройствами, где проявляется транквилизирующее, а не антидепрессивное действие препарата. Таким образом, исследования тофранила на здоровых испытуемых не увен¬чались нахождением какой-либо фармакологической ак¬тивности, которая свидетельствовала бы о том, что этот препарат оказывает антидепрессивное, то есть тимоана-лептическое (повышающее настроение), действие у боль¬ных депрессией.
Высказывалось мнение (Berger F. M., Potterfield J., 1969), основанное на обстоятельных исследованиях (Clyde D. J., 1960; Klerman G. L., 1959), что транквили¬заторы в обычных терапевтических дозах не вызывают у здоровых лиц каких-либо субъективных эффектов, которые отличаются от эффектов плацебо. «Нормальным субъектом» считали лиц без четких психических нару¬шений, без жалоб, не обращающихся за медицинской помощью и не имеющих социальных отклонений.
В подавляющем числе экспериментальных исследо¬ваний отдельных психологических параметров, таких как восприятие, функции органов чувств (зрение, слух, ося¬зание, вкус), памяти, психомоторной координации, ско¬рости реакций, водительских навыков, эмоций и др. (Berger F. M., Potterfield J., 1969), у здоровых лиц не установлено достоверных изменений под влиянием те¬рапевтических доз стандартных транквилизаторов: меп¬робамата, хлордиазепоксида (элениума, либрия), диазе-пама (седуксена, реланиума, сибазона).
88
Плацебо и терапия
Исключением явилось обнаружение в интроспектив¬ном эксперименте ослабление силы «Я» и снижение кри¬тических оценок без нарушения социальных контактов после приема 10 мг хлордиазепоксида.
Даже у большинства субъектов с высоким уровнем нейротизма мепробамат и хлордиазепоксид не оказывали достоверного действия; у некоторых лиц повышалась эмо¬циональная стабильность и улучшались показатели пси¬хомоторных тестов. Наиболее универсальным эффектом оказалось улучшение разнообразных показателей после экспериментально вызванного эмоционального стресса. Улучшались неосложненный продолжительный устный счет, прерываемый электрическим раздражением, выпол¬нение теста задержанной слуховой обратной связи, отве¬ты на экзаменационные вопросы программы колледжа; снижались беспокойство и страх в отношении онкологи¬ческого заболевания у родственника; уменьшался вызван¬ный стрессом подъем уровня катехоламинов в крови.
Примеры.
ф В одном из первых экспериментальных исследований значения характера личности в действии лекарств было установлено (Heninger G., Di Mascio A., Klerman G. L., 1959) у здоровых испытуемых, что восемь лиц с типом личности А и восемь лиц с типом личности В по-разному реагируют на плацебо и хлорпромазин (аминазин).
Плацебо, примененное для контроля эффективности амфетамина и нового препарата модафинила, уменьшало усталость во время длительной (64 часа) умственной ра¬боты, улучшало когнитивные показатели и настроение (Pigeau R. et al., 1995). Плацебо улучшало также сон в те две ночи, которые были предоставлены испытуемым для восстановления (Buguet A. et al., 1995). ф
ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТ
У ВОДИТЕЛЕЙ АВТОТРАНСПОРТА
С помощью плацебо стараются решать сложные про¬блемы совершенствования управления автомобилем и обеспечения безопасности миллионов людей на дорогах. Разумеется, что главные причины дорожно-транспорт¬ных происшествий (ДТП) — преступно низкая дисцип¬лина, управление транспортным средством в пьяном виде,
Плацебо-эффект
89
несовершенства человеческой психики и поведения — не могут быть устранены благодаря результатам психоло¬гических и медицинских исследований. Использование плацебо-контроля здесь не поможет.
Но есть причины, устранение которых может сни¬зить риск ДТП.
Пример.
ф Давно привлекли к себе внимание личностные черты и психопатологические симптомы в связи с ДТП. Суммиро¬ваны и проанализированы у здоровых и лиц с психиатри¬ческими отклонениями такие факторы, как характеристи¬ки личности, события жизни, осознанные и неосознаваемые мотивации суицидов, алкоголь и наркотики (Tsuang M. Т., Boor M., Fleming J. А., 1985). Факторами риска ДТП при¬знаны незрелость личности, малая конформность, слабый контроль за враждебностью и страхом, низкая устойчивость к напряжению, параноидные симптомы. Лица, для кото¬рых в жизни характерны агрессивность, импульсивность, неуважение к авторитетам, проявляют эти же черты и при управлении автомобилем. Поскольку риск аварии на доро¬ге тесно связан с характеристиками личности, авторы об¬зора не считают, что значение этих психологических при¬чин может уменьшиться с увеличением водительского километража. ?#•
Психопатологическая симптоматика (вне зависимос¬ти от формального диагноза) как фактор риска ДТП за¬служивает скорейшего исследования.
В связи с этим имеет перспективу лечение лекарства¬ми, принимаемыми с профилактической или лечебной целью. Во всех этих областях не обойтись без использо¬вания плацебо для контроля.
Известно, что автомобиль используется как инстру¬мент риска в саморазрушающем поведении: в критичес¬ком состоянии человек садится за руль с намерением покончить жизнь самоубийством. Остается не до конца выясненным вопрос, как часто это происходит. Назван¬ные выше неблагоприятные факторы более значимы для мужчин, чем для женщин, для более молодых людей (вне связи с опытом вождения).
Подтверждена важная роль функциональных откло¬нений, связанных с употреблением алкоголя, например, скорости моторной реакции, способности к быстрому
90
Плацебо и терапия
опознанию объекта и расстояния и т. д. Что касается других психотропных средств, имеются методические трудности в исследовании их роли в ДТП, потому что, в отличие от алкоголя, их действие на человека не зави¬сит прямо от концентрации в крови. Кроме того, состоя¬ния, против которых принимают психотропные лекар¬ства, сами могут сказываться на качестве вождения, нередко в большей степени, чем принимаемые против них лекарства. Тем не менее, статистические данные четко свидетельствуют, что отдельные группы психотроп¬ных средств резко повышают риск ДТП. Так, лица, пользовавшиеся малыми транквилизаторами, попадали в аварии в 4,9 раза чаще по сравнению с водителями, не принимавшими эти препараты.
В первых контролируемых исследованиях было вы¬явлено, что транквилизаторы (кроме мепробамата) в ком¬бинации с алкоголем достоверно ухудшают большинство водительских навыков: зрительное восприятие, скорость моторной реакции, координацию движений.
Важной проблемой для любого водителя является засыпание за рулем.
В оценке того, насколько полезно немного вздремнуть перед рейсом или на остановках, выпить перед рейсом чашечку крепкого кофе или чая, принять кофеин (неко¬торые водители практикуют принять несколько капель ампульного раствора кофеина), применили для контроля плацебо (Home J. A., Reyner L. А., 1996). Оказалось, что, во-первых, плацебо облегчает вождение и, во-вторых, ко¬роткий легкий сон имеет преимущество перед ним, а ис¬пользованные дозы кофеина нет. Плацебо успешно исполь¬зуется и для контроля эффективности противоалкоголь¬ных средств (см. Бокий И. В., Лапин И. П., 1976).
ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТ У СПОРТСМЕНОВ
Научных публикаций на эту тему мы не нашли. Ве¬роятно, наиболее частой причиной того, что практичес¬ки нет открытых публикаций о плацебо-эффекте и пла¬цебо-контроле (если, конечно, такие исследования были проведены), является тщательно скрываемое применение
Плацебо-эффект
91
в спорте допингов, для контроля эффективности кото¬рых и может применяться плацебо. Принимаются самые разные допинг-препараты, от стероидных гормонов, уве¬личивающих массу и силу мышц (у штангистов, борцов, пловцов, гребцов), до амфетаминов, повышающих ско¬рость, скоростную выносливость, точность выполнения движений (у бегунов, лыжников, конькобежцев, велоси¬педистов), причем не только перед соревнованиями раз¬ных рангов, но и на тренировках. Любая публикация о плацебо-контроле, естественно, привлечет внимание к контролируемому лекарству и к спортивной организации, применяющей его. Тайное давно стало явным, и теперь все усилия спортивных медиков, тренеров, спортсменов направлены на сокрытие фактов применения допингов. Изобретаются режимы приема допинга, сводящие к ми¬нимуму вероятность его обнаружения в моче, слюне, дру¬гих биологических жидкостях, например за несколько часов до допинг-контроля. Изыскиваются препараты, при¬ем которых может, не уменьшая основного действия до¬пинга, затруднить «открытие» его в моче и в крови.
Но по какой причине нет публикаций о плацебо-кон¬троле диеты, включая витамины, пищевые добавки, и ее значения в режимах тренировок и восстановления у спортсменов, не известно.
Примеры.
ф В своей практической работе консультанта-психотера¬певта сборных команд по легкой атлетике и по плаванию в 80-е годы я столкнулся с вопросом, можно ли улучшить состояние спортсменов высшей квалификации с помощью плацебо. Моя работа состояла в том, чтобы регулярно (3-4 раза в неделю) вести во время тренировок команд прием спортсменов, имевших разнообразные «психологические трудности» и обращавшихся ко мне за консультацией са¬мостоятельно или по рекомендации тренера. Общение с лег¬коатлетами было облегчено тем, что мне в прошлом дове¬лось около десяти лет заниматься сначала десятиборьем, потом бегом на средние дистанции, регулярно профессио¬нально тренироваться и принимать участие в соревновани¬ях высокого ранга. Это обеспечивало мне в большинстве случаев понимание психического состояния легкоатлетов изнутри, их «технических» проблем, их реакции на слож¬ные ситуации. Немаловажное значение имело то, что, как не сговариваясь говорили мне несколько атлетов: «Со мной
92
Плацебо и терапия
никто еще не беседовал „по душам", не спросил, „что у меня на душе", „чем я мучаюсь". Хотя всяких специалис¬тов полно, от тренеров до спортивных врачей, массажис¬тов, психологов. Каждый делает свое дело: тренер объяс¬няет технику и дает установку на результат, врач измеряет кровяное давление, анализирует ЭКГ, определяет емкость легких и дает рекомендации по самоконтролю и восста¬новлению, психолог по опросникам и таблицам делает зак¬лючение об уровне тревожности, памяти и профиле лично¬сти. Но никто не интересуется, что у меня на душе!»
А в душе бури, тени, мрак, сомнения, страх. О себе, родных, близких. О будущем — близком и далеком.
Одна не может, совладать с собой, когда видит на стар¬товой линии марафона бегунью, которую «на дух не пере¬носит». «Вся взвинчена потом. Не могу унять раздраже¬ние и контролировать бег. В забегах, где ее на старте вижу, всегда результат хуже, чем обычно».
Другая не может избавиться от паники, охватываю¬щей ее, когда в забеге на 800 метров приближается к от¬метке 600. Однажды на прикидке как раз на этой отметке у нее произошел срыв дыхания и запала скорость. Полу¬чила грубый нагоняй от тренера. Прошла пара месяцев, но... каждый раз на этом самом месте. Чем не условный рефлекс в его классическом варианте? Ничто не помогало. На других дистанциях ничего похожего не было. Хотя страх сорваться стала ощущать всегда, когда бежала на время, особенно, когда время засекал тот же тренер.
Третий — один из лучших прыгунов в высоту. Возникла неуверенность в себе, сомнения в правильности своих но¬вовведений в технику прыжка, мешала небывалая пред¬стартовая тревога. Все возникло после грозного «инструк¬тажа» руководства сборной, «обязавшего» его установить рекорд Европы, чтобы команда получила больше очков для командной победы.
Еще один атлет, дискобол, стал остро переживать уг¬розу снятия с государственной стипендии и отъезда из сто¬лицы в городок, откуда он родом. Эти переживания не ос¬тавляли его ни днем, ни ночью, и он был уверен, что снижение результатов на предварительных соревнованиях неизбежно из-за утраты спокойствия и самообладания. Ф
Приведенные описания психологических проблем не¬скольких спортсменок и спортсменов включены здесь для того, чтобы кратко проиллюстрировать задачи, вставшие перед консультантом-психотерапевтом и составлявшие психологический фон, на котором было решено исполь¬зовать плацебо для оказания помощи атлетам. Выбор пла¬цебо определялся в основном двумя обстоятельствами: первое — практически со всеми атлетами в процессе бе-
Цлацебо-эффект                                                              93
сед сложилась теплая атмосфера взаимного доверия и понимания, второе — все атлеты, кому в дальнейшем было назначено плацебо, высказывали высоко положительное отношение именно к фармакотерапии. Они верили в эф¬фективность препаратов вообще, не обязательно в своем конкретном случае или в ситуации конкретного заболе¬вания или расстройства. Упрощая оценку, можно сказать, что они относились к «фармакофилам». Не исключено, что значимый вклад в их веру во «всесилие» фармаколо¬гических препаратов и в надежду на них внесла осведом¬ленность, не только из печати или слухов, но из личного знакомства с зарубежными спортсменами, о впечатляю¬щих результатах, достигнутых благодаря использованию (конечно, «подпольному») препаратов.
У многих спортсменов было двойственное отношение к успехам, достигнутым такой ценой зарубежными кол¬легами — зависть (белая или черная — трудно сказать) и боязнь последовать их примеру, чреватому крахом карьеры. С таким «контингентом» была начата работа.
ф Плацебо (белые драже фабричного изготовления) на¬значено 23 атлетам (15 женщин и 8 мужчин). Четверо (3 женщины и 1 мужчина) по разным причинам не закон¬чили 10-дневный курс приема. В инструкции препарат на¬зван «КОС-3» — по аналогии с ранее опробованным назва¬нием, примененным в исследовании роли информации в действии плацебо и лекарств (Нуллер Ю. Л., Лапин И. П., 1971), — и расшифрован как «комплексный витаминный препарат с гармонизирующим действием на центральную нервную систему»; отмечено, что он не имеет побочных эф¬фектов и что нет противопоказаний для его применения. Такую же информацию получили тренеры. Такая процеду¬ра может быть отнесена к двойному слепому методу, по¬скольку ни атлеты, ни наблюдавшие их и оценивавшие их результаты тренеры (аналогично пациентам и их врачам в медицине) не знали, что на самом деле принимает атлет.
Несколько атлетов и тренеров перед началом исследо¬вания и в ходе него, когда у них появлялось удивление неожиданно хорошим результатам, задавали вопрос, не относится ли этот препарат к допингам. Их опасения были сняты точными ответами.
По сути, это был вариант плацебо-терапии. Если при¬нять формулировку А. А. Гамбурга и соавторов (1983), «пла¬цебо-терапия с суггестивной надбавкой». Режим трениро¬вок и отдыха оставался прежним. С каждым спортсменом
94
Плацебо и терапия
проведено 4 беседы: до и после и два раза в период приема плацебо.
Два показателя использованы для оценки плацебо-эф, фекта: 1) самоотчет спортсменов о самочувствии, настрое¬нии во время тренировок и в течение дня, об отношении к тренировкам, к предстоящим соревнованиям, 2) спортив¬ный результат в сравнении с предыдущими и с ожидае¬мым спортсменом и тренером. По этим показателям 16 (11 женщин и 5 мужчин) из 19 спортсменов могли быть отнесены к положительным плацебо-реакторам и 3 (1 жен¬щина и 2 мужчин) к плацебо-нереакторам.
Положительный эффект плацебо-терапии заключался в субъективных и объективных изменениях. Субъектив¬ные сдвиги состояли в улучшении самочувствия, в более спокойном и рациональном отношении к трудностям на тренировках и к контрольным результатам, в появлении или усилении чувства самообладания, в большей концент¬рации внимания и самоконтроля при выполнении техни¬чески сложных движений (в прыжках в высоту, прыжках с шестом, в метании диска).
Объективные сдвиги — это прежде всего Его Величе¬ство Результат — главный показатель деятельности спорт¬смена, тренеров, всей обслуги. Как известно, в «спорте все работает на результат». Другое дело, что эта в принципе верная формула оставляет в темноте или в тени вопрос о цене: какой ценой (прежде всего для здоровья и судьбы спортсмена) достигнут результат, самый высокий или даже очень скромный (например PR — personal record, личный рекорд — показатель победы атлета над собой). Четверо из наших атлетов в ходе тренировок улучшили свои резуль¬таты и установили личный рекорд. Семь человек (почти половина) улучшили свои результаты на соревнованиях, проходивших в ближайшие три месяца.
Следует особо подчеркнуть успех в преодолении лич¬ных психологических трудностей несколькими спортсме¬нами. Выше упоминались эпизоды с отрицательной реак¬цией на «коллегу» на старте, с паникой на дистанции, с тревогой перед стартом в прыжках в высоту. Сюда следует добавить потепление отношений с тренером, улучшение вза¬имопонимания с руководством команды. После окончания курса плацебо-терапии почти все атлеты и их тренеры про¬сили продолжить сотрудничество, официально оформить работу с командой на летних и осенних сборах и на глав¬ных соревнованиях. Они обращались с этим и в спор±*со-митет. Из-за жесткого цейтнота и бюрократических фор¬мальностей сотрудничество не было продолжено.
Ни одного отрицательного или микст плацебо-реакто¬ра не зарегистрировано. Этим наблюдавшиеся спортсмены (наша выборка слишком мала, чтобы делать какое-нибудь обобщение) отличались от всех известных нам по литера-

Цлацебо-эффект
95
туре и по собственному опыту категорий лиц: студентов, молодых людей разных профессий, больных разнообраз¬ными заболеваниями. Во всех других группах имелись все 3 типа плацебо-реакторов: положительные, отрицательные и миксты. Без дополнительного исследования вероятные причины такой особенности группы спортсменов остаются «загадочными», ф
Из того, что мы знаем о причинах высокой плацебо-реактивности других исследованных контингентов лиц, можно допустить, что у наших спортсменов было осо¬бенно большое ожидание, возможно завышенное беседа¬ми с психотерапевтом, бывшим легкоатлетом, отличав¬шимся выраженной эмпатией и глубинным желанием помочь в достижении стабильных высоких результатов.
Опыт использования плацебо-терапии у спортсменов оставил стойкое впечатление, что плацебо в спорте за¬служивает внимания по крайней мере в трех областях.
Первая — для психологической помощи спортсмену в преодолении личностных трудностей, в обретении веры в свои потенциальные возможности. Психотерапия, уси¬ленная плацебо, все еще «золушка» в спортивной меди¬цине.
Вторая — в контроле эффективности любого препа¬рата, от пищевых добавок до стероидных анаболиков или стимуляторов (правда спортивной жизни такова, что эти препараты ради престижных результатов команд все-таки принимают, несмотря на постоянно ужесточающийся официальный контроль на соревнованиях и отрицатель¬ное общественное мнение).
Третья — для облегчения отвыкания от допингов, если уже спортсмен их применял.
ф Плацебо было с успехом использовано для контроля влияния глюкозы и ее комбинаций с аминокислотными добавками на результаты велосипедистов на дистанциях свыше 100 км (Madsen К. et al., 1996). ф
В настоящее время не приходится сомневаться в том, что плацебо-контроль абсолютно необходим для установ¬ления истины о влиянии самых разнообразных препара¬тов и процедур на результаты спортсменов всех видов спорта.
96
Плацебо и терапия
«ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТ»
У ЛАБОРАТОРНЫХ ЖИВОТНЫХ
В публикациях по экспериментальной фармакологии редко, но встречаются упоминания о о плацебо-эффекте у животных». Обычно имеются в виду изменения, чаще всего в поведении, наблюдаемые у контрольных живот¬ных после введения (внутрь, парентерально) физиоло¬гического раствора поваренной соли или растворителя (или эмульгатора). Действительно, введение физиоло¬гического раствора может вызвать статистически зна¬чимые эффекты.
Примеры.
ф В «холостых опытах», полностью имитирующих физи¬ологический или фармакологический эксперимент, когда мыши всех групп получали инъекции физиологического ра¬створа, выявились статистически достоверные различия между группами по всем 14 регистрируемым параметрам спонтанной двигательной активности (Лапин И. П., 1996). Такие различия могут стать причиной ошибочных выво¬дов при проведении опытов по влиянию фармакологичес¬ких препаратов на двигательную активность. К примеру, снижение активности в группе, получившей какой-то пре¬парат, по сравнению с контрольной группой, получившей физиологический раствор, всегда истолковывают как се-дативный эффект. В действительности же снижение ак¬тивности в этой группе может быть вариантом реакции именно данной группы на стрессорную процедуру инъек¬ции. То есть здесь мы встречаемся с принципиально такой же картиной, как и в случае группы пациентов, среди ко¬торых оказалось много плацебо-реакторов. Иными слова¬ми, лекарство здесь ни при чем.
Другое исследование (Lapin I. P., 1995) специально по¬священо анализу контрольных групп фармакологическо¬го эксперимента. Потому и статья о результатах названа «Только контроли...» («Only controls...»). В нем показано, что у мышей после введения физиологического раствора наблюдаются изменения поведения в приподнятом крес¬тообразном лабиринте (elevated plus-maze) — одной из са¬мых распространенных моделей тревоги. Эта методика широко применяется также в исследованиях памяти и обу¬чения. Такие же изменения (удлинение времени нахожде¬ния в закрытых рукавах лабиринта и уменьшение отно¬шения количества заходов в открытые рукава к сумме за¬ходов в открытые и закрытые рукава) отмечены после введения анксиогенов — агентов, вызывающих у челове¬ка и животных тревогу, например кофеина или коразо-
Цлацебо-эффект                                                              97
ла, — или под влиянием стресса. Следовательно, живот¬ные, используемые в качестве контрольных, в действи¬тельности представляют собой особей, чувствительных к стрессирующей процедуре введения физиологического ра¬створа. Иными словами (более привычными в практике медицины), плацебо-реакторы могут быть среди конт¬рольных животных. В тех же экспериментах не было раз¬личий между группами интактных животных. Выло об¬наружено, что такие непременные моменты любого экс¬перимента, как взятие животного в руки или укол при инъекции, достаточны для того, чтобы статистически зна¬чимо сказаться на стандартном показателе памяти и обу¬чения (уменьшить степень наблюдаемого во второй день эксперимента укорочения латентного периода пробежки, по сравнению с первым днем). Не будь этого контроля, можно было бы сделать ошибочный вывод, что торможе¬ние памяти и обучения происходит под влиянием испы¬тываемого препарата. Еще один пример неспецифическо¬го эффекта на лабораторных животных, ф
ПРИСТРАСТИЕ К ПЛАЦЕБО
И «ПЛАЦЕБО-АБСТИНЕНТНЫЙ СИНДРОМ»
Такие примеры единичны (Boleloucky Z., 1971; Mintz I., 1977; Shapiro A., 1978). Вероятно потому, что специально почти никто не задавался целью установить, существуют ли эти явления. «Плацебо абстинентный синдром» может протекать настолько тяжело, что тре¬бует госпитализации. Можно признать классическим описание абстинентного синдрома после отмены плаце¬бо, данное пражским психофармакологом О. Vinar (1969). По симптоматике это типичная клиническая картина абстинентного синдрома, сходная с проявлениями алко¬гольного, морфийного, кокаинового и других абстинент¬ных синдромов. Имелись и психические (дисфория, тре¬вога, апатия и др.), и вегетативные (тахикардия, подъем артериального давления, потливость и другие симпто¬мы). Самое существенное, что эти симптомы купирова¬лись приемом плацебо. То есть по сути так же, как при других абстинентных синдромах.
О чем говорит это описание? О многом, но прежде всего о том, что под влиянием приема плацебо в орга¬низме наступают какие-то изменения, которые после его отмены проявляются симптоматикой, типичной для
4   И. П. Лапин
98
Плацебо и терапия
синдромов отмены, например, алкоголя. Какова при¬рода этой симптоматики? В основном — повышение воз¬будимости, включая активацию симпато-адреналовой системы. Как и в случае отмены алкоголя, как бы снят «груз» («шапка», «навес»), придавливавший во время приема разные функциональные системы организма (при алкоголизме это интоксикация алкоголем), и обнажает¬ся то, что было под «навесом»: повышенная по сравне¬нию с нормой активность и систем бодрствования, и сим¬пато-адреналовой системы, и других систем.
Почему «под алкоголем» (или на фоне постоянного воздействия плацебо) активность была повышена?
В ответе на этот вопрос помогает, по-моему, лучше всего воспоминание о подзабытой сейчас теории акаде¬мика Л. А. Орбели об адаптационно-трофической функ¬ции симпатической нервной системы. Действительно, организм вынуждается «агрессией» алкоголя (или пла¬цебо), нарушившего его состояние «постоянства внутрен¬ней среды», приспособиться, адаптироваться к «сосуще¬ствованию» с алкоголем (с плацебо). В этой адаптации ведущую роль играет симпатическая нервная система. Вот ее адаптационную активность мы и можем наблю¬дать, когда снимается «маскировка» — постоянное воз¬действие алкоголя (или плацебо).
Вот, по-видимому, почему абстинентные синдромы выглядят очень похоже после отмены таких разных аген¬тов, как плацебо, алкоголь, морфин, кокаин и т. д. Сфор¬мировавшаяся в эволюции система адаптации организ¬ма к нарушению постоянства внутренней среды ведь одна и та же — повышение адаптационно-трофической функ¬ции симпатической нервной системы.
Существование плацебо-абстинентного синдрома го¬ворит также о том, что изменения, вызываемые в орга¬низме плацебо, столь значимы для организма, что для адаптации к ним включается симпатическая нервная система.
Выяснение вызываемых плацебо сдвигов, против ко¬торых активируется симпатическая нервная системы, — задача, решение которой в будущем.
Плацебо-эффект                                                              99
СЕМЕЙНЫЙ И РОДИТЕЛЬСКИЙ ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТЫ
Так как в практической врачебной работе нас посто¬янно занимали проблемы психологии фармакотерапии, мы сосредоточили внимание именно на психологических факторах, когда проводили консультации родственни¬ков детей, страдающих разнообразными неврологичес¬кими заболеваниями: заиканием, тиками, гиперкинеза-ми, общей гиперактивностью и др.
Для выяснения истинной эффективности назначен¬ных разными врачами лекарств мы назначали пациен¬там плацебо в условиях двойного слепого метода, то есть когда ни больной, ни член семьи (наиболее деятельный в помощи больному ребенку и осуществлявший посто¬янный контакт с врачом и консультантом) не знали, ка¬кой препарат принимает пациент.
Довольно скоро обнаружилось, что родитель или дру¬гой член семьи, «руководивший уходом и лечением» (чаще всего бабушка), имевший контакт с врачом и кон¬сультантом, стал сообщать о благоприятных сдвигах в состоянии ребенка. Отмечали улучшение поведения в целом, самочувствия, настроения, сна, расширение ин¬тересов, появление желания играть в разные настоль¬ные и подвижные игры, слушать сказки, петь, танце¬вать. Ослабевали и отдельные симптомы заболевания.
Во многих случаях член семьи оспаривал впечатле¬ние врача о том, что нет существенной динамики конк¬ретных симптомов.
Правильность своего высокоположительного заклю¬чения родитель (или член семьи) объяснял тем, что он видит ребенка круглые сутки, постоянно общается с ним, принимает во внимание не только изменения одного или нескольких симптомов, но и множество проявлений са¬мочувствия и состояния ребенка, от аппетита до жела¬ния играть и капризничанья. Врач же, по мнению члена семьи, видит ребенка всего несколько минут, поэтому сосредоточен лишь на отдельных симптомах и не успе¬вает заметить те положительные сдвиги, на которые об¬ращают внимание дома.
100
Плацебо и терапия
Такая положительная (она может быть, разумеется, и отрицательной) оценка родителями, членами семьи изменений состояния пациента (ребенка или взросло¬го), получавшего плацебо, была названа родительским или семейным плацебо-эффектом (Лапин И. П., 1976; 1978).
Наблюдения за взаимоотношениями врача с больным и членами его семьи в процессе исследования семейного и родительского плацебо-эффекта позволили конкрети¬зировать несколько факторов, от которых зависит эф¬фективность фармакотерапии.
Во-первых, удалось выяснить, кто из членов семьи наиболее авторитетен для пациента (часто ими оказыва¬лись не родители, а бабушка или дедушка, старший брат или старшая сестра), прежде всего, в вопросах его забо¬левания и терапии.
Во-вторых, больше узнать о личности окружающих пациента, об их отношении к фармакотерапии данного больного и к фармакотерапии вообще (к кому они бли¬же, к фармакофилам или к фармакофобам).
В-третьих, лучше использовать в интересах больного плацебо-реактивность члена семьи, как положительную, так и отрицательную, для коррекции отношения семьи к жалобам больного, к его симптомам.
В-четвертых, в беседах с пациентом повысить его доверие к участию в терапии того или иного члена семьи как «представителя врача».
Результаты фармакотерапии были значительно луч¬ше, когда врачу или консультанту удалось добиться того, что доверенный член семьи деликатно напоминал па¬циенту о необходимости строго регулярного приема пре¬парата, о полезности эффектов, ожидаемых после за¬вершения курса лечения. Постепенно складывалось согласие.
Из сказанного следует, что «сопутствующие слова врачебного воздействия» должны быть обращены не толь¬ко к пациенту, но и к членам его семьи, тем более что большинство больных находится на амбулаторном лече¬нии дома.
Цлацебо-эффект                                                                  101
?КОСВЕННЫЙ ЭФФЕКТ ПЛАЦЕБО»
Под таким названием был описан И. Темковым и ДО. Шойлековой (1976) вариант родительского плацебо-эффекта. Он состоял во влиянии плацебо-терапии на матерей, дети которых в возрасте до 5 лет получали пла¬цебо. Этот «косвенный плацебо-эффект» зависел, как и в наших случаях, от предварительной беседы, проведенной лечащим врачом с матерью ребенка об эффективности «лекарства», от особенностей личности матери: чрезмер¬но озабоченные матери, беспокоящиеся матери, матери с безразличным отношением к данному заболеванию ре¬бенка. «Косвенный плацебо-эффект», по утверждению авторов, можно с успехом использовать помимо детской психиатрии в медико-педагогической и воспитательной практике.
МЕХАНИЗМЫ ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТОВ
Они представлены в недавно опублико¬ванной лекции (Лапин И. П., Анналова Н. А., 1999). До рассмотрения вероятных конкретных механизмов умес¬тно, наверное, отметить универсальность плацебо-эффек¬та. О ней говорит тот факт, что он наблюдается у людей разного возраста и пола, разных этнических групп и про¬фессий, у пациентов с самыми разнообразными заболе¬ваниями, что он может вызывать в организме значитель¬ные как положительные, так и отрицательные сдвиги. Все это свидетельствует о том, что в плацебо-эффекте проявляются механизмы, присущие самой природе че¬ловека: это и биологические механизмы кровообраще¬ния, дыхания, зрения, слуха и других функций, общие для человека как вида, сложившегося в процессе эво¬люции; это и психические механизмы таких общечело¬веческих явлений, как память, внимание, фанатизм, агрессивность, обман, зависть, ревность, вандализм, во¬ровство, грабеж, мошенничество и др.
Эти процессы с их еще непознанными механизмами сохраняются веками, несмотря на смену общественных
102
Плацебо и терапия
формаций, государственных устройств, религий и обра¬зования. Закрепленная генетически глубинная природа человека, как биологическая, так и психическая, очень мало изменяется (или, точнее, практически не меняет¬ся) в веках.
Поэтому, в частности, мы и воспринимаем в XX веке характеры и поступки, описанные в Древнем Китае, в Древней Греции или в Древнем Риме, как современные. Различия существенны, но они не отменяют главного. Сейчас, в конце XX века, зависть, ревность, обман, во¬ровство и мошенничество по сути одинаковы в разви¬тых, развивающихся, отсталых странах, среди людей хри¬стианского, мусульманского, иудейского, буддийского, синтоистского вероисповедания.
Однако размеры этих и других человеческих несо¬вершенств настолько отличаются в разных государствах и обществах, что могут определять (или не определять — при меньших размерах) не только уровень жизни и стиль, но и экономическое положение страны или сооб¬щества. Общеизвестно, что Россия веками страдала от повального воровства, сводившего на нет всякие муд¬рые реформы.
В таком явлении как плацебо-эффект проявляется, по всей вероятности, характерная для природы челове¬ка связь между общепсихическим и общебиологичес¬ким: универсальные механизмы, по которым социальная среда может изменять биологические и психические про¬цессы.
«Социальная среда» включает людей, с которыми человек общается (родные, знакомые, врач, медицинс¬кий персонал, фармацевт, пациенты — соседи по боль¬нице), рекламу, разнообразные источники информации и т. п.
«Биологические процессы» — это по существу все физиологические процессы: сужение и расширение со¬судов, сокращение и расслабление гладких и поперечно¬полосатых мышц, сон и бодрствование, аппетит и др.
«Психические процессы» — внимание, интересы, память, система отношений личности, включающая от-
Плацебо-эффект                                                         103
ношение к себе, к болезни, к врачу, к лекарству, согла¬сие (compliance), совладание (coping) и др.
В связи с тем что плацебо-эффект любого лечения традиционно относят к неспецифическим факторам те¬рапии, уместно вспомнить мнение, обсуждаемое в лите¬ратуре (Thoma H., Kachele H., 1992), что всякое разли¬чение типичных (characteristic) и случайных (spurious — подложных, поддельных) факторов в лечении исследуе¬мого синдрома зависит от конкретной теории терапии, что значимость терапевтического воздействия в конкрет¬ной ситуации зависит от самой ситуации.
Плацебо помогает проявлению этих связей, мобили¬зации скрытых возможностей организма, позволяющих противостоять болезни, отдельным нарушениям, делает видимыми и осознаваемыми формы адаптации, восста¬новления «постоянства внутренней среды». Это относит¬ся к положительному плацебо-эффекту.
Одни психологические исследования (Jensen M. Р., Karoly P., 1991) установили, что плацебо-реактивность связана в основном с мотивацией и лишь в незначитель¬ной степени с ожиданием лекарственного действия, дру¬гие (Buckalew L. W., Coffield К. Е., 1982; Frank D. R., 1986; Jensen M. P., Karoly P., 1991) — что роль ожида¬ния велика.
МОТИВАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ
Так как в течение болезни изменяются многие харак¬теристики личности, не остается неизменной и иерархия мотивов. Потребность в безопасности нередко приобрета¬ет характер доминанты, и больной начинает восприни¬мать многое внутри себя и вокруг себя прежде всего через призму угрозы своей жизненной безопасности. Такая до¬минанта часто определяет отношение и к врачу, и к гос¬питализации, и к лекарствам. Вот почему порой так трудно добиться согласия пациента (на прием лекарств, на гос¬питализацию, на операцию и т. д.), нейтрализовать или свести к минимуму его страхи и опасения, уходящие кор¬нями в доминанту потребности в безопасности.
104
Плацебо и терапия
ОЖИДАНИЯ
Они всегда у пациента определяются его верой в ме¬дицину, в данное лечебное учреждение, во врача, в лекар¬ства или другие способы лечения, надеждой, основанной либо на вере, либо на сознательных представлениях о себе, своей болезни, прогнозе- Первоочередной задачей врача является поддерживать реалистические положительные ожидания, уменьшать тревожные ожидания и неопреде¬ленность в будущем. Ожидания, связанные с действием лекарства (см. выше о роли информации), — важней¬ший фактор, от которого зависит и плацебо-эффект (Jensen M. P., Karoly P., 1991), положительный при ожидании эффективного действия и улучшения состоя¬ния и отрицательный плацебо-эффект — в случае ожи¬дания побочных и токсических эффектов (чаще при не¬гативном предыдущем опыте лечения лекарствами).
ВНУШЕНИЕ
Плацебо-эффект, как неоднократно отмечено, не яв¬ляется феноменом, размер которого возрастает прямо пропорционально интенсивности внушения. Поэтому эифорическое обещание или ожидание сильного действия не обязательно приводит к большому эффекту. Это и понятно, так как плацебо-эффект определяется много¬звеньевым взаимодействием черт личности, факторов обстановки и потоков информации, поступающей от вра¬ча, персонала, больных, знакомых.
Отрицательные плацебо-эффекты свидетельствуют о другом. О том, что в организме есть слабые, ранимые, мало защищенные от внешних воздействий места («loci resistentiae minoris»), процессы. Благодаря отрицатель¬ному плацебо-эффекту эти места и процессы становятся известны врачу и пациенту, на них обращают внимание, принимают меры предупреждения и устранения. Напри¬мер, после приема плацебо у больного систематически появляется тошнота или сухость во рту. Как не обра¬тить внимание на состояние пищеварения! Как не обра¬тить внимание на диету! Как не уточнить эти моменты в анамнезе этого пациента! Можно ли не задуматься еще
Цлацебо-эффект
105
раз над жалобами этого больного на тошноту и сухость во рту после того, как он начал принимать новое для него лекарство! Это побочный эффект лекарства или те лее симптомы, которые возникали после приема плаце¬бо? А у другого пациента после плацебо на какое-то вре¬мя повышается артериальное давление. Как не прове¬рить еще раз, насколько лабильно давление у этого больного в других ситуациях, и не начать более часто измерять у него давление! Каковы пределы колебаний? Что сделать, чтобы давление не повышалось от разных внешних причин? Или не повышалось так сильно?
В любом случае благодаря положительному плацебо-эффекту врач получает еще одну возможность проверить, что могут и что не могут внутренние силы конкретной личности, что можно мобилизовать на помощь пациенту.
Конкретные пути, по которым осуществляется пла¬цебо-эффект, конечно, различны в случаях, например, гипотензивного или анальгетического действия, снотвор¬ного или антидепрессивного эффекта.
УСЛОВНО-РЕФЛЕКТОРНЫЕ МЕХАНИЗМЫ
Они имеются, по-видимому, в большинстве случаев плацебо-эффектов (Kurland A., 1957; Wickramasekera I., 1980). Но особенно там, где приему плацебо предшество¬вало лекарственное лечение, оказавшее положительное воздействие на состояние пациента и на его ожидания эффективного результата применения лекарства.
Пример.
ф Так, у больной с опытом купирования приступов брон¬хиальной астмы инъекциями АКТГ, инъекции глюкозы давали значительное облегчение, а у пациента, у которого после однократной дозы ганглиоблокатора регистрирова¬ли нормализацию ЭКГ, сходный эффект отмечен и после приема плацебо (Яновски К. и др., 1989). ф-
Механизм плацебо-эффекта у лиц, принимающих плацебо впервые, признают также условно-рефлектор¬ным, но имеющим в своей основе «коллективный опыт», который передается родителями детям, одними больны¬ми другим больным (Scheurer U. et al., 1980).
106
Плацебо и терапия
Придают значение и ослаблению тревоги (Stern-bach R. А., 1968), и активации защитных изменений, про¬исходящих при ожидании (Kirsch I., 1985; Kirsch I., Weixel L. J., 1988).
УСТОЙЧИВОЕ ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ
Согласно концепции Н. П. Бехтеревой (1980), не¬обходимо исходить из наиболее важного и общего па¬тогенетического компонента хронических заболева¬ний — устойчивости патологических состояний. Этот подход позволяет лучше понять причины трудностей и недостаточной эффективности лечения, особенно в тех случаях, когда начальное повреждение уже утратило свое определяющее значение или когда лечебное воздействие на него уже невозможно. Дестабилизация устойчивого патологического состояния — существенное условие для активации резервов и защитных механизмов мозга. На мобилизацию резервов больного человека через актива¬цию защитных функций мозга и направлено воздействие плацебо-компонента любой фармакотерапии и собствен¬но плацебо-терапии.
Воздействия на устойчивое патологическое состояние, которое при разных заболеваниях сохраняется достаточ¬но стабильным из-за формирования соответствующей матрицы в долгосрочной памяти (Бехтерева Н. П., 1974, 1988), условно подразделяют (Бехтерева Н. П. и др., 1978) на два существенно различных типа.
Первый тип — лечение направлено на снижение об¬щего уровня функционирования мозга или его отдель¬ных структур и систем. В этом случае создаются предпо¬сылки для воссоздания приближенного к норме состояния как бы «сниженной нормы». Как пишут авторы, «стира¬ние» (к сожалению, нередко далеко не полное) матрицы устойчивого патологического состояния в долгосрочной памяти, ее инактивация является производным именно этого сниженного уровня. Неполное стирание матрицы устойчивого патологического состояния в долгосрочной памяти приводит к рецидивам болезни. Об этом свиде-
Плацебо-эффект                                                            107
тельствует, например, опыт лечения особо стойких не¬врозов с помощью транквилизаторов.
Второй тип связан с активацией возможностей моз¬га, выраженной дестабилизацией патологического состо¬яния и последующей адаптивной перестройкой за счет активированных резервов на устойчивое состояние, бо¬лее близкое к норме. Наиболее вероятным представляет¬ся влияние плацебо в основном на второй тип воздей¬ствия на устойчивое патологическое состояние, когда все факторы, которые сочетаются с плацебо, помогают мо¬билизовать механизмы мозга, определяющие и адапта¬цию, и совладание с болезненным состоянием, и ком¬пенсацию.
Несмотря на то что на практике комбинация фарма-ко- и психотерапии депрессивных состояний применяет¬ся очень широко и успешно, и на то, что многократно продемонстрировано преимущество именно комбинации этих двух видов лечения, сохраняются спекуляции об их отрицательном взаимовлиянии. Такая ситуация про¬анализирована на основе клинического опыта (Rounsa-ville В. J. et al., 1981).
ф В этой работе авторы подвергли критическому рассмот¬рению шесть гипотез, обосновывающих это отрицатель¬ное взаимовлияние: 1) что редукция симптомов вследствие фармакотерапии уменьшает мотивацию для продолжения психотерапии, 2) что отрицательный плацебо-эффект ан¬тидепрессантов воспринимается пациентом и врачом как осложнение психотерапии, 3) что успех фармакотерапии подсекает психологические защитные механизмы, 4) что улучшение самочувствия под влиянием антидепрессантов уменьшает ожидания в отношении психотерапии, 5) что пси¬хотерапия ухудшает фармакотерапию из-за углубления деп¬рессивной симптоматики, 6) что биохимические сдвиги, вы¬зываемые антидепрессантами, создают такой фон, который снижает восприимчивость мозга к положительным воздей¬ствиям, запускаемым психотерапией. Анализ показал, что ни одна из гипотез не подтверждается фактами, ф
Ревизия клинических данных об эффективности ком¬бинации фармако- и психотерапии подтвердила эмпири¬ческие наблюдения, говорящие о том, что именно такая комбинация значимо эффективнее каждого из методов лечения в отдельности.     -    J5i
108
Плацебо и терапия
АКТИВАЦИЯ ОПИОИДЕРГИЧЕСКИХ СИСТЕМ
В положительном плацебо-эффекте, по крайней мере в анальгетическом, может участвовать выделение эндор¬финов (Levine J. D., Gorden N. С, Fields H. L., 1978). Налоксон — антагонист опиатных рецепторов ослаблял анальгетический эффект плацебо (Albert L. H., Gold¬stein А., 1983). Вероятно усиление высвобождения эн¬дорфинов под влиянием стресса процедуры приема пре¬паратов и ожидания их действия.
Местная аналгезия также достигалась с помощью плацебо (Montgomery G., Kirsch I., 1996).
Пример.
ф- Одинаковые по интенсивности болевые электростиму¬лы подавали на правый и левый указательные пальцы сту¬дентов-добровольцев. Затем один палец смазывали плаце¬бо (фармакологически индифферентной смесью ароматного растительного масла, йода и воды из аптечного флакона с надписью с вымышленным названием). Обнаружили дос¬товерное снижение боли. Участие эндорфинов в механиз¬ме местной анестезии, вызванной плацебо, по мнению ав¬торов, исключалось. Какие механизмы могли существовать в данном случае? Авторы считают вероятными и условно-рефлекторные, и защитные изменения, связанные с про¬цессом ожидания. <#>
Анальгетический эффект плацебо в значительной мере определяется активацией опиодо-серотонинергической системы организма (Herz A., 1986; Thor-Wiedermann S., Widermann G., 1988). Под влиянием плацебо происходит повышение концентрации эндорфинов в плазме крови и в ликворе, блокатор опиоидных рецепторов налоксон зна¬чимо ослабляет плацебо-аналгезию. Поскольку налоксон устраняет эту аналгезию не полностью (Gracely R. et al., 1983), предполагают, что существует еще и не известный неопиоидный механизм аналгезии, вызванной плацебо.
При стрессе модулирующее влияние оказывают так¬же нейропептиды, холецистокинин, вещество Р и клас¬сические нейромедиаторы.
Имеют значение и гормоны коры надпочечников. Подмечено (Beecher H. К., 1960), что реакции на плаце¬бо выражены больше у «пугливых» больных, отличаю-
Цлацебо-эффект                                                            109
дихся повышенной реактивностью коры надпочечников. По-видимому, высвобождение кортикостероидов, проис¬ходящее неспецифично в ответ на попадание в организм любого лекарства, представляющего собой химический стрессор, сближает внутренние изменения, происходя¬щие под влиянием лекарства и плацебо, когда возникает в принципе сходный эффект, но вследствие не химичес¬кого, а психологического стрессора.
ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТ
ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
РАССТРОЙСТВА СНА
Плацебо-эффект при нарушениях сна у больных разнообразными заболеваниями исследовали неоднократно. Результаты варьировали до крайностей его полного признания (Totman R., 1976; Suetsugi M. et al., 1996) и безоговорочного отрицания (Adam К. et al., 1976).
Пример.
?ф В 11 больницах общего профиля бессонницу лечили назначением плацебо. Результаты, как и можно было ожи¬дать были весьма неодинаковыми из-за того, что условия лечения значимо отличались в разных группах больных. Отмечали, что в соответствии с теорией когнитивного ре¬зонанса у пациентов, от которых требовали принять чет¬кое решение в отношении их лечения, снотворный эффект плацебо был больше, чем у пациентов, от которых такого решения не требовали (Totman R., 1976). ф
В целом, положительный плацебо-эффект при нару¬шениях сна, как и при большинстве других нервно-пси¬хических нарушений (см. Straus J. L., von Ammon Cavanaugh S., 1996), определяется множеством причин, внешних и внутренних. По нашим наблюдениям, плаце¬бо-эффект тем больше, чем выше авторитет врача, чем больше согласие пациента сотрудничать с врачом в дости¬жении именно совместными усилиями восстановления здоровья и выздоровления. Возраст пациента, диагноз основного заболевания, давность бессонницы, предыдущая успешность или безуспешность лекарственной терапии, репутация препарата (названием которого кодировали
110
Плацебо и терапия
I,
плацебо) и другие факторы, рассматриваемые обычно в связи с плацебо-реактивностью имели значение, но не были определяющими.
Пример.
ф Поучительную историю рассказал мне американский психиатр Исидор Зиферстин, работавший в нашем инсти¬туте в 60-е годы. Своей престарелой тетушке, для которой он как врач был непререкаемым авторитетом, он как-то раз помог тем, что принес ей флакон с «драже снотворно¬го» (на самом деле плацебо), который затем всегда нахо¬дился у нее на прикроватном столике, и она отлично засы¬пала, зная, что, если проснется ночью, примет лекарство и все будет о'кей.
Однажды женщина, убиравшая в доме, переставила куда-то флакончик со «снотворным», и тетушка вконец лишилась сна. Никакие другие таблетки, которые ей на¬значали наблюдавшие ее врачи, ни психотерапия, ни чай с молоком, ни мед, ни теплые ванны перед сном, рекомендо¬ванные близкими знакомыми, не помогали. Тетушка ве¬рила только назначению любимого племянника. Нашли флакончик, вернули на прежнее место, и сон восстановил¬ся полностью. Комментарии излишни, ф
Прием плацебо перед сном сопровождался у здоровых лиц появлением сонливости в дневное время (Sierra J. С. et al., 1995).
БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ
Проблема достаточно полно представлена в обзорной литературе (см. Turner J. A. et al., 1994). Психологичес¬кий анализ боли (Sternbach R. А., 1968) показал возмож¬ность ее регуляции через личностные процессы.
Хотя анальгетический плацебо-эффект весьма значи¬тельно варьирует, часто он превосходит средние для по¬ложительного плацебо-эффекта 33%. Плацебо-эффект при болевых синдромах разной локализации и проис¬хождения характеризуется теми же чертами (кривой «время-эффект», пиком максимума действия, кумуля¬цией), что и действие стандартных анальгетиков. Аналь-гетическим плацебо-эффектом может обладать хирурги¬ческое вмешательство, что зачастую не принимают во внимание в групповых оценках результативности опера¬ций на позвоночнике.
Цлацебо-эффект                                                                  111
Пациенты, как правило, не осознают свои анальгети-ческие плацебо-эффекты, и потому, как и во всех случа¬ях, определить профиль личности плацебо-реакторов не удалось.
В объяснении анальгетического плацебо-эффекта чаще всего подчеркивается роль тревоги, феноменов ожида¬ния и научения.
Анальгетический плацебо-эффект, естественно, поло¬жительно влияет на исход любого лечения, включая хи¬рургическое, в эффективность которого верят пациент и врач. В то же время плацебо-эффект плюс благоприятные периоды течения заболевания могут создавать ложное впечатление об эффективности какого-либо отдельного метода лечения, а истинные причины ослабления или исчезновения боли могут оставаться невыясненными.
Вероятно, именно высокий анальгетический плаце¬бо-эффект определил практику назначения плацебо мед¬сестрами в стационаре, когда в 89% случаев показанием для назначения являются жалобы на боли (Gray G., Flynn P., 1981). Примеры.
ф У больных с язвой двенадцатиперстной кишки плаце¬бо устраняло боль в такой же степени, как и антацид (Sturdevant R. A. et al., 1977). Как и при всех других ис¬следованных заболеваниях, величина положительного пла¬цебо-эффекта была неодинаковой в зависимости от личнос¬ти врача-исследователя (Sarles H., Camate R., Sabel J., 1977). В стоматологии анальгетический плацебо-эффект при постэкстракционных болях, локализованном остеите, ми-офасциальном синдроме также весьма высок (Beck F. М., 1977). Анальгетический плацебо-эффект в стоматологии подробно проанализирован в посвященных этому вопросу обзорах (см. Epstein J. В., 1984).
Послеоперационные боли ослабляются и плацебо, и на-локсоном, но разными механизмами (Gracely R. H. et al., 1983). #
СТЕНОКАРДИЯ
Урежение и облегчение приступов стенокардии — один из «классических» примеров положительного пла¬цебо-эффекта (Лапин И. П., 1990а; Лапин И. П., Анна-лова Н. А., 1997; Lasagna L., 1955; Haas H. et al., 1959; Wolf S., 1959; Shapiro A., 1978; Bienenfeld L et al., 1996).
112
Плацебо и терапия
Объективизацию положительного плацебо-эффекта прово¬дили по показателям ЭЭГ, результатам стресс-тестов и дру¬гим точным критериям. Величина плацебо-эффекта коле¬балась в значительных пределах, составляя в среднем 35-40%. (Shapiro A., 1978; Baraldi P., Magnavacchi P., Mattioli G., 1984; Bienenfeld L. et al., 1996).
В ряде случаев плацебо-эффект превосходил у тех же больных действие известных антиангинальных лекарств. Интересно, что статистически достоверный антиангиналь-ный эффект бета-адреноблокаторов отмечен только у пла¬цебо-нереакторов (Folli G. et al., 1978). На этом основа¬нии авторы предлагают перед началом двойной слепой оценки препаратов разделить пациентов по результатам исследования плацебо-реактивности на плацебо-реакторов и плацебо-нереакторов. В противном случае, они полага¬ют, точность оценки будет искажена отрицательными ре¬зультатами у плацебо-нереакторов. Авторы упустили, однако, то важное обстоятельство, что плацебо-эффект не¬постоянен (см. гл. 7), и пациенты, бывшие при первом тестировании плацебо-реакторами или плацебо-нереакто¬рами, в дальнейшем могут иметь противоположную пла¬цебо-реактивность. Отбор лиц со стойкой плацебо-реак¬тивностью занимает много времени и не гарантирует, что и в последующих определениях у них не изменится плацебо-эффект.
ТРЕВОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ (тревога)
Одним из наиболее полных обзоров по этой проблеме является публикация М. A. Piercy et al. (1996), состав¬ленная по результатам поиска научной литературы по системе Medline и содержащая информацию из клини¬ческих и эпидемиологических работ, обзоров, глав книг, трудов и рефератов съездов. Обширная информация есть в статье В. Schweizer и К. Rickels (1997).
Положительный плацебо-эффект при тревожных рас¬стройствах весьма варьирует, что отражает их большую зависимость от разнообразных факторов, от состояний пациента до окружающей обстановки (Fossey M. D.,
Плацебо-эффект                                                                    113
Lidiard R. В., 1990). Когда наблюдения проводит один клиницист, который еженедельно оценивая динамику со¬стояния пациента с генерализованной тревогой, вероят¬ность положительного плацебо-эффекта и сглаживания разницы между плацебо и анксиолитиком намного выше, чем при оценке того же пациента несколькими клини¬цистами (Glaudin V. et al., 1994), в чем проявляется боль¬ший удельный вес психотерапевтической составляющей.
В большинстве исследований наблюдали высокий плацебо-эффект, не отличающийся в среднем от плаце¬бо-эффекта при депрессивных состояниях.
Этим тревожные расстройства отличаются от соци¬альной фобии и навязчивых состояний, при которых пла¬цебо-эффект обычно низкий.
Отсюда следует, что при оценке клинической эффек¬тивности анксиолитиков необходимо тщательно проду¬манное и спланированное испытание, которое предус¬матривает предупреждение высокого положительного плацебо-эффекта (Piercy M. A. et al., 1996). Как и при других расстройствах, высокий положительный плаце¬бо-эффект может сослужить службу в психотерапевти¬ческой помощи пациентам.
Не забудем, что после приема плацебо тревога может не только исчезать, но и появляться (Аблахатов Ю. И., Лапин И. П., 1989).
ПАНИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА (панические атаки)
Антипанический эффект плацебо отмечен по тем же критериям эффективности, по которым оценивают со¬временные препараты (алпразолам, имипрамин, серото-ниновые антидепрессанты): частота панических атак, страх, растерянность, беспокойство, нарушения сна, сер¬дцебиения, вегетативно-сосудистые симптомы и др. (Ор¬ликов А. Б., 1994; Balon R. et al., 1988; Mellergard M., Rosenberg N. К., 1990; Reich J., 1990). Плацебо-эффект в среднем отличался от лекарственного более быстрым началом и меньшей продолжительностью (Dager S. R. et al., 1990; Mellergard M., Rosenberg N. К., 1990).
114
Плацебо и терапия
Больные с паническими атаками, реагирующие по¬зитивно на плацебо, отличаются рядом черт личности и клинических характеристик (Rosenberg M. К. et al., 1991). Не найдено, что есть связь между личностными чертами и спонтанными паническими атаками (Reich J., 1990). Больше патологических отклонений в чертах лич¬ности установлено у пациентов, которые прекращали при¬ем плацебо уже через 3 недели, чем у тех, кто принимал плацебо дольше (Reich J., 1990).
•ф По опыту наших наблюдений мы знаем, что предска¬зать у конкретного пациента улучшение после плацебо практически невозможно. Больные, у которых почти не¬изменным был значимый лечебный эффект от одного пре¬парата, например алпразолама, часто не реагировали на препараты других групп, например имипрамин, высоко¬эффективные у других больных с весьма сходной симпто¬матикой. Упрощая картину, всех пациентов можно было грубо разделить на «алпразолам-чувствительных» и «имип-рамин-чувствительных». Замена на короткий срок имип-рамина на плацебо чаще всего не сопровождалась ухудше¬нием состояния, но замена алпразолама почти всегда ска¬зывалась возобновлением панических атак, хотя и намного меньшей интенсивности, ф
Специально исследованы роль личности пациента с паническими атаками в плацебо-реактивности (Reich J., 1990) и характеристики плацебо-эффекта при агорафо¬бии (Mavissakalian M., 1987).
Депрессивные состояния
Антидепрессивный плацебо-эффект колеблется от 30 до 40% случаев; у больных с более короткими и менее глубокими эпизодами он может достигать 50% и быть практически неотличимым от наиболее эффективных антидепрессантов (Brown W. А., 1988). Ни один из ви¬дов психотерапии не превосходил плацебо по величине и качеству антидепрессивного эффекта, что автор не счи¬тает удивительным, поскольку и плацебо способствует ожиданиям улучшения, поддерживает, мобилизует на¬дежду и т. п. В целом, улучшение наступает на фоне плацебо у примерно одной трети депрессивных больных, в процессе приема антидепрессантов у примерно двух третей (Greenberg R. P., Fisher S., 1989).
Плацебо-эффект
115
Примеры.
ф Примерно у трети больных большой (эндогенной) деп¬рессией, начиная со второй недели приема плацебо, на¬блюдалось значительное улучшение симптоматики, сохра¬нявшееся 8 недель (Pancheri L. et al., 1991). Динамика улучшения симптоматики у больных депрессиями в пер¬вые недели лечения антидепрессантами и в последующие недели различна. Ретроспективная оценка картины изме¬нения состояния 263 больных, оценивавшегося один раз в неделю в течение 6 недель, установила (Quitkin F. M. et al., 1991), что резких улучшений в первые 2 недели было боль¬ше, чем постепенных, они отличались меньшей стойкостью; такая картина была одинаковой для плацебо и антидепрес¬сантов. Улучшения, происходившие через 3-5 недель, были более стойкими, чем начальные сдвиги, и они превышали положительный плацебо-эффект.
Продолжение приема плацебо после 10-дневного пери¬ода, когда наблюдали положительный плацебо-эффект у больных с депрессией легкой или средней тяжести, не уре-жало частоту появления рецидивов в сравнении с больны¬ми, прекратившими прием плацебо (Rabkin J. et al., 1986).
После приема в течение 6 недель в условиях двойного слепого наблюдения алпразолама, имипрамина и плацебо у амбулаторных больных с депрессией отмечали снижение сим¬птомов по шкале Гамильтона больше чем на 50%, соответ¬ственно в 50; 38,2 и 17, 7% случаев (Mendels J., Schless A. P., 1986). Из-за побочных эффектов прекратили прием препа¬ратов раньше срока 8 больных, получавших имипрамин, 6 — получавших алпразолам, и один больной, принимавший плацебо. Плацебо-эффект зависел от длительности депрес¬сивных эпизодов (chronicity): он был низким (22,6%) у па¬циентов с периодами депрессии продолжительностью 1 год, дольше и высоким (44,9% ) у тех, у кого эпизоды депрессии были значительно более короткими (Khan A. et al., 1991).
Предлагается первые 6 недель лечить больных таблет¬ками плацебо и обязательно осведомлять их, что хотя они получают плацебо, такое лечение может им помочь. Такая рекомендация основывается на информации (Quitkin F. М. et al., 1991a, 1991b), что истинный тимоаналептический (повышающий настроение) эффект антидепрессантов харак¬теризуется 2-недельной задержкой улучшения, в то время как для положительного плацебо-эффекта характерно бы¬строе, но преходящее улучшение. Постепенное улучшение на фоне плацебо может объясняться совпадением со спон¬танной ремиссией, ф
Плацебо-эффект при депрессиях средней тяжести (Rabkin J., 1991) отличается от плацебо-эффекта у лиц, жалующихся на постоянную усталость (Rotheram E. В., 1991).
116
Плацебо и терапия
Более быстрый, чем обычно, выход из депрессии мо¬жет быть и не плацебо-эффектом; он зависит от опреде¬ленных черт личности, невербальных межличностных про¬цессов и предсказуем (Geerts E., Bouhuys N., 1998). Веро¬ятные предикторы положительного плацебо-эффекта при депрессиях подробно проанализированы (Brown W. А., 1988; Brown W. A. et al., 1988; Brown W. A., 1992).
Очень сложно было ответить на вопрос, является ли лечение светом сезонных аффективных расстройств пла¬цебо (Brown W. А., 1990). Сложно потому, что плаце¬бо-контроль связан с особенными трудностями (Rosent-hal N. Е. et al., 1988; Terman M. et al., 1989): что и как делать в контроле. Именно поэтому, наверное, в боль¬шинстве работ не был использован плацебо-контроль (Eastman С. I., 1990). В тех случаях, когда удалось пре¬одолеть трудности контроля, было установлено досто¬верное преимущество света над плацебо (Eastman С. I., 1990).
Положительный плацебо-эффект отмечен и у боль¬ных с маниакальными состояниями (Shear M. К. et al., 1995).
ШИЗОФРЕНИЯ
Использование плацебо для контроля эффективнос¬ти фармакотерапии больных с острой и хронической шизофренией разрешено официальными инстанциями Канады и США со ссылками на этические и научные основания (Addington D., 1995).
Положительный плацебо-эффект у больных хрони¬ческой шизофренией отличался от такового у больных с тревожными состояниями и паническими атаками преж¬де всего тем, что он был постепенным (проявлялся через несколько недель), то есть не быстрым в течение несколь¬ких дней (Taiminen Т. et al., 1996). Такой плацебо-эф¬фект связывают с двумя составляющими: неспецифичес¬ким психотерапевтическим воздействием в процессе многочисленных определений и измерений и регрессией по отношению к средней.
Плацебо-эффект                                                            117
Пример.
ф На протяжении 12 недель наблюдали больных шизо¬френией, получавших плацебо, в результате чего выдели¬ли группу плацебо-реакторов и группу плацебо-нереакто¬ров. Больные этих групп не отличались ни по одному из 16 отобранных анамнестических или симптомных парамет¬ров. Положительный плацебо-эффект не удалось предска¬зать ни по одному из показателей. Исключением были высокие баллы по шкале позитивного и негативного синд¬рома (Positive and Negative Syndrome Scale), которые пред¬сказывали статистически достоверный положительный плацебо-эффект.
Анализ опубликованных в 1979-1990 годы 40 журналь¬ных статей об использовании плацебо в контролируемых исследованиях 8-недельного лечения больных шизофрени¬ей показал, что при острой и хронической шизофрении у 500 больных улучшение после приема плацебо возникало на 3-й неделе и достигало максимума к 4-5-й неделе. По¬ложительный плацебо-эффект снижался к 7-8-й неделе. С помощью краткой шкалы психиатрического рейтинга оп¬ределили, что ослабление психопатологической симптома¬тики под влиянием плацебо не превышало 10%. ф
При острой шизофрении положительный плацебо-эффект также значителен и варьирует в зависимости от многих причин: критериев оценки, уровня согласия (compliance), личности врача и его отношения к больно¬му и к лекарству и др. (Addington D., 1995). Данных о том, насколько быстро развивается положительный пла¬цебо-эффект при острой шизофрении, в литературе мы не нашли.
АЛКОГОЛИЗМ
Стабильна или нестабильна плацебо-реактивность больных алкоголизмом?
Ответ на этот вопрос мы попытались получить в ис¬следовании на 50 мужчинах, больных алкоголизмом, находившихся на стационарном лечении. Исследование было выполнено в Ленинградском областном наркологи¬ческом диспансере (Лапин И. П. и др., 1994).
ф Таблетки плацебо назначались каждому больному од¬ним и тем же врачом, с одинаковым кодом (под названием «КОС») и с одинаковой инструкцией («КОС» — это безо¬пасный препарат, близкий по действию к витаминам).
118
Плацебо и терапия
Персонал не знал, что больные получают плацебо. Плаце¬бо-реактивность тестировали трижды с интервалом в 10 дней. Заполнение анкеты больным проводилось в одинако¬вых условиях. Тем самым мы старались свести к миниму¬му колебания условий. Отношение больных к «препарату» (плацебо) было в основном достаточно индифферентным. Значительных различий в состоянии и самочувствии боль¬ных между тремя днями исследования клинически не от¬мечено.
Плацебо-реакторами считали лиц, отметивших мини¬мум одно изменение в своем самочувствии и состоянии. Такой критерий намного мягче, чем применявшийся нами раньше (Лапин И. П., 19906) — минимум три плацебо-ре¬акции. Однако он совпадает с обычными критериями, из¬вестными по литературе (Lawrence D. R., 1973; Shapiro A., 1978). ф
В нашей выборке только шесть больных оказались плацебо-реакторами по жесткому критерию минимум 3 плацебо-реакций (Лапин И. П., 19906; Нуллер Ю. Л., Лапин И. П., 1971). По такому жесткому критерию пла¬цебо-реакторами признаны 30% здоровых испытуемых и примерно 60% больных с шизоаффективными психо¬зами. Статистическое сравнение наших групп проводи¬ли по критерию хи-квадрат.
При первом тестировании примерно 40% больных оказались плацебо-реакторами. Результаты были оди¬наковыми через 1 час и 24 часа после приема плацебо. Наблюдавшаяся нами частота плацебо-реакторов при¬мерно соответствует таковой у больных разными забо¬леваниями (Лапин И. П., 1990а; Lawrence D. R,, 1973; Shapiro A., 1978). Среди плацебо-реакторов 20-30% были положительными, то есть отметившими улучшение в са¬мочувствии и состоянии. Среди здоровых студентов и среди больных с шизоаффективными психозами преоб¬ладали миксты (Лапин И. П., 19906; Нуллер Ю. Л., Ла¬пин И. П., 1971).
Наименьшую подгруппу у больных алкоголизмом (6%), как и у других категорий здоровых и больных, составляли отрицательные плацебо-реакторы — лица с жалобами на ухудшение.
Из 21 плацебо-реактора у 11 при втором и третьем тестировании не было зарегистрировано плацебо-эффек-
Плацебо-эффект                                                            119
тов за 1 час самонаблюдения. Так же было и через 24 часа. Плацебо-нереакторы оказались достоверно более стабильными, чем плацебо-реакторы: из 29 плацебо-не¬реакторов только у 6 в последующих пробах появились плацебо-эффекты. Как отмечено выше, плацебо-нереак¬торы отличаются от плацебо-реакторов и тем, что у них абсолютно стабильно предпочтение цвета в тесте Лю-шера, в то время как у примерно половины плацебо-реакторов оно нестабильно. Плацебо-нереакторы пред¬почитали синий цвет, показывающий, если довериться принятым интерпретациям, стабильность, уравновешен¬ность, релаксацию (Лапин И. П., 19906). По нашим кли¬ническим наблюдениям, плацебо-нереакторы отличают¬ся от плацебо-реакторов меньшей контактностью, мень¬шей доброжелательностью, меньшей сговорчивостью или податливостью, иными словами, более низким согласи¬ем или сотрудничеством (compliance) с врачом и персо¬налом.
Таким образом, плацебо-реактивность нестабильна, по крайней мере у больных алкоголизмом. Плацебо-эф¬фекты могут быть или отсутствовать у того же самого субъекта в разные дни. В нашем исследовании намерен¬но сведены к минимуму условия, которые могут влиять на плацебо-реактивность: у больного был один и тот же врач, та же информация о препарате, не изменялись ре¬жим и процедура и т. п. Если эти факторы изменяются, что в жизни бывает постоянно, плацебо-эффекты могут быть соответственно еще более нестабильными. Отсюда следует, что отнесение индивидуума к плацебо-реакто¬рам или плацебо-нереакторам на основании одноразово¬го определения случайно и ненадежно.
Здесь уместно отметить, что, когда плацебо-реактив¬ность при любом заболевании оценивают только по жало¬бам пациентов, есть вероятность столкнуться с искаже¬нием жалоб вследствие как занижения, так и завышения их. Причины искажений могут быть самыми разными, от рентных установок до изменений ощущений из-за нару¬шений сна, общего самочувствия, реакций на вести из дома. При намерении отсрочить выписку может проявиться
120
Плацебо и терапия
симуляция или аггравация жалоб, при желании уско¬рить выписку — противоположное. Так и в самооценке нового «лекарства» (плацебо): при установке, что «и но¬вое лекарство не помогает», — жалобы усиливаются; при противоположной — уменьшаются.
Плацебо-нереактивность — достоверно более стабиль¬ная характеристика, чем плацебо-реактивность. Однако и она не абсолютно стабильна, что чревато ошибкой при¬знать индивидуума плацебо-нереактором по результатам одноразового тестирования.
Эти ограничения в диагностике плацебо-реакторов и плацебо-нереакторов сохраняются и в том случае, когда больные в контролируемых исследованиях эффективно¬сти какого-либо препарата получают плацебо не один раз, а в течение нескольких дней, и плацебо-эффект оцени¬вают один раз в конце курса и сравнивают эту оценку с результатом лечения препаратом других больных за та¬кой же по длительности период.
По другой методике пациент служит сам себе конт¬ролем: сначала получает плацебо, затем на такой же срок (1-3 недели) — препарат, после чего сравнивают изменения в конце первого (контрольного) и второго периода. Последовательность может быть и противопо¬ложной: сначала препарат, потом плацебо. Такая внеш¬не логичная процедура таит опасность того, что вслед¬ствие нестабильности плацебо-эффекта сравнение про¬водят со случайным — либо высоким, либо низким, либо нулевым — результатом «лечения» с помощью плацебо. Нельзя исключить, что более высокая эффек¬тивность второго курса лечения препаратом по сравне¬нию с первым (плацебо) в какой-то, точно не известной, степени зависит от увеличивающегося — по не установ¬ленной причине — плацебо-эффекта. И, наоборот, умень¬шение эффектов второго курса по сравнению с первым, например побочных эффектов, может быть следствием ослабления или исчезновения отрицательных плацебо-эффектов.
У больных алкоголизмом, помимо общеизвестных психологических факторов, имеющих важнейшее зна-
Плацебо-эффект
121
чение для успеха терапии, таких как преодоление ано-зогнозии (отрицания болезни), установка на трезвость, постоянная психотерапевтическая поддержка, группо¬вая и индивидуальная психотерапия, не меньшая роль принадлежит согласию, в том числе с назначаемой вра¬чом лекарственной терапией. Согласие имеет часто ре¬шающее значение и для эффективности лечения и для еще более масштабного результата — качества жизни (Сох W. M. et al., 1996).
Иногда приходится специально контролировать хи¬мическими методами содержание веществ в крови, что¬бы проверить, принимает ли пациент назначенное ле¬карство, необходимость приема которго он признавал, соглашаясь с врачом (Del Boca F. К. et al., 1996).
Исследования этой проблемы увенчались созданием специального раздела знаний. Больные алкоголизмом существенно отличаются от других больных своеобрази¬ем плацебо-реактивности. Без специальных сравнений нельзя ответить на вопрос, насколько это своеобразие, характерное для алкоголизма, специфично именно для него. Заранее можно сказать, что между больными ал¬коголизмом и больными другими заболеваниями, напри¬мер кардиологическими или гастроэнтерологическим больными, в плацебо-реактивности есть, как и в любом сравнении, черты как сходства, так и различия. Сход¬ство в том, что во всех сравниваемых группах есть пла¬цебо-реакторы и плацебо-нереакторы, есть положитель¬ные, отрицательные и микст плацебо-реакторы, что процент плацебо-реакторов примерно одинаков (от 30 до 60%). Различия состоят в качественных характеристи¬ках как положительных, так и отрицательных плацебо-эффектов, часто напоминающих существовавшие рань¬ше симптомы, соответственно улучшения или ухудшения состояния.
Ожидания, имеющие решающее значение для прояв¬ления действия многих препаратов, особенно психотроп¬ных (см. выше о роли информации), для эффектов алко¬голя особенно важны (Brown S. et al., 1980; Conners G., Maisto S. et al., 1981).
122
Плацебо и терапия
Для врача, работающего с больными алкоголизмом, представляют практический интерес и сходства, и раз¬личия. Но важнее всего, конечно, величина и своеобра¬зие плацебо-эффектов больных алкоголизмом.
Примеры.
ф Наиболее чувствительными к плацебо (7-дневный при¬ем внутрь таблеток) у больных с алкогольным абстинент¬ным синдромом являются влечение к алкоголю и плохой аппетит (Бокий И. В., Лапин И. П., 1976). Это обосновы¬вает необходимость особенно строгой оценки именно этих симптомов и их контроля как критериев эффективности любой терапии.
Как часто в публикациях о лечении алкоголизма опти¬мистично сообщается об «уменьшении влечения к алкого¬лю» под влиянием психо-, социо-, музыко-, библио- и т. п. терапии. Но без строгого контроля такие бодрящие впе¬чатления ненадежны.
Из всех регистрировавшихся симптомов под влиянием плацебо наиболее медленно уменьшался тремор. Поэтому, как плацебо-резистентный симптом, он заслуживает пред¬почтения в оценке эффективности купирования алкоголь¬ного абстинентного синдрома. Уменьшение тремора свиде¬тельствует о том, что эффективность лечения обусловлена в большей мере фармакологическим действием препарата, чем положительным плацебо-эффектом.
Выше отмечено, что однократное применение плацебо (внутривенное вливание физиологического раствора) у боль¬ных с алкогольным абстинентным синдромом оказалось более эффективным по сравнению со сравниваемым гормо¬нальным препаратом (тиролиберином) в уменьшении фи¬зической слабости и жажды, в то время как препарат был более эффективным в воздействии на другие симптомы: влечение к алкоголю, раздражительность, плохое настрое¬ние, нарушения сна (Белкин А. И., Ширяев О. Ю., 1987).
Применение плацебо-контроля помогает приблизиться к пониманию истинной ценности даже наиболее признан¬ных средств. По данным А. Л. Гамбурга и соавторов (1983), «нейтральная» плацебо-терапия и прием плацебо «с сугге¬стивной надбавкой» у больных алкоголизмом давали ре¬миссию чаще, чем дисульфирам (антабус), и столь же час¬то, как эспераль.
Несомненно, что создание новых стратегий лечения ал¬когольного абстинентного синдрома (Sellers E. M., Naran-jo С. А., 1986) невозможно без учета плацебо-реактивнос¬ти больных, чувствительности к плацебо отдельных симп¬томов.
Курс плацебо-терапии продолжительностью 1,5-2 ме¬сяца давал у больных алкоголизмом отчетливый терапев¬тический эффект, выражавшийся в нормализации сна и
Плацебо-эффект                                                            123
аппетита, уменьшении раздражительности, снятии симп¬томов абстиненции (Гамбург А. Л., Аранович А. Г., Вольф-сон В. Л., 1978).
На здоровых добровольцах методом классических ус¬ловных рефлексов установлено, что у женщин плацебо (обычный прохладительный напиток «Севен-ап») вызы¬вало тот же эффект — достоверное учащение ритма серд¬ца — что и однократная доза алкоголя, а у мужчин — противоположный эффект — брадикардию (Newlin D. В., 1989). Среди студентов у сыновей отцов-алкоголиков бра-дикардия после приема алкоголя была достоверно боль¬шей, чем у сыновей отцов-неалкоголиков (Newlin D. В., 1985). Это наблюдение заслуживает внимания и в связи с предположениями о наследственных особенностях нейро-медиаторной регуляции при алкоголизме (Lapin I., 1997). Роль условно-рефлекторных механизмов в возникновении толерантности к этанолу (Crowell С. R., Hinson R. Е., Siegel S., 1981), кофеину (Rozin P. et al., 1984) и, возмож¬но, к другим веществам, вызывающим пристрастие, как и в природе плацебо-эффектов, в настоящее время еще, по-видимому, недооценена. #
Особое место среди факторов, имеющих важное зна¬чение в коммуникациях врача и больного, в психотера¬пии алкоголизма занимает юмор (Millar Т. Р., 1986; Scott E. М., 1989). Логично допустить, основываясь на знаниях о психологии фармакотерапии, что юмор мо¬жет играть значимую роль и в плацебо-эффектах у боль¬ных алкоголизмом. Большинство опрошенных мужчин и половина женщин больных алкоголизмом ответили, что они смеются больше, когда выпьют (Scott Е. М., 1989). По мнению автора исследования, смех у наблю¬давшихся им пациентов был «опасным» путем проявле¬ния их юмора, потому что это были, скорее, шаблонные насмешки без достаточного осмысления комического. Более «плодотворными» и «продуктивными» (для улуч¬шения общения и психотерапии) путями реализации юмора больных автор считает любимые шутки и игры. Проявления юмора пациентов заслуживают внимания врача и потому, что юмор, по Фрейду, один из внутрен¬них механизмов защиты — способ избежать важной для внутреннего мира навязчивости — навязчивости страда¬ния, и поэтому важно знать, в каком состоянии этот механизм защиты у конкретного больного, что нужно
124
Плацебо и терапия
для лучшего понимания больного и для оптимизации его психотерапии.
У больных наркоманиями специальный анализ боль¬шого объема информации (Hartnoll R., 1990) показал, что именно «нефармакологические» факторы, например взаимоотношения пациента и врача, отношение окружа¬ющих, поддержка, психологические составляющие фар¬макотерапии, в значительно большей мере определяют результат лечения, чем медикаменты. Лабораторные, в более широком смысле поведенческие, модели на людях полезны для понимания действия лекарств и выделения неврологических факторов, участвующих в эффектах лекарств у наркоманов, чего, однако, недостаточно для приближения к механизмам наркоманической зависи¬мости у людей.
ЭПИЛЕПСИЯ
Эпилепсия долгие годы оставалась заболеванием, при котором плацебо-эффект был не исследован. Этические препятствия имели, по-видимому, большее значение, чем при других заболеваниях.
В 60-70-е годы, когда появились обнадеживающие сообщения об эффективности первых препаратов прин¬ципиально нового механизма действия, прежде всего ГАМК-ергических, нельзя было объективно оценить их эффективность из-за того, что не было известно, есть ли положительный плацебо-эффект при эпилепсии, а если есть, то какова его величина. Но уже к 1991 году накопилось 14 сообщений об оценке плацебо-эффекта у 204 больных эпилепсией в процессе двойного слепого контроля эффективности противосудорожных препара¬тов (Drory V. E., Korczyn A. D., 1991). Обнаружено, что плацебо-эффект составляет половину эффекта противо¬судорожных препаратов при наличии корреляции меж¬ду их лечебным действием и положительным плацебо-эффектом при разных формах заболевания. У больных с большими припадками и кратковременной потерей со¬знания не обнаружили различий в эффективности пре¬паратов и плацебо.
плацебо-эффект                                                            125
ПЛАЦЕБО-РЕАКТИВНОСТЬ
ПРОГНОЗ ПЛАЦЕБО-РЕАКТИВНОСТИ
Можно ли «вычислить», предсказать, предугадать, кто из здоровых или больных лиц будет плацебо-реактором (или нереактором), когда примет (или ему введут парентерально) плацебо? До недавнего вре¬мени именно так ставили вопрос (Wilcox S. et al., 1992). Теперь мы знаем, что такая постановка вопроса непра¬вильна, так как (см. выше) динамическая природа пла¬цебо-реактивности исключает отнесение индивидуума к плацебо-реакторам или плацебо-нереакторам на основа¬нии однократного определения.
Плацебо-реактивность — состояние данного момен¬та, поэтому она может изменяться день ото дня, и мы еще не знаем, чем определяется изменение этого состоя¬ния.
Абсолютная плацебо-нереактивность — значительно более стойкое явление, чем плацебо-реактивность (см. выше), но и о ее изменчивости мы можем пока судить на основании довольно кратковременных наблюдений (2-4 недели). Нельзя исключить того, что, если продолжить наблюдения до нескольких месяцев, мы не обнаружим изменений в начальной плацебо-нереактивности.
Только теперь стало понятно, почему многочислен¬ные и разносторонние исследования (Hubin P., Servous J., 1965; Rickels К. et al., 1970; Buckalew W. et al., 1981; Grunbaum A., 1986; Young M. A., Fogg L. F., 1990) не на¬шли надежной связи плацебо-реактивности с полом, воз¬растом, диагнозом, отдельными симптомами или синдро¬мами, данными психологических тестов, внушаемостью, зависимостью, доминированием, покорностью, готовнос¬тью к сотрудничеству с врачом и персоналом (compliance), тревожностью (Shapiro A., 1978; Лапин И. П., 1990а; Ла¬пин И. П., Анналова Н. А., 1997).
В отдельных случаях находили различия в характе¬ристиках плацебо-реакторов и плацебо-нереакторов при однократных определениях (Joyce С. R. В., 1959; Gart¬ner М. А., 1961).
126
Плацебо и терапия
Пример.
?ф У детей, госпитализированных по поводу агрессивного поведения, не было найдено различий между плацебо-ре¬акторами и плацебо-нереакторами ни по возрасту, ни по тяжести заболевания, ни по коэффициенту интеллектуаль¬ности, ни по другим шкалам оценки личности, но обнару¬жено, что дети из семей, где чаще встречаются «хаотичес¬кое поведение и нарушение социальных правил», больше реагируют на плацебо (Sanchez L. E. et al., 1994), что объяс¬нено терапевтическим воздействием среды больницы и по¬ложительным контрастом с обстановкой в семье, ф
Утвердилось мнение (Poldinger W., 1976), что не су¬ществует специфической «плацебо-личности», то есть определенного типа личности человека, реагирующего на плацебо.
Считают, что ни врач, ни персонал, длительно на¬блюдающий пациента весь день, ни психолог, ни ок¬ружающие не могут надежно определить плацебо-ре¬актора.
Тем не менее известно, что вероятность нахожде¬ния плацебо-реакторов выше среди тех лиц, которые экстравертированны, тревожны, зависимы, эмоциональ¬но лабильны, социально консервативны, искренны, от¬личаются высоким уровнем согласия (compliance) и по¬этому хорошо сотрудничают с врачом (Лапин И. П., 1990а).
Плацебо-реакторы в целом (положительные, отрица¬тельные и миксты) отличались от плацебо-нереакторов по результатам цветового теста Люшера (если принять обычные интерпретации теста) нестабильностью, напря¬жением, тревожностью, унынием, отгороженностью (Ла¬пин И. П., 19906).
Среди больных алкоголизмом положительные плаце¬бо-реакторы значимо отличались сенситивностью, повы¬шенной ригидностью психических процессов, отсутстви¬ем склонности к вытеснению как психологической защите (Беркалиев Т. Н. и др., 1994). Отрицательные плацебо-реакторы отличались от остальных больных повышен¬ной тревожностью.
Плацебо-нереакторы чаще встречались среди недовер¬чивых, подозрительных, интравертированных пациентов.
Плацебо-эффект
127
В отдельных случаях находили различия в характе¬ристиках плацебо-реакторов и плацебо-нереакторов (Joyce С. R. В., 1959; Gartner M. А., 1961).
Однако даже всех этих признаков недостаточно для надежного прогноза плацебо-реактивности.
Намного более важным представляется ключевой момент проблемы плацебо-реактивности, а именно из¬менчивость индивидуальной характеристики «плацебо-реактор» и «плацебо-нереактор» (Лапин И. П. и др., 1994). Так как плацебо-реактивность изменчива, пла¬цебо-эффекты у одного и того же лица могут быть или отсутствовать в разные дни. Поэтому на основании ре¬зультатов однократного тестирования нельзя сказать, яв¬ляется ли этот человек плацебо-реактором или плацебо-нереактором.
В одних условиях (авторитетный врач, внушающий доверие, подробная инструкция о лекарстве, индивиду¬ально значимая для пациента информация, цвет плаце¬бо и др.) больной может быть плацебо-реактором, а в других — плацебо-нереактором.
Значимо изменение эмоционального состояния боль¬ного при более или менее стабильных внешних усло¬виях.
Сказанное выше показывает, что перед испытанием новых препаратов в клинике пока нет необходимости исследовать личностную характеристику пациента для предсказания плацебо-эффектов. Она намного более ста¬бильна, чем постоянно изменяющееся состояние плаце¬бо-реактивности.
Колебаниями плацебо-реактивности можно, вероят¬но, частично объяснить наблюдаемую у больных неоди¬наковую эффективность одного и того же препарата (или комбинации препаратов) в различные периоды хрони¬ческого заболевания.
Неодинаковый фон как следствие динамики любого заболевания давно известен среди факторов, определяю¬щих необходимость выбора лекарств, варьирования в процессе фармакотерапии их дозировки, и состава ком¬бинаций лекарств.
128
Плацебо и терапия
КАКИЕ СИМПТОМЫ БОЛЕЕ, КАКИЕ МЕНЕЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНЫ К ПЛАЦЕБО?
Ответ на этот вопрос искали в исследованиях боль¬ных разными заболеваниями.
Пример.
ф У больных неврозами (75 пациентов санатория) с по¬мощью опросников самоотчета установлено (Plevova J., Boleloucky Z., Bastecky Z., 1981), что под влиянием 1-2-недельного приема плацебо в условиях двойного сле¬пого метода достоверно уменьшались симптомы депрессии, тревоги, «межличностной сенситивности» и «гневливой враждебности». В то же время фобическая и соматическая симптоматика не изменялась. В ранней публикации этих авторов (1979) содержится более подробная информация. Под влиянием плацебо уменьшалась интенсивность 17 из 90 симптомов («нервность и внутренняя дрожь», «излиш¬нее беспокойство», «мысли о конце жизни», «ощущение тупика», «ощущение непонимания другими», «трудность принятия решения» и др.). ф
Полученные факты служат основанием для составле¬ния программ психо- и фармакотерапии и для более со¬вершенной оценки их результатов.
В частности, они позволяют у больных, у которых преобладают плацебо-чувствительные симптомы и синд¬ромы, обоснованно либо отказаться от фармакотерапии, либо сократить ее долю среди других способов лечения, и сделать специальный акцент на эти симптомы в про¬цессе психотерапии.
ЕСТЬ ЛИ СВЯЗЬ
МЕЖДУ ПЛАЦЕБО-РЕАКТИВНОСТЬЮ
И ПРЕДПОЧТЕНИЕМ ЦВЕТА?
На перекрестке путей, по которым мы медленно про¬двигались в исследовании личности с помощью распрос¬траненного цветового теста Люшера и психологических черт плацебо-реакторов и нереакторов, довольно нео¬жиданно забрезжил вопрос о том, есть ли какая-либо связь между этими двумя явлениями — плацебо-реак¬тивностью и выбором цвета. Ответ на этот вопрос мы искали в специальной серии экспериментальных работ-(Лапин И. П., 19906).
Цлацебо-эффект                                                            129
Почему интересна связь плацебо-реактивности имен¬но с цветом!
О значении цвета для характеристики индивидуаль¬ности в человеке сказано выше.
Все вопросы, связанные с цветом, весьма сложные и тонкие, ибо они затрагивают как утилитарные и рацио¬нально-житейские функции цвета, так и роль цвета как важнейшей художественной категории (Rzepinska M., 1983). В своей монографии «История цвета в произведе¬ниях европейской живописи» автор подчеркивает извес¬тное положение, что в каком бы аспекте ни рассматри¬вался цвет, мы всегда довольно единодушно принимаем, что с цветом связано определенное душевное состояние, например, с желтым и оранжевым — радость и тепло, с голубым и зеленым — успокоение, с красным — при¬поднятость, с темно-синим и фиолетовым — удрученное состояние.
Так как мы занимались исследованием добровольцев не только здоровых, но и психически больных, мы не могли не принимать во внимание того, что цвет, как и линия и уравновешенность композиции, характеризует в творчестве больных уровень аффекта, в то время как выбор темы зависит от направленности перелсиваний (Хайкин Р. Б., 1992).
ф При психозах отмечены разнообразные значительные отклонения в использовании цвета: неиспользование цве¬та как формообразующего средства, а также случайное, произвольное изменение его. При шизофрении бывают как яркие, кричащие краски, «взрывы яркости», так и нежная цветовая гамма и отказ от цвета. Р. Б. Хайкин приводит примеры из литературы, свидетельствующие о том, что, по сравнению с примитивным буйством красок при мани¬ях, цветовая гамма больных шизофренией гармонична и нежна, что вопреки распространенному мнению о приме¬нении темных красок, мрачности колорита в рисунках деп¬рессивных больных, многие исследователи приводят при¬меры работ, в которых больные используют яркие краски и движение цвета, ф
Тест Люшера предпочтения цвета привлек нас, как и многих других исследователей, своей простотой, кратков¬ременностью тестирования, и, конечно, тем, что просто
5    И. П. Лапин
130
Плацебо и терапия
приятно постоянно видеть перед собой насыщенные цве¬та карточек набора Люшера.
Но с самого начала работы смущала общепринятая интерпретация результатов, и это смущение не проходи¬ло по мере того, как познакомились с «первоисточника¬ми» этого и других цветовых тестов. Как доказывает¬ся (!), что, скажем, предпочтение одного цвета или пары цветов свидетельствует о спокойствии или неувереннос¬ти субъекта? Это постулаты! Нам же в научном исследо¬вании были нужны доказательства и нельзя было ис¬ходить из «общепринятых» ассоциаций.
Нельзя было не помнить и того, что краски (именно этим словом пользовались и Василий Кандинский, и Марк Шагал, и многие другие художники) оказывают множественное воздействие на человека.
В этом влиянии Василий Кандинский в своей знаме¬нитой книге «О духовном в искусстве (живопись)» (Кан¬динский, 1990) выделял (с. 28-29) два главных резуль¬тата: 1) физический («сам глаз будет затронут и заворожен красотой и другими качествами краски») и 2) психичес¬кий («рождающий вибрацию души»). Он напоминал, что есть «язык красок», что на этом языке с нами говорит природа.
ф Мы всегда- пользовались 8 стандартными цветными карточками-квадратами набора Люшера, полученными от автора. Когда мы узнали, что многие исследователи про¬водят тест Люшера с самодельными не всегда квадрат¬ными карточками, мы задумались над тем, надо ли вно¬сить какую-то поправку при сравнении наших данных, так как хорошо понимали, что не только различия в цве¬те, но и в форме карточек делают условия теста существенно неодинаковыми. О значении формы для восприятия цвета В. Кандинский (1990) писал (с. 30), что «треугольник жел¬того, круг синего, квадрат зеленого, опять же треугольник зеленого, круг желтого, квадрат синего и т. д. — все это со¬вершенно различно действующие существа».
Чтобы приблизиться к пониманию того, какую поправ¬ку надо вносить на различие в форме цветных карточек, мы приступили к работе с тестом Люшера «Форма. Цвет» (Luscher M., 1979) на студентах-добровольцах. Набор кар¬точек вновь был нам любезно предоставлен профессором Люшером. Вскоре оказалось, что эта работа, став самосто¬ятельным исследованием, уведет нас далеко от ответа на
Плацебо-эффект                                                            131
основной вопрос — есть ли связь между предпочтением цвета и плацебо-реактивностью. Поэтому пришлось приос¬тановить эту работу. Здесь, думаю, уместно просто упомя¬нуть эту работу, чтобы обратить внимание интересующе¬гося тестом Люшера читателя на значение формы карточек для восприятия цвета.
Доказательств, большой статистики сопоставления черт характера, особенностей личности субъекта по данным те¬ста Люшера и с помощью других психологических мето¬дик мы не нашли. Пришлось отодвинуть интерпретацию результатов теста Люшера на задний план и сосредоточить внимание только на получении данных для ответа на воп¬рос о стабильности или нестабильности предпочтения цве¬та, вне зависимости от интерпретации. Карточки Люше¬ра были использованы просто как стандарты цветов. #
Почему мы задумались именно над стабильностью или нестабильностью и выбора цвета, и плацебо-реактивнос¬ти? Потому что мы стали скептически воспринимать считавшиеся общепринятыми оба представления: 1) что предпочтение цвета характеризует характер и личность человека и 2) что можно различать здоровых и больных лиц на плацебо-реакторов и плацебо-нереакторов. На чем был основан этот скепсис? Главным образом на наших единичных наблюдениях, что если проводить определе¬ния предпочтения по методике Люшера не один раз, а повторно в разные дни у одного и того же лица, то выбор цвета может быть весьма различным. Не изменяются же день ото дня характер и личность?! Может изменяться состояние, самочувствие, отношение. Но, во-первых, так ли это (главный вопрос так называемого «здорово¬го скептицизма») — действительно ли предпочтение цвета нестабильно? Если так, то насколько нестабильно? Надо дать ответ на эти вопросы с помощью количественных критериев.
Для ответа на эти вопросы и было предпринято наше исследование.
ф В исследованиях участвовали 189 студентов (112 жен¬щин и 11 мужчин) двух медицинских институтов и 118 психически больных с шизоаффективными расстройства¬ми (38 женщин и 80 мужчин). Процедура исследования была следующей.
Испытуемый выбирал цветные карточки стандартного 8-цветного набора Люшера (серый, темно-синий, зеленый,
132
Плацебо и терапия
красный, желтый, фиолетовый, коричневый, черный, имев¬шие, как принято, номера, соответственно, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8). Очень важным методическим моментом было то, что все карточки были со строго стандартными цвета¬ми, так как наборы, которыми мы пользовались, были получены от профессора Макса Люшера* из Швейцарии. Поэтому в каждом эксперименте испытуемый всегда вы¬бирал один и тот же «люшеровский цвет», например «лю-шеровский синий», «люшеровский зеленый» и т. д. Поче¬му это обстоятельство необходимо подчеркнуть? Потому, что в разных исследованиях пользуются разными набора¬ми цветных карточек Люшера, изготовленными разными типографиями, а потому имеющими весьма отличающие¬ся оттенки практически каждого цвета. Достаточно вспом¬нить, что каждый цвет, даже по стандартам малярных колеров, имеет десятки оттенков.
Возьмем, к примеру, синий. Кстати, именно этот цвет («люшеровский» темно-синий) больше других, как пока¬зало наше непосредственное сравнение, различался от на¬бора к набору.
А какое множество вариантов синего цвета существу¬ет! Когда слышу, что на факультете психологии состоится научный доклад «О психологии синего цвета», всегда спра¬шиваю себя и приглашающих, о каком синем идет речь. О «синих»? Всех? Не всех? Тогда каких именно? Одно дело психология люшеровского темно-синего или шагаловского небесно-синего, другое дело психология японского индиго (см. ниже). Насколько разные «психологии»! #?
Карточки разных наборов имеют и неодинаковую гладкость поверхности, что зависит от сорта и качества бумаги. Это важно прежде всего для яркости и светлоты цвета. В научном цветоведении для оценки светлотных качеств поверхности пользуются термином «белизна», который имеет особо важное значение для практики и теории живописи (Зайцев А., 1986). Термин «белизна» по своему содержанию близок понятиям «яркость» и «светлота».
Мы непосредственно сравнивали до проведения теста и в работе несколько наборов. Особенно отличались тем-
* Профессору Максу Люшеру, с которым мы долгое время находились в научной переписке, еще раз выражаю большую благодарность за интерес к нашим исследованиям, за любезную помощь в получении стандартных карточек, за ценные комментарии по методике, в том числе о значении интервалов времени между отдельными выборами, о значении размера и формы карточек.
Плацебо-эффект                                                               133
но-синий, зеленый, желтый и фиолетовый цвет. Ясно, что при таком различии сравнения исследований, вы¬полненных с помощью разных наборов, таят в себе по¬грешности.
Испытуемый выбирал предпочитаемый цвет по стан¬дартной методике Люшера (Luscher М.,1971) два раза под¬ряд. Затем принимал плацебо, запивая несколькими глот¬ками кипяченой воды. Плацебо — изготовленные на Ленинградском фармацевтическом заводе белые таблет¬ки диаметром 6 мм и толщиной 2 мм. Таблетки находи¬лись в двух маленьких пакетах с надписями «КОС» и «В-33».
Испытуемому предлагали выбрать таблетку из одно¬го из двух пакетиков. Через один час испытуемый делал 3-й и сразу 4-й выбор карточек и затем письменно отве¬чал на вопросы анонимной анкеты, оценивающей плаце¬бо-реактивность (подробное описание ее см. Лапин И. П., 19906).
Информируя испытуемых о «препарате», мы стави¬ли цель, с одной стороны, заинтересовать проводимым исследованием «новых препаратов», с другой, не сооб¬щать о направленности (успокаивающее, тонизирующее и т. п.) и силе ожидаемого действия. Было тем самым учтено, что предварительная информация об ожидае¬мых эффектах лекарств и плацебо оказывает сильное воздействие на испытуемых, превосходящее иногда соб¬ственно фармакологическое действие (Гамбург А. Л., 1956; Нуллер Ю. Л., Лапин И. П., 1971). Нашим ис¬пытуемым кратко сообщали, что «препараты» — новые вещества витаминной природы, поэтому абсолютно бе¬зопасные, благоприятно влияют на обменные процессы мозга.
В анкете было 11 вопросов: изменились или не изме¬нились самочувствие, настроение, тонус, аппетит, появи¬лись ли необычные ощущения, беспокойство, головная боль, сонливость, и т. д., напоминают ли новые ощуще¬ния те, что испытывали ранее после приема какого-то лекарства (какого?), есть ли желание еще раз испытать препарат на себе?
134
Плацебо и терапия
Лица, отметившие в анкете 3 и более изменений, были отнесены к плацебо-реакторам: положительным — только с улучшением показателей, отрицательным — только с ухудшением показателей или появлением жалоб, к мик¬стам — с сочетанием положительных и отрицательных сдвигов.
Три сдвига — критерий достаточно жесткий, потому что формально даже один сдвиг (эффект) можно при¬знать достаточным, чтобы считать, что плацебо-эффект есть. Но мы в своих исследованиях выбирали жесткий критерий плацебо-реактивности, так как считали, что один или два сдвига могут быть случайными и ненадеж¬ными. Жестким критерием мы отбирали истинных пла¬цебо-реакторов. Лиц, отметивших один или два сдвига также учитывали, принимая их за относительных пла¬цебо-реакторов. Абсолютными нереакторами считали лиц, не отметивших никаких сдвигов.
Больные в психиатрических отделениях находились на обычном лечении, включавшем психо- и фармакоте¬рапию. Перерыва в нем не делали. Поэтому нельзя ис¬ключить того, что на результатах тестирования сказы¬валось действие психотропных препаратов или факт их отмены перед тестированием.
В ближайшие 12-18 часов пациент не принимал ле¬карств. Тем не менее исключить влияние курсового ме¬дикаментозного лечения на результаты оценки плаце¬бо-реактивности и предпочтения цвета мы не могли. Сходство результатов у больных, получавших разные пре¬параты, лечившихся длительно или только начавших по¬лучать лекарства, позволяло предположить, что такое влияние, если оно и есть, относительно невелико.
Ф Экспериментальные данные были обработаны в вычис¬лительном центре Института им. В. М. Бехтерева. По ре¬зультатам теста Люшера сосчитаны: 1) среднее место каж¬дого цвета в каждом выборе в сумме двух и в сумме четырех выборов во всех группах испытуемых; 2) распределение цве¬тов по местам в каждом выборе в суммах 1-го и 2-го, 3-го и 4-го и всех четырех выборов (достоверность различий по критерию Колмогорова-Смирнова); 3) нестабильность вы¬бора — по изменению положения цветов в выборах 2-1
Плацебо-эффект                                                            135
(то есть наиболее валидного 2-го с начальным, оба до при¬ема плацебо), плюс у части испытуемых сравнения 3-1 (1-й выбор после приема плацебо с 1-м до приема и 3-2 (1-й выбор после приема плацебо со вторым до приема), 4-1 и 4-2 (2-й выбор после приема плацебо с 1-м и 2-м до приема). Достоверным нестабильным выбором считали выбор с коэффициентом ранговой корреляции (г) < 0,745 (К критич.). При абсолютно стабильном выборе, т. е. ког¬да не изменилось положение ни одного цвета, г = 1,0. В остальных случаях статистическая достоверность аль¬тернативных показателей определялась по хи-квадрат, гра¬дированных — по Стьюденту или AN0VA. <#•
Прежде всего, еще до ответа на вопрос, есть ли связь между плацебо-реактивностью и предпочтением цвета, было необходимо проверить исходные данные. Что пред¬ставляет собой наша выборка в реакциях на плацебо и каков выбор цвета?
Плацебо-реактивность. Плацебо-реакторами оказа¬лись 32,4% (колебания в подгруппах от 21,5 до 51,7%). Частота плацебо-реакторов совпадала с известной по ли¬тературе (Часар Г., 1981; Лапин И. П., 1990а; Shapiro A., 1978) средней величиной. Достоверных различий между мужчинами и женщинами не установлено. Различия в количестве плацебо-реакторов между подгруппами сту¬дентов мы не смогли связать с какими-то факторами, известными своим влиянием на плацебо-реактивность.
Минимальную плацебо-реактивность в одной из под¬групп можно было связать с тем, что профессор, читав¬ший курс фармакологии, на одной из лекций за несколько месяцев до проведения исследования упоминал о прово¬дившейся в прошлые годы оценке плацебо-эффекта у студентов этого института. С этой информированностью были связаны, наверное, вопросы студентов в несколь¬ких учебных группах во время исследования, не являет¬ся ли какой-либо из препаратов плацебо. Максимальная плацебо-реактивность была в серии испытаний, в кото¬рой в роли исследователя участвовал один из студентов группы, пользовавшийся большой симпатией и автори¬тетом среди своих товарищей.
Плацебо-реакторы были одинаково представлены в группах лиц, принимавших препараты с названиями
136
Плацебо и терапия
«КОС» и «В-33». Желание принять еще раз участие в исследовании выразили 52% испытуемых, нежелание — 28,6% и безразличное отношение 19,4%. Отношение к повторению исследования не сказалось на распределе¬нии испытуемых по группам в соответствии с плацебо-реактивностью.
Большинство плацебо-реакторов было микстами (50%). На втором месте были положительные плацебо-реакторы (29%). Меньше других было отрицательных плацебо-ре¬акторов (21%). Абсолютные плацебо-нереакторы встре¬чались столь же часто, как и плацебо-реакторы (50%).
Предпочтение цвета. У студентов самым предпочи¬таемым цветом был фиолетовый (среднее место 3,03), что совпадает с результатом, полученным при обследовании ленинградских школьников и студентов первого курса ЛГУ — средний возраст соответственно 15 и 18 лет (Даш¬ков И. М., Устинович Е. А., 1980). Наши данные не под¬тверждают распространенное мнение, что фиолетовый цвет предпочитают дети и отдельные контингенты лиц, например беременные женщины.
Выше мы заметили, что не собираемся останавливать¬ся, по названным там причинам, на интерпретации пред¬почтения цвета. Но в качестве исключения постараемся ответить на один из вопросов.
•ф Что означает, например, предпочтение фиолетового цве¬та? О чем это говорит? Вот «официальный» ответ (Лю-шер М., 1997). «Человек, который отдает предпочтение фи¬олетовому цвету, ищет „волшебных отношений". Он не только хочет приукрасить себя, но в то же время желает очаровывать и восхищать других, вызывать у других вос¬торг...» Стоп! А так ли это? — первый вопрос здорового скептицизма. Как это доказывается? Неужели в научном исследовании брать на веру то, что постулировано без до¬казательств?
Этот же вопрос можно поставить к интерпретации и других цветов, например синего, следующего по предпоч¬тению за фиолетовым у наших испытуемых. «Тот, кто предпочел синий, стремится к спокойной упорядоченной ситуации, свободной от расстройств и беспокойств». Дока¬зательства?
Фиолетовый и синий у больных не были предпочитае¬мыми. Больные значимо отличались от студентов большей
Плацебо-эффект
137
частотой предпочтения красного и коричневого цвета. Наи¬более отвергаемым цветом у студентов и у больных был черный (различия в его среднем месте между группами незначимо). •#?
Ни в группе студентов, ни в группе больных плаце¬бо-реакторы и плацебо-нереакторы не отличались друг от друга по показателю среднего места каждого цвета. По распределению цвета (частоте появления в каждом из восьми мест ряда) до приема плацебо (выборы первый и второй) не было различия между плацебо-реакторами и плацебо-нереакторами.
Однако после приема плацебо (выборы третий и чет¬вертый) обнаружены статистически достоверные разли¬чия между этими двумя группами в распределении си¬него, серого и черного цветов. Различия в распределении желтого цвета установлены между группами относитель¬ных плацебо-реакторов и абсолютных плацебо-нереакто¬ров. Поскольку различия становятся более значимыми после суммирования всех четырех выборов, чем после суммирования третьего и четвертого, можно заключить, что в первом и втором выборах наблюдалась тенденция к различию между плацебо-реакторами и плацебо-нере¬акторами.
Подсчет частоты появления синего и черного цветов на первых четырех местах ряда и на последующих че¬тырех местах выявил, что, в то время как у плацебо-нереакторов синий цвет значимо преобладает на пер¬вых четырех местах (121 и 42 появления в третьем и четвертом выборах и 239 и 88 появлений в сумме четы¬рех выборов), у плацебо-реакторов синий цвет распре¬делен одинаково (39 и 33 появления в третьем + чет¬вертом выборах и 80 и 64 появления — в сумме четырех выборов).
Черный цвет у плацебо-нереакторов значимо смещен к последним четырем местам (26 и 32 появления), что типично для среднестатистической нормы (Luscher M., 1971). У плацебо-реакторов черный цвет, как и синий, распределен поровну между первым и последующими четырьмя местами (14 и 10 появлений).
138
Плацебо и терапия
Желтый цвет у относительных плацебо-реакторов значимо чаще, чем у абсолютных плацебо-нереакторов, появляется на последнем, восьмом, месте.
Как понимать обнаруженные различия? О чем они могут говорить?
Если, признавая дефицит доказательности в интерпре¬тациях теста Люшера, все же использовать их (Luscher M., 1971; Luscher M., 1984) с целью предварительной при¬ближенной ориентировки для ответа на заданные в пре¬дыдущем абзаце вопросы, можно допустить, что плацебо-реакторам, не предпочитающим, как плацебо-нереакторы, синий цвет, который символизирует стабильность, урав¬новешенность, релаксацию, свойственны нестабильность, напряжение, тревога, неуравновешенность. Сходное пред¬положение сделано (Беркалиев Т. Н. и др., 1994) на ос¬новании результатов батареи психологических тестов в отношении плацебо-реакторов среди больных алкоголиз¬мом. Синий цвет выбирали, как наши испытуемые, и разные контингенты больных язвенной болезнью двенад¬цатиперстной кишки, отличавшиеся нестабильностью, напряжением, неудовлетворенностью (Shapiro A., 1978). О самых разных ассоциациях, возникающих в связи с предпочтением синего цвета, можно узнать из обзора Я. Л. Обухова (1997).
К этому нельзя не добавить, что колоссальные транс-культуральные различия в символике цвета делают прак¬тически невозможным сравнения результатов исследо¬ваний в разных странах.
Пример.
# Достаточно примера интерпретации одного цвета — си¬него. В современной Японии процветает культ синего («аи»), но уникального оттенка — японского индиго, отражающе¬го цвет моря, омывающего японские острова (Tanaka I., Koike К., 1982). Как пишут авторы этого альбома, именно такой оттенок символизирует предков, пришедших морем в древности на эти острова. Мир моря — источник пищи для большинства людей; вот почему цвет «аи» историчес¬ки всегда был олицетворением всего народа. Приведены строчки поэта Йоса Бусон (1716-1783; транскрипция име¬ни и перевод стихотворения — с английского текста. — И. Л.): «Ах, цветущее утреннее торжество — глубокий
Плацебо-эффект                                                            139
пруд синевы». Если цвет индиго или глубокого синего чуть бледнее, обладает большей светлотой, — это уже со¬всем другие цвета («ао» или «мизуиро» — небесный), ко¬торые символизируют небо раннего лета или ранней осе¬ни, или рябь озер или рек, отражающую ранние летние или осенние небеса. И вообще имеется огромное количе¬ство оттенков японского индиго. В альбоме можно любо¬ваться некоторыми из них. Если к трудностям понима¬ния неяпонцами символики японского индиго добавить психосемантические проблемы называния цветов и оттен¬ков, сравнения в области психологии выбора цвета ста¬нут еще более огорчающими. #
Отвержение желтого цвета (помещение его на по¬следнее, восьмое, место) установлено (Рысс Е. С, Щер-ба Н. Н., Соловьева С. Л., 1985) и у больных язвенной болезнью, что может говорить об отгороженности, уны¬нии, разочаровании, тревоге, раздражительности.
В ходе описанного выше исследования появились сомнения, давшие толчок серии наших дальнейших ис¬следований. Стабилен ли выбор цвета в течение одного дня и в разные дни одним и тем же человеком? Ста¬бильна ли плацебо-реактивность у одного и того же че¬ловека в разные дни, то есть при разных условиях и состояниях? Мы стали проводить экспериментальные исследования, чтобы ответить на вопросы, порождав¬шие сомнения.
Стабильность или нестабильность предпочтения цвета. У каждого испытуемого они определены сравне¬нием второго выбора с первым, могут ли изменяться после приема плацебо — в последующей паре выборов (сравне¬ние четвертого и третьего выборов). Так, из 14 неста¬бильных выборов (плацебо-реакторами) 5 стали стабиль¬ными, а из 21 стабильного — 2 стали нестабильными. Говорить о «стабилизации» выбора цвета после приема плацебо еще преждевременно.
Только в группе отрицательных плацебо-реакторов, студентов и пациентов, не изменилась первоначальная стабильность или нестабильность (что у кого было в пер¬вых выборах) предпочтения.
Выделяется и группа пациентов абсолютных плаце¬бо-нереакторов: только у них все испытуемые имели
140
Плацебо и терапия
начальный стабильный выбор, и он не изменился после приема плацебо (четвертый и третий выборы). Такая ста¬бильность выбора, тем самым, сочетается и со стабиль¬ностью самочувствия и самоотчета, не изменяемых при¬емом плацебо. Еще более отчетливо стабильность выбора цвета плацебо-нереакторами видна по частоте абсолют¬но стабильных выборов (коэффициент ранговой корре¬ляции г = 1,0000).
Абсолютные плацебо-нереакторы пациенты высоко¬достоверно отличаются от плацебо-реакторов практичес¬ки только абсолютно стабильным выбором цвета. Абсо¬лютные плацебо-нереакторы пациенты не изменяют место ни одного цвета в четырех выборах (исключение лишь у одного больного в одном выборе).
Среди плацебо-нереакторов студентов отмечена суще¬ственная тенденция (хи-квадрат между 5- и 10-процент¬ными уровнями значимости различий) к большей часто¬те абсолютно стабильных выборов. Вероятно, сочетание у абсолютных плацебо-нереакторов неизменности как выбора цвета, так и показателей самооценки после при¬ема плацебо (плацебо-реактивность) неслучайно. Оно может отражать общую стабильность этой группы. Не¬удивительно в связи с этим, что плацебо-нереакторы осо¬бенно часты среди больных с навязчивыми состояниями и ипохондрическим синдромом (Темков И., Киров К., 1976). Высокая нестабильность выбора цвета у плацебо-реакторов согласуется с их характеристикой как лично¬стей эмоциональных, лабильных, с преобладанием экст-равертности (Часар Г., 1981; Беркалиев Т. Н. и др., 1994).
Больные, как плацебо-реакторы, так и плацебо-нере¬акторы, высокозначимо отличаются от здоровых реак¬торов и нереакторов, соответственно, большей стабиль¬ностью выбора цвета.
Итак, по нашим данным, не единичное предпочтение или отвержение цвета, а стабильность и нестабильность выбора цвета на протяжении всего цикла тестирования — признак, по которому можно приблизиться к различе нию плацебо-реакторов и плацебо-нереакторов.
Плацебо-эффект
141
По единичному выбору цвета нельзя предсказать, будет ли конкретный испытуемый, здоровый или боль¬ной, после приема плацебо реактором или нереактором. Однако, если испытуемый предпочитает цвета абсолют¬но стабильно в нескольких последующих пробах, мож¬но с большой вероятностью предположить, что он будет плацебо-нереактором.
Если начальная характеристика выбора цвета (ста¬бильность или нестабильность в двух первых выборах) не изменяется в последующих выборах, испытуемый, вероятно, наиболее часто будет проявлять себя отрица¬тельным плацебо-нереактором.
Количество испытуемых в наших исследованиях было невелико. Поэтому пока преждевременно делать выво¬ды, можно ли по стабильности и нестабильности выбора цвета предсказывать плацебо-реактивность. Тем не ме¬нее, проведенные сравнения показывают, что нестабиль¬ность выбора цвета — критерий, заслуживающий вни¬мания и дальнейшего исследования как для понимания природы плацебо-реактивности, так и обоснования ин¬терпретаций теста Люшера.
142
Плацебо и терапия
ПЛАЦЕБО-КОНТРОЛЬ
По,
этребность в контроле истинной эф¬фективности лечения существовала, по-видимому, очень давно. Во всяком случае для думающих и сомневающихся врачей. Недавно стало известно из исторического источ¬ника, что еще в XVIII веке один английский студент-медик высказывал желание точнее узнать об истинной эффективности разных методов лечения (Past, 1996).
Как заметил J. H. Gaddum (1959), выдающийся анг¬лийский фармаколог, «больные могут поправляться не¬смотря на лекарства или благодаря им».
Ставшие сенсационными в 1930-1940-е годы новые методы лечения психических заболеваний: электрошо¬ковая терапия, инсулиновая кома и префронтальная ло-бэктомия — как отмечено Klerman G. (1986), десятиле¬тиями не подвергались контрольной проверке, и только после появления в 50-е годы психотропных препаратов стали проводиться систематические контрольные испы¬тания в клинике с применением плацебо.
В принципе, любое лечение требует контроля истин¬ной эффективности. Очевидно, что установление истины о действенности лекарства или другого способа лечения имеет первостепенное практическое и теоретическое зна¬чение, особенно при тех заболеваниях, которые характе¬ризуются частыми спонтанными периодами ухудшения или улучшения (Dobrilla G., Scarpignato С, 1994). К та¬ким относятся психосоматические заболевания, функ¬циональные (например, диспепсия, синдром раздражен¬ного кишечника) и органические расстройства (например,
Плацебо-контроль
143
язвенная болезнь и воспалительные заболевания желу¬дочно-кишечного тракта, легких, мочеполовой системы).
В конце 50-х — начале 60-х годов научные вопросы методологии выдвинулись на первый план. Были серь¬езные дебаты о необходимости контрольных испытаний. Опытные клиницисты утверждали, что «слепой» конт¬роль не нужен, ибо они могут легко различать эффекты плацебо и лекарства, так как хорошо знают каждого больного и динамику симптоматики у него без лекарств и с лекарствами. Выдвигали возражения против контро¬ля, основанные на том, что трудно объективно измерять психопатологические симптомы и точно учитывать вли¬яние совокупности психосоциальных влияний на спон¬танные колебания психопатологической динамики.
К началу 70-х годов эти дебаты отошли на задний план, так как большинство врачей убедилось в необхо¬димости и полезности плацебо-контроля. Однако сохра¬няются и противоположные мнения, от убеждений, что необходимо расширить применение плацебо-контроля для получения еще более полезной информации о пациентах и заболеваниях (Leber P., 1986; Cleopas T. J.-M., 1995; Lyons D., 1995; Schoemaker P. G. W., 1995; Double D. В., 1996; Ernst E., Herxheimer A., 1996; Orr R. D., 1996; Heeg W. et al., 1997; Silvia S. E., 1996; Zajicek G., 1997) до скептических вопросов о том, безвредно ли плацебо и так ли уж оно необходимо (Collier J., 1995; Gotzche P. С, 1995; Hart F. D., 1995; Brody B. A., 1997; De Deyn P. P. et al., 1997).
Этические и научные аспекты применения плацебо-контроля для оценки подлинной эффективности новых лекарств регламентируются профессиональными обще¬ствами и ассоциациями Так, Канадская психиатричес¬кая ассоциация предписывает оценивать любое новое психотропное средство в сравнении с плацебо и с наибо¬лее эффективными из применяемых в настоящее время средств (Addington D. et al., 1997). Это относится и к случаям, когда плацебо-эффект настолько высок, что приближается к результату лечения наиболее эффектив¬ными препаратами.
144
Плацебо и терапия
Нельзя не учитывать и того, что высокий плацебо-эффект, в частности при психиатрических заболеваниях, может маскировать истинный результат лечения лекар¬ством, что чаще всего случается, когда недостаточно со¬вершенно спланировано испытание или когда процедура испытания вообще не стандартизирована (Piercy M. А. et al., 1996).
К МЕТОДИКЕ ПЛАЦЕБО-КОНТРОЛЯ
Одной из наиболее «индивидуализирован¬ных» методик контроля эффективности лекарств в про¬цессе длительного лечения считают (Cole J., Gerard R. W., 1959) такую (ее можно, наверное, называть «поэтапной» или «периодической»), где каждый больной служит себе контролем. Попеременно назначают пациенту лекарство и плацебо. Последовательность может быть двоякой: сначала одну-две-три недели (в зависимости от конк¬ретного случая) препарат, потом на такой же срок пла¬цебо или наоборот. Состояние больного оценивают к кон¬цу, скажем, третьей недели (когда он получал препарат), потом к концу шестой недели, то есть после трех недель приема плацебо. Если затем назначают второе лекарство, его эффективность (в конце девятой недели, если все средства назначались на одинаковый срок) оценивают сравнением в изменениях состояния пациента в конце приема первого лекарства и в конце периода приема пла¬цебо.
Нам кажется, что эта методика, достоинство которой в сравнении пациента с самим собой, имеет и серьезный недостаток: практически невозможно сделать поправку на спонтанную динамику симптомов (то есть без вся¬кого лечения).
Несомненно, что выраженность симптомов у пациен¬та в конце третьей, шестой и девятой недель пребыва¬ния в стационаре будет разной и без всякого лечения за счет спонтанной динамики заболевания (или данного рецидива), воздействия среды, общения с посетителями, новостями из «внешнего мира» и др.
\гш
Плацебо-контроль                                                          145
ЭФФЕКТИВНЫ ЛИ ГОМЕОПАТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ БОЛЬШЕ, ЧЕМ ПЛАЦЕБО?
Если спросить врачей, медсестер или кого-то без выбора из публики о гомеопатии, самым веро¬ятным ответом будет, как считает доктор Chillot (автор большой статьи «Помогает ли гомеопатия?» в популяр¬ном американском журнале «Prevention», 1998): Это наи¬менее успешное лечение. А если попросить практикую¬щего гомеопата объяснить его умение лечить, продолжает автор, услышишь в ответ смешение самых разных меди¬цинских постулатов. Что лекарства становятся тем силь¬нее, чем больше их развести. Что их средства в больших дозах делают здоровых людей больными, а больных здо¬ровыми. Что многие ингредиенты их лекарств, например ртуть или змеиный яд, по своей природе ядовиты, однако могут лечить. Оценки гомеопатии — это чаще всего кате¬горичные крайности, от удивления, что все еще продол¬жают говорить о ней, до уверенности в том, что только глупцы не пользуются гомеопатией всю свою жизнь.
ф По данным Национального центра гомеопатии, в США в 1996 году продано гомеопатических средств на 227 мил¬лионов долларов, и эти суммы с каждым годом увеличи¬ваются на 12%. Гомеопатические препараты продают в сети наиболее распространенных аптек страны, таких как CVS, Kmart, Walgreens. Количество практикующих гомеопатов в стране увеличилось с 200 в 1970 году до 3000 в 1998.
Подготовка гомеопатов поставлена в США весьма серь¬езно. Она находится под контролем Совета по Гомеопати¬ческому Образованию (СНЕ — Council on Homeopathic Education). Сертификаты выдают только после практики в гомеопатии. Врачам и остеопатам они дают право практи¬ковать в любом штате страны. Для других врачующих права в разных штатах различны. Существует три типа дипло¬мов. Первый — диплом гомеотерапевта — выдают только врачам и остеопатам. Второй — диплом Гомеопатической Академии натуропатических врачей (DHANP) — выдают только натуропатам, получающим базисный инструктаж по гомеопатии как часть их тренинга. Третий — сертифи¬кат классической гомеопатии — может получить любой специалист системы здравоохранения. ?#>
В настоящее время в США применяют более 1300 гомеопатических средств растительного, животного
146
Плацебо и терапия
и минерального происхождения. Несмотря на то что со времени основания гомеопатии Самуэлем Ганеманом про¬шло почти двести лет, его принцип «лечить подобное по¬добным» не изменился. В статье подчеркивается, что при¬ем у гомеопата разительно отличается от визита к любому другому врачу прежде всего тем, что гомеопат собирает детальный анамнез жизни и болезни пациента, справля¬ется о привычках, склонностях, питании, сне, и это зани¬мает при первом визите до полутора часов. Врачи других специальностей никогда не могут уделить такое время пациенту. С этого начинается и этим в значительной мере определяется согласие (compliance) пациента и врача.
По признанию врачей, преподающих гомеопатию на медицинских факультетах университетов США, часто передающийся пациентам оптимизм (излишне еще раз отмечать, что это исключительно важно для результата лечения) гомеопатов основан на том, что они хорошо помнят драматические примеры успеха из своей прак¬тики, но не помнят других примеров. Но вряд ли в этом какая-то уникальная особенность профессиональной па¬мяти именно гомеопатов. Опрос наиболее авторитетных критиков гомеопатии в США показал, что успех гомео¬патии объясняют просто: плацебо-эффект!
В подтверждение такого объяснения приводят слу¬чаи из практики, когда больные чувствовали себя луч¬ше после разговора по телефону с гомеопатом.
Пример.
?# Анализ 26 лучших работ по гомеопатии, опубликован¬ный в одном из наиболее авторитетных медицинских жур¬налов Lancet, издаваемом в Лондоне (20 сентября 1997 года), показал, что гомеопатические средства в среднем на 66% эффективнее по сравнению с отсутствием какого-либо лече¬ния и, полагают, такой результат превышает тот, что мож¬но ожидать от плацебо. Однако не установлено, что гомео¬патия особенно эффективна при каких-либо конкретных состояниях. Поэтому анализ заканчивается заключением, что требуются дальнейшие исследования, чтобы точнее отве¬тить на вопрос об эффективности гомеопатии. Столь высо¬кий процент улучшения, превышающий средний плацебо-эффект, наиболее вероятно объяснить наилучшим согласием (compliance), возникающим под влиянием глубокого вни¬мания, уделяемого гомеопатом пациенту, даже мельчайшим
Плацебо-контроль
147
деталям быта и самочувствия. Для иллюстрации в статье Chillot приведено свидетельство одного профессора психо¬логии Калифорнийского университета, под каким впечат¬лением он находился после первого в своей жизни визита к гомеопату. «Я чувствовал себя прекрасно. Лекарство, кото¬рое я получил, было подобрано специально для меня. У меня было ощущение, что этот врач знает обо мне все. Я ощущал внутренний комфорт», ф
Специальное клиническое контролируемое испытание показало, что гомеопатические препараты достоверно эф¬фективнее плацебо в лечении сенной лихорадки (Reil-ly D. Т. et al., 1986). Результаты можно было принять за вызов научной медицине. Однако глубокий и всесторон¬ний анализ результатов показал (Яновски К. и др., 1990), что в основе успеха не эффективность гомеопатических средств в их причудливой дозировке, а психологическое воздействие множества факторов с их нюансами.
Примеры.
ф Врачи-гомеопаты обладают высокой квалификацией, обеспечивающей более внимательное отношение к жалобам и симптомам» более тонкий дифференциальный диагноз, бо¬лее индивидуализированные показания к назначению пре¬паратов. Пожалуй, еще более важной причиной успехов го¬меопатии является уверенность врача в безвредности и полезности принципов проводимой терапии и положитель¬ное воздействие этого на пациентов. Эта уверенность не мо¬жет не передаваться пациентам. Велико значение рекламы, репутации в населении и основанного на них ожидания ус¬пеха у пациента. Гомеопаты обычно не делают акцента на психологических факторах, но подсознательно своими прин¬ципами, верой в исключительность гомеопатии и в ее пре¬восходство над «обычной» медициной, особенно в ее поли¬клиническом варианте с очередями, спешкой (когда: врач не успевает выслушать жалобы пациента, собрать обстоя¬тельный анамнез, разъяснить действие назначаемого лекар¬ства), формальностями («мне бы только больничный лист...», по выражению пациентов), они вселяют в пациентов бод¬рость, веру и надежду на выздоровление. ?
Для правильного сравнения эффективности гомеопа¬тического и «обычного» лечения необходимо отобрать в обе группы врачей с примерно одинаковыми репутацией и квалификацией, со сходной эмпатией, с близкой убеж¬денностью в безвредности и эффективности назначаемых препаратов, с почти равным оптимизмом, а в группы
148
Плацебо и терапия
пациентов — лиц с одинаковыми внушаемостью, согла¬сием следовать рекомендациям врача (compliance), спо¬собностью совладать (coping) с ситуацией, то есть «урав¬нять» группы по психологическим достоинствам врачей и пациентов. Но как это в реальной жизни сделать? Пока такое сравнение остается идеалом и утопией.
ПЛАЦЕБО-КОНТРОЛЬ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИГЛОУКАЛЫВАНИЯ
Понятие плацебо-контроля шире, чем установление истинной эффективности лекарств. Он со¬служил службу и в определении ценности других лечеб¬ных средств, например иглоукалывания.
Пример.
•# У 39 пациентов, страдавших мигренью, применяли сле¬дующую процедуру. В качестве контроля использовали мни¬мую стимуляцию кожи с помощью транскутанного сти¬мулятора нервов. Каждый больной заполнял специальный дневник в течение 4 недель до лечения, 6 недель в период лечения и 24 недель после окончания курса. Сначала были получены результаты, которые могли быть интерпрети¬рованы как свидетельство большей (на 20% ) эффективно¬сти иглоукалывания. Однако статистическая обработка данных показала, что разница не является достоверной (Dowson D. I., Lewith G. Т., Machin D., 1985). ф
Единичные случаи контроля иглоукалывания не дают основания оценивать все разнообразие способов этой те¬рапии при многочисленных заболеваниях. Каждый спо¬соб и каждое заболевание требует своего контроля. Не¬сомненно, что точный контроль необходим в дальнейшем использовании и развитии иглоукалывания.
КОНТРОЛЬ ЭФФЕКТИВНОСТИ
ПСИХОТЕРАПИИ
(vs. плацебо-контроль фармакотерапии)
В литературе многократно обосновыва¬лась необходимость контроля (тем самым доказательно¬сти) не только фармакотерапии, но и любой терапии, включая иглоукалывание (Dowson D. I., et al., 1985), изо-
Плацебо-контроль
149
и музыкотерапию (Thor-Wiedermann S., Widermann G., 1988).
Является ли психотерапия исключением? Ее эффек¬тивность не требует доказательств? Необходимости со¬временного контроля эффективности индивидуальной (Shapiro A., Morris L. А., 1978; Weissman M. M. et al., 1979) и групповой психотерапии (Zitrin С. М. et al., 1980) в сравнении с фармакотерапией психических заболева¬ний посвящены специальные публикации.
Высказывалась мысль (Wilkins W., 1984), что вооб¬ще психотерапия — одна из форм сильного плацебо. Для этой мысли имеется много оснований, особенно если по¬нимать плацебо шире в свете истории и философии ме¬дицины (Brody H., 1980).
Объективная оценка эффективности психотерапии име¬ет решающее значение для психотерапевтов. Б. Д. Ка-рвасарский (1985) выделяет несколько основных факто¬ров, необходимых для нее.
Необходимо сравнение непосредственных и отдален¬ных результатов. Это условие, считает Б. Д. Карвасар-ский, особенно важно, когда речь идет об оценке ре¬зультатов применения личностноориентированных (ре¬конструктивных) систем психотерапии. Но сравнение проводится людьми, то есть субъектами, следовательно их впечатления субъективны и требуют контроля. При фармакотерапии тоже важно сравнение непосредствен¬ных и отдаленных результатов, особенно при лечении хронических заболеваний. Но никакое тщательное срав¬нение не исключает применения «слепого» контроля для элиминации неизбежного компонента субъективности сравнивающих.
Оценка в катамнезе должна исходить не только от врача, но и от независимого оценщика (так называемые объективные данные), но и от самого больного (субъек¬тивные показатели). Но здесь беда в том, что все участ¬ники оценки — и врач, и «независимый оценщик», и родственники, и пациент — по природе субъективны, и поэтому суждения одного субъекта на могут бы контро¬лем оценки другого субъекта.
150
Плацебо и терапия
Необходимо учитывать особенности жизни больного пос¬ле окончания лечения, возможные влияния (положитель¬ные или отрицательные) на результат лечения ближай¬шего окружения пациента (семья, производство и т. д.).
Но как отконтролировать, элиминировать эти учтен¬ные влияния: они ли определили улучшение или психо¬терапия, или все играли значимую роль, но в разной (в какой) мере?
Для объективного катамнеза необходима своя конт¬рольная группа больных, поскольку изменения в состо¬янии пациентов, прошедших курс психотерапии, могли с течением времени происходить и вне лечения.
Но как практически это сделать? Как сформировать группу пациентов, которые не получали никакого ле¬чения? Как исключить лекарственное самолечение, ауто¬генную тренировку, лечебное воздействие, скажем, му¬зыки (здесь мы не имеем в виду организованную специ¬алистом музыкотерапию — она поддается учету)?
Итак, объективировать эффективность психотера¬пии, конечно, нужно и можно, но «объективировать» улучшение психологического, соматического и социаль¬ного состояния — еще не значит точно отконтролиро¬вать долю самой психотерапии (в сравнении с влияни¬ем среды, родственников, друзей, новых занятий и увлечений и т. п.). Иными словами, как доказывается, что объективно регистрируемое улучшение в состоянии пациента, наступившее после психотерапии, произошло именно благодаря психотерапии (а не каким-то другим событиям в жизни пациента)?
Возможен ли в случае психотерапии (в отличие от всех других видов терапии) точный, иногда «слепой» контроль? Кто тогда должен быть «слепым»? Скорее все¬го, тот исследователь, который сравнивает объективные результаты улучшения в группе, получавшей психоте¬рапию, и в контрольной группе, не имевшей ее. Он не должен знать (как и в случае слепого контроля резуль¬татов фармакотерапии), где есть что. Эти вопросы оста¬ются насущными для научного доказательства подлин¬ной эффективности психотерапии.
Плацебо-контроль
151
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ПСИХОТЕРАПИИ?
Есть ли у психотерапии побочные эффекты (vs. по¬бочные эффекты фармакотерапии или отрицательные плацебо-эффекты)? А существуют ли противопоказания к психотерапии?
К такому вопросу неизбежно приводит сравнение пси¬хотерапии с фармакотерапией и другими видами лече¬ния (например, физиотерапии, химиотерапии и др.).
Вряд ли можно говорить о «побочных эффектах пси¬хотерапии», всей психотерапии, как не может быть «по¬бочных эффектов фармакотерапии»: у каждого лекар¬ства, у каждой группы лекарств свои побочные эффекты, хотя, как известно, есть и общие для многих препаратов и групп нежелательные явления. Не говоря о том, что у одних пациентов какие-то побочные эффекты, например, типичные для данного препарата или его группы, есть, у других пациентов их нет. Тем не менее во всех источни¬ках информации о лекарствах называют их типичные побочные эффекты. Так и в случае психотерапии следует, очевидно, рассматривать вероятные побочные эффекты конкретного вида психотерапии (индивидуальная, груп¬повая, рациональная, директивная и т. д.). В психотера¬пии, когда речь идет о побочных эффектах, необходима еще большая конкретизация, чем при фармакотерапии, так как, по-видимому, нежелательные последствия, ос¬ложнения в еще большей степени определяются и мас¬терством психотерапевта, и личностью пациента.
Максимально возможная индивидуализация имеет оп¬ределяющее значение не только в психотерапии, но и прак¬тически во всех примыкающих к ней видах терапии.
Разве достаточно обсуждать, например библиотера¬пию, или музыкотерапию, или эстетотерапию (этот пе¬речень можно продолжать и продолжать) без того, что¬бы прежде всего выявить индивидуальные склонности и предпочтения данного пациента? Какие именно книги (поэзия или проза, романы или новеллы, какой автор) — «его/ее поэт или писатель», какая музыка (инструмен¬тальная, вокальная, классическая, современная, Бах,
152
Плацебо и терапия
Шопен, Рахманинов, Скрябин, Гершвин, Пресли, Лен-нон) — «его/ее музыка». Вспомним «Мой Пушкин» Цве¬таевой, «Мой Уитмен» Чуковского, «Мой Дагестан» Гам¬затова.
У каждого есть «свой поэт», «своя песня», «свой стих», «своя мелодия», «свой художник», «свой пейзаж». Не узнав их заранее, вряд ли можно правильно выбрать конкретному больному самое действенное «средство». Разговоры об «успокаивающей музыке» или «нежных красках пейзажа» отражают скорее вкусы, мнения и ожидания соответствующих терапевтов (библио-, музы-ко-, арт- и др.).
Итак, если есть побочные эффекты психотерапии, то какие?
Как и у кого они возникают? Какова их динамика? Как их можно предупредить и уменьшить?
Фиксация памяти и внимания на психотравмах в прошлом и усиление вследствие этого тревоги или деза¬даптации?
Ослабление собственных механизмов адаптации, компенсации (необязательно только механизмов психо¬логической защиты, которые держит под контролем пси¬хотерапевт) и сопротивления вредоносным воздействи¬ям среды и собственного Я из-за «перекладывания» части тактических и стратегических решений на психотера¬певта?
Зависимость от психотерапевта? Переоценка его зна¬чимости для себя?
«Синдром отмены» («абстинентный синдром») после прекращения психотерапевтических сеансов?
В литературе не удалось найти сводок о побочных эффектах или осложнениях психотерапии.
Плацебо-терапия
153
ПЛАЦЕБО-ТЕРАПИЯ
ЭТИКА ПЛАЦЕБО-ТЕРАПИИ
В
большинстве публикаций оговари¬вается неоднозначность этической стороны проблемы (Leslie A., 1954; Silber T. J., 1979; Brody H., 1980; Rush A. J., Prien R. F., 1995).
Отношение к плацебо-терапии в основном положи¬тельное, хотя и есть серьезные возражения, от этичес¬ких до сугубо утилитарных. Считают даже (Brody H., 1982), что плацебо-терапия — ложь, которая лечит (The lie that heals).
В ответе на вопрос, этична ли плацебо-терапия, надо руководствоваться, как и всегда в медицине, прежде всего гиппократовым «Не навреди!», но и вторым уни¬версальным вопросом перед любым выбором, перед при¬нятием любого решения — «Какой ценой?» или «Како¬ва плата?».
ф Сейчас, когда слышат слово «цена», многие думают прежде всего о долларах. Нет, остались ценности, куда более важные, чем деньги. Здоровье, жизнь, судьба! Ведь на что бы ни решался человек, это всегда отказ от чего-то дру¬гого. Как любой выбор.
Выбор блюда в меню, выбор куда пойти или поехать, с кем встретиться, что прочитать, какую музыку послушать... какой вид лечения предпочесть. Во всех случаях нельзя отрешиться от сомнения («скепсис — лучший антисептик от загнивания ума», по Губерману), не предпочтем ли мы плацебо-терапию другому, более перспективному для дан¬ного больного в настоящее время, методу терапии. Не упу¬стим ли время? Не будет ли платой за временное, пусть даже значительное, облегчение — ошибка запустить бо¬лезнь, опоздать, ф
154
Плацебо и терапия
Если плацебо-терапия проводится только во благо больного, ее, вероятно, можно считать этичной.
Плацебо-терапия таит в себе опасность отсрочки дру¬гого, более эффективного и перспективного лечения. В ча¬стности при болевых синдромах различного генеза.
Проще говоря, есть опасность, и «оставить больного без помощи», и «запустить процесс».
Поэтому, само собой разумеется, «индивидуальное лечение с помощью плацебо допустимо там, где следует ожидать положительных эффектов плацебо и где отказ от фармакотерапии представляется оправданным с точ¬ки зрения врача (Schindel L., 1967) — нельзя не доба¬вить, «временный отказ».
К определяющим условиям назначения плацебо-те¬рапии относятся добрые и теплые взаимоотношения между врачом и пациентом. Именно они, согласие па¬циента следовать рекомендациям врача, обладающего эмпатией, являются залогом успеха плацебо-терапии, хотя отмечают (Яновски К., 1990), что гармоничные взаимоотношения между пациентом и врачом не всегда обязательны.
Безуспешность плацебо-терапии или ее малая эффек¬тивность может вызвать недовольство и разочарование пациента, что отрицательно скажется на его коммуни¬кации с врачом, на его согласии следовать назначениям врача.
Пример.
ф Интересна оценка нравственной стороны плацебо-тера¬пии, данная врачами и медицинскими сестрами. За ис¬пользование плацебо в качестве лечебного средства выска¬зались 87% опрошенных врачей-психиатров (Saupe R., 1985). Плацебо метко называли «психологическим меди¬каментом». Медицинские сестры, как и врачи, работаю¬щие в психиатрических отделениях, были за применение плацебо как вспомогательного способа для уточнения ис¬тинности того или иного симптома. В то же время сестры были недовольны необходимостью брать на себя ответствен¬ность за то, что хорошие отношения между врачом и боль¬ным в процессе плацебо-терапии строятся на «обмане» боль¬ного. Тем не менее, лишь 1,8% медицинского персонала считали, что от плацебо-терапии следует отказаться по эти¬ческим соображениям, ф
Плацебо-терапия
155
КОГО И КОГДА
МОЖНО ЛЕЧИТЬ ПЛАЦЕБО?
Выделяют (Meister W., Niebel J., 1986) следующие правила применения плацебо-терапии:
1) приступать к лечению только при наличии макси¬мально обоснованного диагноза;
2) проводить постоянный контроль врачом точных критериев эффективности;
3) не назначать плацебо при заболеваниях, при кото¬рых доказано более успешное лечение другими сред¬ствами;
4) использовать лишь в тех случаях, когда вероят¬ность эффективности именно плацебо-терапии при данном заболевании описана в литературе.
Следует добавить, что плацебо-терапия может быть выбрана для повышения эффективности психотерапии, особенно тогда, когда врач знает положительное отно¬шение пациента к лечению лекарствами или назначае¬мым лекарством (не обязательно он должен относиться к фармакофилам).
Целый ряд эффектов плацебо-терапии считают по¬лезными у психиатрических диспансерных больных (Nash E. H. et al., 1964).
Плацебо-терапию признают (Яновски К. и др., 1990) показанной и для облегчения отвыкания от высоких до¬зировок психофармакологических препаратов. Нельзя исключить, что с помощью плацебо-терапии можно до¬биться успеха в преодолении психологической зависи¬мости от лекарственных средств, не обязательно нарко¬тических.
Известны примеры отказа от систематического при¬ема снотворных, противоаллергических, анальгетичес-ких препаратов после кратковременного курса плацебо-терапии. После разъяснения причин успеха «нового лекарства» у пациентов создавалась установка на безле¬карственное преодоление трудностей в своем здоровье, сглаживались симптомы дезадаптации, существенно улучшалось настроение и самочувствие.
156
Плацебо и терапия
«Плацебо не является лекарственным средством! Од¬нако знание врачом возможной, хотя и большей частью только краткосрочной, эффективности плацебо способству¬ет пониманию комплексной основной проблематики в научном исследовании терапии» (Яновски К. и др., 1990).
При определенных условиях, когда есть необходи¬мое доверие между пациентом и врачом, плацебо может быть и терапией выбора (Vogel V. et al., 1980).
Пример.
ф Эффективное применение плацебо-терапии обеспечива¬ется, как считает В. А. Карлов (1991), личностным подхо¬дом к пациенту. Автор отмечает, что «в настоящее время во всем мире плацебо-терапия рассматривается как универсаль¬ный терапевтический метод, она помогает 25-30% больных, а именно больным с определенными личностными особен¬ностями, и позволяет им обойтись без лекарственных пре¬паратов». Личностный подход, по мнению В. А. Карлова, обеспечивает и другие возможности лечения, а именно парт¬нерство врач-больной, активное участие больного в тера¬певтическом процессе, психотерапевтическую коррекцию определенных психоэмоциональных расстройств и даже некоторых акцентуированных черт личности больного, ф
Математический анализ значения доли каждого из компонентов комбинированного лечения плацебо- и пси¬хотерапии (Hollon S. D., Beck А. Т., 1978; Hollon S. D., De Rubeis R. J., 1981) установил, что бывает как пере¬оценка, так и недооценка психотерапии, но наиболее типична недооценка.
Возможности плацебо для терапии еще не исчерпан-ны. Поэтому повторяют вопрос, как сделать его практи¬ческое применение еще более полезным (Oh V. M., 1994).
Плацебо-терапия в одном отношении имеет несомнен¬ное преимущество перед любым видом фармакотерапии: она лишена риска побочных и токсических эффектов (хотя и нельзя исключить возникновения отрицатель¬ных плацебо-эффектов). Даже если принять во внима¬ние вероятность отрицательных плацебо-эффектов в про¬цессе фармакотерапии, превосходство плацебо-терапии очевидно, так как отрицательные плацебо-эффекты все¬гда несравненно слабее и кратковременнее побочных эффектов.
Плацебо-терапия
157
Как фармакотерапия имеет фармакодинамику, так и плацебо-терапии свойственна своя динамика (Fischer H. К., Dim В. М., 1956).
Плацебо-терапия, как и фармакотерапия, имеет свои показания и противопоказания (Meuster W., Niebel J., 1986).
Пример.
ф Проведено специальное сравнительное исследование от¬ношения пациентов и врачей к плацебо-терапии (Lynde N., Mattson В., Sandlund М., 1993). Опросник получили 100 пациентов и 100 врачей. Ответили соответственно 83 и 94 человека. Результаты показали, что ни пациенты, ни врачи не отстаивают автоматически интересы своей группы. Врачи больше склонны уважать право пациентов отка¬заться от медицинского лечения, чем пациенты склонны уважать профессиональную автономию и независимость врачей. Пациенты проявили больше ориентации на авто¬ритет (paternalistic attitude) в своих суждениях, чем вра¬чи, что может быть связано с тем, что врачи были под влиянием общественного мнения, что плацебо-терапия — нежелательное явление. ?#•
Б. Д. Карвасарский в монографии «Психотерапия» (1985) отмечает, что плацебо назначают больным на от¬носительно длительное время для косвенной (вооружен¬ной) психотерапии или медикаментозной психотерапии (по А. Д. Зурабашвили). Приводятся ссылки на лите¬ратуру, свидетельствующие о том, что терапевтический транквилизирующий эффект плацебо может не угасать несколько лет.
Эффективность лечения больных неврозами с помо¬щью плацебо и психотропными препаратами оказалась весьма сходной (Hese R. Т., Chmurska M., 1982).
Произвольное изменение дозировок и даже прекра¬щение приема плацебо больными с неврозами зависят от многих факторов, прежде всего черт личности (Dow¬ning R. W. et al., 1975).
Результаты плацебо-терапии не могут служить ос¬нованием для различения органического или функцио¬нального в происхождении жалоб, так как плацебо эффективно и при типичных органических заболевани¬ях (Яновски К. и др., 1990).
158
Плацебо и терапия
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПЛАЦЕБО-ТЕРАПИИ
Плацебо признают «универсальным ме¬дикаментом» (Gross F., 1984), «недостаточно понятым и недостаточно широко используемым лечебным меропри¬ятием» (Bourne H. R., 1972; Bostrom H., 1997), «безопас¬ным лекарством для избирательного воздействия на дис¬пансерных психических больных» (Nash E. H. et al., 1964). Обсуждают сферы практического применения и показа¬ния к применению плацебо как лекарства (Kuschinsky G., 1975; Classen W., Feingold E., 1985).
Но как часто в практике медицины пользуются пла¬цебо-терапией ?
Пример.
ф Опрос 230 медсестер и 70 врачей многопрофильной боль¬ницы установил (Gray G., Flynn P., 1981), что 80% персо¬нала пользуются плацебо (в повседневной практике, не при контролируемом испытании лекарств). При этом их зна¬ния о вероятных плацебо-эффектах оказались крайне скуд¬ными. Чаще всего плацебо давали при жалобах на боли. В психиатрических отделениях плацебо назначали при сим¬птомах, названных сопутствующими, такими как наруше¬ния сна или боль (Lange H. U., 1981). Сестры часто давали плацебо без согласования с врачом, обычно, чтобы не вы¬зывать его ночью. Отмечены значительные различия сре¬ди врачей и медсестер в отношении к плацебо-терапии, ф
Из того, что у многих больных стенокардией насту¬пало значительное улучшение после плацебо (инъекции физиологического раствора), нельзя, естественно, делать вывод, что «раствор поваренной соли хорош против стенокардии* (Samson E., 1980 — цит. по Яновски К. и др., 1990).
Эффективность и побочные эффекты плацебо-терапии оценивали в сравнении с результатами лечения эталон¬ными препаратами, назначенными в группах, сформи¬рованных по отдельным показаниям (Gauler Т. С, Weih-rauch T. R., 1996).
Пример.
# В группе нейропсихиатрии больные получали нимоди-пин и ипсапирон, в кардиологической группе — низолди-пин, в эндокринологической — акарбозу, в гастроэнтеро¬логической — гидроталцит. Анализ суммарных данных
Плацебо-терапия
159
этого международного исследования показал, что плацебо мало уступает по эффективности сравниваемым препара¬там. Частота и характер побочных эффектов колебались в отдельных группах, часто совпадая с побочными эффекта¬ми препаратов. Некоторые из них, например сухость во рту и тревожное состояние, отмечались чаще в группах с плацебо, чем в группах с препаратами. Сделано заключе¬ние, что плацебо-терапия эффективна и поэтому не может считаться «нетерапией», что плацебо-терапия может вы¬зывать побочные эффекты так же, как и лекарственная терапия, что побочные эффекты плацебо часто специфич¬ны для определенных заболеваний, ф
Трудно комментировать данные и выводы последнего исследования, не участвуя в нем лично, не видя конкрет¬ных больных и не оценивая динамику их состояния.
Не осталось без внимания лежащее на поверхности сопоставление плацебо-терапии с психотерапией. На ос¬новании 33 публикаций проведен анализ (Prioleau L. et al., 1983; Baumann U., 1986) материалов сравнитель¬ной оценки плацебо и разных видов психотерапии: ин¬дивидуальной, групповой, психоаналитической, группо¬вого социального обучения, группового консультирования и др. Авторы анализа приходят к выводу, что психоте¬рапия эмпирически переоценивается, и одна из главных причин этого — методическая: нет адекватных конт¬рольных групп. В этом и отличие психотерапии от фар¬макотерапии, эффективность которой всегда оценивает¬ся в сравнении с контрольными группами пациентов, получающими плацебо в условиях двойного слепого ме¬тода. К этому нельзя не добавить, что для психотера¬пии, в отличие от фармакотерапии, до настоящего вре¬мени не сформулированы противопоказания и не названы побочные эффекты и осложнения (см. выше).
Ставят вопрос и так (Lindahl О., Lindwall L., 1982): не являются ли вообще все виды лечения всего лишь плацебо-эффектом? В такой форме вопрос представляет¬ся нам необоснованной крайностью. Вспомним три ос¬новных варианта роли лекарства в лечебном эффекте (Карасик В. М., 1965): 1) лекарство возмещает организ¬му вещество, недостаток или утрата которого является причиной (или одной из причин) заболевания — сюда
160
Плацебо и терапия
относятся витамино- и гормонопрепараты, соединения же¬леза, йода, кальция, фосфора и др.; 2) лекарство обезвре¬живает в организме вещество или живой болезнетворный агент, которые являются причиной (или одной из при¬чин) заболевания — такой ролью обладают антибиотики и синтетические противомикробные препараты, лечебные сыворотки, вакцины и др.; 3) лекарство изменяет ту или иную функцию организма — так действуют снотворные, транквилизаторы, анальгетики, местно-анестезирующие, гипотензивные, коронарорасширяющие средства и др. Где же здесь может занять свое место плацебо?
Различение лекарственных эффектов от лечебных и последних от выздоровления, по мнению В. М. Караси-ка, имеет очень большое значение для оценки действия лекарств. Лекарственного, иными словами фармакологи¬ческого, эффекта у химически индифферентного плацебо нет. На основании того, что мы знаем, можно ответить, что лечебный эффект у плацебо есть — так называемый положительный плацебо-эффект.
Но может ли плацебо возместить организму недо¬стающие гормоны или витамины?. Витамины — точно нет: они не синтезируются в организме и поэтому долж¬ны поступать извне. Гормоны — теоретически можно допустить, что под влиянием плацебо в организме могут произойти столь глубокие изменения, что они приведут к усилению синтеза и высвобождения гормонов в эндо¬кринных железах. Однако прямых доказательств такой возможности, насколько нам известно, не существует.
Может ли плацебо обезвредить в организме человека микробы, токсины или какие-то токсические вещества? Это тоже неизвестно. Теоретически и здесь можно допу¬стить, что плацебо за счет воздействия на центральную нервную систему может способствовать обезвреживанию: запустить или усилить иммунные процессы, повысить фагоцитоз, увеличить перемещение микробов или ток¬синов в клетки ретикулоэндотелия, активировать свя¬зывание или ферментативную инактивацию.
Плацебо может способствовать значительно более сложному процессу — выздоровлению, то есть восста-
Плацебо-терапия
161
новлению «целостности» организма, нарушенной забо¬леванием, или, пользуясь представлениями И. П. Пав¬лова, как это делает В. М. Карасик, восстановлению спо¬собности организма к уравновешиванию внутренних процессов между собой и всего организма с внешней сре¬дой. В этом эффекте плацебо ведущая роль принадле¬жит психологическому воздействию на личность паци¬ента, на его отношение к себе, к болезни, к врачу.
Таким образом, мы видим, что все виды даже лекар¬ственного лечения не могут быть признаны плацебо-эф¬фектом. Другое дело, что, по-видимому, во всех видах лечения, от лекарственного до хирургического и радио¬логического, есть компонент плацебо-эффекта, посколь¬ку лечению подвергается человек, и, следовательно, лич¬ность играет важнейшую роль в исходе любого лечения.
На значимые побочные эффекты плацебо-терапии, иными словами, на отрицательные плацебо-эффекты, появляющиеся в процессе терапии, обращают внимание Т. С. Gauler и Т. R. Weihrauch (1996).
Проблема «Плацебо и лечение» по своей сути тесней¬шим образом связана с родственными психологическими проблемами, такими как «Общение пациента и врача», включающей отношение пациента к врачу и врача к па¬циенту, «Отношение пациента и врача к лекарству» (и к лечебному воздействию вообще), «Согласие» (compliance), «Совладение» (coping), если упомянуть только несколь¬ко из наиболее актуальных областей. Все эти пробле¬мы — грани одной глыбы в фундаменте медицины — Психологии Лечения. Поэтому нельзя не остановиться в данной монографии о плацебо на названных выше род¬ственных проблемах.
КОММУНИКАЦИЯ «ПАЦИЕНТ-ВРАЧ»
Можно ли не согласиться с вечной истиной, вновь постулированной в специальном издании Всемирной организации здравоохранения,* что «краеугольный ка¬мень хорошей медицинской практики — коммуникации
* «Врач-пациент. Общение и взаимодействия». ВОЗ. Женева. 1996. 55 с. 6    И П Лапин
162
Плацебо и терапия
врач-пациент». В этом же источнике подчеркивается и то, что «эффективные взаимодействия и общение (ком¬муникации) в системе «врач-пациент» представляют со¬бой главное условие достижения удовлетворенности вра¬ча и больного лечебным процессом, центральным звеном для клинической компетентности врача, а также оказы¬вают решающее влияние на результаты лечения». Дей¬ствительно, невозможно спорить с тем, что «чем лучше коммуникации, — тем больше возрастает согласие паци¬ента следовать плану лечения», что «тренировка комму¬никационных навыков оказывает положительное влия¬ние на согласие пациента принимать назначенное ему лекарственное средство» и что «нежелание пациента сле¬довать предписаниям врача — одна из наиболее серьез¬ных проблем в медицине». Несомненно и то, что «эффек¬тивные коммуникации вносят свой вклад в клиническую компетентность врача и его чувство уверенности в себе».
Хорошая коммуникация «пациент-врач», подчеркивал один из ведущих психиатров Финляндии профессор Kalle Achtee (1983), не может рассматриваться только как инту¬итивный дар, так как это профессиональное умение, мас¬терство, которому можно научить и которому можно на¬учиться. В. М. Карасик (1965) так характеризовал науку: то, чему можно научить и чему можно научиться. К. Achtee обращает внимание на некоторые моменты, значение ко¬торых, по его мнению, недооценивается в общении врача с пациентом. К ним он относит развитие в процессе хрони¬ческого заболевания депрессии, чувств никчемности и вины. Неизлечимые заболевания часто сопровождаются чувством безнадежности и беспомощности.
Много важного для понимания пациента упускается из-за недостаточного внимания к невербальным проявле¬ниям психологических состояний психически больных (Ellgring H., 1986). Предлагается документировать с по¬мощью видеокамеры мимику, жесты, интонации больных подобно тому, как в истории болезни фиксируются вы¬сказывания пациентов.
Как не вспомнить классическую богатую информа¬цией и иллюстрациями книгу Karl Leonhard (1968) о
Плацебо-терапия
163
выразительности человеческой мимики, жестов и голоса и ее ресурсов в понимании душевного мира здоровых людей и психически больных!?
Болезнь часто сопровождается «регрессией» —воз¬вратом к ранним формам эмоционального удовлетворе¬ния. Это часто проявляется повышенной возбудимостью и раздражительностью. Пациент в стадии «регрессии» напоминает ребенка, он более открыт для внушения, что нельзя не использовать во благо его в процессе общения.
Существуют многочисленные подходы к проблеме коммуникации пациента и врача представителей разных специальностей, от культурологии до деонтологии, пси¬хологии и психотерапии. При любом подходе в центре внимания стоит личность пациента и врача.
Немаловажное значение имеют исследования воздей¬ствия психотропных препаратов на коммуникацию «па¬циент-врач» (Defons E. et al., 1986).
Культурологический подход (Козлов В. П., Поплин-ский Ю. К., 1983)
Онтологический аспект медицины, подчеркивают ав¬торы, можно выяснить только при рассмотрении ее как категории культуры, так как идеи и практическая сторо¬на медицины органично входят как составная часть в си¬стему «культура», понимаемую как совокупность всех продуктов человеческой деятельности. С точки зрения методики изучения, считают авторы, необходимо учиты¬вать, что психологическое своеобразие отношений врача и больного в значительной степени определяется тем, что они складываются в процессе специфической, в ролевом смысле закрепленной коммуникации. Прототип психоло¬гической модели «врач-пациент» выявляется на анализе материалов архаических обществ и обществ ранних ци¬вилизаций (древневосточных, африканских, античных).
Изучение развития социальной и культурной семан¬тики самого понятия целитель, врач, рассмотрение ма¬териалов, относящихся к древним врачам-жрецам, ша¬манам Сибири и Азии, колдунам-целителям Африки, прослеживание генезиса врачебных культов и их разви¬тия в сторону образования профессиональных групп
164
Плацебо и терапия
вплоть до возникновения средневековых корпораций и цехов показывает, что дистанция (особенно в психоло¬гическом плане) выкристаллизовалась уже на самых архаических этапах существования этой пары «врач-больной».
Категория дистанции, определяемая на эмпирическом уровне как немотивированная, становится закономерной в контексте культурологии, ибо сама профессиональная кастовость и определенная сакрализованность деятельно¬сти целителя-врача в человеческом обществе определяет психологическую и историческую закономерность дистан¬ции. Диалектичность дуальной позиции «врач-больной» проявляется в том, что ее оборотной стороной является неразделимая спаянность обоих компонентов пары.
Ведущее значение категории «дистанция* объясня¬ется ролевым распределением функций в коммуникации обоих членов пары.
Возможно, что сглаживание дистанции между вра¬чом и пациентом, нередко наблюдаемое в случаях, когда врач становится особенно близким пациенту в силу эм-патии, взаимопонимания, теплоты, неформальному ин¬тересу к жизни пациента в семье и на работе, начинает уже играть отрицательную роль (достоинство продолжа¬ется в недостаток): как профессионал врач становится менее авторитетным для больного, даже для такого, ко¬торый видит «идеального» врача не директивным, а теп¬лым, не дистанцированным.
ОТНОШЕНИЕ ПАЦИЕНТА К ВРАЧУ «Идеальный врач»
Взаимоотношения врача и больного в процессе лече¬ния, вопросы медицинской этики представляют особый аспект медицинской деонтологии (Мягер В. К., Голов-нева И. С, 1983).
Исследовали с помощью специальной анкеты для вра¬чей и «методики оценочного конструирования» для па¬циентов 90 врачей различных специальностей и 300 боль¬ных. В эмоциональном реагировании больных доверчи-
Плацебо-терапия
165
вость считали значимой 78 врачей, откровенность — 69, активность — 63, уверенность в себе — 41, внушае¬мость — 41, решительность — 24, потребность в кон¬тактах — 22 врача.
Наблюдалось нарастание сходных качеств между об¬разами конкретного лечащего и «идеального» врача по мере удлинения срока пребывания больного в клинике. При этом в описание идеального врача, каким он пред¬ставляется больному в конце лечения, включаются неко¬торые качества, первоначально присутствующие лишь в характеристике лечащего врача. Малая степень сходства между обликом идеального и лечащего врача на всем про¬тяжении пребывания в клинике может отражать невысо¬кое качество общения с врачом и неудовлетворенность лечением.
В хирургическом отделении у больных в первую не¬делю пребывания выявлено совпадение только 4 харак¬теристик в эталоне (идеальный врач) и в конкретном лечащем враче — образ врача более человечен и мягок, чем его идеал, образ эталона недостаточно конкретен, расплывчат. У больных, находившихся в отделении свы¬ше недели, образы лечащего и идеального врача более сходны (совпадение 7 характеристик из 10). Изменяется и представление об идеальном враче: к стереотипу хи¬рурга как «сильного человека» прибавляются эмпати-ческие черты лечащего врача.
В терапевтическом отделении у больных в первые дни пребывания образы идеального и лечащего врача мало похожи (совпадают лишь 3 характеристики из 11). Они различаются и в последующем. Черты лечащего врача остаются нечеткими, но проявляются и отрицательные характеристики. Это свидетельствует о низком качестве коммуникации «врач-больной» и может отражать недо¬статочно хороший психологический климат в отделении.
В травматологическом отделении образы идеаль¬ного и лечащего врача сближались в процессе лечения, но травматолог, несмотря на свою хирургическую спе¬циальность, в глазах больных менее стеничная личность, чем хирург.
166
Плацебо и терапия
В неврологическом отделении отмечено независимо от срока пребывания большое совпадение характеристик лечащего врача и эталона (5-6 сходных качеств), при этом оценки больными лечащего врача более единодуш¬ны. Эталон невропатолога («идеальный» невропатолог): внимательность, чувство долга, увлеченность работой, спокойствие, ум, тактичность.
У больных с разными формами шизофрении с помо¬щью методики семантического дифференциала удалось установить (Горелик Б. М., 1973) эмотивное, часто скры¬тое для самого себя отношение к тому или иному субъек¬ту. Больные высказывали свое отношение к четырем по¬нятиям: «мой лечащий врач», «идеальный врач или эталон врача», «мое настоящее Я (самооценка)» и «Яглазами врача (ожидаемая оценка)». Анализ распределения сред¬них величин по факторам полярного профиля показал преобладание черт, относимых к морально-этическим ха¬рактеристикам, по сравнению с чертами, входящими в характеристику поведения и особенностей темперамента.
В «эталоне врача» больные выделяли также фактор ценности (но с более высоким значением) и фактор силы. Более низкая оценка лечащего врача по сравнению с «идеальным врачом» происходила, по-видимому, за счет несовпадений по факторам силы и активности.
Если большинство больных считает себя вполне при¬емлемыми для врача (фактор ценности по семантическо¬му дифференциалу, морально-этическая характеристи¬ка по полярному профилю), то, вероятно, что в наруше¬ниях контакта имеются черты, определяющие силу и активность (поведение и темперамент по полярному про¬филю).
Результаты, полученные с помощью методики неза¬конченных предложений, позволили выделить следующие характеристики отношения к врачу: 1) всеми больными высоко оцениваются в первую очередь морально-этичес¬кие черты личности врача; 2) никто из больных не оце¬нивает профессиональных качеств; 3) почти никто не оценивает интеллектуальных и физических качеств. Большинство больных оценивает как положительную
Плацебо-терапия                                                           167
характеристику взаимопонимание и доверие, иногда даже идентифицируя себя с врачом.
Образ «идеального психотерапевта», проводящего сеансы групповой психотерапии, в глазах больных не¬врозами и психозами характеризовался следующими показателями (Бажин Е. Ф., Цветков Г. Н., 1979): по фактору «В» (валентности) — 2,3, по фактору «П» (по-тентности) — 1,86, что дало основания считать, что боль¬ные, вероятно, хотят видеть в психотерапевте личность эмоционально приемлемую, отзывчивую, но умеренно доминирующую.
Больные алкоголизмом, по сравнению с пациентами других нозологических групп, ориентируются на несколь¬ко иной образ «идеального психотерапевта». При том же уровне эмоциональной приемлемости и привлекательнос¬ти он отличается сравнительно большей директивностью. Вероятно, такая ориентация больных алкоголизмом со¬здает их установку на «сильного», то есть доминирую¬щего, авторитетного, властного психотерапевта, в какой-то мере освобождающего от их собственной инициативы и ответственности.
Взаимные оценки больных алкоголизмом, больных наркоманией, врачей-наркологов и медицинских психо¬логов исследованы наряду с представлениями этих боль¬ных об образе «идеального» психотерапевта. Установле¬но (Гузиков Б. М. и соавт., 1991), что для больных алкоголизмом и наркоманиями в психотерапевте глав¬ное — доброта, человечность, терпение. Врачи-нарколо¬ги и медицинские психологи характеризовали как необ¬ходимые для успешной работы психотерапевта прежде всего «профессиональные» качества, а «человеческие» ка¬чества, на необходимость наличия которых у врачей на¬стаивали больные, в ответах врачей были представлены сравнительно скромно. Это может служить косвенным подтверждением наметившейся тенденции к рационализ¬му, холодности, резкости, эгоизму — признакам соби¬рательного образа психотерапевта, полученного при об¬следовании врачей и психологов с помощью проективной методики.
168
Плацебо и терапия
При сопоставлении черт, характеризующих образ больного алкоголизмом, было установлено существенное расхождение в том, как видят себя больные и какими видят их врачи и медицинские психологи. Ни один из участвовавших в обследовании врачей не отказался при¬знать наличие у больных алкоголизмом «специфических» черт личности, и характеристики были, в основном, нега¬тивного содержания, совпадающие, в целом, с мнением о больном алкоголизмом, которое бытует в среде работни¬ков наркологических учреждений. Больной алкоголизмом для большинства врачей «лжив, без чувства долга, эмо¬ционально неустойчивый субъект с низкой критичностью, сниженным интеллектуальным уровнем и ущербный в мо¬рально-нравственном отношении». Больные наркомания¬ми отмечают в характеристике больного алкоголизмом его раздражительность, агрессивность, склонность к са¬мообвинению, апатию. Больные алкоголизмом выделяют у больных наркоманиями хитрость, ум, нервозность, раз¬дражительность, изворотливость.
Однозначных данных по образу больного наркомани¬ей при обследования наркоманических пациентов не получено. В буквальном смысле эти больные говорят одно, пишут другое, в данных проективных тестов пока¬зывают третье. Почти все интервьюированные больные наркоманией выделяли такие характеристики больного, как скрытность, богатый духовный мир, доброту, чест¬ность. По их мнению, больные наркоманией лучше здо¬ровых людей, если бы не сложности с добыванием нарко¬тика, которые озлобляют их и настраивают общественное мнение против них. Свой «образ больного» больные нар¬команией относили к типу личности, для которой доми¬нирующей чертой является склонность к демонстратив-ности, стремление «быть на виду». Вероятно, именно эта черта и является косвенным подтверждением мнения о собственной исключительности этих больных.
Многие из принявших участие в исследовании вра¬чей не видели существенной разницы между больными алкоголизмом и неалкогольными наркоманиями, разве что последним приписывалась еще и асоциальность.
Плацебо-терапия
169
Внешний облик врача
Образ «идеального врача» не ограничен только лич¬ностными и профессиональными качествами. Немаловаж¬ное значение для пациента имеет и внешний облик вра¬ча. Специальные опросы в нескольких европейских странах выясняли у больных разными заболеваниями, женщин и мужчин, молодых и пожилых, какие внешние данные (сейчас их часто называют словом «имидж») боль¬ше сочетаются с образом «идеального врача». Наиболее часто это мужчины 40-60 лет, выше среднего роста, с бородкой клинышком, в строгом темном костюме, с не¬ярким галстуком, в очках, медленно, негромко и внятно говорящие, пристально смотрящие на пациента, внима¬тельно его слушающие. Для врача-женщины большин¬ство опрошенных отвергают джинсы, одежду, которая велика не по размеру, спортивную обувь, яркую косме¬тику, скороговорку и громкую речь.
Врачу часто приходится принимать во внимание та¬кие «ожидания» пациентов, соответствовать им во благо пациенту, даже если они не соответствуют личному вку¬су и моде.
Пример.
ф Отличный пример подарил нам, молодым врачам, про¬фессор Александр Моисеевич Раскин в эндокринологичес¬ком отделении Института акушерства и гинекологии Ака¬демии медицинских наук СССР на Менделеевской линии Васильевского острова. Так институт тогда, в 60-е годы, официально назывался. Но все, буквально все — сотруд¬ники, пациентки института, женщины, обращавшиеся туда за консультациями, да и все население города (а может, и страны) — называли его Институтом Отта. И всегда было отрадно на душе, что не порушена справедливость и про¬должает жить глубинная благодарность создателю инсти¬тута, выдающемуся врачу и ученому конца прошлого — начала нынешнего века профессору Дмитрию Оскаровичу Отту. Не выбила пропаганда большевиков и коммунистов это славное имя из памяти людей. Это не единичный при¬мер. Народ продолжал все годы после революции назы¬вать гастроном на Невском проспекте Елисеевским, хотя официально этой фамилии не было ни на одной вывеске, ни в одной газете. В 90-е годы славные имена Д. О. Отта и купцов Елисеевых, как и многих других (далеко не всех!), были возвращены их детищам.
170
Плацебо и терапия
Пример покойного А. М. Раскина (светлая ему память!) состоял в том, что, когда мы, ученики и сотрудники зна¬менитого эндокринолога профессора Василия Гавриловича Баранова, сидели в знойный летний день в лаборатории, где были настежь раскрыты окна, в футболках и распах¬нутых рубашках, А. М. вдруг вышел в другую комнату и вернулся в белой рубашке, с галстуком, в свежем белом халате. Нашему удивлению не было предела — в такую жарищу повязать галстук?! — «Иду к больным. Не удив¬ляйтесь. Это нужно не мне. Ради больных. Придется по¬терпеть. Врач-cb. ф
Белый халат! Белоснежный халат! Можно ли что-ни¬будь возразить против этого «символа» медиков? «Честь этого мундира» складывалась у медиков веками. Каза¬лось бы, белый халат у всех безоговорочно ассоциирует¬ся с обликом врача, медсестры, медицинского работни¬ка. Ан нет! Оказалось, что этот «символ» не везде и не всегда встречает однозначную оценку.
Пример.
$> Мне довелось не один раз видеть в 90-е годы в несколь¬ких больницах Вашингтона и соседнего штата Мэриленд, что лечащие врачи и врачи-консультанты, а также посети¬тели больных, проходят в отделения и даже в палаты, даже нейрохирургического отделения, без халата. Коллеги на мое недоумение ответили, что, да, белый халат мешает ес¬тественному общению с пациентом, он как бы подчеркива¬ет, что пациент попал в иной мир, изолирован из своего обычного образа жизни, где с ним общаются люди в обыч¬ной неофициальной гражданской одежде. А как с асепти¬кой? Она обеспечивается тщательной многократной убор¬кой с использованием современных средств дезинфекции, микробиологическим контролем помещений, а не белым халатом. Что ж, в каждом монастыре свои порядки. •#?
Но есть и другая «подкладка» («оборотная сторона медали») и у белого медицинского халата. Описан (Pa-ran Е. et al., 1993; Millar J. A., Isles C. G., Lever A. F., 1995) особый вид реакции на белый халат — подъем ар¬териального давления при первых измерениях («white-coat» pressor response). Когда пациент входит, особенно в первый раз, в кабинет врача в поликлинике, или когда в палате или в приемном покое артериальное давление измеряют впервые или после долгого перерыва, регист¬рируют более высокие значения давления, чем в даль¬нейшем, после того, как оно стабилизируется. У паци-
Плацебо-терапия
171
енток подъем давления бывает выше, чем у пациентов. При измерении медсестрами больше, чем при измерении врачами. Реакция пациентов на сообщаемые им «завы¬шенные» цифры артериального давления часто бывает настолько значительной и потенциально опасной, что требует обязательной психотерапевтической коррекции. Есть данные о кратковременном снижении артери¬ального давления у амбулаторных больных после при¬ема плацебо (Doyle A. E., 1983). Однако в большинстве испытаний не установлено длительного и достоверного плацебо-эффекта (Mancia G. et al., 1995). Таким образом, воздействие самой процедуры измерения давления, вол¬нение, ожидание результата оказались более сильными, чем прием «лекарства» (плацебо).
ОТНОШЕНИЕ К ЛЕКАРСТВУ
Отношение пациента и врача к лекарству, как и дру¬гим видам терапии, — одна из характеристик личности как системы отношений, и именно эта характеристика является, как доказано специальными исследованиями (Лапин И. П., 1990а; Shapiro A., 1978), определяющей среди психологических факторов фармакотерапии.
Воздействие любого лекарства на человека начинает¬ся задолго до их непосредственной встречи — приема препарата перорально, инъекции, нанесения на кожу или слизистые, вдыхания аэрозоля, задолго и до первого об¬щения пациента с врачом, выписывающим препарат. О значении общения врача и пациента, о роли слова вра¬ча в лечебном воздействии любой терапии известно на¬много больше, чем о «доврачебных» и «вневрачебных» факторах, значимых для действия лекарства.
Пациент, получая рецепт или само лекарство, под¬черкивает J. N. Glassman (1998), переживает сложную гамму ощущений: здесь и ожидания, и фантазии, и внут¬ренние конфликты. Пациенту предлагают принять «ино¬родное тело» — таблетку — для того, чтобы оказать ему помощь. Такое состояние часто включает конфликт с за¬висимостью: с одной стороны, желание доброго, сильного,
172
Плацебо и терапия
любящего родителя/целителя, с другой — недоверие и страх, что он может стать более ранимым и зависимым от помощи кого-то. Неотъемлемая часть любого назна¬чения лечения (не только лекарства!) — плацебо-эффект тотчас включается в психологическую атмосферу, в ко¬торую попадает пациент. Положительная плацебо-состав¬ляющая любого назначения лекарства активирует внут¬ренние силы самолечения индивидуума. Отрицательная плацебо-составляющая может активировать пессимизм, недоверие к врачу и к лечению, подозрение и тенденции к саморазрушению, произойдет отрицательный перенос.
Нельзя не согласиться с Glassman, что во всех случа¬ях надо говорить с пациентом о том, что может с ним произойти после приема лекарства. Часто именно такой разговор бывает решающим для того, что будет чувство¬вать пациент, какие изменения в нем произойдут. Опыт¬ный врач всегда стремится оптимизировать плацебо-эф¬фект как постоянный компонент фармакотерапии путем совершенствования коммуникации врач—пациент.
О роли общения врача и пациента предельно ясно и кратко сказано в знаменитой, ставшей афоризмом, фразе Владимира Михайловича Бехтерева (1857-1927), выда¬ющегося психиатра и невролога, что, если пациенту после визита к врачу не стало легче, значит он был не у врача. Общеизвестно, насколько по-разному помогают одни и те же лекарства, назначенные внимательным, сострадающим врачом и формальным, холодным, спе¬шащим врачом, как различается действенность ле¬карств, назначенных врачом-оптимистом и врачом-пес¬симистом.
Пример.
ф Пациенты отрицательно относились к анксиолитикам и антидепрессантам вне зависимости от того, было ли у них лечение тревоги и депрессии успешным или безус¬пешным (Alvarez-Patino L. M., Cortes Sotres J. F., 1997). По нашему мнению, для понимания причин отрицатель¬ного отношения не менее важным был бы учет не только терапевтических, но и побочных эффектов у этих пациен¬тов. С помощью специального опросника у 100 диспансер¬ных больных установили двойственное отношение к этим препаратам: признавали пользу для себя от их примене-
Плацебо терапия
173
ния, но сознались, что произвольно, без консультации с врачом, уменьшали дозировку и прекращали прием пре¬паратов как только чувствовали улучшение, так как опа¬сались развития пристрастия. Пациенты заявляли, что предпочитали бы самостоятельно контролировать свои эмо¬циональные состояния с помощью собственных психоло¬гических ресурсов. Это еще один пример необходимости постоянной коммуникации врач-больной в процессе пси¬хофармакотерапии, ф
ОТНОШЕНИЕ ВРАЧА
К ФАРМАКОТЕРАПИИ
И К КОНКРЕТНОМУ ЛЕКАРСТВУ
Оно начинается, как известно, с решения первого воп¬роса: Назначать или не назначать? Быть или не быть здесь лекарству? Подходит ли этому больному именно этот препарат. Кто из врачей не знает, что «больной всегда ожидает, что врач обязательно выпишет лекар¬ство» .
Все-таки прежде надо ответить на главный вопрос: А можно ли — без вреда для больного и с большей пользой для него — отказаться в данный момент от помощи именно лекарством? Не правильнее ли сегодня обосно¬ванно рекомендовать что-то другое, например, конкрет¬но изменить режим дня или диету, дозированно увели¬чить физические упражнения и т. п.?
В лечении «сезонных аффективных расстройств (англ., seasonal affective disorders)», например, вызванных не¬достатком солнечного света, бывает достаточно, как из¬вестно, удлинить время пребывания больного на солнце или назначить сеансы ультрафиолетового облучения, чтобы достигнуть лечебного эффекта без применения антидепрессантов.
Рекомендовать новый, порой даже для лечащего вра¬ча, или давно известный препарат может сосед, прохо¬жий, пассажир. Для этого не надо быть медиком.
ф Многие десятилетия гуляет в фольклоре притча. Если какой-то человек на улице обратится к случайному про¬хожему с вопросом, не знает ли он, что сделать с часами, которые стали спешить, не может ли он починить, тот ему ответит, что, естественно, не знает и не может, так как он не часовщик. Но если этот же человек обратится
174
Плацебо и терапия
с вопросом, что делать, когда болит голова или плохо со сном, — любой встречный охотно посоветует, что делать, не смутившись тем, что организм человека имеет намного более сложный механизм, чем любые часы. В этой исто¬рии не доля правды, а вся истина как она есть, ф
Так и для того, чтобы посоветовать воздержаться от приема какого-то конкретного лекарства, — нужны глу¬бокие познания того, что может и чего не может сделать это лекарство конкретно у этого больного. Правильную отмену лекарства может сделать только специалист высокой квалификации.
Пример.
ф Здесь никак не пропустить свободную ассоциацию о выдающемся отечественном хирурге Александре Василь¬евиче Мельникове, главном хирурге Военно-морского фло¬та, академике Академии медицинских наук СССР, враче ог¬ромного опыта. На заключительной лекции нам, студентам, А. В. Мельников поделился мыслью о том, как определить, кто есть хороший хирург, если потребуется рекомендовать больному и его семье. — Нет, не тот, кто произвел самое большое количество особо сложных операций. Успех тут зависит от очень многих причин, не от самого хирурга: какие больные поступают в этот стационар в соответствии с организацией здравоохранения в данной местности, от состояния анестезиологической службы в данной больни¬це, от уровня технического обеспечения, от наличия средств послеоперационного лечения и т. д. Истинно хороший хи¬рург — тот, кто правильно отказался от операции. Тот, кто сумел понять, что отказ полезнее именно для этого больного, чем операция. Надо отлично знать, что может и что не может дать операция в данный момент, -ф
Так и с выбором — назначать лекарство или отка¬заться от него. Иногда, если у пациента под влиянием имеющейся у него информации (из советов, слухов, ли¬тературы, рекламы) сложились установка и ожидание получать какой-то конкретный препарат или лекарства определенной группы, требуется тонкая психотерапев¬тическая помощь, чтобы убедить пациента, что отказ от препарата в данный момент делается прежде всего в его собственных интересах.
Отношение врача к фармакотерапии — важнейший фактор эффективности лекарства у больных неврозами (Hesbacher Р. Т. et al., 1970). Именно отношение врача может определять «плацебогенез» и «ятронлацебогенез»
Плацебо-терапия
175
(Shapiro A., 1964). Именно лекарственная терапия — основной источник ятрогений, особенно у пожилых па¬циентов (Barry Р. Р., 1986); обследования, травмы, про¬блемы самообслуживания значительно реже связаны с ятрогениями.
Существует много интересных данных о том, насколь¬ко по-разному врачи оценивают эффективность фарма¬котерапии, проводимой собой и другими врачами (Shapi¬ro A., Struening E. А., 1974).
Фармакофилы и фармакофобы
Всех людей — не только пациентов, но и врачей, медицинский персонал, родственников пациентов — по их отношению к лекарствам грубо разделяют на две по¬лярные группы: фармакофилов (любящих лекарства) и фармакофобов (отрицающих полезность или отвергаю¬щих лекарства). Среди пациентов пожилого возраста фармакофилов намного больше, чем среди лиц среднего и молодого возраста. Фармакофобы имеются во всех воз¬растных группах, но точная пропорция фармакофилов и фармакофобов в каждой возрастной группе не извест¬на. Многие лица не могут быть жестко отнесены к од¬ной из этих групп, потому что их отношение к лекар¬ствам менее категорично, оно неодинаково к отдельным конкретным препаратам (например, больной «призна¬ет» анальгин, но «не признает» ибупрофен) и изменяет¬ся в зависимости от состояния здоровья (например, при умеренном радикулите больной ограничивается самоле¬чением только анальгином, но при сильных поясничных болях становится типичным фармакофилом, пробующим принимать огромное количество разнообразных средств). Влияние на конечные результаты и оценку лекар¬ства отношения врача к проводимым испытаниям, под¬робно проиллюстрировано Ю. Л. Нуллером (1966).
Пример.
ф Хлорпромазин (аминазин) испытывали в психиатричес¬кой больнице при лечении 321 больного. Оценку проводи¬ли 37 врачей. Конечная оценка складывалась из наблюде¬ний врача-психиатра, персонала, смежных специалистов, из данных психологического исследования и из сообщений
176
Плацебо и терапия
родных пациента. В процессе испытания выяснилось, что по отношению к проводимой терапии участвующие в рабо¬те врачи разделились на три группы: энтузиастов, выжи¬дательно настроенных, и тех, кто скептически расценивал перспективность любого лекарственного лечения психозов и относился к нему отрицательно. Из 44 больных, лечив¬шихся под наблюдением врачей-энтузиастов, у 34 (77%) состояние улучшилось, 12 из них выписаны домой. В группе больных (30 человек), лечившихся у врачей третьей груп¬пы, только у троих (10%) отмечено улучшение и только 2 выписаны. Прогноз у последней группы перед испыта¬нием был признан более благоприятным, чем у первой груп¬пы. Автор считает, что отношение врача-исследователя может сказываться на результатах лечения двояко: с од¬ной стороны, отношение врача к терапии улавливается боль¬ным, и уверенность и энтузиазм врача придают больному веру в выздоровление, в силу лекарства. С другой сторо¬ны, предвзятое отношение врача к терапии подсознатель¬но оказывает влияние на оценку им результатов; если он энтузиаст, то его внимание невольно концентрируется на малейших положительных сдвигах. Поэтому, продолжает Ю. Л. Нуллер, недаром говорят, что в руках автора любое средство всегда помогает. Предвзятость врача влияет боль¬ше на оценку общего состояния пациента, чем отдельных симптомов, ф-
Давно обращено внимание (Cole J., 1959) на то, что лечащего врача нередко обвиняют в том, что его энтузи¬азм может преувеличивать эффективность любой тера¬пии, в том числе и лекарственной, наиболее распростра¬ненной.
И наоборот, негативное, критическое, «научное» от¬ношение даже части персонала может исказить действи¬тельную эффективность лечения, более того, обескура¬жить пациентов, ожидающих помощи от лечения.
Отношение к лекарству теснейшим образом связано с установкой.
Установка
Неосознанная готовность, предрасположенность че¬ловека, возникающая при предвосхищении им встречи с любым лекарством, известным или новым, определяют, по теории установки (Узнадзе Д. Н., 1961), активность, зависящую от наличия потребности и объективной ситу¬ации ее удовлетворения. Значение установки для успеха
Плацебо терапия                                                           177
любого лечения, в том числе и лекарственного, трудно переоценить.
К примеру, у больных алкоголизмом, если нет уста¬новки на трезвость, любые попытки лечения почти на¬верняка обречены на провал. Это обстоятельство при¬знано единодушно. Кропотливая психотерапевтическая работа, разумные усилия семьи и друзей вносят опреде¬ляющий вклад в формирование установки на трезвость, как и на фармакотерапию.
Значение установки для действия не только лекарств, но и даже... минеральной воды осознается сейчас уже и немедиками.
Пример.
•ф- В интервью (газета «Петровский курьер», 29 апреля 1997 года, раздел «Экология здоровья») об аналоге «Бор¬жоми» директор фирмы «Аква-Стар» по маркетингу и фи¬нансам отвечает на вопрос о полезности аналога в сравне¬нии с «Боржоми»: «... знаете, если иметь изначально пре¬дубеждение, то ни одно лекарство не поможет». Еще один пример житейского воплощения проблемы отношения к лекарству, ф
ПСИХОТРОПНЫЕ ЛЕКАРСТВА С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ПАЦИЕНТА (по Isohanni M.)
Получение рецепта и даже ожидание его означают для пациента очень много. И здесь все зависит от его личности и совокупности факторов его жизненной си¬туации. Важнейшим моментом являются готовность к переносу (readiness for transference), относящаяся к основе первичной личности, и активация личности в те¬рапевтической ситуации.
Эффективность психотропных препаратов, применя¬емых в инъекционных формах (подкожно, внутримы¬шечно, внутривенно), значительно превосходит, особен¬но при тревоге и болевом синдроме, эффективность тех же препаратов, принимаемых внутрь. В значительной мере это обусловлено более высоким плацебо-эффектом инъекций инертного вещества по сравнению с приемом того же вещества внутрь.
178
Плацебо и терапия
Когда лекарство вводят через поверхность тела вглубь организма, в психике больного может возникать множе¬ство магических образов и воображаемых представлений, что сказывается на конечном лечебном эффекте. Особен¬но вероятна такая ситуация, если лекарство вводят без согласия пациента или против его воли.
Систематические внутримышечные инъекции ней-ролептиков-пролонгов помогают больным в отрицании, разъединении и подавлении осознания неприятных ком¬понентов их заболевания, поскольку болезненные яв¬ления больше не напоминают о себе или меньше напо¬минают. Опять же, если лекарства длительно вводят пациентам против их воли, образы, связанные с посто¬янным нахождением в их теле инородных веществ плюс серьезные соматические побочные эффекты этих лекарств могут спровоцировать бредовые (или истинные?) пере¬живания: «В моем теле яд!».
Внутривенные инфузии, в частности у депрессивных больных, могут усиливать регрессивное переживание пассивности и приводить к возникновению фантазий, что, несмотря на лечение, пациент беспомощен и что как малый ребенок (или даже как эмбрион) всего лишь ре¬ципиент лекарства. Подчеркивают (Isohanni M., 1982), что более высокая эффективность антидепрессантов, вво¬димых внутривенно, по сравнению с принимаемыми внутрь связана именно с психологическими факторами (см. выше о более сильном плацебо-эффекте после внут¬ривенных инфузий).
Назначение лекарства и его прием часто восприни¬маются пациентом как признак того, что с ним что-то неладно или что он болен. «Раз я должен принимать лекарство каждый день, что-то, должно быть, у меня не в порядке». Получение рецепта может означать для па¬циента крушение его фантазий о своем всемогуществе, проявляющихся в недооценке общего контроля своих взаимоотношений с врачом, обладающим нарциссичес-ким опытом.
У больных шизофренией и вообще у больных с пара¬ноидным бредом лекарство может стать частью бреда —
Плацебо-терапия
179
дополнительным аргументом в пользу того, что он под¬вергается воздействию со стороны и что его хотят отра¬вить. Такое обстоятельство может ухудшить или даже разрушить общение пациента с врачом.
С психоаналитических позиций, фармакологическое действие препарата может ослабить энергию побуждений собственного Я и в результате — реактивное снижение претенциозности. Нейролептики, в частности, могут уменьшить полезность психологических защит, искажая реальность, но защищая от депрессии, как происходит с отрицанием, встречающимся при мании. Пациент мо¬жет отказываться от приема лекарств из-за их нормали¬зующего влияния на настроение, что воспринимается пациентом как ослабление его собственных защитных механизмов.
Разнообразные сдвиги, вызываемые психотропным лекарством в психике больного, могут существенно и очень по-разному изменять восприятие схемы тела, вза¬имоотношения между Оно, Я и Сверх-Я. Следствием комплекса этих изменений могут стать неожиданные и парадоксальные результаты лечения каким-либо психо¬тропным препаратом, когда происходит утяжеление сим¬птомов вместо ожидаемого облегчения. Помимо этого, тяжелые побочные эффекты нейролептиков, например, экстрапирамидные симптомы (скованность, дрожь, на¬рушение походки и др.), мышечная гипотония, ораль¬ные автоматизмы, усиливают страх пациента утратить психический контроль над собой или ощущение целост¬ности тела.
С другой стороны, известны наблюдения, свидетель¬ствующие о том, что побочные эффекты увеличивают психотропную эффективность лекарств, особенно у вну¬шаемых пациентов: благодаря побочным эффектам боль¬ные чувствуют, что лекарство «воистину действует». Отсюда и возникла идея использовать не «чистое» пла¬цебо, а плацебо, к которому добавлены определенные ингредиенты, имитирующие побочные эффекты извест¬ных препаратов, например, сухость во рту, горький вкус, вялость и др.
180
Плацебо и терапия
ПСИХОТРОПНЫЕ ЛЕКАРСТВА И МЕДИЦИНСКИЙ ПЕРСОНАЛ
Медицинский персонал по своему отношению к ле¬карствам делится, как и другие категории людей, на две полярные группы — фармакофилов и фармакофобов. Поэтому одни сестры или санитары могут быть больше, другие — меньше расположены удовлетворять ожидания пациентов в психотропных лекарствах как в целом, так и к конкретному препарату (в зависимости от того, насколь¬ко полезным считают препарат в данной ситуации). На практике в соответствии со своими представлениями о лекарстве сестры отвечают или не отвечают на просьбы больных дать им снотворное или успокаивающее, по-раз¬ному оценивают динамику состояния больных, принима¬ющих то или иное лекарство.
Иногда контрастирующее отношение сестер разных смен к одному и тому же лекарству осложняет положе¬ние пациента в палате.
В интересах больного сестрам необходимо достичь гиб¬кого взаимопонимания в оценке полезности конкретного лекарства, чтобы своими противоречиями не осложнять отношение больного к лекарству.
Персонал нередко отмечает, что назначение транк¬вилизатора существенно помогает пациенту в самообла¬дании и самоконтроле, что положительно сказывается на качестве общения с другими больными и с персона¬лом. Поэтому к таким лекарствам сестры и санитары относятся, как правило, с большим энтузиазмом.
Тактика гибкого лекарственного лечения всегда не¬обходима и с позиций медперсонала, так как она помо¬гает чувству безопасности и удовлетворенности трудом. Прицельно назначенные лекарства помогают персоналу удерживать баланс между гиперактивностью пациентов и их аутизмом, апатией, разочарованиями, помогают противостоять инфантильным ожиданиям и поступкам пациентов, легче справляться со взаимными фрустра¬циями.
Когда пациент переносит свои идеалистические эмо¬ции на соседей по палате, персонал часто оказывается в
Плацебо-терапия                                                             181
трудной атмосфере в палате и страдает от неспособности оправдать ожидания пациентов. В таких случаях благо¬даря соответствующему психотропному лекарству легче удовлетворяются как ожидание пациента, так и профес¬сиональное желание персонала помочь ему.
При всем разнообразии отношений к отдельным ле¬карствам и группам лекарств, к назначению плацебо врачи, медсестры и остальной персонал относятся в ос¬новном положительно (Saupe R., 1985; 1986).
СОГЛАСИЕ (compliance)
Роль согласия как фактора, определяющего общение пациента и врача и успешность лечения, подробно рас¬смотрена в обзоре (Лапин И. П., 19996), напечатанном в разделе «Философские и этические проблемы медици¬ны» журнала «Клиническая медицина».
Согласие пациента следовать рекомендациям врача. Его обозначают в последние годы термином «compliance» (англ., «комплайенс»), прочно вошедшим в медицину. Термин, имеющий много определений (Lehmann E. D. et al., 1996), является ключевым словом в библиографи¬ческом указателе Current Contents. По двум разделам (Clinical Medicine + Life Sciences) этого указателя в 1998 году каждый месяц появлялось от 22 до 36 статей, в заглавии которых был этот термин.
Понятие согласия намного шире рамок отношения пациента к врачу. Оно применимо к общению здоровых людей, например, в педагогическом процессе или в спорте (Stewart A. M., Hopkins W. G., 1997), где его использу¬ют в описании взаимоотношений учителя/тренера и уче¬ников — как ученики добровольно подчиняются требо¬ваниям учителя или тренера.
ф Если понимать «compliance» во всей полноте этого ан¬глийского слова в точном соответствии с его толкованием современными словарями как согласие, принятие назна¬чений врача, добровольное подчинение им (иногда его толкуют и как сотрудничество, сговорчивость, податли¬вость), вряд ли подмена термина «согласие» термином «compliance» дает значимое преимущество. Обнаученное
182
Плацебо и терапия
звучание термина и его приближение к моде 80-90-х го¬дов калькировать, а не умело (!) переводить английские слова (новый вариант «смеси французского с нижегород¬ским»), — вряд ли достаточные основания для безогово¬рочного вставления в русский научный лексикон терми¬на «compliance». Более вески, на наш взгляд, возражения: и склонять трудно, и звучит склонение английского сло¬ва на манер русских смешно (или, как говорится, режет слух), в написании латинскими буквами «compliance* выг¬лядит инородным телом в окружении слов на кириллице, написание же в транскрипции русскими буквами («комп-лайенс») вызывает недоумение у читателя, не сразу дога¬давшегося, откуда происходит это слово и какому слову на русском оно соответствует. «Русифицированное» произно¬шение этого слова как «компляйенсь», пожалуй, похуже написания: оно приближает звучание к распространенным сейчас «бизнесь» и «офись», сразу выдающим много в го¬ворящем человеке.
После такого комментария предпочтение в дальнейшем отдано термину «согласие», ф
Согласие чрезвычайно важно как для взаимоотноше¬ний пациента и врача, так и для успеха любого лечения, в том числе и лекарственного. Поэтому такое присталь¬ное внимание постоянно уделяют и его научному иссле¬дованию, результаты которого представлены в многочис¬ленных публикациях, содержащих рекомендации, как улучшать согласие в коммуникациях пациент-врач-фар¬мацевт (Fedder D. О., 1982), согласие пациента с выпи¬санным ему рецептом (Peck С. L., King N. J., 1982), об¬щее согласие пациента при хронических заболеваниях (Anderson R. J., Lynne М. К., 1982; Bosley С. М. et al., 1995).
В свою очередь психотропные препараты улучшают коммуникацию «пациент—врач» (De Giacomo P. et al., 1986).
Даже там, где, казалось бы, определяющим является только собственно фармакологическое действие лекар¬ства, например в профилактике малярии мефлохином, низкую эффективность препарата связывают с недоста¬точным согласием (Wetssteyn J. С. et al., 1995).
Согласие является важнейшим фактором в таком со¬бытии жизни миллионов людей, как прием перораль-ных контрацептивов (Rosenberg M. J. et al., 1995).
Плацебо-терапия
183
Согласие пациента на прием плацебо
Надо ли его получать? Подобно тому, как необходи¬мо получить согласие на операцию. Но требуется ли согласие больного на назначение ему лекарства? Любо¬го! От аспирина и антибиотика до галоперидола и бен-зодиазепинового транквилизатора. Есть ли закон, оп¬ределяющий строгую необходимость согласия пациента на прием лекарства? В практике лекарственного лече¬ния известных автору стран согласие не испрашивают. При доверительных отношениях с больным врач иногда может «обсудить» назначаемое лекарство и получить со¬гласие. Это, скорее, исключение. Требуется ли согласие на переливание крови?
Существуют разные мнения о том, информировать ли больного о назначении индифферентного плацебо, если информировать, то как, необходимо ли согласие на при¬ем плацебо. «Нельзя применять плацебо ни у одного боль¬ного без того, что не известить его о том, что он может получить с вероятностью 50:50 (когда в испытании двой¬ным слепым методом участвуют две группы — с плаце¬бо и с препаратом. — И. Л.) плацебо и не один раз (Illhardt F. J., 1988). Осведомление пациента о диагнозе и о плане лечения считают основными врачебными обя¬занностями (Luther E., 1986). Однако безоговорочно при¬нять такие идеальные требования в медицинской прак¬тике не удается.
Встречаются пациенты, которые стойко отвергают любое лекарство, любой способ лечения, в том числе и плацебо. Причины отвержения крайне разнообразны. Для обозначения отвергаемого средства предложен специаль¬ный термин — дисплицебо (Strasser Т., 1964).
Далеко не всегда пациенту сообщают его диагноз. Например, при онкологическом заболевании. Оповеще¬ние пациента о предстоящем приеме плацебо (перед кон¬тролируемым клиническим испытанием лекарства или перед началом плацебо-терапии) свело бы на нет цель и лишило бы смысла назначение плацебо. Допустимо пе¬ред научным исследованием в клинике известить всех
184
Плацебо и терапия
участников, здоровых испытуемых и больных (чаще всего только больных), что путем слепого распределения со¬здаются две группы: контрольная (для приема плацебо) и основная (для приема препарата), что на каком-то эта¬пе исследования возможно превращение одной группы в другую (Яновски К. и др., 1990).
Повышение согласия
Рассматриваются разные стратегии повышения согла¬сия (Becker M. H., Maiman L. А., 1980), единодушно под¬черкивающие необходимость участия мультидисципли-нарного персонала (Hill M. N., Niller N. Y., 1996).
Предложения по улучшению согласия пожилых па¬циентов с лекарственной терапией включают улучшение взаимоотношений с пациентом, использование того, чего боится пациент (например, напоминание об угрозе рака легких у курильщиков), образование пациента (напри¬мер, беседы о рациональной диете, о контроле уровня артериального давления, о вреде узкой обуви), об удоб¬ности выписанных упаковок лекарства и др. (Carty M. А., Everitt D. Е., 1989).
Улучшают согласие психотропные препараты за счет совершенствования коммуникации «пациент-врач» (De Giacomo P. et al., 1986). Это установлено в специ¬ально спланированном исследовании, измерявшем про¬стые коммуникации, в которых происходил обмен «оди¬ночными битами информации».
В медицинской практике улучшение взаимопонима¬ния и переход на более совершенный уровень общения в результате успешной психофармакотерапии опреде¬ляется и без специального подсчета — по потеплению атмосферы общения, по мимике, расширению темати¬ки бесед, проявлениям взаимного доверия и другим по¬казателям коммуникации.
Сложные взаимозависимости могут существовать между «субъективным согласием», «объективным со¬гласием» и факторами, определяющими согласие в це¬лом, например у больных гипертонической болезнью (Oelzner S. et al., 1996).
J
Плацебо-терапия                                                           185
В поисках большего согласия врачи стараются отве¬тить на многие вопросы общения с больными, в частно¬сти вопрос, понимают ли они своих пациентов. Так и названа статья («Verstehen die Arzte ihre Patienten?»), представляющая результаты специального исследования, предпринятого для ответа на этот вопрос (Conen D., Besch W., Dubach U. С. et al., 1986).
С помощью оригинальной анкеты в терапевтическом отделении кантональной больницы в Базеле и Институ¬те усовершенствования врачей в Берне (Швейцария) были опрошены 30 врачей о том, как они понимают жалобы своих 259 пациентов; анкеты о своих жалобах заполняли и все пациенты. Результаты анкетирования показали полное соответствие жалоб и их оценки врача¬ми. Это относилось как к «неопределенным» жалобам, вроде «чувства нездоровья», «усталости и утомляемос¬ти», «нервности», так и к «органо-медицинским», чет¬ко локализованным жалобам типа «сердечная» или «грудная» боль, а также к смешанным «неопределенно-определенным» жалобам. В работе не оценивалось со¬гласие больных с назначениями врачей, но вряд ли мож¬но сомневаться, что уверенность пациентов в том, что врачи полностью понимают их страдания, не проявля¬ется и согласием выполнять предписания и рекоменда¬ции этих врачей.
Какие факторы улучшают согласие больных в лече¬нии антидепрессантами?
Опрос в пяти странах (США, Испания, Франция, Гер¬мания и Великобритания) 150 врачей, в основном пси¬хиатров, каждый из которых имел постоянный опыт лечения в среднем 33 пациентов в неделю, выяснил (Nota Вепе, 1997), что в 64% случаев причиной улучшения согласия была более высокая эффективность антидепрес¬санта, в 22% — быстрое начало действия, в 8% — повы¬шение переносимости и в 6% — прочие причины.
Лечение депрессий — не частная проблема психиатрии. И, соответственно, преодоление психологических труд¬ностей в фармакотерапии депрессий — важнейшая обще¬медицинская задача. Недавно сделан научный прогноз
186
Плацебо и терапия
(Editorial, 1997), что «депрессия станет главной пробле¬мой здравоохранения в обществе 2020 года».
Для повышения согласия при лечении любыми ле¬карствами необходим ряд условий: удлинять время кон¬такта с пациентом, разъяснять назначения, выслуши¬вать сомнения и соображения пациентов, находить общие темы в литературе, искусстве.
Есть ли у больных шизофренией согласие с лечением нейролептиками, видно уже в начале лечения по субъек¬тивным реакциям на них (Naber D. et al., 1994).
Больные с хроническими заболеваниями и пожилые депрессивные больные часто получают альтернативные объяснения их состояний, и эти две категории пациен¬тов наиболее часто остаются либо вообще без лечения, либо пользуются средствами, которые не оптимальны. Пациенты, которые только что поправились, имеют вы¬сокий риск рецидива из-за того, что они недостаточно осознают важность длительного поддерживающего лече¬ния и склонны прекращать прием лекарств, если не счи¬тают это опасным.
При смене средств терапии следует обращать особое внимание на колебания согласия и изменения медицин¬ского ухода (Hayes-Bautista D. F., 1976).
Уменьшение согласия
Точные причины риска отказа от приема лекарств не определены, но не вызывает сомнения, что они сре¬ди черт личности пациента, в поведении врача, во вли¬янии болезни на согласие пациента выполнять рекомен¬дации врача и персонала. По сравнению с личностным фактором (чаще всего с отношением пациента к своей болезни, к врачу, к лечению и к выздоровлению) де¬мографические показатели не играют существенной роли (Priest R. G., Baldwin D., 1994). Согласие определяется и тяжестью заболевания, и связанной с ней нетрудоспо¬собностью, и длительностью заболевания, и его послед¬ствиями в случаях неправильного лечения.
Среди важнейших причин уменьшения согласия от¬мечают (Priest R. G., Baldwin D., 1994) возникновение
Плацебо-терапия
187
ситуации, когда врач не доступен пациенту по первому требованию и когда прерывается ставший привычным контакт между пациентом и врачом, например пере¬писка (Rickels R. et al., 1968). Согласие также умень¬шается, если лечение (дозировки, схемы приема ле¬карств и т. п.) излишне усложняется для пациента и когда пациент не может справиться с побочными эффекта¬ми лекарств, даже тех, полезность которых он осознает.
То, что больные не придерживаются назначенного лечения, — признано (Priest R. G., Baldwin D., 1994) одной из самых серьезных и распространенных трудно¬стей медицинской практики. Большинство пациентов имеют частичное согласие принимать назначенные ле¬карства. 40-70% из них не принимают от 10 до 40% назначенных им для систематического приема лекарств. В общей практике 68% больных депрессиями не прини¬мают антидепрессанты дольше четырех недель.
Роль черт личности в жалобах на побочные эффекты подробно исследована и на здоровых-добровольцах муж¬чинах и женщинах (Davies С. et al., 1995). Такие жало¬бы — важный источник уменьшения согласия с любой фармакотерапией.
Больные с депрессией несут особенный урон от дефи¬цита согласия, потому что с утяжелением состояния уменьшается жизненный энтузиазм, углубляется песси¬мизм, изоляция от общества.
Отказ от приема лекарств
Эта проблема остается одной из важнейших в прак¬тической медицине.
Особое место в литературе занимают публикации о том, как справляться и как преодолевать несогласие па¬циентов (Heszen-Klemens I., 1987), в частности отказ от приема лекарств (Evans L., Spelman M., 1983; Heszen-Klemens I., 1987).
Частным примером определяющего значения согла¬сия является опубликованные недавно статистические сведения (Туе L., 1998), согласно которым пожилые паци¬енты штата Нью-Джерси не принимали 40% выписанных
188
Плацебо и терапия
им антиатеросклеротических лекарств, несмотря на то что в подавляющем большинстве случаев препараты были бесплатными. Оказалось, что отказ больных принимать препараты связан с тем, что они ожидали почувствовать какие-то положительные сдвиги в самочувствии уже че¬рез несколько дней после начала приема. А так как это¬го не происходило, они сами прекращали прием. Врачи не разъяснили пациентам, как действуют антиатеро-склеротические препараты, что нет оснований ожидать мгновенного изменения самочувствия, ибо эти препара¬ты оказывают постепенное действие, предупреждая раз¬витие атеросклеротического процесса и, тем самым, гроз¬ных осложнений в виде инфарктов и инсультов, не убедили продолжать прием.
Пример.
<#> Среди 538 больных неврозами, получавших плацебо-терапию в течение 4 недель, 302 человека закончили курс, 162 — прекратили прием назначенного «препарата», 74 — произвольно меняли дозировку (Downing R. W. et al., 1975). Согласие принимать «лекарство» в соответствии с назначенным протоколом было более частым у больных, лечившихся у частнопрактикующих врачей, чем у паци¬ентов стационара, у работающих лиц, по сравнению с без¬работными.
Прекращали прием «препарата» чаще пациенты, стра¬давшие бессонницей, особенно те, у кого преобладала тре¬вога, а не депрессия. Отказ от лечения был чаще среди более молодых больных. Улучшение состояния у пациен¬тов, прекративших прием «препарата», было значительно меньшим, по сравнению с пациентами, закончившими курс.
Лечащие врачи меньше нравились пациентам, произ¬вольно менявшим дозировку, чем пациентам, выполняв¬шим аккуратно протокол лечения, ф
Это исследование еще раз продемонстрировало важ¬ную роль отношений пациента и врача в согласии паци¬ента принимать назначенное лекарство.
А сколько трагедий происходит в наше время из-за отказа от вакцинации против полиомиелита, дифтерии и других опаснейших инфекций! Как часто больные и их близкие обвиняют врачей в том, что они вовремя не убедили их в жизненной необходимости вакцинации, не разъяснили, к каким роковым последствиям может вес¬ти отказ от вакцинации.
Плацебо-терапия                                                      189
Даже без специального подсчета ясно, что причины отказа многочисленны и разнообразны, как разнообраз¬ны варианты отношения личности к лечению вообще и к приему конкретного лекарства. Однако есть наиболее типичные ситуации, где отказ по психологическим мо¬тивам особенно част. В психиатрии это профилактика и лечение депрессивных состояний. Суть проблемы в том, что фармакологический эффект препаратов профилак¬тического действия проявляется очень медленно. Требу¬ются месяцы (!) для того, чтобы наступило действие наи¬более часто применяемых солей лития (чаще карбоната лития) и карбамазепина (финлепсина). Почему происхо¬дит именно так, какие процессы лежат в основе такого, кажущегося невероятным, медленного действия, до на¬стоящего времени не известно. Чаще всего от начала приема солей лития (каждый день, без единого пропус¬ка) проходит несколько месяцев, нередко и год (!), прежде чем происходит уменьшение глубины и/или укорочение очередной депрессивной фазы (Нуллер Ю. Н., Михален¬ко И. Н., 1988).
Авторы подчеркивают, что результаты оказываются лучшими, если профилактика начата тогда, когда состо¬яние больного позволяет ему сознательно отнестись к назначению лития на длительный срок. Это обеспечива¬ет регулярный прием и выполнение необходимых ана¬лизов. Контроль за концентрацией лития в крови явля¬ется строго обязательным для поддержания оптимальной индивидуальной дозировки и предупреждения побочных эффектов. Уклонение от обследования бывает, по мне¬нию Ю. Л. Нуллера и И. Н. Михаленко (1988), из-за того, что больных не информируют достаточно полно, почему важно следить за концентрацией лития. Если нет выра¬женных побочных явлений, прием определенного числа таблеток становится привычкой и не беспокоит больно¬го. В то же время посещение диспансера, напоминание о прошлых болезненных приступах, госпитализациях яв¬ляется психотравмирующим фактором. Важна нефор¬мальная обстановка взятия крови на определение кон¬центрации лития.
190
Плацебо и терапия
Для профилактического лечения рекомендуют (Нул-лер Ю. Л., Михаленко И. Н., 1988) поддерживать концен¬трацию лития не выше 0,6-0,7 ммоль/л и не превышать 1 ммоль/л — концентрации, которая плохо переносится почти всеми больными и приводит к побочным и токси¬ческим эффектам. Поэтому так важно убедить больного, что успех профилактики во многом зависит от него са¬мого, что нельзя прекращать прием лития, несмотря на то, что в первые месяцы лечения он не ощущает ника¬кого улучшения, нельзя делать перерывы в приеме ли¬тия, нельзя произвольно снижать дозировку. О недо¬статочном согласии в практике лечения литием говорит тот факт, что примерно одна треть больных пропуска¬ют или вовсе прекращают прием препарата. Не удиви¬тельно поэтому, что концентрацию лития в эритроци¬тах предлагают использовать в качестве меры согласия (compliance) пациента (Girvin В., Byrne A., Kiny D. J. et al., 1996). Принципиально такая же рекомендация сде¬лана в адрес больных туберкулезом: проводить монито-рирование согласия с противотуберкулезным лечением по определению выделения изониазида с мочой (Elizaga J., Friedland J. S., 1997).
Поскольку согласие больных с назначаемым лече¬нием, как и связанный с этим отказ от приема ле¬карств, — общая проблема для разных областей прак¬тической медицины, исследования феномена согласия следовать рекомендациям по лекарственному лечению охватывают и лечение шизофрении (Duburg G. О., 1996; Fenton W. S., Blyler С. R., Heinssen R. К., 1997), и хи¬миотерапию раковых заболеваний (Tangrea J. A., 1997), и кардиологических больных (Costa E. V., 1996; Shapi¬ro P. A., Williams D., Gelman I. et al., 1997). Недоста¬точная степень согласия определяет нестабильность ре¬зультатов лечения пероральными антикоагулянтами (van der Meer F. J. M., Briet E., van der Broucke J. P. et al., 1997).
Согласие очень важно для любой фармакотерапии (Mann J., 1986; Editorial, 1997), и в частности в процес¬се лечения антидепрессантами (Demyttenaere К., 1997)
Плацебо-терапия
191
и антиэпилептическими препаратами (Cramer J. et al., 1995). Психологические трудности здесь в принципе сход¬ны с теми, что имеются при профилактике. Больному трудно принять (согласиться), что у него нет улучшения состояния, несмотря на регулярный прием в течение десятка дней назначенного ему антидепрессанта.
Остается загадкой на протяжении всех 30 лет с мо¬мента введения в практику первого классического анти¬депрессанта имипрамина, почему первые признаки ос¬лабления депрессии появляются не раньше 10-14-го дня от начала лечения. Наблюдавшиеся признаки улучше¬ния состояния больных, углубления сна и улучшения аппетита (бессонница и снижение аппетита, как извест¬но — типичные симптомы депрессии) определялись не действием антидепрессантов, а другими причинами: дей¬ствием среды, стабилизацией эмоционального фона пос¬ле госпитализации, общением с врачом и персоналом и другими. Почему антидепрессанты действуют не сразу, не через несколько часов? Не так, как действуют дру¬гие классы препаратов? На что «уходят» эти дни? Для чего они необходимы? Один из первых ответов был дан В. В. Brodie (1965): время требуется для того, чтобы, во-первых, установился устойчивый уровень концентрации имипрамина в крови и тканях (steady-state level), необхо¬димый для биохимических сдвигов в мозге, приводящих к ослаблению депрессии, и, во-вторых, для накопления действующей концентрации метаболита имипрамина ди-метилимипрамина, через который, как полагал Brodie и его сотрудники, опосредуется антидепрессивный эффект. Оба объяснения, казавшиеся обоснованными и разре¬шающими загадку задержки наступления антидепрес¬сивного эффекта в клинике, оказались неверными. Проведенные по проекту ВОЗ (Всемирной Организации здравоохранения) исследования в десятке стран устано¬вили, что не существует, как это ни странно и как это ни контрастирует с закономерностями, известными для дру¬гих классов лекарств, связи между концентрацией имип¬рамина и других антидепрессантов в крови больных и кли¬нической эффективностью. Может быть, существует связь
192
Плацебо и терапия
с концентрацией антидепрессантов в каких-то структу¬рах мозга, но пока их измерить у больных не удалось. Внедрение в последние годы метода позитронной эмисси¬онной томографии (PET — positron emission tomography) позволило определять в структурах мозга человека и концентрации психотропных препаратов, и плотность разнообразных рецепторов. Поэтому вполне можно ожи¬дать продолжения исследований для ответа на вопрос, не связана ли задержка клинического действия антидеп¬рессантов с медленным нарастанием их концентрации в ткани мозга. По совокупности косвенных данных, такое предположение кажется маловероятным.
Что может противодействовать антидепрессантам, мешать им в первые две недели?
Какие-то тотчас образующиеся антитела к антидеп¬рессантам не известны. Функциональные антагонисты антидепрессантов? Да, есть в организме нейроактивные вещества, которые могут противодействовать антидепрес¬сантам. В опытах на животных обнаружено (Lapin I. P., 1973), что системное введение некоторых кинуренинов — эндогенных метаболитов аминокислоты триптофан (ког¬да происходит имитация их подъема из-за каких-то внут¬ренних и внешних причин) — ослабляет типичные фар¬макологические эффекты стандартных антидепрессантов имипрамина и амитриптилина, такие как серотонинпо-зитивный и адренопозитивный. Но нет оснований в пользу того, что концентрация кинуренинов в организ¬ме повышена как раз в первые дни приема антидепрес¬сантов и потому они мешают проявлению антидепрес¬сивного клинического эффекта.
Следующей зацепкой в разгадывании загадки «отстав¬ленного антидепрессивного эффекта» стала серия работ (Artigas F., 1994), показавших, что в первые дни приема антидепрессантов быстро развивается адаптация серото-нинергических нейронов, и что именно это задерживает наступление антидепрессивного эффекта. Снижение се-ротонинергической активности реципрокно сочетается с повышенной чувствительностью Р-адренорецепторов. Идея преодоления задержки антидепрессивного эффек-
Плацебо-терапия
193
та состояла в усилении серотонинергических процессов, лежащих в основе механизма действия антидепрессантов (Lapin I. P., Oxenkrug G. F., 1969), через блокаду Р-адре-норецепторов, как если бы запустить механизм «в об¬ратном направлении». Первые клинические проверки этой идеи дали обнадеживающие результаты: добавле¬ние к парокситену (типичному препарату из группы из¬бирательных ингибиторов обратного захвата серотони-на) пиндолола — антагониста Р-адренорецепторов — приводило к снятию депрессивной симптоматики уже к концу первой недели лечения у 60% больных. Эта все¬лившая оптимизм находка, естественно, требует даль¬нейших подтверждений, чтобы оценить ее надежность. Пока не преодолена задержка в наступлении анти¬депрессивного эффекта в клинике, нельзя не готовить больных к тому, что надо набраться терпения, не отчаи¬ваться и ждать облегчения через 2-3 недели после нача¬ла приема антидепрессанта. Потому-то и обращают осо¬бое внимание на согласие больных принимать назначения психиатра (подчиняться им) (Demyttenaere К., 1997).
Совладание (копинг)
Критика кальки термина «coping» с английского на русский язык недавно опубликована в общероссийском психиатрическом журнале (Лапин И. П., 1999).
Нет никаких возражений против употребления сло¬ва «coping» в устной или письменной речи на английс¬ком языке. Если заменить термин другим, нас не пой¬мут говорящие на английском языке. Но когда мы говорим и пишем по-русски!?
?#? Явление, понятие и термин coping behavior (переведен¬ный как «психологическое преодоление») подробно про¬анализированы в статье С. К. Нартовой-Бочавер „Coping behavior* в системе понятий психологии личности» (Психол. журн. 1997. № 5. С. 20-30), где в названии, обратим внима¬ние, деликатно сохранено оригинальное написание термина. По-моему, «coping» — скорее «преодолевание* (а не «преодо¬ление»), стремление к преодолению. В самом деле, как мож¬но преодолеть потерю слуха или зрения (coping with hearing loss, with vision loss)? Совладать, стараться совладать мож¬но. «Преодоление» звучит более победно, чем coping.
7   И. П. Лапин
194
Плацебо и терапия
Термин «кошгаг» в научной литературе на русском язы¬ке, в основном в медицинской психологии, постепенно ста¬новится — никуда не денешься — модным.
О распространенности говорить рано, так как эта лите¬ратура насчитывает пока лишь около десятка статей в об¬щероссийских журналах и авторефератов диссертаций. По¬этому же нельзя говорить и «так принято» в защиту приме¬нения «копинг», подчеркну, именно в русском научном лексиконе. В научной литературе на английском языке тер¬мин «coping» общепризнан, в настоящее время используют его сравнительно немного. Об этом можно судить по между¬народному библиографическому указателю Current Contents, представляющему более 1350 журналов по медицине, пси¬хологии и смежным дисциплинам в мире. «Coping» — клю¬чевое слово в этом указателе. В 1998 году в обоих его разде¬лах (Clinical Medicine и Life Sciences) каждый месяц зафик¬сировано от двух до семи статей (среднее 5,1), в заглавии которых было это слово. Для сравнения: статьи с близкими по смыслу к «coping» ключевыми словами «compliance» (со¬гласие), «adaptation» (адаптация) и «stress» (стресс) приве¬дены в месяц в среднем соответственно 28, 24 и 321 раз. ?#
Явления совладания со стрессом, жизненными труд¬ностями, болезнью часто описывают на русском языке и без «копинг», используя точные термины «психологи¬ческое преодоление», «психологическая адаптация», «психологическая компенсация» и другие.
ф Наши соотечественники, говорящие и пишущие на рус¬ском языке, приняли вроде бы безоговорочно термин *ко-пинг», хотя многие, с кем довелось беседовать, соглаша¬лись, что вкрапление его в русскую речь режет слух. Специальная литература пестрит словами «копинг-поведе-ние», «копинг-стратегия», «копинг-ресурсы», «копинг-про-филактика», «копинг-развитие» и другими «копинг-...». Не громоздко ли? Не обнаучено ли? И здесь не напоминает ли «помесь французского с нижегородским»? Но «зато» мод¬но! Зачем такие громоздкие «термины», а не простые и ясные «поведение совладания», «стратегия совладания», «стиль совладания»? Как тут не вспомнить А. С. Пушки¬на (в письме А. А. Дельвигу): «Антон, скажи проще. Ты достаточно умен для этого!»
Вставление инородных слов в родную речь, устную и письменную, бытовало и раньше не только в России. Моти¬вации были самыми разными, но суть явления оставалась той же. Вот что писал в 1889 году в своем «Дневнике» Жюль Ренар:* «Старомодный стиль обязывал переводить кое-где
* Ренар Жюль. Дневник. Калининград: ГИПП «Янтарный сказ», 1998. 478 с.
Плацебо-терапия
195
французские слова на латинский язык (обратите внимание — переводить, а не калькировать; переводить — всегда твор¬ческий процесс, калькировать — механический. — И. Л.). В книгах их выделяли курсивом. А в наши дни мы только дивимся — к чему все это. Это и в самом деле довольно неуклюжий способ показать свою образованность. Латинс¬кие слова ровно ничего не добавляют к французским. Кро¬ме цветистости. Как созвучно нашему времени!» ф
Обсуждений этого скопированного с английского «coping» автору не известно. Почему, например, приве¬денные выше «копинг-» через дефис? А не склонять? «Стратегия копинга», «ресурсы копинга», «развитие ко-пинга», если уже пользоваться обрусевшим «кошгагом». В английском языке, особенно в научном, как извест¬но, существительное часто выступает в роли прилага¬тельного. Поэтому никакие дефисы не нужны. И «coping behavior», если нарочито упрощенно переводить на рус¬ский, будет «копинговое поведение», a «coping resour¬ces» — «копинговые ресурсы».
Можно, конечно, не задумываясь, взять этот термин и беззаботно пользоваться им. Но почему бы в научном сообществе не задуматься о его достоинствах и недостат¬ках, об основаниях пользоваться именно этим английс¬ким словом в русском написании?
ф Глагол «соре», от которого производят слово «coping», по словарям Webster и англо-русским словарям разного объема и соответственно разной полноты вариантов толко¬вания и перевода (автором просмотрено больше десятка сло¬варей) толкуют и переводят как «справиться», «совладать», реже «бороться», «сражаться».
«Coping behavior» есть в словарях психологических и психоаналитических терминов, например в словаре Н. В. English и А. С. English, уже с 1958. Оно трактуется как «действие, позволяющее приспособиться к окружаю¬щим обстоятельствам, сделать что-то» (action that enables one to adjust to the environmental circumstances, to get something done»). Существенных разночтений в словарях автор не встретил. Итак, скорее всего, «coping» — это со-владание, приспособление, психологическая адаптация, не преодоление, победа, избегание и т. п. Для них есть дру¬гие слова и термины. Устное обращение к коллегам, пользу¬ющимся термином «копинг» в русском языке, не увенча¬лось каким-либо объяснением того, на каком основании выбран термин в его английском варианте. Мне не сужде¬но было встретить среди этих лиц, знающих английский
196
Плацебо и терапия
язык достаточно для того, чтобы серьезно обсуждать пси¬хологические и медицинские термины. Авторитетные аме¬риканские коллеги в беседах со мной в США, где я рабо¬тал несколько лет в 90-е годы, на эту тему сходились на понимании «coping» как совладения, адаптации, приспо¬собления. Они не возражали и против предложенного мной — то ли в шутку, то ли всерьез — взятого из исто¬рии понятия «мирное сосуществование», в данном случае организма и повреждающих его факторов: стресса, конф¬ликтов, неопределенности, фрустраций, ф
Обратимся к профессиональному содержанию поня¬тия «coping». И в происхождении понятия (Lazarus R. S., Folkman S., 1984), и в современной трактовке (Bolger N., 1990) оно разумеет совокупность процессов, происходя¬щих в личности, суть которых состоит в достижении адаптации к стрессу, контроля над ним, сохранения де¬ятельности на фоне стресса. Имеется в виду деятельность личности, направленная на поддержание баланса между требованиями среды и ресурсами, удовлетворяющими этим требованиям. Coping behavior (копинг-поведение) — со¬ответственно, целенаправленное поведение личности с целью устранить или уменьшить интенсивность вредного воздействия стресса. В этом виде поведения происходит выбор стратегий («копинг-стратегий»), основанных на ресурсах («копинг-ресурсах») личности и среды. Вспом¬ним, что к «кошшг-ресурсам» относят (ниже нарочито пользуюсь критикуемой мной терминологией психоло¬гической литературы) относительно стабильные харак¬теристики как личности: концепция Я, локус-контроль, эмпатия, аффилиация, восприятие социальной поддер¬жки, так и среды: поддержка социальных сетей, способ¬ствующая развитию «копинг-стратегий», поиск рацио¬нального избегания. Главное в процессах, описываемых как «копинг», — именно совладание, адаптация, не раз¬решение стрессорной ситуации, не избегание ее.
Тогда почему не использовать эти, устоявшиеся в научном и житейском лексиконе слова совладание, при¬способление, адаптация!
Понятно, что все эти процессы можно рассматривать на разных уровнях: психологическом, физиологическом, биохимическом, клеточном. Как общебиологическое по-
Плацебо-терапия
197
нятие копинг рассматривают и в качестве параметра по¬ведения животных, например в связи с гормональными механизмами, эмоциональной реактивностью (Steimer Т. et alM 1997). Пользуются термином копинг и в описании социальных явлений, например организации дежурств медицинского персонала стационара в ночное время (Novak R. D., AuvilNovak S. EM 1996) и по скорой помо¬щи (Wardrope J., 1997).
В научной литературе на английском языке пишут и о совладении с потерей слуха или зрения (coping with hearing loss, coping with vision loss), о связи совладения с восприятием риска (coping and risk perception).
Широчайший диапазон использования понятия, от труда медперсонала до поведения лабораторных живот¬ных! Это и неудивительно, так как «копинг» очень бли¬зок к универсальному в медицине и психологии терми¬ну «адаптация».
Стресс есть стресс, адаптация есть адаптация, но свои особенности существуют на каждом уровне. На личност¬ном уровне (стресса, совладения, адаптации) — концеп¬ция Я, эмпатия, сенситивность к отвержению и т. д.
Вполне можно, как видно из сказанного выше, обой¬тись без копирования, без «копинг-поведения» и «кошгаг-стратегии», без еще одного калькирования с английско¬го, подобно «шопам», «презентациям», «эксклюзивам», «супер-» и т. п. Почему не «поведение совладания» или «стратегия совладания»? Неужто нельзя обойтись од¬ним «великим, могучим»?
Разумеется, каждый имеет свободу выбора, в том числе и терминов. Мы выше обосновали, почему предпо¬читаем термин «совладание*.
Кто не узнает в нем «копинг», из контекста поймет все же, о чем идет речь.
Совладание определяется комплексом поведенческих стратегий совладания (разрешение проблем, поиск со¬циальной поддержки, избегание), личностно-средовых (Я-концепция, локус-контроль, эмпатия, аффилиация, чувствительность к отвержению) и когнитивных ресур¬сов совладания. При болезни и в процессе лекарственного
198
Плацебо и терапия
лечения отношение к ним, естественно, теснейшим об¬разом связано с поведением совладания с ситуацией. Выбор стратегии совладания зависит и от стабильности оптимизма пациента (Billingsley К. D. et al., 1993). Для понимания причин колебаний артериального давления, например, исследуют значение совокупности следующих факторов: стиля жизни, стресса на работе и совладания. Психосоциальные ресурсы, включающие прежде всего стили совладания и социальную поддержку, играют ре¬шающую роль в защите от риска повреждающего воз¬действия психосоциального стресса на сердечно-сосуди¬стую систему.
Специальным исследованием установлено, что за¬щитный эффект психосоциальных ресурсов распрост¬раняется и на риск других стрессорных повреждений. Совладание с совокупностью стрессов выделялось по сво¬ей значимости среди других факторов — этнических, на¬следственных, социальных и др.
В литературе автор не нашел работ, специально по¬священных поведению совладания с ситуацией лекар¬ственного лечения. От результатов таких исследований зависит совершенствование лечения и реабилитации па¬циентов с использованием навыков пациента совладать со стрессом, с постоянно меняющимся в процессе лече¬ния состоянием, с тревогой за близкую и дальнейшую судьбу.
Адаптация к эффектам лекарства в организме, и со¬ответственно совладание с его психологическими меха¬низмами, определяется по крайней мере двумя компо¬нентами действия любого препарата: неспецифическим (плацебо-эффектом плюс реакцией на любой «химичес¬кий стрессор») и совокупностью специфических эффек¬тов препарата как представителя определенного класса лекарственных средств (Лапин И. П., 1990а; Лапин И. П., Анналова Н. А., 1997).
Пожилой возраст и старение, как известно, ослож¬няют любое заболевание, нередко представляют самосто¬ятельную проблему (тем более, когда следуют принципу лечения больного, а не болезни) общения с пациентом,
Плацебо-терапия
199
диагностики и лечения. Поэтому и феномен совлада-ния со старением приобретает самостоятельную ценность (Ramamurti P. V., 1997). Даже при таком органичес¬ком заболевании, как множественный склероз, когда, казалось бы, удельный вес психологических факторов меньше, чем при функциональных нарушениях, нев¬ротических расстройствах и др., совладейте имеет важ¬ное значение не только в тяжести сопутствующей депрес¬сии, но и глубины неврологических поражений (Mohr D. С. et al., 1997).
Представляет несомненную ценность использование знаний о стратегии совладения для усовершенствования личностно-профессиональных качеств врача, его эмпа-тии, которая относится к главным факторам, определя¬ющим общение (коммуникативность «врач-больной») и согласие пациента следовать рекомендациям врача.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Если информация и мысли о плацебо и плацебо-эффектах как психологических компонентах фармакотерапии и всех других видов лечения помогут читателю пристальнее всматриваться и вдумываться в эти факторы в практической и научной работе, основная цель автора будет достигнута. Очень хотелось бы, чтобы книга напомнила и о природе человеческой психики, и о роли веры, ожиданий, внушения и самовнушения в лю¬бом лечении, и о происхождении распространенных пред¬рассудков, суеверий и заблуждений в рекламе и само¬рекламе, в практике врачевания самопровозглашенных экстрасенсов, психоаналитиков, парапсихологов, цели¬телей, магов, колдунов. Если они считают, что помога¬ют, то насколько, почему, чем, кому и какой ценой. Чтобы, осознавая все это, уменьшить вред, наносимый даже с благими намерениями, максимально улучшить помощь пациенту и его близким, руководствуясь под¬линным индивидуальным подходом к личности.
200
Плацебо и терапия
SUMMARY
Psychological component of the therapeutic effect of any therapy, from pharmacotherapy to physiotherapy, which is known as «placebo effect», is determined by various factors, such as doctor, personnel, friends, colleagues, publicity, fashion, prejudices, rumors etc, as well as by the relation of a patient to him/her-self, illness, doctor, medication.
This monograph is based on author's both research on the placebo effect in patients and healthy volunteers for many years. It summarizes and critically reviews a considerable volume of information on placebo, placebo effects in various diseases, placebo control and placebo therapy. In this book attention is focused on personality of both patient and doctor, their relation to pharmacotherapy and concrete medications, as well as on patient-doctor communications, compliance and coping.
Volume of this book is about 150 pages. Literature — 391 references.
This monograph is intended for doctors of all specialities, pharmacolgists, clinical pharmacologists, psychologists, medical personnel, pharmaceutists.
Предметный указатель
201
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
Автомобиль 31
Агорафобия 114
Адаптация 103, 194, 196, 198
Аи 138
Алкоголизм 70, 122, 168
Алкоголь 89, 122-123
Алкогольный абстинентный синд¬ром 47, 70, 122
Аминазин (хлорпромазин) 50, 62, 64,88, 175
Амкналон 40
Амулеты 15
Анальгетики 110
Анксиолитики 14, 172
Анозогнозия 121
Антабус (дисульфирам) 122
Антиатеросклеротяческие препара¬ты/57
Антидепрессанты 114,172,185,187, 190, 191,193
Антикоагулянты 190
Антиплацебо-врач 68
Аутизм 180
Больной 162 Боржоми 177 Бурятия 120
Валокордин 24
Вера 95
Вкладыш в упаковки лекарств 27
Вкус лекарства 40
Внушаемость 125
Внушение 104
Воровство 101-102
Врач
— антиплацебо 68
— внешний облик 169-171
— идеальный 164-165
Галоперидол 183
ГАМК — гамма-аминомасляная
кислота 75 Гамибетал 75
Гаммалон 75
Гипергликемия 47
Гипертоническая болезнь 184
Гипогликемия 48
Глюкоза 47, 95
Гомеопатия, плацебо-контроль 146—
147
США 145-146 — эффективность 147
Давление артериальное 170
Дезадаптация 13
Деньги 18-49
Депакин 41
Депрессия 34, 71, 72,114-115,179, 185. 189
Диазепам 87
Дигоксин 81
Дисплицебо 183
Дистанцирование (Distanzierung — нем.) 86-87
Дистанция (между пациентом и вра¬чом) 164
Допинг 91, 95
ДТП (дорожно-транспортное проис¬шествие) 89-90
Зависть 102 Заговор 82 Заикание 81 Заклинание 15,21, 22 Знахари 16,17
Иглоукалывание, контроль 148 Имипрамин (тофранил, мелипра-
мин) 63, 64, 86, 113-114, 115,
191-193
Индекс Медикус (Index Medicus) 9 Индивидуальные различия 125,127,
158
Индивидуальный подход 24 Инсомния (бессонница) 71,109,158 Инсулин 47 Интраверты 126
202
Плацебо и терапия
Инфантилизация 180 Информация второго круга 55
Карбамазепин 189
Кардиология 9, 158, 190
Карент Контенте (Current Contents) 9
Кинуренины 192
Колдуны 15, 16, 17, 20
Коммуникация (Общение) «врач-пациент» 124,156,161-164,182. 184
Корвалол 24
Кофе 90
Кофеин 80, 90, 123
Крайности 109
Культура 10, 163
— кухонная 55
Левомепромазин 24 Легенды 18, 19 Лекарства 159, 177 Литии 189-190 Личность 11
— врача 10
— пациента 11
— плацебо 126
— профиль типа А 88
— профиль типа Б 88
Маги 17,20
Маниакальные состояния 116
Медлайн (Medhne) 9
Мепробамат 87
Метод
— двойной слепой 58, 61, 128
— открытый (слепой) 58
— тройной слепой 58 Мизуиро (Ао) 139 Мифы 18. 19
Мода 10
Модели болезней на животных 86
Морфин 22
Мотивация лечения 103
Мошенничество 102
Название лекарства 23,25, 26,135
Налоксон 111, 108
Налтрексон 62
Наркомания 79, 124, 168*
Не навреди! (Не вреди!) 56, 153
Неврозы 12-13. 70, 128, 157, 174,
188
Нейролептики 178, 186 Неопределенность 104, Новизна названия 26-27 Ноцебо 66
Обобщения 94 Образ больного 162
— врача 164-167
Общение (см. также коммуникация) Ожидание 95, 103, 104, 121 Опиоидергические системы 108 Отгороженность 126, 138 Отказ от 153
— вакцинации 188
— операции 174
— плацебо 188
— приема лекарств 43, 154, 186-187
— психотерапии 188 Отношение
— к врачу 164, 188
— к лекарству 171, 173, 174, 176
— к плацебо 157
— к цвету 131
— к цене 42—44 Отрицание 121
Память 101
Паническое расстройство 78, 87,
113.116
Пациент 177-179, 198 Персонал медицинский 180 Пирацетам 24 Плацебо 9
— активное 40, 60
— в истории 8, 16, 45, 48
— групповое 52
— индивидуальное 52
— индифферентное 49, 57,160,183
— инструкция 25, 79, 80, 85, 133
— лекарственная форма
— определение 46
— пристрастие 97
— простое 50
— противопоказания 53, 57
— размер 40
— самое дорогое 49
— сложное 50
— токсичное 72
— фармакодинамика 80
— цвет 36, 37
— чувствительность 128
— этика 50-58 Плацебо-абстинентный синдром 62,
122, 142, 143 Плацебо-контроль 82, 44
— методика 82, 144
— продолжительность 82 Плацебо-нереактивность абсолют¬ная 137
Плацебо-нереакторы 66, 95, 112, 125, 135, 138, 139, 140, 141
Плацебо-реактивность 84,118,120, 125, 127
— нестабильность и стабильность 84, 119
— при алкоголизме 117
— прогноз 125
— ритмы психотерапии 83
Предметный указатель
203
— связь с выбором цвета 128,134-135
Плацебо-реакторы (плацебо-респон-деры) 125-126, 127, 135
— миксты 66, 136
— отрицательные 66, 139
— положительные Плацебо-терапия 74, 93, 95, 138,
153, 188
— побочные эффекты 156, 158
— показания 155
— противопоказания 161
— спортсменов 90-95
— ср. с психотерапией 155
— эффективность 109
— этика 153, 154, 156, 158, Плацебо-эффект 9, 10,16, 75
— анальгетический 110—111
— быстрота SO
— инструкция 79, 133
— интенсивность 74
— истинный 66
— косвенный 101
— методика исследования 113, 115
— механизмы 101—109
— микст 66, 84, 118
— непостоянство 125
— определение 65
— отрицательный 57, 65, 72-74, 84,
104, 118, 156
— осознаваемый 66
— vs. побочный эффект лекарств 73
— положительный 65-69, 84, 103,
105, 118
-------как прием диагностики 71
-------как прием прогноза терапии
71
— продолжительность 81
— родительский 99-100
— семейный 99-100
— стабильность/нестабильность 83
— у водителей автотранспорта 88
— у здоровых 85, 88
— у лабораторных животных 96
— у спортсменов 90-95
— частота 74
Плацебо-эффект при некоторых за¬болеваниях
— алкоголизме 117-124
— бессоннице (инсомния) 109
— болевых синдромах 110, 158
— депрессии 114-116
— маниях 116
— панических атаках 113-114
— стенокардии 111-112
— тревоге 112
— шизофрении 116
— эпилепсии 75, 76 Плацебогенез 68
Побочные эффекты
— vs. отрицательные плацебо-эф¬фекты 73
Психология
— рекламы 20
— фармакотерапии 154
— цены 153
— цвета 137
Психиатр «расщепленный» 11 Психоаналитики само¬провозглашенные 15,19 Психотерапия 11-15, 114, 149, 167
— групповая 149, 151, 159
— доказательства эффективности 149
— побочные эффекты 151, 152
— ср. с плацебо-терапией 149, 159 Психофармакология 82 Психофармакотерапия 183, 184 Пьянство 56
Реабилитация 13 Реклама 102 Репутация лекарства 23 Рефлекс ориентировочный 27
— условный 105, 123 Рецепт 171. 177 Рецепторы 192 Рибоксин 40 Ритуалы 8
Семья 99-100
Севситивность 126
Серотонин 192
Симптомы плацебо-чувствительные
122
Скептицизм разумный 76 Скепсис 153 Совладение (coping — англ.) 193-
199 Согласие (compliance — англ.) 79,
121,125, 154, 181
— дефицит 175-186
— объективное 184
— прием плацебо или лекарства 41, 121,183, 190
— субъективное 184 Спорт 90-95 Стенокардия 111-112 Стратегия
— совладения 196 Стресс 88, 196, 198 Супер-197
Тест цветовой Люшера 126, 129, 130-131, 134-135,140-141
Тест цветовой отношений (ЦТО) 33
Тревога 14, 78, 92, 112-113, 116, 128, 138
Тревожность 125, 126
Тува 20, 87
204
Плацебо и терапия
Установка на лечение 10,174,176
— на трезвость 177 Устойчивое патологическое состоя¬ние 106-107
Фармакология
— клиническая 7
— экспериментальная 85—86 Фармакотерапия 11 Фармакофилы 93, 175, 180 Фармакофобы 175, 180 Фенибут 25, 40, 77
Фобии 113
Халат белый 170
— синдром подъема давления 170-171
Хлордиазепоксид (элениум, либри-
ум) 87. 88 Хомо советикус (Homo sovieticus)
55
Цвет 30, 31, 129
— автомобиля 31
— ассоциации 30
— выбор психически больными 129
— запоминание 34
— лекарства 36
— и ожидание психотропного дей¬ствия 37
— нестабильность предпочтения 35, 74,139
— оттенки 35
—- плацебо 36, 37, 38
— предпочтение и плацебо-реактив¬ность 74
— психология 3.7, 35-36, 39 Целитетели 15, 16, 18, 19 Цена 153
— выбора
— лекарства, психология 42, 43 ЦТО — цветовой тест отношении 33
Чувство юмора 123
Шаманы 15, 16, 20 Шизофрения 30,32, 78,84,116,129, 178,186, 190
«Экстраверты 140 Экстрасенсы 15, 19 Эндорфины 108 Эпилепсия 75-76, 124 Эспераль 122 Этанол (см. алкоголь) Этика
— плацебо 52-57
Ясновидение 15, 17, 20, 22 Ятроплацебогенез 68, 174
Литература
205
ЛИТЕРАТУРА
Аблахатов Ю. И., Лапин И. П. Появление тревоги после приема пла¬цебо // Журн. невропатол. и психиатр. 1989. Т. 89. № 12. С. 48-50.
Аблахатов Ю. И., Лапин И. П. Нестабильность и стабильность выбора цвета и плацебо-реактивность психически больных. Обозрение пси¬хиатрии и мед. психологии. 1994. № 4. С. 80-83.
Александровский Ю. А. Пограничные психические расстройства. 2-е изд. Ростов-на-Дону: Зевс-М: Феникс, 1997. 579 с.
Алликметс Л. X., Лапин И. П. Влияние разрушения отдельных лим-бических структур мозга на различные виды поведения крыс // Activitas Nesrvosa Superior (Prague). 1966. V. 8. P. 129-139.
Бабаян Э. А., Уткин О. Б. Основные положения апробации лекарствен¬ных средств в СССР и зарубежных странах. М.: Медицина, 1982. 188 с.
Бажин Е. Ф., Цветков Г. Н. О некоторых особенностях восприятия больными групповых психотерапевтов // Клинико-психологичес-кие исследования групповой психотерапии при нервно-психичес¬ких заболеваниях / Под ред. Б. Д. Карвасарского, Е. Ф. Бажина, В. М. Воловика. Л., 1979. С. 60-64.
Бажин Е. Ф„ Эткинд А. М. Цветовой тест отношений (Методические рекомендации). Л.: Лениградский научно-исследовательский пси-хо-неврологический институт им. В. М. Бехтерева, 1985. 17 с.
Белкин А. И., Ширяев О. Ю. Изучение влияния тиролкберина на кли¬нические проявления алкогольного абстинентного синдрома // Журн. невропатол. и психиатр. 1987. Т. 87. № 2. С. 250-254.
Беркалиев Т. Н., Гриненко Н. И., Крупицкий Е. М. и др. Плацебо-реак¬тивность больных алкоголизмом // Обозрение психиатрии и мед. психологии. 1994. № 5. С. 83-88.
Бехтерева Н. П. Нейрофизиологические аспекты психической деятель¬ности человека. 2-е изд. Л.: Медицина, 1974. 131 с.
Бехтерева Н. П., Камбарова Д. К., Поздеев В. К. Устойчивое патологи¬ческое состояние при болезнях мозга. Л.: Медицина, 1978. 240 с.
Бокий И. В., Лапин И. П. Алкогольный абстинентный синдром. Л.: Медицина, 1976. 119 с.
Бояджиев С. Плацебо — теоретични и практически аспекти // Невро¬логия, психиатрия, неврохирургия. 1980. Т. 19. № 4. С. 438-443.
Баллур-Блюше Д. Информировать, а не отпугивать // Pharmedicum. 1994. № 1. С. 16.
Врач-пациент. Общение и взаимодействия. ВОЗ. Женева, 1996. 55 с.
Гамбург А. Л. О роли словесного внушения в эффективности действия лекарственных веществ // Журн. высш. нервн. деят. 1956. Т. 6. Вып. 1. С. 87-92.
206
Плацебо и терапия
Гамбург А. Л., Аранович А. Г., Волъфсон В. Л. Дифференцированное ле¬чение больных хроническим алкоголизмом современными психо¬тропными средствами // Журн. невропатол. и психиатр. 1978. Вып. 2. С. 269-273.
Гамбург А. Л., Аранович А. Г., Раснюк В. А, Волъфсон В. Л. Некоторые ас¬пекты современного лечения больных хроническим алкоголизмом// Журн. невропатол. и психиатр. 1983. Т. 83. Вып. 2. С. 93-97.
Горелик Б. М. Экспериментально-психологическое изучение отношений «врач-больной» в психотерапевтической клинике // Психотерапия при нервных и психических заболеваниях. Л.: Ленинградский на¬учно-исследовательский психоневрологический институт. 1973. С. 168?
Гузиков Б. М., Зобнев В. М., Митрофанов М. Н. Клинико-психологи-ческое исследование особенностей образа психотерапевта и больно¬го в наркологическом стационаре // Профилактика рецидивов при алкоголизме и наркоманиях: Сб. научных трудов. Санкт-Петербур¬гский психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева. 1991. Т. 129. С. 25-30.
Дашков И. М., Устинович Е. А. Экспериментальные исследования валид-ности шкалы субъективного предпочтения цвета (тест Люшера) // Диагностика психических состояний в норме и патологии / Под ред. Ф. И. Случевского. Л., 1980. С. 115-126.
Двойрин В. А., Клименков А. А. Методика контролируемых клиничес¬ких испытаний. М.: Медицина, 1982. 142 с.
Зайцев А. Наука о цвете и живопись. М.: Искусство, 1986. 158 с.
Зайцев В. П., Калягина И. Е. Влияние психологических факторов на клиническую оценку эффективности лечения // Клин. мед. 1982. Т. 60. № 7. С. 10-14.
Кабанов М. М. Реабилитация психически больных. 2-е изд. Л.: Меди¬цина, 1985. 216 с.
Кандинский В. О духовном в искусстве (живопись) Л.: Фонд «Ленин¬градская галерея». 1990. 66 с.
Карасик В. М. Прошлое и настоящее фармакологии и лекарственной терапии: Исторический очерк воззрений на содержание лечебного эффекта лекарств. Л.: Медицина, 1965. 183 с.
Карвасарский Б. Д. Неврозы. Руководство для врачей. М.: Медицина, 1980. 447 с.
Карвасарский Б. Д. Психотерапия. М.: Медицина, 1985. 302 с.
Карлов В. А. Концептуальные проблемы лечения нервных болезней // Журн. невропатол. и психиатр. 1991. Т. 91. № 6. С. 96-98.
Ковалев Г. В. Препараты ГАМК и ее аналогов в эксперименте и клини¬ке. Волгоград, 1974. 176 с.
Козлов В. П., Поплинский Ю. Л. Об одном возможном подходе к изуче¬нию проблемы «врач-больной» (культурологическая перспектива) // Психогигиена и психопрофилактика. Л., 1983. С. 67-72.
Лапин И. П. О роли психологического эксперимента в фармакологи¬ческом исследовании психотропных средств // Тез. докл. 2-й съезд Общества психологов. Л., 1963. С. 21-23.
Лапин И. П. Психологические аспекты приема и назначения лекарств // Психологичесие проблемы психогигиены, психопрофилактики и медицинской деонтологии (медико-психологические исследования). Л.: Ленинградский научно-исследовательский психоневрологичес¬кий институт им. В. М. Бехтерева, 1976. С. 80-81.
Лапин И. П. Психология отношений врача и семьи больного в процессе лекарственной терапии // Психология и медицина (Материалы к симпозиуму). М.: Институт психологии АН СССР, 1978. С. 262-264.
Лапин И. П. Плацебо-эффект и практика реабилитации психически боль¬ных // Фармако-терапевтические основы реабилитации психически
Литература                                                                  207
больных / Под ред. Бовина Р. Я., Кюне Г.-Б. М.: Медицина, 1989. С. 242-255.
Лапин И. П. Психологические факторы фармакотерапии // Клин. мед. 1990. № 8. С. 17-23 (см. Лапин И. П., 1990а).
Лапин И. П. Плацебо-реактивность и выбор цвета // Психол. журн. 1990. Т. 11. № 3. С. 79-86 (см. Лапин И. П., 19906).
Лапин И. П. «Холостые контроли» (полная имитация эксперимента): сравнение контрольных групп мышей по показателям спонтанной двигательной активности // Журн. высш. нервн. деят. 1996. Т. 46. Вып. 5. С. 957-960.
Лапин И. П. «Я свободный человек в свободной стране» (А. Д. Саха¬ров) // Нева. 1996. № 5. С. 163-180.
Лапин И. П. Нейрохимическая мозаика тревоги и индивидуализация психофармакотерапии // Тревога и обсессии / Под ред. А. Б. Сму-левича М.: Росс. Акад. Мед. Наук, Научи. Центр психич. здоровья,
1998. С. 12-20.
Лапин И. П. Зачем «копинг», когда есть «совладение»? // Социальная и клиническая психиатрия. 1999. Т. 9 Вып. 2. С. 57-59.
Лапин И. П. Согласие — фактор, определяющий общение пациента и врача и успешность лечения (Обзор — 47 назв.). Клин. мед. —
1999. — Т. 77. — № 11. — С. 15-18.
Лапин И. П., Анналова Н. А. Психология фармакотерапии // Харьк. мед. ж. 1997. № 2. С. 54-58.
Лапин И. П., Анналова Н. А. Положительный плацебо-эффект при некоторых психических и неврологических расстройствах (Обзор-73 назв.). Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1999. — Т. 99. — № 11. — С. 55-59
Лапин И. П., Анналова Н.А. О механизмах плацебо-эффекта: Лекция // Экспер. и клин, фармакол. 1999. Т. 62. J* 3. С. 75-79.
Лапин И. П., Гриненко Н. И., Крупицкий Е. М. и др. Стабильна ли ин¬дивидуальная характеристика «плацебо-реактор» и «плацебо-нере¬актор»? // Обозрение психиатрии и мед. психологии. 1994. № 2. С. 105-108.
Лапин И. П., Рубителъ А. В. Диагностика отрицательных плацебо-ре¬акторов и абсолютных плацебо-нереакторов по стабильности выбо¬ра цвета // Поиск новых лекарств. Тарту: Изд-во ТГУ, 1989. С. 20-22.
Лапин И, П., Хаунина Р. А. Фармакология и клиническое применение гамма-аминомасляной кислоты и ее производных // Роль гамма-аминомасляной кислоты в деятельности нервной системы. Л.: Изд-во. ЛГУ, 1964. С. 101-115.
Лепахин В. К. Плацебо // Большая медицинская энциклопедия. 3-е изд. 1982. Т. 19. С. 393-394.
Либерман С. С, Любимов Б. И. О названиях лекарственных препара¬тов. Хим.-фарм. журн. — 1999. — Т. 33. — № 6. — С. 53-55.
Люшер М. Цвет вашего характера. М.: Рипол Классик, 1997. 231 с.
Мехилане Л. С, Ряго Л. К., Алликметс Л. X. Фармакология и клиника фенибута. Тарту: Изд-во ТГУ, 1990. 147 с.
Мяге.р В. К., Головнева И. С. Психологические исследования отношений «врач-больной» в различных клиниках // Психогигиена и психо¬профилактика: Сб. науч. тр. Ленинградск. научно-исследовательск. психоневрологическ. институт им. В. М. Бехтерева. 1983. Т. 103. С. 72-76.
Нартова-Бочавер С. К. «Coping behavior» в системе понятий психоло¬гии личности // Психол. журн. 1997. № 5. С. 20-30.
Нуллер Ю. Л. Клинические методы в испытании новых антидепрес¬сантов // Антидепрессанты и лечение депрессивных состояний / Ред. И. П. Лапин, Т. Я. Хвиливицкий. Л.: Медицина, 1966. С. 131-142.
208
Плацебо и терапия
Нуллер Ю. Л., Лапин И. П. Влияние характера информации о препа¬рате на эффективность пацебо и мепробамата // Клин. мед. 1971. № 9. С. 139-144.
Нуллер Ю. Л., Михаленко И. Н. Аффективные психозы. Л.: Медици¬на, 1988. 264 с.
ОСухов Я. Л. Синий цвет // Журн. практического психолога. 1997. № 1. С. 30-41.
Орликов А. Б. Сравнительное исследование эффективности имипрами-на, диазепама, баклофена, пропранолола и плацебо у больных с па¬ническим расстройством // Обозрение психитрии и медицинской психологии. 1994. № 4. С. 43-50.
Прозоровский В. Б. Почему лекарства лечат. Л.: Лениздат. 1991. 190 с.
Рубитель А. В., Набокова А. И., Лапин И. П. Цвет лекарства и ожи¬даемое его психотропное действие // Индивидуализация и оцен¬ка эффективности психофармакотерапии: Сб. науч. тр. Ленин-градск. научно-исследовательского психоневрологическ. института им. В. М. Бехтерева, 1987. Т. 117. С. 49-54.
Рысс Е. С, Щерба Н. Н., Соловьева С. Л. Роль нарушения эмоциональ¬ных связей в развитии язвенной болезни // Клин. мед. 1985. № 9. С. 74-78.
Серов Н. Б. Лечение цветом. Мода и гармония. СПб.: Лисе, 1993. 47 с.
Темков И„ Киров К. Клинична психофармакология. 2-е изд. София: Медицина, 1976. 334 с.
Темков И., Шойлекова М. Въерху проблема за т. нар. индиректен пла¬цебо ефект // Неврология, психиатрия, неврохирургия. София, 1976. Т. 15. Бр. 5. С. 320-326.
Узнадзе Д. Я. Экспериментальные основы психологии установки. Тби¬лиси: Изд-во ТГУ, 1961. 210 с.
Фулфорд К. У. М., Хаус К. Этика научных исследований с вовлечени¬ем психиатрических пациентов: принципы, проблемы и ответствен¬ность ученых // Соц. и клин, психиатрия. 1997. Т. 7. Вып. 4. С. 84-93.
Хайкин Р. Б. Художественное творчество глазами врача. СПб.: Наука, 1992. 231 с.
Хаунина Р. А., Лапин И. П. Применение фенибута в психоневрологии и его место среди других психотропных средств // Журн. невропа-тол. и психиатр. 1989. Т. 89. № 4. С. 142-151.
Часар Г. Проблема плацебо // Венгерская фармакотерапия. 1981. № 4. С. 139-144.
Яновски К., Еже П., Бигус С, Герес Е. Новые точки зрения в проблема¬тике плацебо // Medicamentum: Информация для врачей и фарма¬цевтов. 1989. Bd. 29, № 1. S. 23-25; № 4. S. 119-122; 1990. Bd. 30. Jvfs 1. S. 53-56.
Achtee К. Psychosocial factors in a doctor's work // Pscyhiatria fennica.
1983. V. 14. P. 59-67. Adam K. et al. Do placebo alter sleep? // Brit. Med. J. 1976, Jan. 24. V. 1
(6003). P. 195-196. Addington D. et al. Placebos in clinical trials of psychotropic medication //
Canadian J. of Psychiatry. 1997. V. 42. No. 3. P. 6. Albert L. H.. Goldstein A. Partial antagonism of placebo analgesia by
naloxone // Pain. 1983. V. 16. No. 2. P. 129-143. Alvar-ez-Patino L. M., Cortes Sotres J. F. Attitude of psychiatric patients
toward the anxiety and depression psychotropic drugs. CINP/CMNP
Regional Meeting. Abstracts. 1997. P. 66. Anderson R J., Lynne M. K. Methods of improving patient compliance in
chronic disease states // Arch. Int. Med. 1982. V. 142. P. 1673-1677. Appelbaum P. S., Roth L. H. Patients who refuse treatment in medical hos¬pitals // JAMA. 1983. V. 250. P. 1296-1298.
Литература                                                                  209
Artlgas F., Perez V., Alvarez E. Plndolol induces a rapid improvement of depresssed patients treated with serotonin reuptake inhibitors // Arch. Gen. Psychiatry. 1994. V. 61. P. 248-257.
Baton R., Ontz A., Pohl R. et al. Heart rate and blood pressure during pla¬cebo-associated panic attack // Psychosomatic Medicine. 1988. V. 50. P. 434-438.
Ban T. A., Ray O. S. A History of CINP. Brentwood. J. M. Productions. 1996, 457 p.
Baraldi P., Magnavacchi P., Mat toll G. II placebo nella terapia dell'angina pectoris // Minerva Cardioangiologica. 1984. V. 23. N. 3. P. 137-140.
Barry P. P. Iatrogenic disorders in the elderly: Preventive techniques // Geriatrics. 1986. V. 41. P. 42-47.
Baumann U. Zum Placebo-Konzept in der Psychotherapie // Das Placebo-Problem / Eds. H. Hippius. et al. Stuttgart: Gustav Fischer Verlag, 1986. S. 97-105.
Beck F. M. Placebos in dentistry: their profound potential effects // J. of Amer. Dental Ass. 1977. V. 95. No. 6. P. 1122-1126.
Becker M., Maiman L. A. Strategies for enhancing patient compliance // J. Commun. Health. 1980. V. 6. P. 113-117.
Beecher H. K. Increased stress and effectiveness of placebo and «active» drugs // Science. 1960. V. 132. P. 91
Beecher H. K. Surgery as placebo // JAMA. 1961. V. 176. P. 1102-1107.
Benkert O., Maier W. The necessity of placebo application in psychotropic drugs trials // Pharmacopsychiatry. 1990. V. 23. No. 5. P. 203-205.
Benson H., Epstein M. D. The placebo effect. A neglected asset in the care of patient // JAMA. 1975. V. 232. P. 1225-1227.
Benson H., Friedman R. Harnessing the power of placebo effect and re¬naming it «Remembered wellness» // Ann. Rev. Med.: Selected Topics Clin. Sci. 1996. V. 47. P. 193-199.
Berger F. M., Potterbied J. The effect of antianxiety tranquillizers on the behavior of normal persons // The Psychopharmacology of the normal human / Eds. W. O. Evans, N. S. Kline. 1969. Springfield: Charles С Thomas, P. 38-113.
Bienenfeld L. et al. The placebo effect in cardiovascular disease // Amer. Heart J. 1996. V. 132. P. 1207-1221.
Billingsley K. D., Waehler C. A., Hardin 8.1. Stability of optimism and choice of coping strategy // Perceptual and Motor Skills. 1993. V. 76. No. 1. P. 91-97.
Birren F. Color psychology and color therapy. N. Y.: University Books, 1969. 302 p.
Blanz M. Ethische und rechtliche Aspekte des Plazeboeinsatzes in Forsc-hung und Praxis // Fortschritte der Neurologie-Psychiatrie. 1990. Bd. 58. S. 167-174.
Boissel J. P., Meillard O., Perrin-Fayolle E. et al. Exemple d'un essai de phase IV impliquant de nombreux medecins et visant a repondre a une question scientifique // Therapie. 1996.
Bojanovsky J., Chlouphova K. A comparison of the therapeutic effect of meprobamate administered in its current appearance and as an un¬known drug // Activ. Nerv. Super. (Praha). 1966. V. 8. N. 4. P. 440.
Bok S. The ethics of giving placebos // Sci. Amer. 1974. V. 231. P. 17-23.
Boleloucky Z. A contribution to the problems of placebo dependence: case report. Activitas Nervosa Superior (Praha). 1971. V. 13. N. 3. P. 190-191.
Bolger N. Coping as personality process: a prospective study // J. of Per¬sonality and Social Psychology. 1990. V. 59. No. 3. P. 525-537.
Bosley C. M., Fosbury J. A, Cochrane G. M. The psychological factors as¬sociated with compliance with treatment in asthma // European Respiratory J. 1995. V. 8. P. 899-904.
210
Плацебо и терапия
Bostrom H. Placebo — the forgotten drug // Scand. J. of work, environ¬ment and health. 1997. V. 23. Suppl. 3. P. 53-58.
Boudwin J., Kline N. S. Use of reserpine in non-disturbed psychotics // Psychiat. Res. Rep. 1956. V. 4. P. 71-78.
Bourne H. R. Das Placebo — eine ungenugend verstandene und verpach-lassigte therapeutische Massnahme // Der Internist. 1972. S. 345 ff.
Brodie В. В. Some ideas on the mode of action of imipramine-type antide-pressants // The Scientific Basis of Drug Therapy in Psychiatry / Eds. J. Marks, С M. B. Pare. Oxford: Pergamon Press, 1965. P. 127-146.
Brody B. A. When are placebo-controlled trials no longer appropriate? // Controlled Clinical Trials. 1997. V. 18. P. 602-612.
Brody H. (Ed.) Placebos and the. philosophy of medicine. Clinical, concep¬tual and ethical issues / Chicago. The University of Chicago Press. 1980. 277 p.
Brown S., Goldman M., Inn A et al. Expectations of reinforcement from alcohol: their domain and relation to drinking patterns // J. Consult. Clin. Psychol. 1980. V. 48. P. 419-426.
Brown W. A Predictors of placebo response in depression // Psychophar-macol. Bull. 1988. V. 24. No. 1. P. 14-17.
Brown W. A Is light treatment a placebo? // Psychopharmacol. Bull. 1990. V. 26. P. 527-530.
Brown W. A Clinical features of depressed patients who do and do not improve with placebo // Psychiatry Res. 1992. V. 41. P. 203-214.
Brown W. A Placebo as a treatment for depression // Neuropsychophar-macology. 1994. V. 10. No. 4. P. 265-269.
Brown W. A The placebo effect // Scientific American. 1998. V. 278. P. 90-95.
Brown W. A, Dornseif В. E., Wernicke J. F. Placebo response in depres¬sion: A search for predictors // Psychiatry Res. 1988. V. 26. P. 259-264.
Buckalew L. W., Coffield К. E. An investigation of drug expectance as a function of capsule color and size and preparation form // J. Clin. Psychopharmacol. 1982. V. 2. P. 245-248.
Buckalew W., Ross S., Starr B. J. Nonspecific factors in drug effects: Pla¬cebo personality // Psychol. Rep. 1981. V. 48. P. 3-8.
Buguet A, Montmayeur A, Pigeau, Naitoh P. Modafinil, d amphetamine and placebo during 64 hours of sustained mental work. 2. Effects on two nights of recovery sleep // J. of Sleep Research. 1995. Vol. 4. No. 4. P. 229-242.
Carty M. A., Everitt D. E. Basic principles of prescribing for geriatric out¬patients // Geriatrics. 1989. V. 44. No. 6. P. 85-98.
Chillot R. Homeopathy // Prevention. 1998, March. V. 50. No. 3. P. 106-111; 187-189.
Classen W., Feingold E. Use of placebos in medical practice // Pharma-copsychiat. 1985. V. 18. P. 131-132.
Cleophas T. J.-M. Clinical trials: specific problems with the use of a place¬bo-control group // J. of Molecular Medicine. 1995. V. 73. No. 8. P. 421-424.
Clyde D. J. Self-rating // Drugs and Behavior / Eds. L. Uhr, J. G. Miller. N. Y.:Wiley, 1960. P. 583-597.
Cole J. The evaluation of the effectiveness of treatment in psychiatry // Psychopharmacology. Problems of evaluation / Eds. J. C. Cole, R. W. Gerard. Washington: Nat. Acad. of Sci., 1959. P. 92-107.
Collier J, Conclusion over use of placebos in clinical trials — Better guide¬lines needed // Brit. Med. J. 1995. V. 311. No. 7009. P. 821.
Compliance with pharmacological treatment // (Editorial) Medicina (Bue¬nos Aires). 1997. V. 7. N. 1. P. 111-113.
Conen D., Besch W., Dubach U. C. Berner U. Verstehen die Arzte ihre Pa-tienten? // Dtsch. Med. Wschr. 1986. Bd. 111. S. 51-55.
Литература
211
Conner» G., Maisto S. Effects of alcohol, instructions, and consumption
rate on motor performance // J. Stud. Alcohol. 1980. V. 41. P. 509-
517. Coper H. Warum sind sicher wirksame Arzneimittel nicht mehr sicher
wirksam? // Munch. Med. Wschr. 1985. Bd. 127. Nr. 49. S. 1123. Costa E. V. Compliance with antihypertensive treatment // Clinical and
experimental hypertension. 1996. V. 18. P. 463-472. Cox W. M., Blount J. P., Crowe P. A. et al. Diabetic patients' alcohol and
quality of life: relationships with prescribed treatment compliance among
older males // Alcoholism. 1996. V. 20. P. 327-331. Cramer J., Vachon L., Desforges C. et al. Dose frequency and dose interval
compliance with multiple antiepileptic medications during a controlled
clinical trial // Epilepsia. 1995. V. 36. P. 1111-1117. Crawford P., Chadwick D. A comparative study of progabide, valproate,
and placebo as add-on therapy in patients with refractory epilepsy //
J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1986. V. 49. P. 1251-1257.    _ Crowell C. R., Hinson R. E., Siegel S. The role of conditioned drug respons¬es in tolerance to the hypothermic effects of ethanol // Psychopharma-
cology. 1981. V. 73. P. 51-54. Dager S. R, Khan A., Cowley D. et al. Characteristics of placebo response
during long-term treatment of pain disorder // Psychopharmacol. Bull.
1990. V. 26. No. 3. P. 273-278. Dago P. L., Quithin F. M. Role of the placebo response in the treatment of
depressive disorders // CNS Drugs. 1995. V. 4. No. 5. P. 335-340. Davies C, Ralevski E., Kennedy S. H., Neitzert C. The role of personality
factors in the reporting of side effect complaints to moclobemide and
placebo: a study of healthy male and female volunteers // J. Clin.
Psychopharmacol. 1995. V. 15. No. 5. P. 347-352. De Craen A. J. et al. Is there a need to control placebo in placebo controlled
trials? // (Editorial). Heart. 1997. V. 77. P. 95-96. De Deyn P. P. et al. Placebos in clinical practice and research //
J. Med. Ethics. 1996. V. 22. P. 140-146 De Giacomo P., Silvestri A, Pierri G., Lefons E., Corfiati L., Tangorra F.
Research on the effects of psychodrugs on human interaction.
A theoretical/experimental approach // Acta psychiatr. scand. 1986.
V. 74. P. 417-424. Defons E., Corfiati L., Tangorra F. Research on the effects of psychodrugs
on human interaction. A theoretical/experimental approach // Acta
psychiatr. scand. 1986. V. 74. P. 417-424. De Leo D., Rocco P. L., Dello Buono, Valla Barra G. F. Grey mood: grey
colors // Lancet. 1989, Sept. 2. P. 573-574. Del Boca F. K., Kranzler H. R., Brown J. et al. Assessment of medication
compliance in alcoholics through UV light detection of a riboflavin
trascer // Alcoholism. 1996. V. 20. P. 1412-1417. Demyttenaere K. Compliance during treatment with antidepressants //
J. Eof Affective Disorders. 1997. V. 43. No. 1. P. 27-40. DiMascio A., Barrett J. Comparative effects of oxazepam in «high» and
«low» anxious student volunteers // Psychosomatics. 1965. V. 6.
P. 298-302. DiMascio A., Rinkel M. Personality and drugs. «Specific» and «Non-Spe-
cific» Influences on Drug Action // Specific and Non-Specific Factors
in Psychopharmacology / Ed. M. Rinkel. 1963. N. Y.: Philosophical
Library. P. 130-140. Dobrilla G., Scarpignato С Placebo and placebo effect: their impact on the
evaluation of drug response in patients // Digestive Diseases. 1994.
V. 12. No. 6. P. 368-377.
Double D. B. Placebo mania. Placebo controlled trials are needed to pro¬vide data on effectiveness of active treatment (letter) // Brit. Med. J.
1996. V. 313. No. 7063. P. 1008-1009.
212
Плацебо и терапия
Downing R. W., Rickets К., King L., Rickets L. A. Factors influencing dos¬age deviation and attrition in placebo treated neurotic outpatients // J. Psychiat. Res. 1975. V. 12. P. 239-256.
Dow son D. I., Lewith G. Т., Machin D. The effects of acupuncture versus placebo in the treatment of headache // Pain. 1985. V. 21. P. 35-42.
Doyle A. E. Response to placebo treatment in hypertension. Hyperten¬sion. 1983. V. 5. No. 5. P. 1113-1114.
Drory V. E., Korczyn A. D. Apparent placebo effect in epilepsy // New Trends Clin. Psychopharmacol. 1991. V. 5. No. 2. P. 49-56. Цит. по РЖ 04. Биология. 1992. 4. Т. З. 199.
Duburg G. O. Compliance therapy in psychotic patients. Authors are wrong to compare treatment with no treatment // Brit. Med. J. 1996. V. 312. P. 1302.
Eastman C. /. What the placebo literature can tell us about light therapy for SAD // Psychopharmacol. Bull. 1990. V. 26. P. 495-504.
Elizaga J., Friedland J. S. Monitoring compliance with antituberculosis treatment by detection of isoniazid in urine // Lancet. 1997. V. 350. No. 9086. P. 1225-1226.
Ellgring H. Nonverbal expression of psychological states in psychiatric patients // Eur. Arch. Psychiatr. Neurol. Sci. 1986. V. 236. P. 31-34.
Epstein J. B. Understanding placebos in dentistry // J. of Amer. Dental Ass. 1984. V. 109. No. 1. P. 71-74.
Ernst E., Herxheimer A. The power of placebo — Let's use it to help us as much as possible // Brit. Med. J. 1996. V. 313. No. 7072. Dec. 21. P. 1569-1570.
Ernst E., Resch K. L. Concept of true and perceived placebo effects // Brit. Med. J. 1995. V. 311. No. 7004. P. 551-553.
Esse S. Placebo reactions and spontaneous rhythms in psychotherapy // Arch. Gen. Psychiatry. 1964. V. 10. No. 5. P. 497-505.
Evans L., Spelman M. The problem of non-compliance with drug therapy // Drugs. 1983. V. 25. P. 63-66.
Fedder D. O. Managing medication and compliance: physician-pharmacist-patient interaction // J. Amer. Geriat. Soc. 1982. V. 30. S. 113.
Feldman D. E. Non-drug parameters of psychopharmacology. The role of the physician // specific and non-specific factors in psychopharmacol¬ogy / Ed. M. Rinkel. N. Y.: Philosophical Library, 1963. P. 149-158.
Fenton W. S., Blyler C. R., Heinssen R. K. Determinants of medication com¬pliance in schizophrenia: empirical and clinical findings // Schizophre¬nia Bull. 1997. V. 23. No. 4. P. 637-652.
Fillmore M., Vogel-Sprott M. Expected effect of caffeine on motor per¬formance predicts the type of response to placebo // Psychopharmacol¬ogy. 1992. V. 106. P. 209-214.
Fischer H. K., Dlin В. Af. The dynamics of placebo therapy: a clinical study. Amer. J. Med. Sci. 1956. V. 232. P. 504-512.
Folli G. et al. Placebo effect in the treatment of angina pectoris // Acta Cardiologica. 1978. V. 33. N. 4. P. 231-239.
Fossey Af. D.. Lydiard R. B. Placebo response in patients with anxiety disor¬ders // The treatment of anxiety. Handbook of anxiety / Eds. R. Noyes, M. Roth, G. Burrows. Amsterdam: Elsevier, 1990. P. 27-56.
Frank D. R. Psychological theories of the effects of placebos with special consideration for the contribution theory // Pharmacopsychiatry. 1986. V. 19. P. 337-338.
Frank J. D., Gliedman L. #., Imber S. D., Nash E. H., Stone A. R. Why patients leave psychotherapy // AMA Arch. Neurol. Psychiat. 1957. V. 77. P. 283-
Gartner M. A. Selected personality differences between placebo reactors and non-reactors // J. Amer. Osteopath. Ass. 1961. V. 60. P. 377-378.
Литература                                                                  213
Gauler Т. С, Weihrauch Т. R. Placebo — an effective and harmless drug? // Naunyn-Schmiedeberg's Arhiv of Pharmacology. 1996. V. 354. Suppl. 1 (Abstracts of the Autumn Meeting of the Deutsche Gesellschaft fiir experimentalle und klinische Pharmakologie und Toxikologie. P. 24.
Geerts E., Bouhuys N. Multi-level prediction of short-term outcome of de¬pression: non-verbal interpersonal processes, cognitions and personal¬ity traits // Psychiatry Research. 1998. V. 79. No. 1. P. 59-73.
Gillin J. C. et al. No antidepressant effects of biperiden compared with placebo in depression: a double-blind 6-week clinical trial // Psychiat¬ric Research. 1995. V. 58. No. 2. P. 99-106.
Girvin В., Byrne A, Kiny D. J., Wilson-Davis K., Johnston G. D. An assess¬ment of erythrocyte lithium concentration as a measure of patient compliance // Human Psychopharmacology — clinical and experimen¬tal. 1996. V. 11. No. 6. P. 491-496.
Glassman J. N. The psychodynamics of prescribing and receiving medi¬cation // Psychiatric Times. 1998, May. P. 33-35.
Glaudin V., Smith W. Т., Ferguson J. M. et al. Discriminating placebo and drug in generalized anxiety disorder (GAD) trials: single versus mul¬tiple clinical raters // Psychopharmacol. Bull. 1994. V. 30. P. 101.
Gliedman L. H., Nash E. H., Imber S. D. et al. Reduction of symptoms by pharmacologically inert substances and by short-term psychothera¬py // Arch. Neurol. Psychiatry. 1958. V. 79. P. 345-351.
Gotzsche P. C. Placebo effects — Concept of placebo should be discard¬ed // Brit. Med. J. 1995. Vol. 311. No. 7020. Dec. 16. P. 1640.
Gracely R. H., Dubner R., Wolskee P. J. et al. Placebo and naloxone can alter post-surgical pain by separate mechanisms // Nature. 1983. V. 306. P. 264-265.
Gray G., Flynn P. A survey of placebo use in general hospital // General Hospital Psychiatry. 1981. V. 3. No. 3. P. 199-203.
Greenberg R. P., Fischer S. Examining antidepressant effectiveness: find¬ings, ambiguities, and some vexing puzzles. The Limits of Biological Treatments for Psychological Distress: Comparisons wirh Psychother¬apy and Placebo / Eds. S. Fischer, R. P. Greenberg Lawrence Erl-baum Associates. Hillsdale, N. Y., 1989. P. 1-37.
Gross F. Placebo — das universalle Medikament. Mainz. MPS. 1984.134 S.
Grunbaum A. The placebo concept in medicine and psychiatry // Psychol. Med. 1986. V. 16. P. 19-38.
Haas H. et al. Das Placebo-Problem // Fortschritte der Arzneimittelfor-schung / Ed. E. Jucker. 1959. Bd. 1. S. 279.
Hafer H. Angst als Chance und als Krankheit // Fundamenta Psychiat-rica. 1987. V. 1.
Haimovic I. C, Beresford H. R. Dexamethasone is not superior to place¬bo for treating lumbosacral radicular pain // Neurology. 1986. V. 36. No. 12. P. 1593-1594.
Harrison W. et al. Is loss of antidepressant effect during continuation therapy related to placebo effect? // Psychopharmacol. Bull. 1988. V. 24. P. 9-13.
Hart F. D. Placebos used not to be used in studies // Brit. Med. J. 1995. V. 311. No. 7020. P. 1641.
Hart noil R. Non-pharmacological factors in drug abuse // Behavioral Phar¬macol. 1990. V. 1. P. 375-384.
Hayes-Bautista D. F. Modifying the treatment: patient compliance, patient control and medical care // Soc. Sci. Med. 1976. V. 10. P. 233-235.
Heeg W., Deutsche K. F., Deutsche E. The placebo effect // Eur. J. Nu¬clear Medicine. 1997. V. 24. P. 1433-1444.
Henlnger G., DiMascio A., Klerman G. L. Personality factors in variabil¬ity of response to phenothiazines // Amer. J. Psychiatry. 1965. V. 121. P. 1091-1094.
214
Плацебо и терапия
Негг A. The role of opioid peptides in placebo-induced effects // Phar-macopsychiat. 1986. V. 19. P. 339-340.
Hesbacher P. Т., Rickels K., Hutchison I. et al. Setting, patient, and doc¬tor effects on drug response in neurotic patients: II Differential im¬provement // Psychopharmacologia. 1970. V. 18. P. 209-226.
Hese R. Т., Chmurska M. Porownanie wynikow leczenia chorych na nerv-ice lekami psychotropoowymi i placebo // Psychiatria Polska. 1982. V. 16. N. 4. P. 267-272.
Heszen-Klemens I. Patients' noncompliance and how doctors manage this // Clin. Sci. Med. 1987. V. 24. No. 5. P. 409-416.
Hill M. N.. Niller N. Y. Compliance enhancement: A call for multidisci-plinary team approaches // Circulation. 1996. V. 93. P. 4-6.
Hippius H. et al. (Eds.) Das Placebo-Problem. Stuttgart: Fischer-Verlag, 1986. S. 151
Hollon S. D., Beck A. T. Psychotherapy and drug therapy: comparisons and combinations // Handbook of Psychotherapy and behavior change: an empirical analysis / Eds. S. L. Garfield, A. E. Bergin. 2nd edition. N. Y.: Wiley, 1978. P. 64-64.
Hollon S. D., De Rubeis R. J. Placebo-psychotherapy combinations: inap¬propriate representations of psychotherapy in drug-pscyhotherapy com¬parative trials // Psychological Bull. 1981. V. 90. P. 467-477.
Home J. A., Reyner t. A. Counteracting driver sleepness: Effects of nap¬ping, caffeine, and placebo // Psychophysiology. 1996. V. 33. No. 8. P. 306-310.
Hubin P., Servais J. Etude typologique du placebo-reacteur // Psychop¬harmacologia. 1965. V. 7. No. 4. P. 235-255.
Hyland J. Integrating psychotherapy and pharmacotherapy // Bull. Men-ninger Clinic. 1991. V. 55. P. 205-215
Illhardt F. J. Placebo und Ethik // Z. Allgem. Med. 1988. Bd. 64. S. 279-283.
Isohanni M. Psychotropic drugs in the therapeutic community // Psychi¬atria fennica. Intern. Edition. 1982. P. 175-186.
Jacobs K. W., Nordan F. M. Classification of placebo drugs: effect of color // Perceptual and Motor Skills. 1979. V. 49. P. 367-372.
Janke W. Consistency of response to placebo with different instructions // Pharmacopsychiat. 1986. V. 19. P. 345-346.
Janke W. Untersuchungen zur Placeboreaktivitflt: Vorheragbarkeit der Reaktion gesunder Personen auf Placebo mit Stimulans-Instruktion. «Das Placebo-Problem» / Herausgegeben H. Hippius. et al. Stuttgart; N. Y.: Fischer Verlag, 1986. S. 151-171.
Jensen M. P., Karoly P. Motivation and expectancy factors in symptom perception: a laboratory study of the placebo effect // Psychosomatic medicine. 1991. V. 53. P. 144-152.
Joyce C. R. B. The personality of healthy reactors and nonreactors to dum¬my treatment // Neuropsychopharmacology / Eds. P. B. Bradley, P. Deniker P, С N. Radouco-Thomas. Y.: Elsevier, 1959. P. 448-452.
Karasu T. Psychotherapy and pharmacotherapy: toward an integrated model // Amer. J. Psychotherapy. 1982. V. 139. P. 1102-113.
Karson C. N. et al. Clonazepam treatment of chronic schizophrenia: nega¬tive results in a double-blind placebo-controlled trial // Amer. J. Psy¬chiatry. 1982. V. 139. No. 12. P. 1627-1628/
Khan A. et al. Chronicity of depressive episode in relation to antidepres-sant-placebo response // Neuropsychopharmacology. 1991. V. 4. No. 2. P. 125-130.
Kienle G. S. et al. Placebo effect and placebo concept: a critical methodo¬logical and conceptual analysis of reports on the magnitude of the placebo effect // Altern. Ther. Health Med. 1996. V. 2. P. 39-54.
Kirsch I. Response expectancy as a determinant of experience and behav¬ior // American Psychologist. 1985. V. 40. P. 1189-1202.
Литература                                                                  215
Kirsch I., Weixel L. J. Double-blind versus deceptive administration of a placebo // Behavioral Neuroscience. 1988. V. 102. P. 319-323.
Klerman G. L. Scientific and ethical considerations in the use of placebo controls in clinical trials in psychopharmacology // Psychopharmacol. Bull. 1986. V. 22. No. 1. P. 25-29.
Klerman G. L., Di Mascio A., Rinkel M., Greenblatt M. The influence of specific personality patterns on the reactions to phrenotropic drugs // Biological Psychiatry / Ed. J. Masserman. N. Y.: Grune, 1959. V. 1. P. 224-226.
Kroneerg G. Placebotherapie. XIII. Medicenale. Iserlohn. 1982. 468 s.
Kuhn R. bber die Behandlung depressiver Zustande mit einem iminodiben-zylderivat (G 22355) // Schweiz. Med. Wschr. 1957. Bd. 87. S. 1135.
Kuhn R. The treatment of depressive states with G 22355 (imipramine hydrochloride) // Amer. J. Psychiatry. 1958. V. 115. P. 459-464.
Kuhn R. History and future of antidepressants // The Rise of Psychophar¬macology / Ed. T. A. Ban, D. Healy, E. Shorter. Budapest: Animula, 1998. P. 76-77.
Kurland A. A. The drug placebo: its psychodynamic and conditioned reflex action // Behav. Sci. 1957. V. 2. P. 101-110.
Kuschinsky G. Wirkvmgen und Indikationen von Placebo // Dtsch. Arzte-bl. 1975. Bd. 72. S. 663-666.
Kashner M. G., Sher K. J. Anxiety and drinking behavior: moderating ef¬fects of alcohol-related expectancies // Pharmacol. Biochem. Behav. 1992. V. 16. Suppl. P. 378.
Lange H. U. Zur Praxis der Plazebobehandlung in einer psychiatrischen Klinik // Psychiatrische Praxis. 1981. Bd. 8. Nr. 4. S. 147-151.
Langer G. Placebo: Jenseits von «Schein» und «Storgrosse» // Wien. klin. Wochenschr. 1987. Bd. 99. Suppl. 175. S. 13/
Lapin I. P. Kynurenines as probable participants of depression // Pharma-kopsychiatrie-Neuropsychopharmakologie. 1973. V. 6. P. 273-279.
Lapin I. P. Only controls: effect of handling, sham injection and intraperito-neal injection of saline on behavior of mice in an elevated plus-maze // J. Pharmacol, and Toxicol. Methods. 1995. V. 34. No. 2. P. 73-77.
Lapin I. P. Lowered serotonin uptake in blood platelets (SU) in alcoholic patients. Is it specific for alcoholism? Does it appear before or during the disease? // Alcohol and alcoholism. 1997. V. 32. P. 383.
Lapin I. P. Three foundation stones of the laboratory of psychopharmacol¬ogy // The Rise of Psychopharmacology and the story of CINP / Ed. by T. A. Ban, D. Healy, E. Shorter. Budapest: Animula, 1998. P. 323-329.
Lapin I. P., Oxenkrug G. F. Intensification of the central serotoninergic processes as a possible determinant of the thymoleptic effect // Lan¬cet. 1969. V. 1. P. 132-136.
Lasagna L. Placebos // Sci. Amer. 1955. V. 193. P. 68-71.
Lasagna L. The relation of drug-induced changes to personality // Specif¬ic and Non-specific Factors in Psychopharmacology / Ed. M. Rinkel. N. Y.: Philosophical Library, 1963. P. 114-129.
Lasagna L., Laties V. G., Dohan L. L. Further studies on the «pharmacolo¬gy» of placebo administration // J. Clin. Invest. 1958. V. 37. P. 533-537.
Laurinaitis E. Ethical issues in the post-soviet psychiatry and psychother¬apy — implications for research // The Synthesis between Psychophar¬macology and Psychotherapy. Abstracts of the WPA Thematic Confer¬ence (Jerusalem, Israel, Nov. 16-21, 1997). P. 12.
Lawrence D. R. Clinical pharmacology // Edinburgh; London; N. Y.: Church¬ill Livingstone, 1973. 356 p.
Lazarus R. S., Folkman S. Coping and adaptation. The Handbook of Be¬havioral Medicine / Ed. W. D. Gentry. N. Y.: Guilford, 1984. P. 282-325.
216
Плацебо и терапия
Leber P. The placebo control in clinical trials (a view from the FDA) // Psychopharm. Bull. 1986. V. 22. No. 1. P. 30-32.
Leder S., Bekarewicz В., Bigo В., Kosewska A. Proby analyzy czynnikow krsztaltujancych efekt placebo // Biul. Inst. Psyhoneurol (Warszawa). 1972. V. 3. S. 87-95.
Lehmann E. D., Hopkins K. D., Gosling R. G. Multiple definitions of «com¬pliance» // Clinical Science. 1996. V. 90. P. 433-435.
Lehmann H. E., Knight D. A. Placebo proneness and placebo resistance of different psychological functions // Psychiat. Quat. 1960. V. 3. P. 505-516.
Leonhard K. Der menschliche Ausdruck // Johann Ambrosius Barth. Leip¬zig, 1968. 320 s.
Leslie A. Ethics and practice of placebo therapy // Amer. J. Med. 1954. V. 16. P. 854-860.
Levine J. D., Gorden N. C, Fields H. L. The mechanism of placebo analge¬sia // Lancet. 1978. II. P. 654.
Lindahl O., Lindwall L. Is all therapy just a placebo effect? // Metamedi-cine. 1982. V. 3. P. 255.
Lipman R. S., Rickels K., Uhnlenhutk E. H., Park L. C, Fisher S. Neurot¬ics who fail to take their drugs // Brit. J. Psychiat. 1965. V. 111. P. 1043.
Lowinger P., Dobie S. A study of placebo response rates // Arch. Gen. Psy¬chiatry. 1969. V. 20. P. 84-88.
Luscher M. Color test Translated and edited by J. A. Scott. N. Y.: Pocket Book ed., 1971. 187 p.
Luscher M. Farb Form Test. Luzern: Color-Test-Verlag. 1979. 93 s.
Luscher M. The psychological influence of capsule colours on the thera¬peutic effect of a drug // Carsugel News Sheet. BAS. 127. N. Y., 1984. P. 1-8.
Luscher M. Die Luscher-Farben zur Personlichkeitbeurteilung und Konf-liktlosung. Mbnchen: Mosaik, 1989. 159 s.
Luther E. (Ed.) Ethik in der Medizin. Berlin: VEB Verlag Volk und Ge-sundheit, 1986. S. 52.
Lynoe N., Mattson В., Sandlund M. The attitudes of patients and physi¬cians towards placebo treatment — a comparative study // Social Sci¬ence and Medicine. 1993. V. 36. No. 6. P. 767-774.
Lyons D. Benefits of placebos // Nature. 1995. V. 378. No. 6553. P. 125.
Madeiska N. Malarstwo i schizophrenia. Krakow: Wydawnictwo literack-ie, 1975. 137 p.
Madsen K., MacLean D. A, Kiens В., Christensen D. Effects of glucose, glucose plus branched-chain aminoacids, or placebo on bike perform¬ance over 100 km // J. of Applied Physiol. 1996. Vol. 81. No. 6. P. 2644-2695.
Mainland D. Some statistical problems in the planning and performance of clinical trials // Animal and Clinical Pharmacologic Techniques in Drug Evaluation / Eds. J. H. Nodine, P. E. Siegler. Chicago: Year Book Medical Publishers, 1964. P. 27-35.
Malsto S. A., Conners G. J., Sachs P. R. Expectation as a mediator in alco¬hol intoxication // Cognitive Therapy and Res. 1981. V. 5. P. 1-18.
Malitz S. Variables and Drug Effectiveness // Specific and Non-Specific Factors in Psychopharmacology / Ed. M. Rinkel. N. Y.: Philosophical Library, 1963. P. 141-148.
Mancia G. et al. Lack of placebo effect on ambulatory blood pressure // Amer. J. of Hypertension. 1995. V. 8. No. 3. P. 311-315.
Mann J. How medication compliance affects outcome // Psychiatric an¬nals. 1986. V. 16. P. 537-570.
Mariani L., Ventresca G. P. II placebo e ancora eticamente accetabile e sci-entificamente utile nella sperimentazione clinica dei faramci? // Clini-ca Terapeutica. 1996. V. 147. N. 11. P. 595-598.
Литература                                                                  217
Me Clenon J. Spiritual healing and folklore research: evaluating the hypnosis/placebo theory // Altern. Ther. Health. 1997. V. 3. P. 61-66.
Meister W., Niebel J. Missbrauch und internistische Indikationen der Pla-cebotherapie. Das Placebo-Problem / Ed. H. Hippius. et al. Stuttgart; N. Y.: Fischer Verlag, 1986. S. 127-?
Mellergard M., Rosenberg N. K. Patterns of response during treatment of panic disorder // Acta Psychiatrica Scandinavica. 1990. V. 81. No. 4. P. 340-344.
Mendels J., Schless A. P. Comparative efficacy of alprazolam, imipramine, and placebo administered once a day in treating depressed patients // J. Clin. Psychiatry. 1986. V. 47. P. 357-361.
Millar T. P. Humor: the triumph of reason // Perspectives in Biology and Medicine. 1986. V. 29. P. 545-559.
Mintz I. A note on the addictive personality: addiction to placebos // Amer. J. Psychiatry. 1977. V. 134. No. 3. P. 327-328.
Modell W., Garrett M. Interactions between pharmacodynamic and place¬bo effects in drug evaluation in man // Nature. 1960. V. 185. P. 538-539.
Mohr D. C, Goodkin D. E., Gatto V. et al. Depression, coping and level of neurological impairment in multiple sclerosis // Mult. Scler. 1997. V. 3. No. 4. P. 254-258.
Montgomery C, Kirsch I. Mechanisms of placebo pain reduction: an em¬pirical investigation // Psychological Science. 1996. V. 7. No. 3. P. 174-176.
Montgomery S. A., Rasmussen J. G. C, Tanghoi P. Placebo response to acute treatment predicts relapse over 24 weeks in major depression // Psy-chopharmacology Bull. 1994. V. 30. P. 79-80.
Moscucci M. et al. Blinding, unblinding, and the placebo effect: an anal¬ysis of patients' guesses of treatment assignment in a double-blind clinical trial // Clinical Pharmacology and Therapeutics 1987. V. 41. No. 3. P. 259-265.
Munjak D. J. et. al. Actual medication versus therapist guesses: in a blind study, how blind is blind? // J. of Clinical Psychopharmaeolo-gy 1989. V. 9. No. 2. P. 148-149.
Muntaner C, Caseella N. G., Kumor К. М. et al. Placebo responses to co¬caine administration in humans: effects of prior administrations and verbal instructions // Psychopharmacology. 1989. V. 99. P. 282-286.
Naber D., Walther A., Kircher T. et al. Subjective effects of neuroleptics predict compliance // Prediction of neuroleptic treatment outcome in schizophrenia: Concepts and Methods / Ed. W. Gaebel, A. G. Awad. Wien: Springer, 1994. P. 85-98.
Nash E. H., Frank J. D., Imber S. D.. Stone A. R. Selected effects of in¬ert medication on psychiatric outpatients // Amer. J. Psychother. 1964. V. 18. Suppl. 1. P. 33-48.
Newlin D. B. Conditioned compensatory response to alcohol placebo in humans // Psychopharmacology. 1986. V. 88. P. 247-251.
Newlin D. B. Offsrping of alcoholics have enhanced antagonistic placebo response // J. of Studies on Alcohol. 1985. V. 46. No. 6. P. 490-494.
Newlin D. B. Placebo responding in the same direction as alcohol in wom¬en // Alcoholism: Clinical and Experimental Research. 1989. V. 13. No. 1. P. 36-39.
Nodine J. H., Siegler P. B. (Eds.) Animal and clinical pharmacologic tech¬niques in drug evaluation. Chicago: Year Book Medical Publishers, 1964. 660 p.
Nota Bene (Editorial) CNS Spectrum. 1997. V. 2. No. 9. P. 14-15.
Novak R. D., AuvllNovak S. E. Focus group evaluation of night nurse shift¬work difficulties and coping strategies // Cronobiology internation¬al. 1996. V. 13. No. 6. P. 457-464.
218
Плацебо и терапия
Oelzner S., Bransstadt A., Hoffmann A. Correlations between subjective compliance, objective compliance, and factors determinig compliance in geriatric hypertensive patients treated with triamterene and hy-droclorothiazide. // Int. J. of Clinical Pharmacology and Therapeu¬tics. 1996. V. 34. P. 236-242. Цит. по: РЖ Биология. 1997. No. 11. 97.11.04. Т. 1.6.
Oh V. M. The placebo effect: can we use it better? (Editorial) // Brit. Med. J., 1994. V. 309. No. 6947. P. 69-70.
Orr R. D. Guidelines for the use of placebo controls in clinical trials of pscyhopharmacologic agents // Psychiatr. Ser. 1996. V. 47. P. 1262-1264.
Oxenkrug G. F. Psychopharmacology behind the iron curtain // The Rise of Psychopharmacology and the Story of CINP / Ed. T. A. Ban, D. Healy, E. Shorter. Budapest: Animula, 1998. P. 330-334.
Oxtoby A., Jones A., Robinson M. Is your «double-blind» design truly dou¬ble-blind? // Brit. J. Psychiatry. 1989. V. 155. P. 700-701.
Pancheri L. et al. II placebo come farmaco. Parte 2. II trattamento della depressione // Rev. Psichiat. 1991. V. 26. N. 1. P. 1-11. Цит. по: РЖ 04 Биология. 1991. 10.80.87.
Paran E. et al. Effect of placebo on office and on 24 hour noninvasive ambulatory blood pressure // J. of Human Hypertension. 1993. V. 7. No. 6. P. 567-570.
Past prescribing: An 18th century medical student worries about place¬bos // Brit. Med. J. 1996. V. 312. No. 7034. March 30. P. 837.
Реек С L., King N. J. Increasing patient compliance with prescription // JAMA. 1982. V. 248. P. 2874-2878.
Piercy M. A. et al. Placebo response in anxiety disorders // Ann. Pharma-cother. 1996. V. 30. P. 1013-1019.
Pigeau R., Naitoh P., Buguet A, McCann C. Modafanil, d-amphetamine and placebo during 64 hours of sustained mental work. 1. Effects on mood, fatigue, cognitive performance and body temperature // J. of Sleep Res. 1995. V. 4. No. 4. P. 212-228.
Plevova J., Bolelouchy Z., Bastecky Z. Placebo reaction in neurotics rated with the SCL-90 questionnaire // Activitas Nerv. Super. (Praha). 1979. V. 21. N. 3. P. 150-151.
Plevova J., Bolelouchy Z., Bastecky J. Anxiety and placebo reaction in neu¬rotic patients // Agressologie. 1981. V. 22. P. 31-32.
Pogge R. The toxic placebo // Medical Times. 1963. V. 91. P. 773-778.
Poldinger W. Principal aspects of the use of placebos // Pharmacopsychi-at. 1976. V. 9. P. 302-304.
Praag van H. M. Tablets and talking — A spurious contrast in psychia¬try // Comprehensive psychiatry. 1979. V. 6. P. 502-510.
Prien R. F. Mehtods and models for placebo use in pharmacotherapeutic trials // Pscyhopharmacol. Bull. 1988. V. 7 24. P. 4-8.
Priest R. G., Baldwin D. Depression and anxiety. London: Martin Dunitz. 1994. 82 p.
Prioleau L., Murdock M., Brody N. An analysis of psychotherapy versus placebo studies // The Behavioral and Brain Sciences. 1983. V. 6. P. 275-310.
Quit kin F. M. et al. Heterogeneity of clinical response during placebo treat¬ment // Amer. J. Psychiatry 1991. V. 148. No. 2. P. 193-196 (cm. Quitkin, 1991a).
Quitkin F. M. et al. Different types of placebo response in patients receiv¬ing antidepressants // Amer. J. Psychiatry. 1991. V. 148. No. 2. P. 197-203 (cm. Quitkin, 19916).
Quitkin F. et al. Further evidence that a placebo response to antidepressants can be identified // Amer. J. Psychiatry. 1993. V. 150. P. 566-570.
Rabkin J. Placebo response in mild depression // Nursing Times. 1991. V. 87. No. 30. P. 54-55.
Литература                                                                  219
Rabkin J. G. et al. How blind is blind? Assessment of patient and doctor medication guesses in a placebo-controlled trial of imipramine and phenelzine // Psychiatry Research. 1986. V. 19. No. 1. P. 75-86. Ramamurti P. V. Coping with aging // Indian J. Med. Res. 1997. V. 106. P. 376-380.
Reich J. The effect of personality on placebo response in panic patients // J. Nervous and Mental Disease. 1990. V. 178. No. 11. P. 699-702.
Reilly D. T. et al. Is homoeopathy a placebo response? Controlled trial of homoeopathic potency with pollen in hayfever as model // Lancet. II. 1986. P. 881-885.
Rickels K. Use of placebo in clinical trials // Psychopharmacology Bull. 1986. V. 22. P. 19-24.
Rickels K., Hesbacher P. Т., Weise С. С et al Pills and improvement: A study of placebo response in psychoneurotic outpatients // Psychopharmaco-logia. 1970. V. 16. P. 318-328.
Rickels K., Lipman R. S., Park L. С et al. Drug, doctor warmth, and clinic setting in the symptomatic response to minor tranquillizers // Psy-chopharmacologia. 1971.
Rinkel M. (ed.) Specific and Non-Specific Factors in Psychopharmacology. N. Y.: Philosophical Library, 1963. 174 p.
Rosenberg M. J., Burnhill M. S., Waugh M. S. et al. Compliance and oral contraceptives: A review // Contraception. 1995. V. 52. P. 137-142.
Rosenberg M. K. et al. Characteristics of panic disorder patients respond¬ing to placebo // Acts Psychiatrica Scand. (Suppl.) 1991. V. 365. P. 33-38.
Rosental D., Frank J. D. Psychotherapy and the placebo effect // Psychol. Bull. 1956. V. 53. P. 294-301.
Rosenthal N. E., Sack D. A., Skewrer R. G. et al. Phototherapy for sea¬sonal affective disorder // J. Biol. Rhythms. 1988. V. 3. P. 101-120.
Rotheram E. B. Placebo response in patients complaining of chrohic fa¬tigue // Amer. J. of Medicine. 1991. V. 90 No. 6. P. 768-769.
Rounsaville B. J., Klerman G. L., Weissman M. M. Do psychotherapy and pharmacotherapy for depression conflict? Empirical evidence from a clinical trial // Arch. Gen. Psychiatry. 1981. V. 38. P. 24-29.
Rozin P., Reff D., Mark M., Schull J. Conditioned opponent responses in human tolerance to caffeine // Bull. Psychonom. Soc. 1984. V. 22. P. 117-120.
Rush A. J., Prien R. F. From scientific knowledge to the clinical practice of psychopharmacology: can the gap be bridged? // Psychopharmacology Bull. 1995. V. 31. P. 7-20.
Rzepinska Maria. Historia koloru w dziejach malarstwa europejskiego. Krakow: Wydanictwo literackie, 1983. 644 s.
Summons J. H. Written instructions and patient compliance // JAMA. 1982.V. 248. No. 21. P. 2890.
Samson E. Rechtliche Aspekte von Placebo-Studien. «Das Placebo-Prob¬lem» / Herausgegebenen H. Hippius. et al. Stuttgart; N. Y.: Fisher Verlag, 1986. S. 2-10.
Sanchez L. E., Armanteros J. L., Small A. M. et al. Placebo response in aggressive children with conduct disorder // Psychopharmacol. Bull. 1994. V. 30. P. 126.
Sarles #., Cammate R., Sahel J. A study of the variations in the response regarding duodenal ulcer when treated with placebo by different inves¬tigators // Digestion. 1977. V. 16. No. 4. P. 289-292.
Saupe R. Der Placebo-Effekt. Eine Studie aus der Sicht von Arzten und Pflegepersonal // Mbnch. Med. Wschr. 1985. Bd. 127. Nr. 49. S. 1131-1133.
Saupe R. The use of placebo as seen by nursing staff // Pharmacopsychia-try. 1986. V. 19. No. 4. P. 3476-348.
220
Плацебо и терапия
Scheurer U. et al. Gaster und duodenal ulcer healing under placebo treat¬ment // Gastroenterology. 1977. V. 77. P. 838.
Schindel L. Placebo und Placebo-Effekte in Klinik und Forschung // Arzne-imittelforschung. 1967. Bd. 17. S. 892.
Schoemaker P. G. W. Benefits of placebos // Nature. 1995. V. 377. No. 6545. P. 98.
Schooler N. R., Prien R. F. Placebos in psychopharmacology clinical trials: scientific and ethical issues // Psychopharmacology Bull. 1988. V. 24. P. 3-23.
Schweizer E., Rickets K. Placebo response in generalized anxiety: its effect on the outcome of clinical trials // J. Clin. Psychiatry. 1997. V. 58. Suppl. 11. P. 30-39.
Scott E. M. Humor and the alcoholic patient: a beginning study // Alco¬holism Treatment Quaterly. 1989. V. 6. No. 2. P. 29-39.
Sellers E. M., Naranjo C. A. New strategies for the treatment of alcohol withdrawal syndrome // Psychopharmacol. Bull. 1986. V. 22. No. 1. P. 88-92.
Shapiro A. A contribution to a history of the placebo effect // Behavioral Science. 1960. V. 5. No. 2. P. 109-135.
Shapiro A. Placebogenesis and iatroplacebogenesis // Medical Times. 1964. V. 92. P. 1037-1047.
Schapiro A. Iatroplacebogenesis. Int. // Pharmacopsychiatry. 1969. V. 2. P. 215.
Schapiro A. Study of the effect of tablet color in the treatment of anxiety states // Brit. Med. J. 1970. V. 2. P. 446.
Shapiro A. Psychochemotherapy // Biological Foundations of Psychiatry / Ed. R. G. Grenell, S. Gabay. N. Y.: Raven Press, 1976. P. 793-835.
Shapiro A. The placebo effect. Principles of Psychopharmacology. N. Y.: Academic Press, 1978. P. 441-459.
Shapiro A., Morris L. A. The placebo effect in medical and psychological therapies. Handbook of psychotherapy and behavior change: an empir¬ical analysis / Eds. S. L. Garfield, A. E. Bergin. 2nd edition. N. Y.: Wiley, 1978. P. 7-18.
Shapiro A., Struening E. A. A comparison of the attitudes of a sample of physicians about the effectiveness of their treatment and the treatem-nt of the other physicians // J. Psychiatr. Research. 1974. V. 10. P. 217-229.
Shapiro P. A. et al. Compliance complications in cardiac patients // Amer. J. Psychiatry. 1997. V. 154. No. 11. P. 1627-1628.
Shear M. K. et al. Pattern of placebo response in manic disorder // Psy¬chopharmacol. Bull. 1995. V. 31. No. 2. P. 273-278.
Shimizu N.. Naito С Placebo side effects. // Clin. Pharmacol, and Ther. 1991. V. 49. No. 2. P. 154.
Sierra J. C, Carrasco T. J., Buela Casal G. Daytime sequelae of placebo use as a hypnotic in healthy volunteers // Ned. Sci. Research. 1995. V. 23. No. 10. P. 683-684.
Silber T. J. Placebo therapy. The ethical dimension // JAMA. 1979. V. 242. P. 245-246.
Silvis S. E. The placebo in modern medicine (Editorial) // Gastrointest. Endosc. 1996. V. 43. P. 76-79.
Sperry L. Psychopharmacology and psychotherapy. Strategies for maxi¬mizing treatment outcomes. N. Y.: Brunner/Mazel., 1994. 194 p.
Stanley B. An integration of ethical and clinical considerations in the use of placebos // Psychopharmacol. Bull. 1988. V. 24. P. 18-20.
Steimer Т., Driscoll P., Schulz P. E. Metabolism of progesterone, coping behavior and emotional reactivity in male rats from two psychogenet-ically selected lines // J. of Neuroendocrinology. 1997. V. 9. No. 3. P. 169-176.
Sternbach R. A. Pain: A psychological analysis. N. Y.: Academic Press. 1968.
Литература
221
Stewart А. М„ Hopkins W. G. Swimmer's compliance with training pre¬scription // Medicine and Science in Sports and Exercise. 1997. V. 29. No. 10. P. 1389-1393.
Stier S. The «splitted psychiatrist»: The «Biological» vs. the «Psycho-social» professional approach and attributional roles of the psychia¬trist in the treatment of psychotic patients // The Synthesis between Peychopharmacology and Psychotherapy. Abstracts of the WPA The¬matic Conference (Jerusalem, Israel, Nov. 16-21, 1997). P. 62.
Strasser T. Der Displacebo // Munch. Med. Wschr. 1964. Bd. 106. S. 2289-2293.
Straus J. L., Amman von C. S. Placebo effects: Issues for clinical practice in psychiatry and medicine // Psychosomatics. 1996. V. 37. P. 315-326.
Strauss W. H., Klieser E. Combination of pharmaco- and psychotherapy in the treatment of panic disorder // The Synthesis between Psychophar-macology and Psychotherapy. Abstracts of the WPA Thematic Confer¬ence (Jerusalem, Israel, Nov. 16-21, 1997). P. 62.
Stubhaug A., Grimstad J., Breivik H. Lack of analgesic effect of 50 and 100 mg oral tramadol after orthopaedic surgery: a randomized, dou¬ble-blind placebo and standard active drug comparison // Pain. 1995. V. 62. No. 1. P. 111-119.
Sturdevant R. A. et al. Antacid and placebo produced similar pain relief in duodenal ulcer patients // Gastroenterology. 1977. V. 72. No. 1. P. 1-5.
Suetsugi M., Mizuki Y., Yamada M. Effect of placebo on nocturnal sleep in healthy voulnteers // Comparison with the drug free group. Ab¬stracts of the X World Congress of Psychiatry (Madrid, August 23-28, 1996). 1996. V. 2. P. 81.
Taiminen Т., Syvalhti E., Saarijarvi S. et al. Is positive placebo response in chronic schizophrenia investigator-dependent? // J. Nerv. Ment. Disease. 1997. V. 185. P. 644-645.
Tanaka I., Koike K. (Eds.) Japanese Coloring 1982 // Therapie (Libro Port Co. Tokyo), 1996. V. 51. No. 6. P. 667-676.
Tangrea J. A. Patient participation and compliance in cancer chemopre-vention trials: issues and concerns // Proc. Soc. Exp. Biol. Med. 1997. V. 216. No. 2. P. 260-265.
Terman M., Terman J. S., Quitkin E. M. et al. Light therapy for seasonal affective disorder // Neuropsychopharmacol. 1989. V. 2. P. 1-21.
Thoma H., Kachele H. Psychoanalytic Practice. 2. Clinical Studies. Ber¬lin; Heidelberg: Springer, 1992. 540 s.
Thor-Wiedermann S., Wiedermann G. Placebos? Uber die reproduzierbar nachweisbaren Wirkungen von Placebo // Deutsch. Med. Wschr. 1988. Bd. 113. S. 871-873.
Totman R. Cognitive dissonance in the placebo treatment of insomnia — a pilot experiment // Brit. J. of Med. Psychology. 1976. V. 49. No. 4. P. 393-400.
Tsuang M. 2\. Boor M., Fleming J. A. Psychiatric aspects of traffic acci¬dents // Amer. J. Psychiatry. 1985. V. 142. P. 538-546.
Turner J. A. et al. The importance of placebo effects in pain treatment and research // JAMA. 1994. V. 271. No. 20. P. 1609-1614.
Туе L. Doctors' orders often disobeyed. Elderly found to neglect prescrip¬tions // The Boston Globe. 1998, May 13. P. A12.
Van der Meer F. J. M. et al. The role of compliance as a cause of instabil¬ity in oral anticoagulant therapy // Brit. J. Haematology. 1997. V. 98. No. 4. P. 893-900.
Vinar O. Dependence on a placebo. A case report // Brit. J. Psychiatr. 1969. V. 115. P. 1189.
Vogel A. V., Goodwin J. S., Goodwin J. M. The therapeutics of placebo // Amer. Family Physician. 1980. V. 22. No. 1. P. 105-109.
222
Плацебо и терапия
Wall M., Wheeler S. Benefits of the placebo effect in the therapeutic rela¬tionship // Complementary Therapeutics in Nursing and Midwifery 1996. V. 2. No. 6. P. 160-163.
Wardrope J. Bed shortage — hospitals need support for coping with emer¬gency work // Brit. Med. J. 1997. V. 314. No. 7077. P. 369.
Weissman M. M. et al. The efficacy of drugs and psychotherapy in the treatment of acute depressive episodes // Amer. J. Psychiatry. 1979. V. 136. P. 555-558.
White L., Tursky В., Schwartz G. E. (Eds.) Placebo: Theory, research and mechanisms. N. Y.: Guilford Press, 1985.
What price psychotherapy? // Brit. Med. J. 1984. V. 288. No. 6420. P. 809-810.
Wickramasera I. A conditioned response model of the placebo effect: pre¬dictions from the model // Biofeedback and Self-Regulation. 1980. V. 5. P. 5-18.
Wilcox С S. et al. Predictors of placebo response: a retrospective analy¬sis // Psychopharmacol. Bull. 1992. V. 28. No. 2. P. 157.
Wilkins W. Psychotherapy: the powerful placebo // J. of Consulting and Clinical Psychology. 1984. V. 52. P. 570-573.
Willemsen-Swlnkels S. H. N. et al. Failure of naltrexone hydrochloride to reduce self-injurious and autistic behavior in mentally retarded adults. — Double-blind placebo-controlled studies // Arch. Gen. Psychiatry. 1995 V. 52. No. 9. P. 766-773.
Wolf S. The pharmacology of placebos // Pharmacol. Revs. 1959. V. 11. P. 689-704.
Working-Group. Minimum information for sensible use of self-prescribed medicines // Lancet. 1977. Nov. 12. P. 1017-1019.
Young M. A., Fogg L. F. Predicting response to treatment: Differentiating active-factor and non-specific effects // Statistics in Medicine. 1990. V. 9. P. 253-261.
Zajiceh G. A scientific framework for the placebo effect // Cancer J. 1997. V. 10. P. 236-237.
Zitrin C. M., Klein D. F., Woerner M. G. Treatment of agoraphobia with group exposure in vivo and imipramine // Archives Gen. Psychiatry. 1980. V. 37. P. 63-72.
Об авторе
223
ОБ АВТОРЕ
ИЗЯСЛАВ ПЕТРОВИЧ ЛАПИН — врач высшей категории, док¬тор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического ин¬ститута имени В. М. Бехтерева.
Родился в Ленинграде. Окончил Первый Ленинградский меди¬цинский институт имени академика И. П. Павлова (врач-лечебник).
Создал первую лабораторию психофармакологии в СССР, одну из наиболее авторитетных в мире научных школ в области исследования механизмов действия антидепрессантов и транквилизаторов.
Соавтор «серотониковой» теории современных антидепрессантов. Широко известны его труды по психологии фармакотерапии, плаце¬бо-реактивности, плацебо-контролю.
Почетный член Британской Ассоциации психофармакологии, дей¬ствительный член Нью-Йоркской Академии наук, член Всемирного Общества биологической психиатрии. Работал экспертом научной груп¬пы ВОЗ (Всемирной Организации здравоохранения) по исследовани¬ям в психофармакологии, членом Комитета фармакопсихиатрии ВПА (Всемирной психиатрической ассоциации).
По приглашению Обществ психиатров, психологов, фармаколо¬гов и университетов выступал с научными докладами и лекциями в Англии, Венгрии, Германии, Израиле, Ирландии, Италии, Польше, Франции, США. По приглашению правительства США работал иссле¬дователем в Национальных Институтах здоровья (National Institutes of Health — NIH) в 1990-1992 гг.
Автор 300 научных статей и 3 монографий по психологии фарма¬котерапии, плацебо-реактивности, психофармакологии антидепрессан¬тов, лечению депрессии, тревоги, алкоголизма, эпилепсии. По Индек¬су цитирования его работ в мировой литературе Международным институтом научной информации признан «классиком цитирования».
Изяслав Петрович Лапин ПЛАЦЕБО И ТЕРАПИЯ
Генеральный директор А. Л. Кноп Директор издательства О. В. Смирнова
Главный редактор Ю.А. Сандулов
Художественный редактор С. Л. Шапиро
Медицинский редактор П. Д. Шабанов
Оригинал-макет подготовила К. Н. Белъкова
Выпускающие А В. Яковлев, Н. К. Белякова
ЛР № 065466 от 21.10.97.
Гигиенический сертификат 78.01.07.952.Т.11667.01.99 от 19.01.99, выдан ЦГСЭН в СПб
Издательство «ЛАНЬ»
[email protected] www.lanpbl.spb.ru
193012, Санкт-Петербург, пр. Обуховской обороны, 277,
издательство: тел.: (812)262-2495, 262-1178;
[email protected] (издательский отдел),
склад № 1: факс: (812)267-2792, 267-1368. [email protected] (торговый отдел),
193029, пр. Елизарова, 1,
склад № 2: (812)265-0088, 567-5493, 567-1445.
[email protected]
Филиал в Москве: Москва, 7-я ул. Текстильщиков, 5, тел.: (095) 919-96-00.
Филиал в Краснодаре: 350072, Краснодар, ул. Зиповская, 7, тел.: (8612)57-97-81.
Сдано в набор 20.09.99. Подписано в печать 07.04.2000.
Бумага газетная. Формат 84х1081/32. Гарнитура Школьная. Печать высокая.
Печ. л. 7. Уч.-изд. л. 10,93. Усл. печ. л. 11,76. Тираж 3000 экз. Заказ J& 911.
Отпечатано с диапозитивов в ГПП «Печатный Двор» Магистерства РФ по делам печати, телерадиовещания
а средств массовых коммуникаций. 197110, Санкт-Петербург, Чкаловскии пр., IS.
I»

Все разделы / Книги о гипнозе. Эриксоновский гипноз.

Книги для бизнеса. Виталий Пичугин

Книги по психологии. Виталий Пичугин

ПЛАЦЕБО и ТЕРАПИЯ

Комментарии

Новое сообщение